---
title: "Приказ Минтруда России от 28.10.2021 N 765н"
number: "765н"
issuer: "Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации"
issued_on: 2021-10-28
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-765n-2021"
---

## Приказ Минтруда России от 28.10.2021 N 765н

# Приказ Минтруда России от 28.10.2021 N 765н

"Об утверждении типовых форм документов, необходимых для проведения государственной экспертизы условий труда"

(Зарегистрировано в Минюсте России 20.12.2021 N 66437)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - [01.03.2022](#p100023).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 20 декабря 2021 г. N 66437

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>**МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>


<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,**
**НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ**
**УСЛОВИЙ ТРУДА**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [частью седьмой статьи 213](https://bukva.ai/docs/kodeks-197-fz/statya-213#p2633) Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2021, N 27, ст. 5139) и [подпунктом 5.2.14 пункта 5](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-610-2012#p158) Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2021, N 42, ст. 7120), приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить прилагаемые типовые формы документов, необходимых для проведения государственной экспертизы условий труда:
<a id="p100007"></a>типовая форма заявления на проведение государственной экспертизы условий труда [(приложение N 1)](#p100031);
<a id="p100008"></a>типовая форма согласия на обработку персональных данных [(приложение N 2)](#p100059);
<a id="p100009"></a>типовая форма представления государственной инспекции труда о проведении государственной экспертизы условий труда [(приложение N 3)](#p100074);
<a id="p100010"></a>типовая форма запроса документации у работодателя, рабочие места которого являются объектом государственной экспертизы условий труда [(приложение N 4)](#p100097);
<a id="p100011"></a>типовая форма запроса документации в судебном органе [(приложение N 5)](#p100129);
<a id="p100012"></a>типовая форма уведомления об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда [(приложение N 6)](#p100158);

<div align="center">

<a id="p100013"></a>типовая форма заявления о возврате денежных средств [(приложение N 7)](#p100179);<br>
<a id="p100014"></a>типовая форма служебной записки о согласовании продления государственной экспертизы условий труда [(приложение N 8)](#p100207);

</div>

<a id="p100015"></a>типовая форма заключения государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда [(приложение N 9)](#p100233);
<a id="p100016"></a>типовая форма заключения государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда [(приложение N 10)](#p100315);
<a id="p100017"></a>типовая форма заключения государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических условий труда работников [(приложение N 11)](#p100384);
<a id="p100018"></a>типовая форма представления государственного эксперта (экспертной комиссии) о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса [(приложение N 12)](#p100463);

<div align="center">

<a id="p100019"></a>типовая форма решения о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса [(приложение N 13)](#p100505);

</div>

<a id="p100020"></a>типовая форма письма-уведомления о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса [(приложение N 14)](#p100527);
<a id="p100021"></a>типовая форма журнала регистрации государственной экспертизы условий труда [(приложение N 15)](#p100563);
<a id="p100022"></a>типовая форма заявления на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда [(приложение N 16)](#p100598).

<div align="center">

2. <a id="p100023"></a>Установить, что настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2022 г.

</div>


<a id="p100024"></a>Министр
**А.О.КОТЯКОВ**





<div align="center">

<a id="p100026"></a>Приложение N 1<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100027"></a>Типовая форма

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100028"></a>(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100029"></a>Руководителю<br>органа государственной<br>экспертизы условий труда</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100030"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
</table>



| <a id="p100031"></a>Заявление<br>на проведение государственной экспертизы условий труда |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="96%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100032"></a>Заявитель</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100033"></a>(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100034"></a>Место нахождения</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100035"></a>(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100036"></a>Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий труда:</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100037"></a>(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100038"></a>Данные по объекту государственной экспертизы</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100039"></a>(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности) занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100040"></a>Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии):</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100041"></a>(дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100042"></a>Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100043"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100044"></a>(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:<br>оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100045"></a>и по результатам выдать заключение.</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100046"></a>Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100047"></a>(заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100048"></a>Перечень представленных на экспертизу документов:</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100049"></a>(приводится перечень документов, представленных на государственную экспертизу условий труда)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="43%"><col width="4%"><col width="16%"><col width="4%"><col width="34%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100050"></a>Заявитель</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100051"></a>(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо)</td><td></td><td><a id="p100052"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100053"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100054"></a>М.П. (для юридических лиц (при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100055"></a>"__" ______________ ____ г.</td></tr>
</table>






<a id="p100056"></a>Приложение N 2
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

<div align="right">

<a id="p100057"></a>Типовая форма

</div>



| <a id="p100058"></a>(Только для заявителей - физических лиц) |
| --- |



| <a id="p100059"></a>СОГЛАСИЕ<br>на обработку персональных данных |
| --- |


<a id="p100060"></a>    Я, ___________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

<div align="center">

в соответствии с [пунктом 4 статьи 9](https://bukva.ai/docs/zakon-152-fz-2006/statya-9#p100282) Федерального закона от 27 июля 2006 г.<br>
N 152-ФЗ "О персональных данных" [<1>](#p100067), зарегистрирован(а) по адресу:<br>
__________________________________________________________________________,<br>
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
     (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа

</div>

                          и выдавшем его органе)
в целях предоставления государственной услуги по проведению государственной
экспертизы условий труда даю согласие: ____________________________________
___________________________________________________________________________
   (указывается наименование оператора и (или) должность, фамилия, имя,
   отчество (при наличии) представителя оператора, получающего согласие
                       субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: __________________________________________________,
                              (юридический и (или) фактический адрес
                                      расположения оператора)
на обработку моих персональных данных, а именно:
__________________________________________________________________________,
  (указывается перечень персональных данных, на обработку которых дается
  согласие субъекта персональных данных согласно заявлению на проведение
                 государственной экспертизы условий труда)
то есть на совершение действий, предусмотренных [пунктом 3 части 1 статьи 3](https://bukva.ai/docs/zakon-152-fz-2006/statya-3#p100239)
Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
[<2>](#p100068).
<a id="p100061"></a>    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
<a id="p100062"></a> Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/zakon-152-fz-2006/statya-1) от 27
июля  2006  г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.


|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100063"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |  | <a id="p100064"></a>(подпись) |  | <a id="p100065"></a>(дата) |



<a id="p100066"></a>

---

<a id="p100067"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2011, N 31, ст. 4701.
<a id="p100068"></a><2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2011, N 31, ст. 4701.





<div align="center">

<a id="p100069"></a>Приложение N 3<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100070"></a>Типовая форма

</div>



<table>
<colgroup><col width="56%"><col width="44%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100071"></a>На бланке территориального органа Федеральной службы по труду и занятости (Государственная инспекция труда)</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"></td><td><a id="p100072"></a>Руководителю<br>органа государственной<br>экспертизы условий труда</td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100073"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
</table>



| <a id="p100074"></a>Представление государственной инспекции труда<br>о проведении государственной экспертизы условий труда |
| --- |


<a id="p100075"></a> В соответствии со [статьями 356](https://bukva.ai/docs/kodeks-197-fz/statya-356#p1227), [357](https://bukva.ai/docs/kodeks-197-fz/statya-357#p101986) Трудового кодекса Российской
Федерации [<1>](#p100090) направляем в Ваш адрес настоящее Представление о проведении
государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения
специальной оценки условий труда у работодателя:
__________________________________________________________________________.
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)

<div align="right">

<a id="p100076"></a>    Организация, проводившая специальную оценку условий труда<br>
__________________________________________________________________________,<br>
    (наименование организации, ИНН, ОГРН, номер в реестре организаций,<br>
   проводящих специальную оценку условий труда, дата внесения в реестр)<br>
имеет  аттестат аккредитации в национальной системе аккредитации и областью<br>
аккредитации   которой   является  проведение  исследований  (испытаний)  и<br>
измерений  вредных  и  (или)  опасных  факторов  производственной  среды  и<br>
трудового  процесса:

</div>

__________________________________________________________________________.
  (номер аттестата аккредитации испытательной лаборатории, дата внесения
            в реестр аккредитованных испытательных лабораторий)

<a id="p100077"></a>    Сообщаем,    что   в   ходе   контрольного   (надзорного)   мероприятия
Государственной  инспекцией  труда  выявлены следующие нарушения требований
трудового законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых
актов,   содержащих   нормы   трудового   права,  включая  законодательство
Российской  Федерации  о  специальной  оценке  условий  труда,  указанные в

<div align="center">

прилагаемом  акте и требующие проведения государственной экспертизы условий<br>
труда:<br>
___________________________________________________________________________<br>
         (описание выявленных нарушений согласно акту контрольного<br>
                         (надзорного) мероприятия)<br>
<a id="p100078"></a>    Государственную   экспертизу   условий   труда  необходимо  провести  в<br>
отношении следующих рабочих мест:<br>
__________________________________________________________________________.<br>
    (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых<br>
            на них работников, фактический адрес размещения)

</div>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="95%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100079"></a>Приложения:</td></tr>
<tr><td><a id="p100080"></a>1.</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100081"></a>(копия решения на проведение контрольного (надзорного) мероприятия в целях проверки соблюдения требований трудового законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, включая требования Федерального <a href="https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1">закона</a> от 28 декабря 2013 года N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" <a href="#p100091">&lt;2&gt;</a>)</td></tr>
<tr><td><a id="p100082"></a>2.</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100083"></a>(акт по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия, в котором указаны выявленные при проведении контрольного (надзорного) мероприятия нарушения с указанием выходных данных)</td></tr>
<tr><td><a id="p100084"></a>3.</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100085"></a>(материалы специальной оценки условий труда, поступившие на рассмотрение и подлежащие государственной экспертизе условий труда)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="35%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100086"></a>Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Федеральной службы по труду и занятости</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100087"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100088"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100089"></a>

---

<a id="p100090"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2021, N 27, ст. 5048.
<a id="p100091"></a><2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2021, N 1, ст. 42.





