Приказ Росавиации от 28.08.2024 № 779-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с воздушными судами (вертолетами) R66 RA-07397, R66 RA-07390, Ми-8Т RA-22681 и Ми-2 RA-14266»

10 декабря 2021 г. при выполнении полета в районе населенного пункта Мрассу (Республика Хакасия) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с воздушным судном (вертолет) R66 RA-07397 общества с ограниченной ответственностью «Кустард» (свидетельства эксплуатанта не имеет), связанное со столкновением воздушного судна (далее — ВС) со склоном горного хребта в результате невыдерживания пилотом профиля полета.

11 марта 2022 г. днем при выполнении посадки на посадочной площадке Переслегино (г. Великие Луки, Псковская область) произошло авиационное происшествие (авария) с ВС (вертолет) Ми-8Т RA-22681 общества с ограниченной ответственностью «Авиакомпания „Баркол“, связанное с его разбалансировкой после касания земли и перемещением в „полувзвешенном“ состоянии.»

27 ноября 2022 г. ночью при выполнении полета в районе населенного пункта Вязовец (Кесовогорский район, Тверская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с ВС (вертолет) R66 RA-07390 частного лица, связанное со столкновением ВС с земной поверхностью в результате потери пилотом визуального контакта с наземными ориентирами.

30 октября 2023 г. днем при выполнении взлета с посадочной площадки в районе населенного пункта Жиганск (Жиганский район, Республика Саха (Якутия)) произошло авиационное происшествие (авария) с ВС (вертолет) Ми-2 RA-14266 общества с ограниченной ответственностью «Авиационно-технический спортивный клуб „ОСА“ (свидетельства эксплуатанта не имеет), связанное с нарушением пилотом методики выполнения взлета.»

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с ВС (вертолетами) R66 RA-07397, Ми-8Т RA-22681, R66 RA-07390 и Ми-2 RA-14266 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих воздушные суда (вертолеты) (далее — ВС), легкие и сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на ВС (вертолет), легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН).

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих воздушные суда (вертолеты) (далее — ВС), легкие и сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на ВС (вертолет), легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследований авиационных происшествий с ВС (вертолетами) R66 RA-07397, Ми-8Т RA-22681, R66 RA-07390 и Ми-2 RA-14266;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 3.33.1 — 3.33.4 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128 (далее — ФАП-128), в части условий выполнения правил визуальных полетов (далее — ПВП);

требований пунктов 116, 124 и 172 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138, в части разрешительного и уведомительного порядка использования воздушного пространства, перечня нарушений воздушного пространства;

особенностей выполнения полетов на пыльных, песчаных и заснеженных площадках;

правил подготовки и выполнения полетов в горной местности;

порядка действий экипажа ВС (вертолет) при появлении «юза» при касании земной поверхности и его устранение;

раздела 11.1 «Метеорологические условия полета в горах» учебного пособия для летного и диспетчерского состава гражданской авиации «Практическая авиационная метеорология» (В.А. Поздняков, издание УТЦ ГА, г. Екатеринбург, 2010 г.) и другие аналогичные учебные пособия;

извещений по безопасности SN18, SN26 и SN32 Руководства по летной эксплуатации ВС (вертолет) Robinson «Потеря видимости может закончиться катастрофой», «Полет ночью при плохих метеорологических условиях» и «Сильный ветер и турбулентность» (в части касающейся);

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с попаданием в приборные метеорологические условия полета по правилам приборных полетов, к которым экипаж и (или) ВС не были допущены (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-коммуникационной сети «Интернет», категория UIMC).

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях в полете, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

1.4. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 16 сентября 2024 г.

2. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации М.И. Василенкову и руководителям территориальных органов Росавиации принять меры по исключению нарушений, связанных с выдачей (продлением) сертификатов летной годности с учетом недостатаков, выявленных при расследовании авиационного происшествия с ВС (вертолет) Ми-2 RA-14266.

3. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации М.И. Василенкову до 1 октября 2024 г. получить объяснения индивидуального предпринимателя Гоголя Н.М. о законности действий по внесению изменений в документацию ВС (вертолет) Ми-2 RA-14266 и проведению работ в отсутствие аварийного маяка АРМ-406П.

4. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации В.С. Израилеву до 16 сентября 2024 г. направить обращение в адрес Минтранса России по рассмотрению пунктов 5.2 рекомендаций комиссий Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационных происшествий с ВС (вертолетами) R66 RA-07397 и R66 RA-07390, в части внесения в ФАП-128 раздела по подготовке и выполнении полетов в горной местности, и требований, предъявляемых к ночным полетам по ПВП, устанавливающих критерии видимости земной и водной поверхности, а также условий освещенности.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Добрякова.

10 декабря 2021 г. выполнялся полет воздушного судна (вертолет) (далее — ВС) R66 RA-07397 по маршруту: аэропорт Новокузнецк (Спиченково) — посадочная площадка населенного пункта Сосновка (Кемеровская область) — посадочная площадка озера Каракуль (Таштыпский район, Республика Хакасия) и обратно. На борту ВС находился командир воздушного судна (далее — КВС).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по АП) установлено, что КВС после перелета на посадочную площадку озера Каракуль (горная местность) выключил двигатель, но через 22 мин. стоянки выполнил взлет, набор высоты и следование в направлении аэропорта Новокузнецк на скорости около 140 км/ч. Погодные условия на момент АП соответствовали выполнению полета по правилам визуального полета (далее — ПВП), опасных явлений погоды не отмечалось. 10 декабря 2021 г. системой КОСПАС-САРСАТ зафиксировано срабатывание аварийного радиомаяка ВС (вертолет) R66 RA-07397. При проведении поисковых мероприятий ВС (вертолет) R66 RA-07397 обнаружен на склоне горного хребта (1730 м) Кузнецкого Алатау. В результате АП КВС погиб, ВС разрушено.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что КВС ранее выполнял полеты по аналогичному маршруту. При анализе данных портативного приемника спутниковой навигации выявлены пролеты горных хребтов на высотах от 100 до 130 м и лишь разово зафиксирована высота пролета 600 м. В заявках на использование воздушного пространства было заявлено выполнение полетов по ПВП на высоте 300 м. Обратный полет по заявке был запланирован на 12 декабря 2021 г. КВС перед аварийным полетом не проанализировал метеоусловия и возможность образования опасных зон турбулентностии нисходящих воздушных потоков на подветренной стороне горного хребта.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом R66 RA-07397 произошло днем, в визуальных метеоусловиях, в результате столкновения ВС с вершиной горного хребта.»

Ввиду отсутствия на борту ВС средств объективного контроля, достоверно установить факторы, повлиявшие на возникновение и развитие особой ситуации в полете, не представляется возможным.

Авиационному происшествию могли способствовать следующие факторы:

• неучет КВС возможного влияния ветра на образование нисходящих потоков воздуха на подветренной стороне горного хребта;
• невыдерживание КВС профиля набора высоты, обеспечивающего безопасный пролет горного хребта.».

11 марта 2022 г. в воздушном пространстве Псковской области выполнялся полет ВС (вертолет) Ми-8Т RA-22681 по маршруту: посадочная площадка Переслегино (г. Великие Луки) — нефтеперекачивающая станция Великие Луки — населенный пункт Невель — посадочная площадка Переслегино. На борту ВС находились экипаж (3 человека) и пассажир.

Комиссией по расследованию АП установлено, что при выполнении посадки на посадочную площадку Переслегино, после касания земли при неполностью уменьшенном общем шаге произошло перемещение ВС, его левое вращение относительно колеса правой основной опоры шасси с правым креном и пикирующим моментом, касанию лопастями несущего винта земной поверхности и наземных объектов, и последующее разрушение ВС при опрокидывании на правый борт. В результате АП КВС не пострадал, экипаж и пассажир получили незначительные телесные повреждения, ВС значительно повреждено.

