Методические рекомендации по расчету стоимости медицинских услуг и случаев оказания медицинской помощи за счет государственных источников финансирования. Версия 1.0

(утв. приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 24.05.2024 № 73-од)

(вместе с «Инструкцией по расчету стоимости медицинской услуги с использованием технологической карты», «Инструкцией по расчету стоимости случая оказания медицинской помощи с использованием технологической карты»)

Утверждены приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 24 мая 2024 г. № 73-од

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО РАСЧЕТУ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ

ВЕРСИЯ 1.0

СПИСОК АВТОРОВ

РЕФЕРАТ

Целью настоящих методических рекомендаций является стандартизация и повышение уровня детализации расчетов стоимости оказания медицинской помощи за счет государственных источников финансирования в Российской Федерации.

Разработанная методика позволяет по единым принципам проводить любыми участниками государственной системы здравоохранения в Российской Федерации расчет стоимости различных элементов медицинской помощи, начиная от медицинских услуг и заканчивая федеральными нормативами финансовых затрат в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе с возможностью уточнения отдельных показателей под нужды определенных видов помощи и условий ее оказания. Методика допускает использование различных методов определения затрат — от нормативного до экспертного, что увеличивает гибкость и область применения настоящих методических рекомендаций.

Настоящие методические рекомендации предназначены для широкого круга специалистов, участвующих в расчете стоимости оказания медицинской помощи рамках государственной системы финансирования здравоохранения Российской Федерации.

Настоящие методические рекомендации содержат информацию о принципах расчета стоимости медицинской услуги и случая оказания медицинской помощи, шаблоны типовых технологических карт и инструкции по их заполнению.

Ключевые слова: стоимость оказания медицинской помощи, стоимость медицинской услуги, стоимость случая оказания медицинской помощи, типовая технологическая карта.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АУП — административно-управленческий персонал

ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь

ДС — дневной стационар

ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

ЗП — заработная плата

К — коэффициент

КД — коэффициент дифференциации

КС — круглосуточный стационар

КСГ — клинико-статистическая группа

ЛП — лекарственный препарат

Минздрав России — Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 — международная классификация болезней десятого пересмотра

МНН — международное непатентованное наименование

МП — медицинская помощь

НДС — налог на добавленную стоимость

НМИЦ — научно-медицинский исследовательский центр

ОМС — обязательное медицинское страхование

ОТ — оплата труда

РД — рабочие дни

РФ — Российская Федерация

ФГБУ — федеральное государственное бюджетное учреждение

ФОТ — фонд оплаты труда

ФФОМС — федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ЦЭККМП — Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

В методических рекомендациях используются следующие понятия и термины из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1>:

<1> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Для целей настоящих методических рекомендаций авторами сформулированы следующие понятия и термины:

Стоимость медицинской услуги — суммарные затраты на оказание медицинской услуги с учетом необходимого ресурсного обеспечения при определенных условиях ее оказания, источнике и канале финансирования, а также уровне расчета стоимости.

Случай оказания медицинской помощи — определенный объем медицинской помощи, характеризующийся ограниченным временным интервалом и достижением планируемого результата медицинского вмешательства.

Стоимость случая оказания медицинской помощи — суммарные затраты на случай оказания медицинской помощи с учетом необходимого ресурсного обеспечения при определенных условиях его оказания, источнике и канале финансирования, а также уровне расчета стоимости.

Типовая технологическая карта — структурированный документ в формате табличного документа XLSX, представляющий собой шаблон для расчета стоимости медицинской услуги либо случая оказания медицинской помощи и содержащий общие сведения о медицинской услуге/случае оказания медицинской помощи, перечень необходимых ресурсов, а также объем их потребления и стоимость при оказании данной услуги/случая.

ВВЕДЕНИЕ

Принципы расчета стоимости оказания медицинской помощи за счет государственных источников финансирования в Российской Федерации (далее — РФ) регулируются рядом нормативных документов различного правового статуса и области применения. Базовое регулирование расчета стоимости зависит от того, входит медицинская помощь в программу обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) или нет. Так, на федеральном уровне методика расчета стоимости медицинской помощи по ОМС утверждается «Правилами обязательного медицинского страхования» <2>, вне ОМС — общими требованиями к определению нормативных затрат на оказание государственных услуг в сфере здравоохранения для выполнения государственного задания <3>. Базовые правила и рекомендации могут быть уточнены на уровне субъектов РФ и отдельных медицинских организаций с учетом требований федерального законодательства.

<2> Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

<3> Приказ Минздрава России от 25.06.2015 № 366н «Об утверждении Общих требований к определению нормативных затрат на оказание государственных (муниципальных) услуг в сфере здравоохранения, применяемых при расчете объема субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) государственным (муниципальным) учреждением»

Помимо этого до сих пор действует инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденная Министерством здравоохранения РФ (далее — Минздрав России) еще в 1999 году <4>, а также самостоятельные методики расчета стоимости отдельных видов медицинской помощи (например, правила расчета расходов на выполнение работ по заготовке и хранению донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденные постановлением Правительства РФ <5>).

<4> «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)» (утв. Минздравом РФ № 01-23/4-10, РАМН № 01-02/41 10.11.1999)

<5> Постановление Правительства РФ от 21.02.2023 № 288 «Об утверждении Правил предоставления субъектам обращения донорской крови и (или) ее компонентов компенсации расходов на выполнение работ по заготовке и хранению донорской крови и (или) ее компонентов в целях передачи для производства лекарственных средств и (или) медицинских изделий, а также методики расчета такой компенсации»

Действующие методики хотя и содержат схожие основные принципы расчета стоимости оказания медицинской помощи, имеют различный уровень детализации и ряд отличий в плане их практического применения, включая неоднозначность отдельных трактовок. Схожесть методик выражается в применении затратного подхода к расчету стоимости, то есть стоимость складывается из определенных статей затрат, и выделении единых групп расходов на верхнем уровне. К двум наиболее крупным группам расходов относятся затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (прямые затраты), и затраты на общехозяйственные нужды, не связанные с оказанием медицинской помощи напрямую, но необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (косвенные затраты).

На уровне детализации прямых и косвенных затрат можно проследить отличия в содержании их статей и способах расчета, а также в глубине детализации методик. При этом корректность и прозрачность расчетов стоимости оказания медицинской помощи значительно влияют на эффективность финансирования системы здравоохранения РФ, что особенно важно для государственного сегмента системы ввиду ограниченности его ресурсов и повышенной социальной нагрузки. Причем это касается как непосредственного формирования величины тарифов и бюджетов в системе здравоохранения, так и создания различных стимулов для ее участников (в первую очередь медицинских организаций), что в итоге напрямую отражается на доступности и качестве медицинской помощи в стране на каждом этапе ее оказания.