<div align="center">

<a id="p100092"></a>Приложение N 4<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

</div>


<a id="p100093"></a>Типовая форма


<table>
<colgroup><col width="58%"><col width="42%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100094"></a>На бланке органа государственной экспертизы условий труда<br>(Федеральная служба по труду и занятости<br>или орган исполнительной власти субъекта<br>Российской Федерации в области охраны труда)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100095"></a>(полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100096"></a>(адрес работодателя (организации, предприятия, учреждения)</td></tr>
</table>



| <a id="p100097"></a>Запрос документации<br>у работодателя, рабочие места которого являются объектом государственной экспертизы условий труда |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="96%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100098"></a>В соответствии со <a href="https://bukva.ai/docs/kodeks-197-fz/statya-213#p2617">статьей 213</a> Трудового кодекса Российской Федерации <a href="#p100116">&lt;1&gt;</a> и <a href="https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-24#p100290">статьей 24</a> Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" <a href="#p100117">&lt;2&gt;</a> на основании:</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100099"></a>(номер, дата, наименование документа, сведения о заявителе)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100100"></a>(наименование органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100101"></a>осуществляет государственную экспертизу условий труда (далее - государственная экспертиза), проводимую в целях</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100102"></a>(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100103"></a>у работодателя</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100104"></a>(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100105"></a>на следующих рабочих местах:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100106"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100107"></a>(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100108"></a>В связи с вышеизложенным прошу Вас в возможно короткий срок, но не позднее 10 рабочих дней с момента получения данного запроса направить в адрес</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100109"></a>(указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100110"></a>необходимые для проведения государственной экспертизы заверенные копии документов (материалов) согласно перечню запрашиваемых документов (материалов) (прилагается) или, в случае невозможности предоставления указанных документов, письменно уведомить об этом с указанием причин.</td></tr>
</table>



| <a id="p100111"></a>Приложение: [Перечень](#p100119) запрашиваемых документов (материалов) на _____ л. |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="35%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100112"></a>Руководитель (заместитель руководителя) органа государственной экспертизы условий труда</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100113"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100114"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100115"></a>

---

<a id="p100116"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2021, N 27, ст. 5139.
<a id="p100117"></a><2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.





<div align="center">

<a id="p100118"></a>Приложение<br>
к письму<br>
от "__" ________ ____ г. N ____

</div>



| <a id="p100119"></a>ПЕРЕЧЕНЬ<br>запрашиваемых документов (материалов) |
| --- |



| <a id="p100120"></a>1)... |
| --- |
| <a id="p100121"></a>... |
|  |
| <a id="p100122"></a>(указываются наименования запрашиваемых документов (материалов) |






<a id="p100123"></a>Приложение N 5
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

<div align="center">

<a id="p100124"></a>Типовая форма

</div>



<table>
<colgroup><col width="48%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="42%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p100125"></a>На бланке органа государственной экспертизы условий труда<br>(Федеральная служба по труду и занятости<br>или орган исполнительной власти субъекта<br>Российской Федерации в области охраны труда)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100126"></a>В</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100127"></a>(наименование судебного органа)</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100128"></a>Судье</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100129"></a>Запрос документации в судебном органе |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="21%"><col width="79%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100130"></a>В соответствии со <a href="https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-85#p100381">статьей 85</a> Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации <a href="#p100144">&lt;1&gt;</a> уведомляю Вас о невозможности осуществления государственной экспертизы условий труда в целях</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100131"></a>(указывается цель государственной экспертизы условий труда: качество проведения специальной оценки условий труда; правильность предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактические условия труда работников)</td></tr>
<tr><td><a id="p100132"></a>у работодателя</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100133"></a>(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)</td></tr>
</table>


<a id="p100134"></a>на следующих рабочих местах:
__________________________________________________________________________;
 (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них
                 работников, фактический адрес размещения)

по       гражданскому      делу      N      __________,      поступившему в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование органа государственной экспертизы условий труда)
"__"  ___________  ____  г.  вх.  N  _________,  в связи с недостаточностью
представленных материалов.
<a id="p100135"></a>    Государственная  экспертиза  условий  труда  (далее  -  государственная
экспертиза)  осуществляется  государственным  экспертом  в  соответствии со
[статьей 213](https://bukva.ai/docs/kodeks-197-fz/statya-213#p2617) Трудового кодекса Российской Федерации [<2>](#p100145), [статьей 24](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-24#p100290)
Федерального  закона Российской Федерации от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О
специальной оценке условий труда" [<3>](#p100146), [Порядком](https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100015) проведения государственной
экспертизы   условий   труда   (далее  -  Порядок),  утвержденным  приказом
Министерства  труда  и социальной защиты Российской Федерации от 29 октября
2021 года N 775н [<4>](#p100147).
<a id="p100136"></a>    Учитывая     изложенное,     прошу     дополнительно     запросить    у
___________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
и затем представить для проведения государственной экспертизы условий труда
недостающие документы, перечень которых прилагается.
<a id="p100137"></a>    В  случае  необходимости  продления  сроков  проведения государственной

<div align="center">

экспертизы  условий  труда  в  данную  типовую форму рекомендуется добавить<br>
абзац следующего содержания:

</div>

<a id="p100138"></a>    "Дополнительно,  с  учетом  временных  затрат  на почтовую переписку по
запросу  и  предоставление  материалов,  прошу  перенести  срок  проведения
государственной  экспертизы  условий труда, указанный в определении суда, с
условием соблюдения требований [Порядка](https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100101), устанавливающего сроки проведения
государственной экспертизы.".

<div align="right">

<a id="p100139"></a>Приложение: [Перечень](#p100149) запрашиваемых документов (материалов) на ____ л.

</div>



<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="35%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100140"></a>Руководитель (заместитель руководителя) органа государственной экспертизы условий труда</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100141"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100142"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100143"></a>

---

<a id="p100144"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.
<a id="p100145"></a><2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2021, N 27, ст. 5139.
<a id="p100146"></a><3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.

<div align="center">

<a id="p100147"></a><4> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021, регистрационный N 66436.

</div>






<div align="right">

<a id="p100148"></a>Приложение<br>
к письму<br>
от "__" ________ ____ г. N ____

</div>



| <a id="p100149"></a>ПЕРЕЧЕНЬ<br>запрашиваемых документов (материалов) |
| --- |



| <a id="p100150"></a>1)... |
| --- |
| <a id="p100151"></a>... |
|  |
| <a id="p100152"></a>(указываются наименования запрашиваемых документов (материалов) |






<div align="center">

<a id="p100153"></a>Приложение N 6<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

</div>


<a id="p100154"></a>Типовая форма


<table>
<colgroup><col width="58%"><col width="42%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100155"></a>На бланке органа государственной экспертизы условий труда<br>(Федеральная служба по труду и занятости<br>или орган исполнительной власти субъекта<br>Российской Федерации в области охраны труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100156"></a>(заявитель)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100157"></a>(адрес заявителя)</td></tr>
</table>



| <a id="p100158"></a>УВЕДОМЛЕНИЕ<br>об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда |
| --- |



|  |
| --- |
| <a id="p100159"></a>(указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда) |
| <a id="p100160"></a>сообщает о невозможности осуществления государственной экспертизы условий труда по заявлению на проведение государственной экспертизы условий труда от ____________________ N ________ по обращению ______________________________ |
|  |
| <a id="p100161"></a>(указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц, фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц) |
| <a id="p100162"></a>в целях |
|  |
| <a id="p100163"></a>(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда) |
| <a id="p100164"></a>у работодателя |
|  |
| <a id="p100165"></a>(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН) |
| <a id="p100166"></a>в связи с |
|  |
| <a id="p100167"></a>(указать обоснование причин отказа в проведении государственной экспертизы условий труда) |
| <a id="p100168"></a><a id="p100169"></a><a id="p100170"></a>Информируем о возврате документов, представленных на бумажном носителе.<br>Для обеспечения возврата денежных средств, внесенных в счет оплаты государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда (в случае, если оплата произведена), просим указать реквизиты для перечисления средств, заполнив прилагаемое заявление на возврат денежных средств.<br>В случае устранения указанных причин отказа заявитель вправе повторно направить заявление и документы в соответствии с установленным [Порядком](https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100015) проведения государственной экспертизы условий труда. |



| <a id="p100171"></a>Приложение: заявление о возврате денежных средств (по типовой форме). |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="35%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100172"></a>Руководитель (заместитель руководителя) органа государственной экспертизы условий труда</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100173"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100174"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p100175"></a>Приложение N 7

</div>

к приказу Минтруда России

<div align="center">

от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100176"></a>Типовая форма

<a id="p100177"></a>Руководителю<br>
органа государственной<br>
экспертизы условий труда