Комиссией по расследованию АП отмечено, что в зоне конечного этапа захода на посадку и взлета обнаружены поврежденные аэродромный выпрямитель АВ-2М и моторный подогреватель МП-85, что является нарушением требований пункта 22 Федеральных авиационных правил «Требования к посадочным площадкам, расположенным на участках земли или акватории», утвержденных приказом Минтранса России от 4 марта 2011 г. № 69.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-22681 произошло из-за разбалансировки вертолета, наиболее вероятно, после касания земли при перемещении в „полувзвешенном“ состоянии, что привело к опрокидыванию на правый борт.»

Из-за отсутствия объективной информации об отклонении органов управления ВС, однозначно определить причины разбалансировки не представляется возможным.».

27 ноября 2022 г. выполнялся полет ВС (вертолет) R66 RA-07390 по маршруту: посадочная площадка охотничьего хозяйства «Белка» населенного пункта Вязовец (Кесовогорский район, Тверская область) — вертолетная площадка «Хелипорт Москва». На борту ВС находились КВС и пассажир.

Комиссией по расследованию АП установлено, что КВС после выполнения взлета ночью с включенной посадочной фарой приступил к разгону скорости и набору высоты. В дальнейшем, при наборе высоты около 100 м (наиболее вероятно, с целью возврата на площадку вылета), ВС перешло на снижение с вертикальной скоростью около 20 м/с, с последующим столкновением с земной поверхностью на скорости около 190 км/ч и левым креном около 30°. В результате АП КВС и пассажир погибли, ВС разрушено.

Комиссией по расследованию АП отмечено, что КВС имел свидетельство пилота-любителя со сроком действия до 30 ноября 2015 г. В свидетельстве пилота имеется запись, разрешающая выполнять функции, предусмотренные настоящим свидетельством, при условии выполнения владельцем требований к авиационному персоналу, и заверена печатью Аэроклуб «Истра» (свидетельство подлежало замене в связи с вступлением в силу с 15 апреля 2015 г. Федеральных авиационных правил «Требования, предъявляемые к оформлению и форме свидетельства авиационного персонала гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 10 февраля 2014 г. № 32.

Включение фары привело к возникновению эффекта «светового экрана» и затрудненному ведению визуальной ориентировки. На момент АП в районе населенного пункта Вязовец наблюдалось наличие повышенной влажности воздуха, что привело к отложению льда на передних кромках лопастей несущего винта и обледенению вертолета (замерзающие осадки). Также отмечено, что КВС выполнял полеты при ухудшенном состоянии здоровья из-за простудных заболеваний.

Техническое обслуживание (далее — ТО) ВС соответствовало руководству по ТО и инструкции по поддержанию летной годности ВС R66, однако отмечены случаи превышения интервалов обязательного ТО по наработке.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, авиационное происшествие с вертолетом R66 RA-07390 произошло при полете по ПВП ночью при выполнении интенсивного разворота (с углом крена более 30°) из-за потери КВС визуального контакта с наземными ориентирами, что привело к неконтролируемому росту вертикальной скорости снижения, потере высоты и столкновению с земной поверхностью.»

Наиболее вероятно, авиационному происшествию способствовали:

• неучет КВС при принятии решения на вылет рисков, связанных с выполнением полета по ПВП ночью над неосвещенной малоориентирной местностью и в условиях возможного обледенения;
• снижение работоспособности КВС вследствие заболевания.».

30 октября 2023 г. выполнялся взлет ВС (вертолет) Ми-2 RA-14266 с посадочной площадки на реке Джарджан предгорной части Верхоянского хребта (Республика Саха (Якутия)). На борту ВС находились КВС и 4 пассажира.