Настоящие методические рекомендации разработаны ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России (далее — Центр) в целях совершенствования процесса стандартизации и повышения уровня детализации расчетов стоимости оказания медицинской помощи за счет государственных источников финансирования в РФ. Предложенный в методических рекомендациях подход позволяет делать расчеты более точными, прозрачными и, в то же время, адаптивными под конкретные задачи расчета, учитывая ключевые принципы текущей политики в области финансирования здравоохранения — оптимизацию государственных расходов на оказание медицинской помощи без потери ее доступности и качества для населения, а также повышение точности прогнозирования и управляемости использования средств государственного финансирования.

Настоящие методические рекомендации предназначены для широкого круга специалистов, участвующих в расчете стоимости оказания медицинской помощи в рамках государственной системы финансирования здравоохранения РФ, включая сотрудников Центра и других учреждений, подведомственных Минздраву России, медицинских организаций, региональных органов управления в сфере здравоохранения, территориальных фондов ОМС и т.д.

Разработанная методика позволяет по единым принципам проводить расчет любыми участниками государственного сегмента системы здравоохранения РФ стоимости различных элементов медицинской помощи, начиная от медицинских услуг и заканчивая федеральными нормативами финансовых затрат в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — программа государственных гарантий), в том числе с возможностью уточнения отдельных показателей под нужды определенных видов помощи и медицинских организаций. При этом допускается использование различных методов определения затрат — от нормативного до экспертного, что увеличивает гибкость и область применения настоящих методических рекомендаций.

Настоящие методические рекомендации содержат шаблоны типовых технологических карт по расчету стоимости медицинских услуг и случаев оказания медицинской помощи (Приложение В и Приложение Г) и инструкции по их заполнению (Приложение А и Приложение Б), что расширяет возможности их практического применения.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. <6>

<6> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Таким образом медицинская услуга является базовой и неотъемлемой частью системы оказания медицинской помощи, но не самым минимальным ее компонентом, так как сама состоит из элементов (медицинских вмешательств). Тем не менее рациональнее всего за минимальную единицу формирования стоимости медицинской помощи брать именно медицинскую услугу, так как она, как следует из определения, имеет самостоятельное законченное значение, а также четкие правила формирования и закрытый базовый перечень согласно номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Минздравом России <7> (далее — номенклатура медицинских услуг).

<7> Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

Расчет стоимости медицинских услуг может производиться с целью формирования тарифов и нормативов финансовых затрат на различные виды медицинской помощи в различных условиях ее оказания на любом уровне, оценки потребности в финансировании, расчета стоимости стандартов медицинской помощи и клинической апробации, экономического планирования деятельности медицинских организаций и других задач системы здравоохранения РФ.

Стоимость медицинской услуги определяется составом и величиной затрат, которые несет медицинская организация при ее оказании. За единицу медицинской услуги рекомендуется брать позицию из номенклатуры медицинских услуг, но допускается разгруппировка этих позиций с сохранением кода родительской услуги (например, при расчете стоимости применения нового способа оказания медицинской услуги или в случае существенного отличия ресурсного обеспечения).

Содержание медицинской услуги, то есть состав и количество требуемых ресурсов, принимается универсальным (единым) для всех видов и условий оказания медицинской помощи. Если для какого-то случая оказания медицинской помощи требуется спецификация ресурсного обеспечения конкретной медицинской услуги, рекомендуется провести разгруппировку данной позиции. При этом стоимость медицинской услуги варьирует в зависимости от вида, условий оказания и источников финансирования медицинской помощи (меняется стоимость отдельных ресурсов и значение определенных коэффициентов).

В настоящих методических рекомендациях определено, что на стоимость медицинской услуги помимо ее содержания влияют:

• условия оказания медицинской помощи (стационарно/в дневном стационаре/амбулаторно/вне медицинской организации);
• источник финансирования (все источники финансирования/суммарные средства государственных источников/только средства фонда ОМС);
• канал финансирования (программа ОМС/высокотехнологичная медицинская помощь (далее — ВМП)/«Круг добра»/клиническая апробация и пр.);
• уровень расчета стоимости (федеральный/региональный/уровень конкретной медицинской организации или группы медицинских организаций).

Стоимость медицинской услуги оценивается в сочетании всех вышеприведенных вариантов условий оказаний медицинской помощи, источников и каналов финансирования, уровня расчета. Для целей расчета Центром производится одновременное формирование нескольких значений стоимости медицинских услуг исходя из всех возможных сочетаний основных параметров.

Принимая во внимание ежегодный цикл утверждения основных нормативов финансовых затрат на оказание медицинской помощи в государственной системе здравоохранения (в первую очередь, в программе государственных гарантий), расчет стоимости медицинских услуг проводится Центром на один календарный год с ежегодной актуализацией. Для других целей расчета этот период может быть по необходимости увеличен или сокращен (например, медицинскими организациями для более оперативного экономического планирования).

При расчете стоимости медицинских услуг могут использоваться различные методы определения затрат — нормативный, структурный, экспертный, учет фактических затрат. Выбор метода или сочетания методов определяется целью расчета и наличием необходимых данных. Так для расчета нормативной стоимости предпочтительнее использовать нормативный метод везде, где это возможно (такого подхода придерживается Центр при расчете стоимости медицинских услуг) — например, нормы расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий, нормативы затрат рабочего времени, нормативы оснащения отделений и кабинетов, нормативы питания и т.д. Основными источниками данных являются нормативные документы и различные методические рекомендации.

При отсутствии установленных нормативов для какого-то из параметров расчетов могут использоваться фактические значения параметра за предыдущие периоды и/или структурный метод — определение размера соответствующей группы затрат пропорционально выбранному основанию (например, другой группе затрат, численности работников, площади помещения и т.д.). В этом случае источниками данных являются фактические значения показателей за определенный период, статистические данные, а также сформированные на основании этих данных прогнозные значения.

Если расчет стоимости медицинских услуг делается для целей конкретного субъекта РФ или медицинской организации, метод определения затрат на основании их фактических значений может являться приоритетным.

Экспертный метод (метод экспертных оценок) является наименее достоверным и используется в последнюю очередь (при недоступности других методов из-за отсутствия нужных данных).

В целях удобства проведения расчета стоимости медицинской услуги разработана типовая технологическая карта — структурированный документ в формате табличного документа XLSX, содержащий общие сведения о медицинской услуге, перечень ресурсов, необходимых для ее оказания (задействованный персонал, расходные материалы, лекарственные препараты, медицинское оборудование и прочее), а также объем их потребления и стоимость при оказании услуги (Приложение В к настоящим методическим рекомендациям).

Исходя из сформированной технологической карты осуществляется расчет затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской услуги, а также расчет затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом. Итоговая стоимость медицинской услуги является суммой всех затрат, необходимых для ее оказания.

Форма представления и детализация технологической карты дает возможность объективно оценить требуемые ресурсы и их стоимость при оказания медицинской услуги. Как следствие, технологическая карта является инструментом оценки и управления своей деятельностью для медицинской организации, который позволяет правильно учесть и спланировать затраты, оценить их реально требуемый объем, включая соответствие нормативам при наличии.