</div>


<a id="p100178"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)


| <a id="p100179"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ<br>о возврате денежных средств |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="96%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100180"></a>Заявитель</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100181"></a>(указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100182"></a>Место нахождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100183"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100184"></a>(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100185"></a>Прошу обеспечить возврат платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда в размере __________ рублей, перечисленной платежным поручением N ____ от "__" ________ ____ г., в связи с ___________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100186"></a>(указать обоснование причин отказа в проведении государственной экспертизы условий труда - из уведомления об отказе)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="9%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="11%"><col width="16%"><col width="40%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100187"></a>Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100188"></a>Наименование юридического лица</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100189"></a>ИНН</td><td colspan="4"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100190"></a>КПП</td><td colspan="4"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100191"></a>Расчетный счет</td><td colspan="3"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100192"></a>Банк</td><td colspan="4"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100193"></a>Корреспондентский счет</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100194"></a>БИК</td><td colspan="4"></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100195"></a><a id="p100196"></a><a id="p100197"></a>Приложение:<br>1. Уведомление об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда.<br>2. Заверенная копия документа об оплате проведения государственной экспертизы условий труда. |
| --- |



|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100198"></a>(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо) |  | <a id="p100199"></a>(подпись) |  | <a id="p100200"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100201"></a>М.П. (для юридических лиц (при наличии) |
| --- |
| <a id="p100202"></a>"__" ____________ ____ г. |






<div align="right">

<a id="p100203"></a>Приложение N 8

</div>

к приказу Минтруда России

<div align="center">

от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100204"></a>Типовая форма

<a id="p100205"></a>Руководителю<br>
органа государственной<br>
экспертизы условий труда

</div>


<a id="p100206"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)


| <a id="p100207"></a>Служебная записка<br>о согласовании продления государственной экспертизы условий труда |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="81%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100208"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (эксперта, членов экспертной комиссия) органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
<tr><td><a id="p100209"></a>на основании</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100210"></a>(основание для проведения государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
</table>


<a id="p100211"></a>проводит    государственную    экспертизу    условий    труда    в    целях
___________________________________________________________________________
 (указать цель проведения государственной экспертизы условий труда: оценка
 качества проведения специальной оценки условий труда; оценка правильности
   предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными
       и (или) опасными условиями труда; оценка фактических условий
                             труда работников)


<table>
<colgroup><col width="12%"><col width="84%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100212"></a>(далее - государственная экспертиза) у работодателя</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100213"></a>(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100214"></a>на следующих рабочих местах:</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100215"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100216"></a>(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100217"></a>Срок окончания проведения государственной экспертизы _____________________ года.</td></tr>
<tr><td><a id="p100218"></a>В связи с</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100219"></a>(указать одно из обоснований для продления сроков государственной экспертизы условий труда: необходимость получения документации и материалов, необходимых для проведения государственной экспертизы условий труда, и (или) проведения исследований (испытаний) и измерений)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100220"></a>прошу согласовать продление срока проведения государственной экспертизы до "__" __________ ____ г.</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="38%"><col width="4%"><col width="18%"><col width="4%"><col width="33%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100221"></a>Эксперт (председатель экспертной комиссии)<br>по проведению государственной экспертизы условий труда:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100222"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100223"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100224"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p100225"></a>Приложение N 9<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100226"></a>Типовая форма

</div>



<table>
<colgroup><col width="52%"><col width="48%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100227"></a>На бланке органа исполнительной власти<br>субъекта Российской Федерации в области охраны труда</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100228"></a>УТВЕРЖДАЮ</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100229"></a>(должность, фамилия, инициалы руководителя органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100230"></a>(подпись)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100231"></a>М.П.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100232"></a>"__" ________________ ____ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p100233"></a>ЗАКЛЮЧЕНИЕ<br>государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда N _________ |
| --- |



| <a id="p100234"></a>Наименование органа государственной экспертизы условий труда (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) |  |
| --- | --- |
| <a id="p100235"></a>Состав экспертной комиссии или экспертов<br>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) экспертов) |  |
| <a id="p100236"></a>Основание для проведения государственной экспертизы условий труда |  |
| <a id="p100237"></a>Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда, органе санитарного надзора (полное наименование, почтовый адрес) - для юридических лиц;<br>фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес согласно отправлению - для физических лиц |  |
| <a id="p100238"></a>Период проведения государственной экспертизы условий труда<br>(дата начала и окончания проведения) |  |
| <a id="p100239"></a>Объект государственной экспертизы условий труда |  |
| <a id="p100240"></a>Наименование работодателя или его обособленного подразделения с указанием ИНН и ОГРН, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда |  |
| <a id="p100241"></a>Сведения о рабочих местах, на которых проводится государственная экспертиза условий труда (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте) |  |
| <a id="p100242"></a>Полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда (порядковый номер, дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда) |  |
| <a id="p100243"></a>Эксперты организации, проводившей специальную оценку условий труда (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер сертификата, дата выдачи, номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда) |  |
| <a id="p100244"></a>Перечень документов, представленных для проведения государственной экспертизы условий труда |  |


    1.   <a id="p100245"></a>В   ходе   проведения  государственной  экспертизы  условий  труда
установлено следующее.
<a id="p100246"></a>    Отчет  о  результатах  проведения  специальной  оценки  условий труда у
работодателя:
___________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
                   представлен/не представлен
(далее  -  Отчет)  -------------------------- на государственную экспертизу
                                                     внесены/не внесены
условий   труда.   Содержащиеся   в  Отчете  данные  -------------------  в
Федеральную   государственную   информационную  систему  учета  результатов
проведения  специальной  оценки  условий  труда  (далее  -  ФГИС  СОУТ) под
N ____________.
                                             соответствуют/не соответствуют
<a id="p100247"></a>Содержащиеся   во   ФГИС   СОУТ   сведения   ------------------------------
аналогичным данным Отчета.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100248"></a>    Данные на титульном листе Отчета
___________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ данным, указанным в основании для проведения
государственной экспертизы условий труда,
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, являющегося основанием для проведения
     государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества
               проведения специальной оценки условий труда)
__________________________________________________________________________.
     (описание выявленных несоответствий со ссылкой на соответствующие
 положения [Порядка](https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100015) проведения государственной экспертизы условий труда,
 утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской
 Федерации от 29 октября 2021 года N 775н [<1>](#p100295) (далее по тексту -
           выявленные несоответствия) - заполняется при наличии)
<a id="p100249"></a>    Данные  об  организации,  проводившей  специальную оценку условий труда
__________________________________________________________________________,
                   (наименование организации, ИНН, ОГРН)
содержащиеся   в   Отчете  сведения  о  внесении  организации,  проводившей
специальную   оценку   условий  труда,  в  реестр  организаций,  проводящих
                                     соответствуют/не соответствуют
специальную  оценку  условий  труда  ------------------------------ данным,
содержащимся в указанном реестре организаций.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100250"></a>    Содержащиеся  в  Отчете  сведения об экспертах организации, проводившей
                                     соответствуют/не соответствуют
специальную  оценку  условий  труда, ------------------------------ данным,
содержащимся в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку
условий труда.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100251"></a>    Данные  об  аккредитации  организации,  проводившей  специальную оценку
условий труда, ____________________________________________________________
                              (наименование организации)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------  данным,  содержащимся  в Реестре органов по
сертификации и аккредитованных испытательных лабораторий (центров).
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100252"></a>    Все/Не все
    ----------  средства  измерения,  использованные  в   ходе   проведения
специальной   оценки   условий   труда,   зарегистрированы   и   внесены  в
Государственный реестр средств измерений.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100253"></a>    Все/Не все
    ----------  средства  измерения,  использованные  в   ходе   проведения
специальной  оценки  условий труда, соответствуют идентифицированным в ходе
проведения  специальной  оценки  условий  труда  вредным  и  (или)  опасным
факторам производственной среды и трудового процесса.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100254"></a>    Все/Не все
    ----------  средства  измерения,  использованные  в   ходе   проведения
специальной оценки условий труда, имеют сведения о поверке
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100255"></a>    Среди  рабочих  мест,  на которых проводится государственная экспертиза
                                         выявлены/не выявлены
условий труда, аналогичные рабочие места --------------------.
<a id="p100256"></a>    Рабочие места
___________________________________________________________________________
     (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых
               на них работников - заполняется при наличии)
обладают предусмотренными [частью 6 статьи 9](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-9#p100083) Федерального закона от 28
декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" [<2>](#p100296)
                           правильно отнесены к аналогичным
признаками аналогичности и --------------------------------.
<a id="p100257"></a>    Рабочие места
___________________________________________________________________________
     (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых
               на них работников - заполняется при наличии)
не обладают предусмотренными [частью 6 статьи 9](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-9#p100083) Федерального закона от 28
декабря  2013  г.  N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" признаками
                не могут быть отнесены к аналогичным
аналогичности и ------------------------------------ в связи
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100258"></a>    Сведения о рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ сведениям, указанным в
__________________________________________________________________________.
      (наименование и реквизиты документа, являющегося основанием для
    проведения государственной экспертизы условий труда в целях оценки
           качества проведения специальной оценки условий труда)
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100259"></a>    Результаты    идентификации    вредных   и   (или)   опасных   факторов
производственной    среды    и    трудового    процесса    в   соответствии
с [Классификатором](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103279) вредных и (или) опасных производственных факторов [<3>](#p100297),
а также их источников на исследуемом(-ых) рабочем месте (рабочих местах).