Комиссией по расследованию АП установлено, что при выполнении взлета, в процессе разгона скорости на высоте около 3 м, ВС носовой стойкой шасси столкнулось с заснеженной земной поверхностью на скорости около 80 км/ч, скапотировало и опрокинулось на правый борт. В результате АП КВС и пассажиры получили травмы различной степени тяжести, ВС существенно повреждено.

Комиссией по расследованию АП отмечено, что КВС нарушил разделы Руководства по летной эксплуатации ВС (вертолет) Ми-2 в части невыполнения проходов над площадкой посадки для ее осмотра (4.7.1 «Посадка»), выбора вида взлета и техники выполнения взлета по-вертолетному с учетом предупреждений (пункт 4 раздела 4.9.1 «Особенности полетов с пыльных и заснеженных площадок»). Взлетная масса ВС составляла 3260 кг при установленной в Карте данных максимально допустимой взлетной массе 3090 кг. Взлет ВС выполнялся практически на солнце, которое находилось в 20° левее курса взлета и под углом над горизонтом около 20°, а нахождение над неконтрастной, заснеженной безориентирной местностью способствовало частичной потере пространственной ориентировки и упущению контроля за высотой полета. Полет по маршруту выполнялся не в соответствии с поданной заявкой на использование воздушного пространства. КВС и три пассажира привязные ремни не использовали.

Особо отмечено, что собственник ВС заключил договор с индивидуальным предпринимателем Гоголь Н.М. на выполнение работ по ТО ВС с выдачей акта оценки ВС на его соответствие требованиям к летной годности и к охране окружающей среды, и предоставил акт изменения весовых характеристик ВС, в котором указал демонтаж оборудования общим весом 97 кг (радиостанция Р-842 с пультом управления, АРК-9, АРМ-406П, дополнительные топливные баки с ложементами, балансировочный груз, барограф АД-2, спинка сиденья). Работы по оценке ВС проводились в соответствии с Федеральными авиационными правилами «Правила допуска к эксплуатации пилотируемых гражданских воздушных судов на основании акта оценки воздушного судна на его соответствие требованиям к летной годности и к охране окружающей среды», утвержденных приказом Минтранса России от 30 июля 2020 г. № 273, и внесены изменения в Карту данных ВС (вертолет) Ми-2 RA-14266 по максимально допустимой взлетной массе (3090 кг), а также в назначенные межремонтные ресурсы и сроки службы планера, двигателей и редуктора, установленных разработчиком. 4 сентября 2023 г. Росавиация выдала Сертификат летной годности ВС (вертолет) Ми-2 RA-14266 с учетом требований пунктов 2 и 3 статьи 36 Воздушного кодекса Российской Федерации.

Системой КОСПАС-САРСАТ срабатывание аварийного маяка ВС (вертолет) Ми-2 RA-14266 не зафиксировано (из-за демонтажа). Требования приказа Минтранса России от 15 февраля 2007 г. № 29 «Об оснащении воздушных судов гражданской авиации аварийными радиомаяками системы КОСПАС-САРСАТ» запрещают эксплуатацию ВС (кроме сверхлегких летательных аппаратов), не оснащенных аварийными радиомаяками.

По заключению комиссии по расследованию:

«АП с вертолетом Ми-2 RA-14266 произошло днем, в визуальных метеорологических условиях, в результате столкновения с земной поверхностью в процессе выполнения взлета по-вертолетному с использованием влияния „воздушной подушки“.»

Способствующими факторами явились:

• нарушение методики выполнения взлета, выразившееся в длительном разгоне скорости над заснеженной безориентирной местностью без набора высоты, что, наиболее вероятно, привело к нарушению пространственной ориентировки КВС с потерей контроля за высотой полета;
• отвлечение внимания КВС от пилотирования ВС на приборы в процессе выполнения взлета.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ВС (вертолетами) R66 RA-07397, Ми-8Т RA-22681, R66 RA-07390 и Ми-2 RA-14266 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---