В настоящих методических рекомендациях под случаем оказания медицинской помощи понимается определенный объем медицинской помощи, характеризующийся ограниченным временным интервалом и достижением планируемого результата медицинского вмешательства.

К случаям оказания медицинской помощи относятся:

• законченные случаи госпитализации в стационаре и лечения в дневном стационаре, в том числе по клинико-статистическим группам (далее — КСГ);
• отдельные обращения и посещения пациентами медицинских организаций (в том числе комплексные посещения), а также случаи оказания медицинской помощи на дому и с применением телемедицинских технологий;
• вызовы скорой медицинской помощи;
• отдельные методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе при оказании ВМП, а также комплексы таких методов;
• случаи оказания медицинской помощи в ходе клинической апробации <8>;

<8> Приказ Минздрава России от 19.05.2023 № 245н «Об утверждении Положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядка направления пациентов для оказания такой медицинской помощи), типовой формы протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации»

• сложные виды медицинской помощи, оказываемые детям с орфанными заболеваниями за счет фонда «Круг добра» <9>;

<9> Постановление Правительства РФ от 21.05.2021 № 769 «Об утверждении Правил обеспечения оказания медицинской помощи (при необходимости за пределами Российской Федерации) конкретному ребенку с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо группам таких детей»

• медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования;
• санитарно-противоэпидемические мероприятия;
• работы, связанные с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;
• прочие мероприятия, работы и услуги, связанные с медицинской деятельностью, и подпадающие под определение случая оказания медицинской помощи.

Рассчитанная стоимость случая оказания медицинской помощи может носить как самостоятельное законченное значение, так и использоваться для последующего расчета комплексных тарифов и нормативов финансовых затрат (состоящих из двух и более случаев оказания медицинской помощи) вплоть до подушевых нормативов.

По аналогии с медицинскими услугами стоимость случая оказания медицинской помощи определяется составом, количеством и стоимостью необходимых ресурсов, основным из которых являются медицинские услуги — набор медицинских вмешательств, требующих проведения в рамках случая. В отличие от медицинских услуг, содержание случая оказания медицинской помощи формируется под конкретную задачу, то есть не является универсальным. При этом один и тот же сформированный случай может решать сразу несколько задач и использоваться в разных расчетах.

Цель расчета стоимости случая оказания медицинской помощи определяет используемую для этого соответствующую стоимость ресурсов, включая медицинские услуги. Расчет может производиться для формирования различных тарифов и нормативов финансовых затрат (например, средних, федеральных, региональных), определения стоимости отдельных видов медицинской помощи для программы государственных гарантий и государственного задания, экономического планирования деятельности медицинских организаций и т.д.

При расчете стоимости случая медицинской помощи также учитываются условия ее оказания, источники и каналы финансирования, уровень расчета (федеральный, региональный, уровень конкретной медицинской организации). В зависимости от значений данных параметров, как и при расчете стоимости медицинских услуг, меняется стоимость отдельных ресурсов и значение коэффициентов, используемых в расчете. В отдельных случаях может также меняться ресурсное обеспечение отдельных медицинских услуг, входящих в случай оказания медицинской помощи, с точки зрения их состава и количества (если базовое содержание услуги критично не соответствует случаю с точки зрения требуемого ресурсного обеспечения).

Период, на который рассчитывается стоимость случая оказания медицинской помощи, также зависит от целей расчета. Так если расчет делается для формирования тарифов и нормативов финансовых затрат на определенный календарный год, используются параметры соответствующие году, на который производится расчет (например, нормативы для программы государственных гарантий). Для некоторых случаев оказания медицинской помощи достаточно провести единоразовый расчет стоимости с использованием текущих значений показателей (например, стоимость случая оказания медицинской помощи по определенному протоколу клинической апробации).

С точки зрения выбора методического подхода к определению затрат, при расчете стоимости случая оказания медицинской помощи рекомендуется использовать те же принципы, что и при расчете стоимости медицинских услуг. Например, для целей расчетов Центра преобладающим является нормативный метод, так как эти расчеты часто используются как основа федеральных нормативов. Соответственно, важно рассчитать такую стоимость, которая бы наиболее полно отражала средние расходы в РФ с учетом возможности региональной доработки там, где это необходимо и возможно. Помимо нормативных документов, данных статистического наблюдения и различных методических рекомендаций, может использоваться внутренняя информация Минздрава России, а также экспертная позиция главных внештатных специалистов Минздрава России.

Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи рекомендуется проводить по аналогии с расчетом стоимости медицинских услуг в типовой технологической карте, разработанной специально для целей настоящих методических рекомендаций в формате табличного документа XLSX (Приложение Г к настоящим методическим рекомендациям).

1. МЕТОДИКА РАСЧЕТА СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ

Для лучшего понимания и отражения сути медицинской услуги рекомендуется сначала кратко сформулировать ее описание, включая общее время на ее оказание, этапы выполнения и последовательность медицинских вмешательств (если применимо). Время оказания услуги представляет собой суммарное время от начала и до конца выполнения работ, включая время работы задействованного персонала, оборудования и время ожидания между этапами работ при наличии.

Название медицинской услуги указывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, включая обязательное указание ее кода <10>. При разгруппировке медицинской услуги обязательным является сохранение названия и кода родительской услуги.

<10> Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

Расчет стоимости медицинской услуги рекомендуется проводить в шаблоне типовой технологической карты «Расчет стоимости медицинской услуги» (Приложение В к настоящим методическим рекомендациям) в соответствии с инструкцией по ее заполнению (Приложение А к настоящим методическим рекомендациям).

Стоимость медицинской услуги (Сму) складывается из статей затрат, которые несет медицинская организация при ее оказании, и рассчитывается по формуле (1):

Сму = Зпр + Зкосв, (1)

где:

Зпр — прямые затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской услуги и потребляемые в процессе ее оказания (далее — прямые затраты), в рублях;

Зкосв — косвенные затраты, непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги, но необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (далее — косвенные затраты), в рублях.

1.1. Расчет прямых затрат

При расчете прямых затрат на оказание медицинских услуг используется преимущественно нормативный метод их определения — для каждой статьи расходов определяется рекомендуемый перечень позиций и нормативы их расходования. При отсутствии установленных нормативов применяется метод учета фактических затрат, при недоступности этих данных — метод экспертных оценок.

Прямые затраты рассчитываются по формуле (2):

Зпр = РЗПосн + Ррм + РЛПму + Роб, (2)

где:

РЗПосн — расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги, в рублях;

Ррм — расходы на приобретение расходных материалов, используемых при оказании медицинской услуги, в рублях;

РЛПму — расходы на приобретение лекарственных препаратов, используемых при оказании медицинской услуги, в рублях;

Роб — расходы на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, в рублях.