<a id="p100260"></a>    На рабочих местах
___________________________________________________________________________
     (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых
               на них работников - заполняется при наличии)
идентификация  вредных  и  (или)  опасных факторов производственной среды и
                                     проведена в соответствии с Федеральным
трудового  процесса  и их источников --------------------------------------
[законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1) от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий

---

труда" [<4>](#p100298).

-----------

<a id="p100261"></a>    На рабочих местах
___________________________________________________________________________
     (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых
               на них работников - заполняется при наличии)
идентификация  вредных  и  (или)  опасных факторов производственной среды и
                                       проведена с нарушениями Федерального
трудового  процесса  и  их  источников ------------------------------------
[закона](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1) от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".

---

__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100262"></a>    На рабочих местах
___________________________________________________________________________
     (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых
               на них работников - заполняется при наличии)
идентификация  вредных  и  (или)  опасных факторов производственной среды и
 не проводилась в соответствии с [частью 6](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-10#p100095)
трудового процесса и их источников ----------------------------------------
[статьи 10](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-10#p100095) Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной

---

оценке условий труда" [<5>](#p100299)
---------------------------,  а содержащиеся в Отчете сведения о выявленных
вредных   производственных   факторах   на   перечисленных  рабочих  местах
соответствуют
------------- Федеральному [закону](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1) от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О
специальной оценке условий труда".

<a id="p100263"></a>    На рабочих местах
___________________________________________________________________________
     (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых
               на них работников - заполняется при наличии)
идентификация  вредных  и  (или)  опасных факторов производственной среды и
 не проводилась в соответствии с [частью 6](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-10#p100095)
трудового процесса и их источников ----------------------------------------
[статьи 10](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-10#p100095) Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной

---

оценке  условий труда"
----------------------. Содержащиеся в Отчете сведения о выявленных вредных
(опасных)  производственных  факторах  на  перечисленных   рабочих   местах
не соответствуют
---------------- Федеральному [закону](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1) от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ
"О специальной оценке условий труда" в связи
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100264"></a>    Среди  рабочих  мест,  на которых проводится государственная экспертиза
                                                                выявлены/не
условий   труда,   подлежащие   декларированию  рабочие  места  -----------
выявлены
--------.
<a id="p100265"></a>    Рабочие места
___________________________________________________________________________
     (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых
               на них работников - заполняется при наличии)
соответствуют
------------- требованиям [статьи 11](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-11#p100100) Федерального закона от 28 декабря
2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" [<6>](#p100300) и по материалам
        правильно отнесены к подлежащим декларированию
Отчета  ---------------------------------------------- соответствия условий
труда государственным нормативным требованиям охраны труда.
<a id="p100266"></a>Рабочие места _____________________________________________________________
                (номера рабочих мест, наименование профессий (должностей)
                  занятых на них работников - заполняется при наличии)
не соответствуют
----------------- требованиям [статьи 11](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-11#p100100) Федерального закона от 28 декабря
2013  г.  N  426-ФЗ  "О  специальной  оценке условий труда" и по материалам
        не  могут  быть  отнесены  к подлежащим декларированию
Отчета  ------------------------------------------------------ соответствия
условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда в связи
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100267"></a>Комиссией  по  проведению  специальной  оценки условий труда у работодателя
принято/не принято
------------------  решение  об использовании результатов производственного
                                                           соответствует/не
контроля условий труда. Указанное решение и его оформление ----------------
соответствует
------------- требованиям [части 7 статьи 12](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-12#p1) Федерального закона от 28
декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" [<7>](#p100301).
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100268"></a>    В протоколах испытаний (измерений):
    -  <a id="p100269"></a>данные  об организации, проводившей специальную оценку условий труда
__________________________________________________________________________,
                        (наименование организации)
экспертах  и  других  специалистах,  проводивших исследования (испытания) и
измерения  вредных  и  (или)  опасных  факторов  производственной  среды  и
                                                           соответствуют/не
трудового  процесса, об испытательной лаборатории (центре) ----------------
соответствуют
------------- сведениям, указанным в разделе I Отчета:
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
    - <a id="p100270"></a>данные о работодателе _______________________________________________
                               (наименование работодателя (организации,
                                       предприятия, учреждения)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ данным, указанным на титульном листе Отчета:
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
    - <a id="p100271"></a>данные о рабочих местах _____________________________________________
                              (номера рабочих мест, наименования профессий
                               (должностей) работников, занятых на данных
                                             рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ данным, указанным в разделе II Отчета:
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
    - <a id="p100272"></a>измеренные (испытанные) величины вредных факторов, идентифицированные
и (или) определенные в соответствии с требованиями [части 6 статьи 10](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-10#p100095)
Федерального  закона  от  28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке
условий труда" [<8>](#p100302) на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ вредным  факторам  производственной  среды и
трудового процесса, указанным в разделе II Отчета;
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
    - <a id="p100273"></a>в отношении рабочих мест
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
примененные  в  ходе  проведения  специальной  оценки  условий труда методы
исследований    (испытаний)    и    (или)   методики   (методы)   измерений
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ идентифицированным/и  (или)  определенным  в
соответствии с требованиями [части 6 статьи 10](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-10#p100095) Федерального закона от 28
декабря  2013  года N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" вредным и
(или) опасным факторам производственной среды и трудового процесса:
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
    - <a id="p100274"></a>в отношении рабочих мест
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
нормативные правовые акты, регламентирующие предельно допустимые уровни или
предельно   допустимые   концентрации  вредных  и  (или)  опасных  факторов
производственной  среды и трудового процесса, в ходе проведения специальной
                                      в  соответствии  с  законодательством
оценки   условий   труда   применены  -------------------------------------
Российской Федерации/с нарушением законодательства Российской Федерации

---

__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100275"></a>    Данные о работодателе
___________________________________________________________________________
     (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ данным,  указанным  в  разделе  III  Отчета,
в   основании  для  проведения  государственной  экспертизы  условий  труда
___________________________________________________________________________
        (наименование и реквизиты документа, являющегося основанием
      для проведения государственной экспертизы условий труда в целях
       оценки качества проведения специальной оценки условий труда)
    и данным на титульном листе Отчета.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100276"></a>    Наименование  профессий  (должностей)  работников,  занятых  на рабочих
местах
__________________________________________________________________________,
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствует/не соответствует
------------------------------     наименованию    профессии    (должности)
работника, указанной в Общероссийском [классификаторе](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-367-1994#p100010) профессий рабочих,
должностей  служащих  и  тарифных  разрядов  или  указанной  во  внедренных
работодателем профессиональных стандартах.
___________________________________________________________________________
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100277"></a>    Выявленные на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
и указанные в [строке 030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) Карт специальной оценки условий труда вредные и
(или)   опасные   факторы   производственной  среды  и  трудового  процесса
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ указанному в [строке 022](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103504) Карт специальной
оценки условий труда перечню используемого (эксплуатируемого) оборудования,
сырья и материалов.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100278"></a>    На рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
класс  (подкласс)  условий труда, в том числе с учетом оценки эффективности
                                         в соответствии с законодательством
средств индивидуальной защиты, определен ----------------------------------
Российской Федерации/с нарушением законодательства Российской Федерации
-----------------------------------------------------------------------.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)

<a id="p100279"></a>    На рабочих местах _____________________________________________________
                          (номера рабочих мест, наименования профессий
                           (должностей) работников, занятых на данных
                                         рабочих местах)
указанные в [строке 040](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528) Карт специальной оценки условий труда гарантии
(компенсации)  занятым  на  этих  рабочих местах работникам предоставляются
в соответствии   с   законодательством  Российской  Федерации/с  нарушением

---

законодательства Российской Федерации
-------------------------------------.
<a id="p100280"></a>__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100281"></a>    В отношении рабочих мест
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
                                                             проводилась/не
оценка   эффективности   средств   индивидуальной   защиты   --------------
проводилась
-----------.
<a id="p100282"></a>    Сведения,   содержащиеся  в  протоколах  оценки  эффективности  средств
индивидуальной защиты на рабочих местах
__________________________________________________________________________,
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
   занятых на данных рабочих местах, - заполняется при проведении оценки
               эффективности средств индивидуальной защиты)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------  требованиям   законодательства   Российской
Федерации и данным [строки 030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) Карт специальной оценки условий труда
указанных рабочих мест.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100283"></a> Сведения, содержащиеся в сводной [ведомости](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103570) результатов проведения
специальной оценки условий труда [<9>](#p100303), в отношении рабочих мест
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------  требованиям   законодательства   Российской
Федерации  и данным карт специальной оценки условий труда указанных рабочих
мест,   а   также   прилагаемым  к  ним  протоколам  результатов  испытаний
(измерений).
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100284"></a> Сведения, содержащиеся в [Перечне](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103652) рекомендуемых мероприятий по улучшению
условий труда [<10>](#p100304) на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------   требованиям   законодательства  Российской
Федерации и данным [строки 050](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103549) карт специальной оценки условий труда
указанных рабочих мест.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
    2. <a id="p100285"></a>От _________________________________________________________________
          (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения)
на государственную экспертизу не представлены следующие документы:
__________________________________________________________________________.
    (указать документы, запрошенные органом государственной экспертизы
    условий труда, но не представленные для проведения государственной
        экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения
                     специальной оценки условий труда)
    3.  <a id="p100286"></a>Выводы по результатам проведения государственной экспертизы условий
труда:
<a id="p100287"></a>    Качество  проведения специальной оценки условий труда на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствует/не соответствует
------------------------------ требованиям Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1) от 28
декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".
__________________________________________________________________________.
       (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии
 с указанием нарушенных положений пунктов [раздела 1](#p100245))
<a id="p100288"></a>    В  случае, если заключение составляется по определению соответствующего
суда,  в  данную  типовую  форму  рекомендуется  добавить  абзац следующего
содержания:
<a id="p100289"></a> "Эксперт предупрежден об уголовной ответственности по [статье 307](https://bukva.ai/docs/kodeks-63-fz/statya-307#p103103)
Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения
[<11>](#p100305), а также ему разъяснены обязанности и права, предусмотренные [статьями](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-85#p100381)
[85](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-85#p100381) и [86](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-86#p100387) Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации [<12>](#p100306).".