1.1.1. Расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги

Расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги (далее — основной персонал), представляют собой суммарные затраты на фонд оплаты труда таких работников в составе стоимости медицинской услуги, включая начисления на заработную плату в виде страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, обязательное медицинское страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее — расходы на оплату труда с начислениями).

К основному персоналу относятся:

• специалисты с высшим медицинским и фармацевтическим образованием, а также немедицинский персонал с высшим образованием (например, инженер, физик, биолог);
• средний медицинский персонал и немедицинский персонал со средним профессиональным образованием (например, техник);
• младший медицинский персонал и немедицинский персонал без высшего/среднего профессионального образования.

Перечень основного персонала формируется в разрезе должностей (для всех работников) и специальностей (для медицинских работников с высшим и средним образованием) с учетом соответствующей номенклатуры <11>. Источники информации — порядки оказания медицинской помощи, различные методические и профессиональные рекомендации, (меж)государственные стандарты (далее — ГОСТ) и т.д.

<11> Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»; Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 № 176н «О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»; Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»

Перечень основного персонала не должен быть избыточным и должен содержать только тех работников, которые непосредственно участвуют в оказании конкретной медицинской услуги. К основному персоналу не может быть отнесен административно-управленческий персонал или работники, выполняющие вспомогательные функции при оказании услуги (например, регистратор или уборщица). При этом перечень основного персонала может включать альтернативные позиции (когда в одной доли случаев медицинская услуга оказывается с участием одного специалиста, а в другой доли — другого специалиста).

Расходы на оплату труда с начислениями основного персонала рассчитываются по формуле (3):

\text{Р}_{\text{ЗПосн}} = (\sum \text{ОТ}_{\text{зп}}^{i}/\text{КД}_{\text{зп}}/\text{К}_{\text{сов}})*\text{КН}_{\text{зп}} , (3)

где:

ОТзпi — затраты на оплату труда по i должности основного персонала в рублях;

КДзп — коэффициент дифференциации заработной платы (устанавливается на уровне субъекта РФ);

Ксов — коэффициент совместительства (устанавливается на уровне медицинской организации);

КНзп — коэффициент начислений на заработную плату (единый для всей РФ и равный 1,302 с учетом страхового взноса на травматизм 0,2%) <12>.

<12> Значение коэффициента в 1,302 установлено соответствии с Налоговым Кодексом РФ и Федеральным законом от 27.11.2023 № 549-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов». При применении пониженных тарифов страховых взносов или отличного от 0,2% страхового взноса на травматизм, указанный коэффициент может быть скорректирован

При расчете стоимости медицинской услуги, которая потом будет использоваться для расчета федеральных нормативов финансовых затрат и тарифов на оказание медицинской помощи, коэффициент дифференциации заработной платы берется равным прогнозному значению средневзвешенного коэффициента дифференциации по РФ на соответствующий год, рассчитанный в соответствии с утвержденной методикой <13>. При проведении расчетов для конкретного субъекта РФ используется коэффициент дифференциации заработной платы данного региона.

<13> Федеральный закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»

Коэффициент совместительства при расчете нормативной стоимости медицинской услуги принимается равным 1 за исключением случаев, когда услуги выполняются в рамках базовой программы ОМС (в этом случае рекомендуемое значение коэффициента совместительства составляет 1,2 <14>). В остальных случаях коэффициент совместительства может уточняться в зависимости от цели и уровня расчета.

<14> При расчете Центром нормативной стоимости медицинской услуги на федеральном уровне значение коэффициента совместительства ежегодно запрашиваются у Минздрава России

Затраты на оплату труда с начислениями по i должности основного персонала рассчитываются по формуле (4):

ОТзпi = ЗПминi * ЧДi * НВмуi, (4)

где:

ЗПминi — затраты на оплату труда по i должности основного персонала в 1 минуту в рублях;

ЧДi — число специалистов на i должности основного персонала, необходимое для оказания медицинской услуги, с учетом частоты их участия;

НВмуi — время участия одного специалиста на i должности основного персонала в оказании медицинской услуги в минутах (норма времени на оказание услуги).

Число специалистов и норму времени на оказание медицинской услуги рекомендуется указывать на основании соответствующих нормативных документов (при наличии). При отсутствии установленных нормативов — на основании фактических данных (при наличии) или экспертной оценки. Число специалистов также должно отражать частоту их участия в оказании медицинской услуги — например, если данный специалист участвует в оказании только определенной доли услуги либо какие-то должности являются альтернативными позициями.

Время участия основного персонала должно коррелировать с общим временем оказания услуги (как минимум, не превышать его), учитывать последовательность/параллельность выполняемых работ различными специалистами, а также реальное время участия каждого специалиста в процессе оказания услуги. Если специалист одновременно выполняет работы для нескольких медицинских услуг, в стоимости одной услуги учитывается время в соответствующей пропорции (как отношение общего затраченного времени к числу выполняемых одновременно услуг).

Затраты на оплату труда по i должности основного персонала в 1 минуту рассчитываются по формуле (5):

ЗПминi = (ЗПмесi * 12) / ФВрабi, (5)

где:

ЗПмесi — среднемесячная заработная плата по i должности основного персонала в зависимости от категории в рублях;

12 — число месяцев в году;

ФВраб — среднегодовой фонд рабочего времени по i должности основного персонала в минутах.

Величина среднемесячной заработной платы при расчете нормативной стоимости медицинских услуг рассчитывается на основании среднемесячной начисленной заработной платы наемных работников в организациях, у индивидуальных предпринимателей и физических лиц (по данным Росстата <15>) с учетом индикативных значений соотношения средней заработной платы медицинских работников и средней заработной платы в субъектах РФ <16> и прогнозного значения темпа роста заработной платы на соответствующий год к значению предыдущего года в соответствии с макроэкономическими показателями, представленными Министерством экономического развития РФ в базовом варианте текущего прогноза социально-экономического развития РФ <17>. В остальных случаях значение среднемесячной заработной платы зависит от цели и уровня расчета (например, заработная плата в среднем по субъекту РФ либо в конкретной медицинской организации). Получившийся показатель представляет собой полный фонд оплаты труда с учетом дополнительных выплат, премий, компенсаций и т.д. за счет всех источников финансирования (включая приносящую доход деятельность).

<15> Данные размещаются на сайте Росстата https://rosstat.gov.ru/labor_market_employment_salaries и рассчитываются в соответствии с Приказом Росстата от 14.04.2016 № 188 «Об утверждении Методики расчета среднемесячной начисленной заработной платы наемных работников в организациях, у индивидуальных предпринимателей и физических лиц (среднемесячного дохода от трудовой деятельности)»

<16> 200% для врачей и 100% для среднего и младшего медицинского персонала согласно Указу Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»

<17> Данные размещаются на сайте Министерства экономического развития РФ https://www.economy.gov.ru/material/directions/makroec/prognozy_socialno_ekonomicheskogo_razvitiya/

При расчете стоимости медицинской услуги за счет только государственных источников финансирования значение среднемесячной заработной платы корректируется на соответствующий коэффициент (долю средств из государственных источников в общем фонде оплаты труда). Аналогично корректируется величина среднемесячной заработной платы для медицинских услуг, оказываемых только за счет средств фонда ОМС. Данные о доли отдельных источников финансирования предоставляются соответствующими уполномоченными организациями (для целей расчетов Центра — Минздравом России для всех государственных источников и федеральным фондом ОМС (далее — ФФОМС) для средств ОМС).

Среднемесячная заработная плата рассчитывается в трех вариантах отдельно для каждой из категорий основного персонала в зависимости от наличия высшего либо среднего профессионального образования (медицинского или немедицинского). При этом допускаются как одинаковые, так и различные значения среднемесячной заработной платы для среднего и младшего медицинского персонала (например, различные при расчете стоимости медицинских услуг за счет средств базовой программы ОМС и одинаковые при расчете стоимости услуг для случаев оказания медицинской помощи из второго раздела ВМП).

Среднегодовой фонд рабочего времени по i должности основного персонала рассчитывается по формуле (6):

ФВрабi = НВраб * РДi * 60, (6)

где:

НВраб — норма рабочего времени в году согласно производственному календарю на соответствующий год за вычетом основного и дополнительного отпуска в рабочих днях;

РДi — продолжительность рабочего дня специалиста на i должности основного персонала в часах;

60 — число минут в 1 часе.

Количество рабочих дней, включенных в период основного отпуска, принимается равным 20 <18>, дополнительный отпуск учитывается в случае необходимости на основании соответствующих нормативных документов, включая внутренние регламенты медицинских организаций (при расчете нормативной стоимости медицинских услуг дополнительный отпуск, как правило, не учитывается).

<18> Трудовой Кодекс РФ

Продолжительность рабочего дня специалиста является исключительно нормативным параметром и базово принимается равным 39 часов в неделю <19>. Для некоторых специалистов данное значение уменьшается в зависимости от специальности, должности, особых условий труда и других особенностей исполняемого функционала (при наличии) <20>.

<19> Трудовой Кодекс РФ

<20> Постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности»

1.1.2. Расходы на приобретение расходных материалов, используемых при оказании медицинской услуги

К расходным материалам, используемым при оказании медицинской услуги, относятся медицинские изделия, потребляемые в процессе оказания услуги, двух видов:

• одноразовые медицинские изделия (включая имплантируемые в организм человека);
• многоразовые медицинские изделия в случае, если срок их полезного использования не превышает 1 год.

Перечень расходных материалов, используемых при оказании медицинской услуги, формируется на основании нормативных документов и рекомендаций (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, инструкции по применению медицинских изделий, методики по проведению отдельных медицинских услуг, ГОСТ и т.д.), а также экспертных данных (при отсутствии нормативной информации). Данный перечень должен включать в себя все расходные материалы, без которых оказание медицинской услуги невозможно (включая альтернативные позиции при наличии), но не быть избыточным.

Наименования расходных материалов указываются в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий <21> с указанием кода вида медицинского изделия. Допускается детализация номенклатурной позиции с уточнением отдельных характеристик медицинского изделия и сохранением наименования и кода родительской позиции. Для каждого расходного материала определяется единица измерения (штука, метр кв., литр и т.д.; коробки, упаковки и т.п. не являются единицами измерения).

<21> Приказ Минздрава России от 06.06.2012 № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий»

Расходы на приобретение расходных материалов, используемых при оказании медицинской услуги, рассчитываются по формуле (7):

\text{Р}_{\text{рм}} = \sum \text{Р}_{\text{рм}}^{i} , (7)

где:

Ррмi — затраты на расходный материал i в рамках оказания медицинской услуги в рублях.

Затраты на расходный материал i в рамках оказания медицинской услуги рассчитываются по формуле (8):

Ррмi = Срмi * Крмi * ЧПрмi, (8)

где:

Срмi — средняя стоимость единицы измерения расходного материала i в рублях;

Крмi — количество расходного материала i, необходимое для оказания медицинской услуги, в единицах измерения (норма расхода на медицинскую услугу);

ЧПрмi — усредненный показатель частоты предоставления (использования) расходного материала i при оказании медицинской услуги в процентах (какая доля случаев оказания медицинской услуги требует применения данного расходного материала).

Стоимость расходных материалов может быть рассчитана различными способами в зависимости от целей расчета и имеющихся данных — по среднероссийским тендерным ценам, тендерным ценам отдельного региона/регионов, фактическим закупочным ценам конкретной медицинской организации/группы медицинских организаций.

Средняя стоимость единицы измерения расходного материала при расчете нормативной стоимости медицинских услуг рассчитывается как средневзвешенная цена единицы измерения данного медицинского изделия в государственных закупках на территории всей РФ <22> с учетом количества единиц измерения в одной позиции контракта. Для определения средневзвешенной цены берется не менее трех релевантных контрактов за полгода до осуществления поиска позиции. В случае, если за указанный период было найдено менее трех релевантных поиску контрактов, диапазон времени может быть расширен еще на полгода.

<22> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

Количество и частоту использования расходного материала при оказании медицинской услуги рекомендуется указывать на основании соответствующих нормативных документов по аналогии с формированием их перечня. При отсутствии установленных нормативов — на основании фактических данных (при наличии) или экспертной оценки.

Количество расходного материала для многоразовых медицинских изделий указывается также с учетом отнесения доли использования данного расходного материала на одну медицинскую услугу.

Если при оказании медицинской услуги может использоваться несколько альтернативных позиций расходных материалов, это должно учитываться в значении усредненного показателя частоты предоставления.

1.1.3. Расходы на приобретение лекарственных препаратов, используемых при оказании медицинской услуги

В расчете стоимости медицинской услуги учитываются лекарственные препараты, зарегистрированные на территории РФ в установленном порядке <23> и используемые непосредственно при оказании медицинской услуги.

<23> См. Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx

Перечень лекарственных препаратов, используемых при оказании медицинской услуги, формируется на основании нормативных документов и рекомендаций (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, инструкции по применению лекарственных препаратов, методики по проведению отдельных медицинских услуг, ГОСТ и т.д.), а также экспертных данных (при отсутствии нормативной информации). Данный перечень должен включать в себя все лекарственные препараты, без которых оказание медицинской услуги невозможно (включая альтернативные позиции при наличии), но не быть избыточным.

В качестве наименования лекарственного препарата указывается международное непатентованное наименование (далее — МНН) либо комбинация МНН (например, ампициллин + сульбактам). Для каждого МНН указывается путь введения, тип лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и тип лекарственной формы по виду высвобождения. Также указывается наличие лекарственного препарата в действующем перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее — ЖНВЛП) с учетом МНН и типа лекарственной формы <24>. Для каждой получившейся позиции определяется единица измерения действующего вещества, а не лекарственного препарата в целом (мл, мг, мкг и т.д.; ампулы, флаконы, коробки и т.п.. не являются единицами измерения).