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="43%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100290"></a>Эксперт:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100291"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100292"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100293"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100294"></a>

---

<a id="p100295"></a><1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021, регистрационный N 66436.
<a id="p100296"></a><2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
<a id="p100297"></a><3> Утвержден [приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014) Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. N 33н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2014 г., регистрационный N 31689) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. N 24н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 февраля 2015 г., регистрационный N 35927), от 14 ноября 2016 г. N 642н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 февраля 2017 г., регистрационный N 45539), от 27 апреля 2020 г. N 213н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 августа 2020 г., регистрационный N 59378).
<a id="p100298"></a><4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
<a id="p100299"></a><5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
<a id="p100300"></a><6> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2021, N 1, ст. 42.
<a id="p100301"></a><7> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2018, N 30, ст. 4543.
<a id="p100302"></a><8> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2019, N 52, ст. 7769.
<a id="p100303"></a><9> Входит в [форму](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103391) отчета о проведении специальной оценки условий труда, утвержденную приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. N 33н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2014 г., регистрационный N 31689) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. N 24н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 февраля 2015 г., регистрационный N 35927), от 14 ноября 2016 г. N 642н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 февраля 2017 г., регистрационный N 45539), от 27 апреля 2020 г. N 213н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 августа 2020 г., регистрационный N 59378).
<a id="p100304"></a><10> Входит в [форму](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103391) отчета о проведении специальной оценки условий труда, утвержденную приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 января 2014 г. N 33н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2014 г., регистрационный N 31689) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20 января 2015 г. N 24н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 февраля 2015 г., регистрационный N 35927), от 14 ноября 2016 г. N 642н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 февраля 2017 г., регистрационный N 45539), от 27 апреля 2020 г. N 213н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 августа 2020 г., регистрационный N 59378).
<a id="p100305"></a><11> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2019, N 49, ст. 6969.
<a id="p100306"></a><12> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.





<div align="right">

<a id="p100307"></a>Приложение N 10<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100308"></a>Типовая форма

</div>



<table>
<colgroup><col width="52%"><col width="48%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100309"></a>На бланке органа государственной экспертизы условий труда<br>(Федеральная служба по труду и занятости<br>или орган исполнительной власти субъекта<br>Российской Федерации в области охраны труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100310"></a>УТВЕРЖДАЮ</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100311"></a>(должность, фамилия, инициалы руководителя органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100312"></a>(подпись)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100313"></a>М.П.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100314"></a>"__" ________________ ____ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p100315"></a>ЗАКЛЮЧЕНИЕ<br>государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда N _________ |
| --- |



| <a id="p100316"></a>Наименование органа государственной экспертизы условий труда (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) |  |
| --- | --- |
| <a id="p100317"></a>Состав экспертной комиссии или экспертов (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) экспертов) |  |
| <a id="p100318"></a>Основание для проведения государственной экспертизы условий труда |  |
| <a id="p100319"></a>Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда, органе санитарного надзора (полное наименование, почтовый адрес) - для юридических лиц;<br>фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес согласно отправлению - для физических лиц |  |
| <a id="p100320"></a>Период проведения государственной экспертизы условий труда<br>(дата начала и окончания проведения) |  |
| <a id="p100321"></a>Объект государственной экспертизы условий труда |  |
| <a id="p100322"></a>Наименование работодателя или его обособленного подразделения с указанием ИНН и ОГРН, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда |  |
| <a id="p100323"></a>Сведения о рабочих местах, на которых проводится государственная экспертиза условий труда (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте) |  |
| <a id="p100324"></a>Полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда (порядковый номер, дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда) |  |
| <a id="p100325"></a>Эксперты организации, проводившей специальную оценку условий труда (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер сертификата, дата выдачи, номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда) |  |
| <a id="p100326"></a>Перечень документов, представленных для проведения государственной экспертизы условий труда |  |


    1.  <a id="p100327"></a>На  основании  проведенной государственной экспертизы условий труда
установлено следующее.
<a id="p100328"></a>    Отчет  о  результатах  проведения  специальной  оценки  условий труда у
работодателя ______________________________________________________________
                 (наименование работодателя (организации, предприятия,
                                учреждения), ИНН, ОГРН)
                   представлен/не представлен
(далее  -  Отчет)  -------------------------- на государственную экспертизу
                                                     внесены/не  внесены
условий   труда.   Содержащиеся   в  Отчете  данные  -------------------  в
Федеральную   государственную   информационную  систему  учета  результатов
проведения  специальной  оценки  условий  труда  (далее  -  ФГИС  СОУТ) под
N _________.
                                            соответствуют/не  соответствуют
<a id="p100329"></a>Содержащиеся   во   ФГИС   СОУТ   сведения  -------------------------------
аналогичным данным Отчета.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100330"></a>    Результаты   проведения  производственного  контроля  условий  труда  у
работодателя
___________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
представлены/не представлены
---------------------------- на государственную экспертизу условий труда.
<a id="p100331"></a>Работодателем
___________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
               представлены/не представлены
дополнительно  ----------------------------  на  государственную экспертизу
условий  труда,  в  том  числе по запросу органа государственной экспертизы
условий труда, следующие документы:
<a id="p100332"></a>    1)...
<a id="p100333"></a>    ...
__________________________________________________________________________.
      (указываются наименования представленных документов с указанием
         их реквизитов и выходных данных, нумерация по количеству
           представленных документов - заполняется при наличии)
    2. <a id="p100334"></a>Оценка данных по представленным документам:
                        данными Отчета о результатах проведения специальной
<a id="p100335"></a>    в  соответствии  с  ---------------------------------------------------
оценки     условий    труда    у    работодателя/результатами    проведения

---

производственного контроля условий труда у работодателя
------------------------------------------------------- на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
            допустимые/вредные/опасные
установлены -------------------------- условия труда с классом ___________;
<a id="p100336"></a>    проведенные работы по установлению наличия на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
вредных  и  (или)  опасных  факторов  производственной  среды  и  трудового
процесса __________________________________________________________________
                         (соответствуют/не соответствуют)
требованиям Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1) от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ
"О специальной оценке условий труда" [<1>](#p100372), а также _________________________
                                                         (наименование
                                                    нормативного правового
                                                      акта - заполняется
                                                         при наличии)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100337"></a>    в протоколах испытаний (измерений):
<a id="p100338"></a>измеренные (испытанные) величины __________________________________________
                                      (соответствуют/не соответствуют)
идентифицированным  на  рабочих  местах  и  указанным  в  разделе II отчета
вредным  и  (или)  опасным  факторам  производственной  среды  и  трудового
процесса
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100339"></a>примененные  в  ходе  проведения  специальной  оценки  условий труда методы
исследований    (испытаний)    и    (или)   методики   (методы)   измерений
___________________________________________________________________________
                     (соответствуют/не соответствуют)
идентифицированным  на  рабочих  местах  и  указанным  в  разделе II Отчета
вредным  и  (или)  опасным  факторам  производственной  среды  и  трудового
процесса
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100340"></a>в  ходе  проведения  специальной  оценки условий труда нормативные правовые
акты, регламентирующие предельно допустимые уровни или предельно допустимые
концентрации  вредных  и  (или)  опасных  факторов производственной среды и
трудового процесса, применены _____________________________________________
                                         (правильно/неправильно)
__________________________________________________________________________;
       (описание выявленных несоответствий (заполняется при наличии)
<a id="p100341"></a>    на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в  соответствии  с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется повышенный размер оплаты труда ([строки](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506)
[030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) и [040](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528) карт специальной оценки условий труда). Указанные гарантии
(компенсации), порядок и размер их предоставления _________________________
                                                      (соответствуют/не
                                                        соответствуют)
требованиям _______________________________________________________________
              (наименование нормативного правового акта и иных документов
                             с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий со ссылкой на соответствующие
 положения [Порядка](https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100015) проведения государственной экспертизы условий труда,
       утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты
 Российской Федерации от 29 октября 2021 года N 775н [<2>](#p100373) (далее
     по тексту - выявленные несоответствия) - заполняется при наличии)
<a id="p100342"></a>    на рабочих местах
__________________________________________________________________________,
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в  соответствии  с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на  них  работникам  предоставляется  ежегодный дополнительный оплачиваемый
отпуск ([строки 030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) и [040](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528) карт специальной оценки условий труда), указанные
гарантии (компенсации), порядок и размер их предоставления
___________________________________________________________________________
                     (соответствуют/не соответствуют)
требованиям _______________________________________________________________
              (наименование нормативного правового акта и иных документов
                             с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100343"></a>    на рабочих местах
__________________________________________________________________________,
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в  соответствии  с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на  них  работникам  предоставляется  сокращенная продолжительность рабочей
недели ([строки 030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) и [040](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528) карт специальной оценки условий труда), указанные
гарантии    (компенсации),    порядок    и    размер    их   предоставления
________________________________
(соответствуют/не соответствуют)
требованиям _______________________________________________________________
              (наименование нормативного правового акта и иных документов
                             с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100344"></a>    на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах (заполняется при наличии))
в  соответствии  с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на  них  работникам  предоставляется  молоко или другие равноценные пищевые
продукты ([строки 030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) и [040](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528) карт специальной оценки условий труда),
указанные  гарантии  (компенсации),  порядок  и  размер  их  предоставления
___________________________________________________________________________
                     (соответствуют/не соответствуют)
требованиям _______________________________________________________________
              (наименование нормативного правового акта и иных документов
                             с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100345"></a>    на рабочих местах
__________________________________________________________________________,
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в  соответствии  с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на них работникам предоставляется лечебно-профилактическое питание ([строки](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506)
[030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) и [040](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528) карт специальной оценки условий труда), указанные гарантии
(компенсации), порядок и размер их предоставления _________________________
                                                      (соответствуют/не
                                                        соответствуют)
требованиям _______________________________________________________________
              (наименование нормативного правового акта и иных документов
                             с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100346"></a>    на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в  соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда, занятые
на  них  работники  проходят  предварительные  (периодические)  медицинские
осмотры ([строки 030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) и [040](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528) карт специальной оценки условий труда), указанные
гарантии    (компенсации),    порядок    и    размер    их   предоставления
________________________________
(соответствуют/не соответствуют)
требованиям _______________________________________________________________
              (наименование нормативного правового акта и иных документов
                             с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100347"></a>    на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в  соответствии  с установленным классом (подклассом) условий труда занятым
на  них  работникам  предоставляется  право досрочного назначения страховой
пенсии ([строки 030](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506) и [040](https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528) карт специальной оценки условий труда), указанные
гарантии    (компенсации),    порядок    и    размер    их   предоставления
___________________________________________________________________________
                     (соответствуют/не соответствуют)
требованиям _______________________________________________________________
              (наименование нормативного правового акта и иных документов
                             с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100348"></a>    на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
        занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)
в соответствии с перечисленными нормативными правовыми актами
__________________________________________________________________________,
  (наименование нормативного правового акта и иных документов с указанием
                выходных данных - заполняется при наличии)
отраслевыми    (межотраслевыми)   соглашениями,   коллективным   договором,
локальными нормативными актами
__________________________________________________________________________,
  (наименование и выходные данные отраслевых (межотраслевых) соглашений,
               коллективного договора, локальных нормативных
                     актов - заполняется при наличии)
занятым   на   них   работникам   предоставляются  дополнительные  гарантии
(компенсации):