<24> Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

Расходы на приобретение лекарственных препаратов, используемых при оказании медицинской услуги, рассчитываются по формуле (9):

\text{Р}_{\text{ЛПму}} = \sum \text{Р}_{\text{ЛПму}}^{i} , (9)

где:

РЛПмуi — затраты на лекарственный препарат i в рамках оказания медицинской услуги в рублях.

Затраты на лекарственный препарат i в рамках оказания медицинской услуги рассчитываются по формуле (10):

РЛПмуi = Слпi * РДлпi * КПлпi * ДПлпi * ЧПлпi, (10)

где:

Слпi — средняя стоимость единицы измерения действующего вещества i в рублях;

РДлпi — средняя разовая доза действующего вещества i, используемая при оказании медицинской услуги, в единицах измерения;

КПлпi — среднее количество приемов лекарственного препарата i в день;

ДПлпi — средняя длительность приема лекарственного препарата i в днях;

ЧПлпi — усредненный показатель частоты предоставления (использования) лекарственного препарата i при оказании медицинской услуги в процентах (какая доля случаев оказания медицинской услуги требует применения данного лекарственного препарата).

Средняя стоимость единицы измерения действующего вещества для лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, рассчитывается как средневзвешенная цена единицы измерения данного МНН с учетом пути введения, типа лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и типа лекарственной формы по виду высвобождения среди релевантных зарегистрированных предельных отпускных цен производителя с учетом налога на добавленную стоимость 10% <25>.

<25> См. Государственный реестр предельных отпускных цен https://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx

В случае отсутствия лекарственного препарата в перечне ЖНВЛП, стоимость за единицу измерения действующего вещества рассчитывается как средневзвешенная цена единицы измерения данного МНН с учетом пути введения, типа лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и типа лекарственной формы по виду высвобождения в государственных закупках <26>. Также учитывается количество единиц измерения действующего вещества в одной позиции контракта. Для определения средневзвешенной цены берется не менее трех релевантных контрактов за полгода до осуществления поиска позиции. В случае, если за указанный период было найдено менее трех релевантных поиску контрактов, диапазон времени может быть расширен еще на полгода.

<26> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

Средняя разовая доза действующего вещества, среднее количество приемов лекарственного препарата в день, средняя длительность приема препарата и усредненный показатель частоты предоставления (использования) препарата при оказании медицинской услуги указываются на основании нормативной документации по аналогии с формированием перечня лекарственных препаратов. В случае отсутствия нормативной информации используются фактические данные (при наличии) или экспертная оценка (например, главных внештатных специалистов Минздрава России либо других признанных экспертов в соответствующей области).

При неактуальности показателей «среднее количество приемов лекарственного препарата в день» и «средняя длительность приема лекарственного препарата в днях» для лекарственного препарата в рамках конкретной медицинской услуги (например, в случае однократного введения лекарственного препарата при оказании услуги) берется значение показателя равное 1.

Если при оказании медицинской услуги может использоваться несколько альтернативных позиций лекарственных препаратов, это должно учитываться в значении усредненного показателя частоты предоставления.

1.1.4. Расходы на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги

В расчете стоимости медицинской услуги учитывается оборудование, непосредственно задействованное в оказании медицинской услуги, а также минимальное оснащение помещения, в котором осуществляется медицинская услуга и без которого услуга не может быть оказана (включая оборудование, не относящееся к медицинским изделиям — например, автоматизированное рабочее место врача).

Перечень оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, формируется на основании нормативных документов и рекомендаций (порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, методики по проведению отдельных медицинских услуг, ГОСТ и т.д.), а также экспертных данных (при отсутствии нормативной информации). Данный перечень должен включать в себя все оборудование, без которого оказание медицинской услуги невозможно (включая альтернативные позиции при наличии), но не быть избыточным.

Наименования оборудования, относящегося к медицинским изделиям, указываются в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий <27> с указанием кода вида медицинского изделия. Допускается детализация номенклатурной позиции с уточнением отдельных характеристик медицинского изделия и сохранением наименования и кода родительской позиции. Наименования оборудования, не относящегося к медицинским изделиям, указываются в произвольной форме таким образом, чтобы из названия было четко понятно, что это за оборудование, без перегрузки лишними деталями. Единицей измерения оборудования является штука.

<27> Приказ Минздрава России от 06.06.2012 № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий»

В целях настоящих методических рекомендаций под амортизацией оборудования понимается пропорциональное отнесение части его стоимости на медицинскую услугу в соответствии со временем, которое данное оборудование используется непосредственно при оказании услуги, и общим временем его полезного использования (потенциальное время работы с учетом технических характеристик и особенностей применения).

Расходы на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, рассчитываются по формуле (11):

\text{Р}_{\text{об}} = \sum \text{Р}_{\text{об}}^{i} , (11)

где:

Робi — затраты на амортизацию оборудования i при оказании медицинской услуги в рублях.

Затраты на амортизацию оборудования i при оказании медицинской услуги рассчитываются по формуле (12):

Робi = (Собi * Кобi * ЧПобi) / СЭобi * КДРобi * КМУобi, (12)

где:

Собi — средняя стоимость единицы оборудования i в рублях;

Кобi — количество единиц оборудования i, необходимое для оказания медицинской услуги;

ЧПобi — усредненный показатель частоты предоставления (использования) оборудования i при оказании медицинской услуги в процентах (какая доля случаев оказания медицинской услуги требует применения данного оборудования);

СЭобi — срок эксплуатации оборудования i в годах;

КДРобi — количество дней работы оборудования i в году в рабочих днях;

КМУобi — среднее количество медицинских услуг в день на одной единице оборудования i.

Стоимость оборудования может быть рассчитана различными способами в зависимости от целей расчета и имеющихся данных — по среднероссийским тендерным ценам, тендерным ценам отдельного региона/регионов, фактическим закупочным ценам конкретной медицинской организации/группы медицинских организаций.

Средняя стоимость единицы оборудования при расчете нормативной стоимости медицинских услуг рассчитывается как средневзвешенная цена единицы данного оборудования в государственных закупках на территории всей РФ <28> с учетом количества единиц оборудования в одной позиции контракта. Для определения средневзвешенной цены берется не менее трех релевантных контрактов за полгода до осуществления поиска позиции. В случае, если за указанный период было найдено менее трех релевантных поиску контрактов, диапазон времени может быть расширен еще на полгода.

<28> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

В настоящих методических рекомендациях расчет затрат на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, производится со следующими ограничениями в отношении средней стоимости единицы оборудования:

• При расчете стоимости медицинских услуг, оплачиваемых только за счет средств ОМС (например, по КСГ или в составе амбулаторной медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС), учитывается амортизация оборудования со средней стоимостью от 100 тыс. руб. до 1 млн руб. за единицу.
• При расчете стоимости медицинских услуг, оплачиваемых за счет других источников финансирования помимо средств ОМС (например, при оказании ВМП из второго раздела или проведении клинической апробации), учитывается амортизация оборудования со средней стоимостью от 100 тыс. руб. за единицу без ограничений верхнего порога значений.

Затраты на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, со средней стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу учитываются в косвенных расходах (статья расходов «Прочие косвенные расходы»).

Количество и частоту использования оборудования при оказании медицинской услуги рекомендуется указывать на основании соответствующих нормативных документов по аналогии с формированием его перечня. При отсутствии установленных нормативов — на основании фактических данных (при наличии) или экспертной оценки.

Если при оказании медицинской услуги может использоваться несколько альтернативных позиций оборудования, это должно учитываться в значении усредненного показателя частоты предоставления.

Срок эксплуатации оборудования указывается на основании технической документации (например, инструкции по его эксплуатации). При отсутствии более точной информации используется наибольшее значение интервала срока полезного использования соответствующей амортизационной группы согласно классификации основных средств <29>.

<29> Постановление Правительства РФ от 01.01.2002 № 1 «О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы»

Количество дней работы оборудования в году указывается также на основании технической документации и/или сложившейся практики его использования и логики оказания медицинской услуги (оказываются ли медицинские услуги на данном оборудовании ежедневно либо только по рабочим дням или какому-то еще альтернативному графику). При отсутствии информации указывается количество рабочих дней в соответствующем году.

Среднее количество медицинских услуг в день на одной единице оборудования i рассчитывается по формуле (13):

КМУобi = КМРобi / НВобi, (13)

где:

КМРобi — количество минут работы оборудования i в день;

НВобi — среднее время работы оборудования i непосредственно при оказании медицинской услуги в минутах (норма времени работы оборудования).

Количество минут работы оборудования в день по аналогии с годом указывается на основании технической документации и/или сложившейся практики его использования и логики оказания медицинской услуги (при этом учитывается только время, которое потенциально могло бы быть использовано для оказания услуг). При отсутствии данных количество минут работы оборудования в день определяется по времени работы кабинета/отделения, в котором оказывается медицинская услуга.

Среднее время работы оборудования непосредственно при оказании медицинской услуги может быть приравнено ко времени ее оказания либо быть меньше. Ко времени оказания услуги время работы оборудования приравнивается в случаях, когда оно задействовано все это время либо используется только часть времени, но при этом во все время оказания услуги не может использоваться для других работ. Источниками данных служит нормативная информация либо экспертная оценка (основанная в том числе на сложившейся практике и логике оказания медицинской услуги).

Если оборудование задействовано одновременно в выполнении работ для нескольких медицинских услуг, в стоимости одной услуги учитывается время его работы в соответствующей пропорции (как отношение общего времени работы оборудования к числу выполняемых одновременно услуг).

1.2. Расчет косвенных затрат

При расчете косвенных затрат на оказание медицинских услуг (они же — накладные расходы, или затраты на общехозяйственные нужды) в настоящих методических рекомендациях используется структурный метод их определения на основании прямых затрат, то есть отнесение доли определенных статей прямых затрат к косвенным затратам. Источником данных служат фактические значения предыдущих периодов, включая данные федерального статистического наблюдения <30>. Детализация расчетов осуществляется в зависимости от целей и уровня расчета (федеральный уровень/уровень субъекта РФ/уровень конкретной медицинской организации).

<30> При расчете нормативной стоимости медицинских услуг Центром используются данные формы федерального статистического наблюдения № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и об оказании медицинской помощи населению» (Приказ Росстата от 26.12.2022 № 979 «Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»)

Косвенные затраты рассчитываются по формуле (14):

Зкосв = РЗПдоп + РКОСВпр, (14)

где:

РЗПдоп — расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, не принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги, в рублях;

РКОСВпр — прочие косвенные расходы в рублях (за вычетом расходов на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда работников, не принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги).

1.2.1. Расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, не принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги

Расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, не принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги (далее — дополнительный персонал), представляют собой суммарные затраты на оплату труда с начислениями таких работников, относимые на услугу пропорционально расходам на оплату труда с начислениями основного персонала в рамках оказания данной услуги. К дополнительному персоналу относится административно-управленческий персонал, прочий общебольничный и вспомогательный персонал и др.

Расходы на оплату труда с начислениями дополнительного персонала рассчитываются по формуле (15):

РЗПдоп = РЗПосн * ДЗЗПдоп, (15)

где:

РЗПосн — расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги, в рублях;

ДЗЗПдоп — доля затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала от расходов на оплату труда с начислениями основного персонала в рамках оказания медицинской услуги в процентах.

Доля затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала может быть единой для всех медицинских услуг либо варьироваться в зависимости от вида и условий оказания медицинской помощи, особенностей оказания отдельных медицинских услуг либо организации работы медицинских организаций, в которых данные услуги оказываются. Для целей расчета нормативной стоимости медицинских услуг доля затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала устанавливается Центром единой <31>.

<31> 25% в 2024 году (среднероссийское значение, установленное в ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России и согласованное с Минздравом России)

1.2.2. Прочие косвенные расходы

Прочие косвенные расходы представляют собой суммарные расходы по остальным статьям косвенных затрат, помимо оплаты труда с начислениями дополнительного персонала, относимые на медицинскую услугу пропорционально суммарным расходам на оплату труда с начислениями всего персонала в рамках оказания данной услуги.

К прочим косвенным расходам относятся <32>:

<32> На основании Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

• затраты на коммунальные услуги;
• затраты на содержание недвижимого и движимого имущества (включая техническое обслуживание, ремонт и приобретение запасных частей для оборудования, применяемого в рамках оказания медицинской услуги);
• затраты на приобретение услуг связи;
• затраты на приобретение транспортных услуг;
• затраты на амортизацию основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) и оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской услуги;
• затраты на амортизацию оборудования, непосредственно используемого при оказании медицинской услуги, со средней стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу;
• прочие затраты на общехозяйственные нужды.

Прочие косвенные расходы рассчитываются по формуле (16):

РКОСВпр = (РЗПосн + РЗПдоп) * ДЗКОСВпр, (16)

где:

РЗПосн — расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги, в рублях;

РЗПдоп — расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, не принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги, в рублях;

ДЗКОСВпр — доля прочих косвенных расходов от суммарных расходов на оплату труда с начислениями всего персонала в рамках оказания медицинской услуги в процентах.

По аналогии с долей затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала доля прочих косвенных расходов может устанавливаться единой для всех медицинских услуг либо варьироваться в зависимости от различных условий их оказания. При осуществлении своих расчетов Центром доля прочих косвенных расходов устанавливается двумя значениями: отдельно для медицинских услуг, оказываемых в стационарных условиях и условиях дневного стационара, и медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях <33>.