| <a id="p100349"></a>Наименование гарантии (компенсации)<br>(заполняется при наличии) | <a id="p100350"></a>Размер предоставления<br>(указать в единицах измерения (заполняется при наличии) | <a id="p100351"></a>Наличие предоставления<br>("да" или "нет" - заполняется при наличии) |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100352"></a>Повышенный размер оплаты труда |  |  |
| <a id="p100353"></a>Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск |  |  |
| <a id="p100354"></a>Сокращенная продолжительность рабочей недели |  |  |



<table>
<colgroup><col width="43%"><col width="30%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100355"></a>Наименование гарантии (компенсации) (заполняется при наличии)</td><td><a id="p100356"></a>Размер предоставления (указать в единицах измерения (заполняется при наличии)</td><td><a id="p100357"></a>Наличие предоставления ("да" или "нет" - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100358"></a>Другие гарантии (компенсации)<br>(заполнить согласно наименованию столбцов таблицы - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100359"></a>...</td><td><a id="p100360"></a>...</td><td><a id="p100361"></a>...</td></tr>
</table>


<a id="p100362"></a>Указанные     гарантии     (компенсации),     порядок     и    размер    их
предоставления ____________________________________________________________
                             (соответствуют/не соответствуют)
требованиям    перечисленных   нормативных   правовых   актов,   отраслевым
(межотраслевым) соглашениям, коллективному договору, локальным актам
___________________________________________________________________________
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
__________________________________________________________________________.
(указывается информация об обоснованности предоставления/непредоставления)
       и объемов предоставляемых гарантий и компенсаций работникам,
      занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда)
    3. <a id="p100363"></a>Выводы по результатам государственной экспертизы условий труда:
<a id="p100364"></a>    гарантии  и  компенсации  работникам,  занятым  на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда, на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
                обоснованно/не обоснованно
предоставляются --------------------------, размер и порядок предоставления
                                 соответствует/не соответствует
указанных гарантий (компенсаций) ------------------------------ требованиям
законодательных и иных нормативных правовых актов, иных документов:
__________________________________________________________________________,
   (наименование законодательных и иных нормативных правовых актов, иных
                документов с указанием их выходных данных)
__________________________________________________________________________.
 (описание выявленных несоответствий (заполняется при наличии с указанием
 нарушенных положений пунктов [раздела 2](#p100334))
<a id="p100365"></a>    В  случае, если заключение составляется по определению соответствующего
суда,  в  данную  типовую  форму  рекомендуется  добавить  абзац следующего
содержания:
<a id="p100366"></a> "Эксперт предупрежден об уголовной ответственности по [статье 307](https://bukva.ai/docs/kodeks-63-fz/statya-307#p103103)
Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения
[<3>](#p100374), а также ему разъяснены обязанности и права, предусмотренные [статьями](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-85#p100381)
[85](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-85#p100381) и [86](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-86#p100387) Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации [<4>](#p100375).".


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="43%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100367"></a>Эксперт:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100368"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100369"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100370"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100371"></a>

---

<a id="p100372"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991.
<a id="p100373"></a><2> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021, регистрационный N 66436.
<a id="p100374"></a><3> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2019, N 49, ст. 6969.
<a id="p100375"></a><4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.





<div align="right">

<a id="p100376"></a>Приложение N 11<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100377"></a>Типовая форма

</div>



<table>
<colgroup><col width="52%"><col width="48%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100378"></a>На бланке органа исполнительной власти субъекта<br>Российской Федерации в области охраны труда</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100379"></a>УТВЕРЖДАЮ</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100380"></a>(должность, фамилия, инициалы руководителя органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100381"></a>(подпись)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100382"></a>М.П.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100383"></a>"__" ________________ ____ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p100384"></a>ЗАКЛЮЧЕНИЕ<br>государственной экспертизы условий труда в целях оценки фактических условий труда работников N _________ |
| --- |



| <a id="p100385"></a>Наименование органа государственной экспертизы условий труда (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя) |  |
| --- | --- |
| <a id="p100386"></a>Состав экспертной комиссии или экспертов (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) экспертов) |  |
| <a id="p100387"></a>Основание для проведения государственной экспертизы условий труда |  |
| <a id="p100388"></a>Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда, органе санитарного надзора (полное наименование, почтовый адрес) - для юридических лиц;<br>фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес согласно отправлению - для физических лиц |  |
| <a id="p100389"></a>Период проведения государственной экспертизы условий труда (дата начала и окончания проведения) |  |
| <a id="p100390"></a>Объект государственной экспертизы условий труда |  |
| <a id="p100391"></a>Наименование работодателя или его обособленного подразделения с указанием ИНН и ОГРН, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда |  |
| <a id="p100392"></a>Сведения о рабочих местах, на которых проводится государственная экспертиза условий труда<br>(индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте) |  |
| <a id="p100393"></a>Полное наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда (порядковый номер, дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда) |  |
| <a id="p100394"></a>Эксперты организации, проводившей специальную оценку условий труда (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер сертификата, дата выдачи, номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда) |  |
| <a id="p100395"></a>Перечень документов, представленных для проведения государственной экспертизы условий труда |  |


    1.  <a id="p100396"></a>На  основании  проведенной государственной экспертизы условий труда
установлено следующее.
<a id="p100397"></a>    Отчет  о  результатах  проведения  специальной  оценки  условий труда у
работодателя: (далее - Отчет)
___________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
представлен/не представлен
--------------------------  на  государственную  экспертизу  условий труда.
                                       внесены/не внесены
<a id="p100398"></a>Содержащиеся    в    Отчете   данные   ------------------   в   Федеральную
государственную   информационную   систему   учета  результатов  проведения
специальной оценки условий труда (далее - ФГИС СОУТ) под N _______________.
                                             соответствуют/не соответствуют
<a id="p100399"></a>Содержащиеся   во   ФГИС   СОУТ   сведения   ------------------------------
аналогичным данным Отчета.
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100400"></a>    Результаты   проведения  производственного  контроля  условий  труда  у
работодателя
___________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
представлены/не  представлены
-----------------------------  на государственную экспертизу условий труда.
<a id="p100401"></a>Работодателем
___________________________________________________________________________
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)
               представлены/не представлены
дополнительно  ----------------------------  на  государственную экспертизу
условий  труда,  в  том  числе по запросу органа государственной экспертизы
условий труда, следующие документы:
<a id="p100402"></a>    1)...
<a id="p100403"></a>    ...
__________________________________________________________________________.
     (наименование представленных документов с указанием их реквизитов
         и выходных данных, нумерация по количеству представленных
                   документов - заполняется при наличии)
    2. <a id="p100404"></a>Оценка данных по представленным документам:
                        данными Отчета о результатах проведения специальной
<a id="p100405"></a>    в  соответствии  с  ---------------------------------------------------
оценки     условий    труда    у    работодателя/результатами    проведения

---

производственного контроля условий труда у работодателя
------------------------------------------------------- на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
            допустимые/вредные/опасные
установлены -------------------------- условия труда с классом ___________;


<table>
<colgroup><col width="96%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100406"></a>на рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100407"></a>(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100408"></a>в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется повышенный размер оплаты труда (<a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506">строки 030</a> и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528">040</a> карт специальной оценки условий труда);</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100409"></a>на рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100410"></a>(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100411"></a>в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (<a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506">строки 030</a> и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528">040</a> карт специальной оценки условий труда);</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100412"></a>на рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100413"></a>(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100414"></a>в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется сокращенная продолжительность рабочей недели (<a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506">строки 030</a> и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528">040</a> карт специальной оценки условий труда);</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100415"></a>на рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100416"></a>(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100417"></a>в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется молоко или другие равноценные пищевые продукты (<a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506">строки 030</a> и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528">040</a> карт специальной оценки условий труда);</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100418"></a>на рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100419"></a>(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100420"></a>в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется лечебно-профилактическое питание (<a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506">строки 030</a> и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528">040</a> карт специальной оценки условий труда);</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100421"></a>на рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100422"></a>(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100423"></a>в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда, занятые на них работники проходят предварительные (периодические) медицинские осмотры (<a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506">строки 030</a> и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528">040</a> карт специальной оценки условий труда);</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100424"></a>на рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100425"></a>(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100426"></a>в соответствии с установленным классом (подклассом) условий труда занятым на них работникам предоставляется право досрочного назначения страховой пенсии (<a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103506">строки 030</a> и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-33n-2014#p103528">040</a> карт специальной оценки условий труда);</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100427"></a>проведенные работы по установлению наличия на рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100428"></a>(номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников, занятых на данных рабочих местах)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100429"></a>вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100430"></a>(соответствуют/не соответствуют)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100431"></a>требованиям Федерального <a href="https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1">закона</a> от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" <a href="#p100455">&lt;1&gt;</a>, а также</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100432"></a>(наименование нормативного правового акта - заполняется при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100433"></a>;</td></tr>
<tr><td><a id="p100434"></a>(описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)</td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100435"></a>    в протоколах испытаний (измерений):
<a id="p100436"></a>измеренные (испытанные) величины __________________________________________
                                      (соответствуют/не соответствуют)
идентифицированным  на  рабочих  местах  и  указанным  в  разделе II Отчета
вредным  и  (или)  опасным  факторам  производственной  среды  и  трудового
процесса
__________________________________________________________________________,
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
примененные  в  ходе  проведения  специальной  оценки  условий труда методы
исследований    (испытаний)    и    (или)   методики   (методы)   измерений
___________________________________________________________________________
                     (соответствуют/не соответствуют)
идентифицированным  на  рабочих  местах  и  указанным  в  разделе II Отчета
вредным  и  (или)  опасным  факторам  производственной  среды  и  трудового
процесса
__________________________________________________________________________,
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
в  ходе  проведения  специальной  оценки условий труда нормативные правовые
акты, регламентирующие предельно допустимые уровни или предельно допустимые
концентрации  вредных  и  (или)  опасных  факторов производственной среды и
трудового процесса, применены ____________________________________________,
                                        (правильно/неправильно)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100437"></a>    техническое состояние зданий, сооружений ______________________________
                                                   (соответствует/не
                                                     соответствует)
требованиям ______________________________________________________________,
             (наименование нормативного правового и (или) локального акта
                             с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
     (описание выявленных несоответствий со ссылкой на соответствующие
 положения [Порядка](https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100015) проведения государственной экспертизы условий
   труда, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты
 Российской Федерации от 29 октября 2021 года N 775н [<2>](#p100456) (далее
     по тексту - выявленные несоответствия) - заполняется при наличии)
<a id="p100438"></a>    техническое состояние оборудования на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствует/не соответствует
------------------------------ требованиям
___________________________________________________________________________
 (наименование нормативного правового и (или) локального акта с указанием
                             выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100439"></a>    технологические процессы на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
___________________________________________________________________________
       (наименование нормативного правового и (или) локального акта
                       с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100440"></a>    инструменты, сырье и материалы на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
___________________________________________________________________________
       (наименование нормативного правового и (или) локального акта
                       с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100441"></a>    применяемые  на  рабочих  местах средства индивидуальной и коллективной
защиты работника (работников)
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
___________________________________________________________________________
       (наименование нормативного правового и (или) локального акта
                       с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100442"></a>    состояние  санитарно-бытового  и лечебно-профилактического обслуживания
работника (работников) на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
___________________________________________________________________________
       (наименование нормативного правового и (или) локального акта
                       с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100443"></a>    установленные  режимы  труда и отдыха работника (работников) на рабочих
местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
___________________________________________________________________________
       (наименование нормативного правового и (или) локального акта
                       с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100444"></a>    наименование  профессии  (должности)  и  трудовые обязанности (функции)
работника (работников) на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ установленным квалификационным требованиям в
квалификационных справочниках, профессиональных стандартах
___________________________________________________________________________
       (наименование нормативного правового и (или) локального акта
                       с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________;
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
<a id="p100445"></a>    дополнительные   сведения,   характеризующие  условия  труда  работника
(работников) на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не соответствуют
------------------------------ требованиям
___________________________________________________________________________
       (наименование нормативного правового и (или) локального акта
                       с указанием выходных данных)
__________________________________________________________________________.
      (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии)
    3. <a id="p100446"></a>Выводы по результатам государственной экспертизы условий труда:
<a id="p100447"></a>    фактические условия труда работника (работников) на рабочих местах
___________________________________________________________________________
   (номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) работников,
                     занятых на данных рабочих местах)
соответствуют/не   соответствуют
--------------------------------  государственным  нормативным  требованиям
охраны труда ______________________________________________________________
             (описание выявленных несоответствий - заполняется при наличии
 с указанием нарушенных положений пунктов [раздела 2](#p100404))
<a id="p100448"></a>    В  случае, если заключение составляется по определению соответствующего
суда,  в  данную  типовую  форму  рекомендуется  добавить  абзац следующего
содержания:
<a id="p100449"></a> "Эксперт предупрежден об уголовной ответственности по [статье 307](https://bukva.ai/docs/kodeks-63-fz/statya-307#p103103)
Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения
[<3>](#p100457), а также ему разъяснены обязанности и права, предусмотренные [статьями](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-85#p100381)
[85](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-85#p100381) и [86](https://bukva.ai/docs/kodeks-138-fz/statya-86#p100387) Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации [<4>](#p100458).".


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="43%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100450"></a>Эксперт:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100451"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100452"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100453"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100454"></a>

---

<a id="p100455"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991.
<a id="p100456"></a><2> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021, регистрационный N 66436.
<a id="p100457"></a><3> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2019, N 49, ст. 6969.
<a id="p100458"></a><4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 46, ст. 4532; 2018, N 49, ст. 7523.





<div align="right">

<a id="p100459"></a>Приложение N 12<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

</div>


<a id="p100460"></a>Типовая форма


|  | <a id="p100461"></a>Руководителю<br>органа государственной<br>экспертизы условий труда |
| --- | --- |
|  |  |
|  | <a id="p100462"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда) |



| <a id="p100463"></a>ПРЕДСТАВЛЕНИЕ<br>государственного эксперта (экспертной комиссии) о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса<br>от "__" _________ ____ г. N ______ |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="96%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100464"></a>Государственный эксперт (экспертная комиссия)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100465"></a>(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность государственного эксперта или членов экспертной комиссии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100466"></a>проводит государственную экспертизу условий труда в целях</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100467"></a>(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100468"></a>(далее - государственная экспертиза) у работодателя</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100469"></a>(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100470"></a>на следующих рабочих местах</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100471"></a>(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100472"></a>на основании</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100473"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100474"></a>(основание для проведения государственной экспертизы с выходными данными или данными регистрации в органе экспертизы)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100475"></a>которое содержит указание на несогласие с результатами проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса, либо проводится в целях установления фактических условий труда в отношении следующих рабочих мест</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100476"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100477"></a>(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100478"></a>По результатам проведенного анализа содержания документов, запрошенных в целях проведения государственной экспертизы и предоставленных материалов</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100479"></a>(наименование представленных материалов)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100480"></a>выявлены нарушения процедур проведения исследований (испытаний) и измерений на следующих рабочих местах</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100481"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100482"></a>(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100483"></a>в том числе:</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100484"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100485"></a>(описание выявленных несоответствий в соответствии с <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100015">Порядком</a> проведения государственной экспертизы условий труда, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 октября 2021 года N 775н <a href="#p100498">&lt;1&gt;</a>)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100486"></a>С учетом вышеизложенного, просим назначить проведение исследований (испытаний) и измерений</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100487"></a>(наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100488"></a>на следующих рабочих местах:</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100489"></a>(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100490"></a>с привлечением аккредитованных испытательных лабораторий (центров) за счет</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100491"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100492"></a>(выбрать и указать один из источников финансирования: средства заявителя; средства, выделенные на проведение измерений в связи с обращением федерального органа исполнительной власти или поступлением определения судебного органа; за счет средств федерального бюджета с обращением в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации на основании представления территориальных органов Федеральной службы по труду и занятости (далее - государственные инспекции труда) в связи с осуществлением мероприятий по государственному контролю (надзору) за соблюдением требований Федерального <a href="https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-426-fz/statya-1">закона</a> от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда")</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="43%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100493"></a>Эксперт (Председатель экспертной комиссии):</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100494"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100495"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100496"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100497"></a>

---

<a id="p100498"></a><1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.





<div align="right">

<a id="p100499"></a>Приложение N 13<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100500"></a>Типовая форма

<a id="p100501"></a>**СОГЛАСОВАНО**

</div>




<a id="p100502"></a>(должность, фамилия, инициалы руководителя органа государственной экспертизы условий труда)



<div align="center">

<a id="p100503"></a>(подпись)

<a id="p100504"></a>"__" __________ ____ г.

</div>



| <a id="p100505"></a>Решение<br>о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="96%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100506"></a>В соответствии с <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100015">Порядком</a> проведения государственной экспертизы условий труда, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 октября 2021 года N 775н <a href="#p100519">&lt;1&gt;</a>, и на основании представления экспертной комиссии N _______ от "__" __________ ____ г. (прилагается), необходимо провести исследования (испытания) и измерения</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100507"></a>(наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100508"></a>у работодателя</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100509"></a>(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100510"></a>на следующих рабочих местах:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100511"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100512"></a>(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, фактический адрес размещения)</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100513"></a>Приложение: представление экспертной комиссии на ____ л. |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="43%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100514"></a>Эксперт (Председатель экспертной комиссии):</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100515"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100516"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100517"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100518"></a>

---

<a id="p100519"></a><1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.





<div align="right">

<a id="p100520"></a>Приложение N 14<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100521"></a>Типовая форма

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100522"></a>На фирменном бланке органа исполнительной власти<br>субъекта Российской Федерации в области охраны труда</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100523"></a>(наименование заявителя)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100524"></a>(адрес заявителя)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100525"></a>(полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100526"></a>(адрес работодателя (организации, предприятия, учреждения)</td></tr>
</table>



| <a id="p100527"></a>Письмо-уведомление<br>о назначении проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="96%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100528"></a>Сообщаем, что органом государственной экспертизы условий труда на основании</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100529"></a>(указывается наименование, номер и дата документа, на основании которого проводится государственная экспертиза условий труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100530"></a>проводится государственная экспертиза условий труда в целях</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100531"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100532"></a>(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100533"></a>В связи с</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100534"></a>(указывается основание для проведения исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100535"></a>(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации по труду (органа государственной экспертизы условий труда)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100536"></a>принято решение о проведении исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса (далее - исследования (испытания) и измерения) в отношении рабочих мест работодателя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100537"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100538"></a>(номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100539"></a>Проведение исследований (испытаний) и измерений осуществляется в соответствии с <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-775n-2021#p100015">Порядком</a> проведения государственной экспертизы условий труда, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 октября 2021 года N 775н <a href="#p100562">&lt;1&gt;</a>, за счет средств</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100540"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100541"></a>(указывается источник финансирования (средства заявителя, средства органа экспертизы, средства федерального бюджета)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100542"></a>В связи с вышеизложенным, Вам необходимо в течение ______ дней со дня получения настоящего уведомления представить в орган государственной экспертизы условий труда документальное подтверждение (копия чека, чек, квитанция и иные платежные документы) о внесении на расчетный счет органа, осуществляющего проведение государственной экспертизы условий труда, средств в качестве оплаты за проведение исследований (испытаний) и измерений в сумме</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100543"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100544"></a>(заполняется в случае если измерения вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса осуществляется за счет средств заявителя)</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="14%"><col width="11%"><col width="12%"><col width="8%"><col width="46%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100545"></a>по следующим реквизитам (далее заполняется в случае, если измерения вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса осуществляется за счет средств заявителя):</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100546"></a>Наименование юридического лица</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100547"></a>ИНН</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100548"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100549"></a>Расчетный счет</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100550"></a>Банк</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100551"></a>Корреспондентский счет</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100552"></a>БИК</td><td colspan="5"></td></tr>
</table>



| <a id="p100553"></a>Одновременно просим |
| --- |
|  |
| <a id="p100554"></a>(указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, фактический адрес, телефон) |
| <a id="p100555"></a>предоставить доступ представителям и специалистам испытательной лаборатории (центра) |
|  |
| <a id="p100556"></a>(наименование организации (испытательной лаборатории), ИНН, ОГРН, которая будет проводить измерения - заполняется при проведении измерений за счет органа государственной экспертизы условий труда или средств федерального бюджета) |
| <a id="p100557"></a>к указанным в данном письме-уведомлении рабочим местам для проведения исследований (испытаний) и измерений. |



<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="35%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100558"></a>Руководитель (заместитель руководителя) органа государственной экспертизы условий труда</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100559"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100560"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100561"></a>

---

<a id="p100562"></a><1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.12.2021 г., регистрационный N 66436.





<div align="right">

<a id="p100563"></a>Приложение N 15

</div>

<div align="center">

к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

</div>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="9%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100564"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p100565"></a>Входящий номер, дата поступления заявления в орган государственной экспертизы условий труда</td><td rowspan="2"><a id="p100566"></a>Наименование и почтовый адрес заявителя (организация, гражданин), телефон, адрес электронной почты, факс (при наличии)</td><td rowspan="2"><a id="p100567"></a>Наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения) в отношении которого осуществляется государственная экспертиза условий труда</td><td rowspan="2"><a id="p100568"></a>Объект государственной экспертизы условий труда (рабочие места)</td><td rowspan="2"><a id="p100569"></a>Должность, фамилия, отчество (при наличии) эксперта(ов), проводившего(их) государственную экспертизу условий труда</td><td rowspan="2"><a id="p100570"></a>Запрос дополнительных документов (номер, дата исх. письма)</td><td rowspan="2"><a id="p100571"></a>Сроки продления экспертизы (от.... и до........)</td><td rowspan="2"><a id="p100572"></a>Отказ в проведении экспертизы (номер, дата исх. письма)</td><td colspan="3"><a id="p100573"></a>Номер и дата заключения</td><td rowspan="2"><a id="p100574"></a>Наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда</td><td rowspan="2"><a id="p100575"></a>Дата, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, получившего заключение (при выдаче на руки) или номер и дата почтового (электронного) отправления</td></tr>
<tr><td><a id="p100576"></a>по оценке качества проведения специальной оценки условий труда</td><td><a id="p100577"></a>по оценке фактических условий труда работников</td><td><a id="p100578"></a>по оценке правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций</td></tr>
<tr><td><a id="p100579"></a>1</td><td><a id="p100580"></a>2</td><td><a id="p100581"></a>3</td><td><a id="p100582"></a>4</td><td><a id="p100583"></a>5</td><td><a id="p100584"></a>6</td><td><a id="p100585"></a>7</td><td><a id="p100586"></a>8</td><td><a id="p100587"></a>9</td><td><a id="p100588"></a>10</td><td><a id="p100589"></a>11</td><td><a id="p100590"></a>12</td><td><a id="p100591"></a>13</td><td><a id="p100592"></a>14</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p100593"></a>Приложение N 16<br>
к приказу Минтруда России<br>
от 28 октября 2021 г. N 765н

<a id="p100594"></a>Типовая форма

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100595"></a>(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100596"></a>Руководителю<br>органа государственной<br>экспертизы условий труда</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100597"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда)</td></tr>
</table>



| <a id="p100598"></a>Заявление<br>на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда |
| --- |


<a id="p100599"></a>    Заявитель
__________________________________________________________________________,
   (указать полное наименование работодателя (организации, предприятия,
        учреждения), органа исполнительной власти, государственного
 внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством организаций,
     ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество
      (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях
      проведения государственной экспертизы условий труда и получили
                           оригинал заключения)
место нахождения
__________________________________________________________________________.
   (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц
                   адрес электронной почты (при наличии)
<a id="p100600"></a>    Прошу   в   связи   с   утерей  оригинала  выдать  дубликат  заключения
государственной экспертизы условий труда в целях
__________________________________________________________________________.
  (выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы
   условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий
  труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности
   предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными
                     и (или) опасными условиями труда)
от "__" ____________ ____ г. N ________, проведенной
___________________________________________________________________________
    (указывается наименование органа государственной экспертизы условий
       труда, проводившего государственную экспертизу условий труда
     (Федеральная служба по труду и занятости или орган исполнительной
       власти субъекта Российской Федерации в области охраны труда)
в отношении работодателя
__________________________________________________________________________.
    (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),
                                ИНН, ОГРН)


<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="34%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100601"></a>Заявитель</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100602"></a>(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо</td><td></td><td><a id="p100603"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100604"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



| <a id="p100605"></a>М.П. (для юридических лиц (при наличии)) |
| --- |
| <a id="p100606"></a>"__" _____________ ____ г. |




<a id="p100025"></a>

---



## Вложения

- [$403903_01N.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-765n-2021/attachments/%24403903_01N.RTF)
- [$403903_07N.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-765n-2021/attachments/%24403903_07N.RTF)
- [$403903_16N.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-765n-2021/attachments/%24403903_16N.RTF)