<33> 23% для амбулаторных условий и 33% для стационарных условий и условий дневного стационара в 2024 году (среднероссийское значение, установленное в ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России и согласованное с Минздравом России)

2. МЕТОДИКА РАСЧЕТА СТОИМОСТИ СЛУЧАЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Перед началом расчета стоимости случая оказания медицинской помощи необходимо сформулировать его модель: определить тип случая, условия его оказания и финансирования, профиль медицинской помощи и койки (для стационара и дневного стационара), общую среднюю длительность случая и длительность отдельных этапов (например, время пребывания пациента в стационаре или реанимации), перечень диагнозов по международной классификации болезней десятого пересмотра (далее — МКБ-10 <34>). Название случая оказания медицинской помощи указывается в произвольной форме таким образом, чтобы из него было четко понятно, что это за случай и в чем его ключевая суть, без перегрузки лишними деталями.

<34> https://mkb-10.com/

Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи рекомендуется проводить в шаблоне типовой технологической карты «Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи» в соответствии с инструкцией по ее заполнению (Приложение 2 к настоящим методическим рекомендациям).

Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи (Сс) производится по формуле (17):

Сс = Рму + РЛПс + Рпит, (17)

где:

Рму — расходы на медицинские услуги, оказываемые в рамках случая оказания медицинской помощи, в рублях;

РЛПс — расходы на приобретение лекарственных препаратов, дополнительно используемых в рамках случая оказания медицинской помощи, в рублях;

Рпит — расходы на лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, в том числе специализированные продукты лечебного питания, в рублях.

2.1. Расходы на медицинские услуги, оказываемые в рамках случая оказания медицинской помощи

К медицинским услугам, оказываемым в рамках случая оказания медицинской помощи, относятся все медицинские услуги, без которых данный случай не может быть выполнен. При этом если одна медицинская услуга является частью другой медицинской услуги, также входящей в случай оказания медицинской помощи, нерационально включать ее в расчет отдельно, чтобы избежать дублирования их стоимости в общей стоимости случая. Например, назначение и введение лекарственных препаратов, взятие крови, процедуры сестринского ухода и т.д. являются частью услуги «Ежедневный осмотр врачом-специалистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара» и не включаются в расчет дополнительно.

Перечень медицинских услуг, выполняемых в рамках случая оказания медицинской помощи, формируется на основании нормативных документов и рекомендаций (порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, ГОСТ и т.д.), а также экспертных данных (при отсутствии нормативной информации). Данный перечень должен включать в себя все медицинские услуги, без которых оказание случая невозможно (включая альтернативные позиции при наличии), но не быть избыточным. Названия медицинских услуг указываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, включая обязательное указание их кодов <35> (для разгруппированных медицинских услуг — обязательное указание названия и кода родительской услуги).

<35> Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

Для случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара обязательным является включение в расчет стоимости медицинской услуги «Ежедневный осмотр врачом-специалистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара», а также услуги «Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом», если случай подразумевает пребывание пациента в реанимации.

Расходы на медицинские услуги, оказываемые в рамках случая оказания медицинской помощи, рассчитываются по формуле (18):

\text{Р}_{\text{му}} = \sum \text{Р}_{\text{му}}^{i} , (18)

где:

Рмуi — затраты на медицинскую услугу i, оказанную в рамках случая оказания медицинской помощи, в рублях.

Затраты на медицинскую услугу i, оказанную в рамках случая оказания медицинской помощи, рассчитываются по формуле (19):

Рмуi = Смуi * КПмуi * ЧПмуi, (19)

где:

Смуi — стоимость медицинской услуги i, рассчитанная в соответствии с Разделом 1 настоящих методических рекомендаций, в рублях;

КПмуi — усредненный показатель кратности применения медицинской услуги i в рамках случая оказания медицинской помощи (сколько раз медицинская услуга предоставляется в рамках случая);

ЧПлпi — усредненный показатель частоты предоставления медицинской услуги i в рамках случая оказания медицинской помощи в процентах (какая доля случаев требует предоставления данной медицинской услуги).

Параметры рассчитанной стоимости медицинской услуги, которая включается в расчет стоимости случая оказания медицинской помощи, должны полностью соответствовать параметрам расчета стоимости случая (условия оказания медицинской помощи, источники и каналы финансирования, уровень расчета). Если случай оказания медицинской помощи требует существенного пересмотра ресурсного обеспечения определенной медицинской услуги (например, при расчете стоимости метода лечения с применением новой медицинской технологии), рекомендуется сделать разгруппировку основной (родительской) услуги и провести перерасчет ее стоимости в соответствии с разделом 1 настоящих методических рекомендаций.

Кратность и частоту предоставления медицинской услуги в рамках случая оказания медицинской помощи рекомендуется указывать на основании соответствующих нормативных документов по аналогии с формированием их перечня. При отсутствии установленных нормативов — на основании фактических данных (при наличии) или экспертной оценки.

Усредненный показатель кратности применения медицинской услуги должен также учитывать длительность и другие возможные особые параметры услуги (при наличии), заложенные в ее стоимость (например, необходимое число часов анестезии при проведении оперативного вмешательства или количество и объем фракций в лучевой терапии).

Для медицинской услуги «Ежедневный осмотр врачом-специалистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара» усредненный показатель кратности применения в рамках случая будет равен общей средней длительности случая, выраженной в количестве койко-дней, а для услуги «Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом» — числу дней пребывания пациента в реанимации. Если длительность пребывания пациента в реанимации составляет менее 24 часов, усредненный показатель кратности применения рассчитывается как длительность пребывания в реанимации в часах, разделенная на 24.

Усредненный показатель частоты предоставления медицинской услуги «Ежедневный осмотр врачом-специалистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара» для случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (полностью или частично) всегда будет равен единице (100%).

Если в рамках случая оказания медицинской помощи может использоваться несколько альтернативных позиций медицинских услуг, это должно учитываться в значении усредненного показателя частоты предоставления.

2.2. Расходы на приобретение лекарственных препаратов, дополнительно используемых в рамках случая оказания медицинской помощи

При расчете стоимости случая оказания медицинской помощи дополнительно учитываются только лекарственные препараты, зарегистрированные на территории РФ в установленном порядке <36>, применяемые в рамках случая оказания медицинской помощи и не включенные в расчет стоимости медицинских услуг данного случая.

<36> См. Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx

Перечень лекарственных препаратов, дополнительно используемых в рамках случая оказания медицинской помощи, формируется на основании нормативных документов и рекомендаций (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, инструкции по применению лекарственных препаратов, методики по проведению отдельных медицинских услуг, ГОСТ и т.д.), а также экспертных данных (при отсутствии нормативной информации). Данный перечень должен включать в себя все лекарственные препараты, не включенные в расчет стоимости медицинских услуг данного случая и без которых выполнение случая невозможно (включая альтернативные позиции при наличии), но не быть избыточным.

В качестве наименования лекарственного препарата указывается МНН либо их комбинация (например, ампициллин + сульбактам). Для каждого МНН указывается путь введения, тип лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и тип лекарственной формы по виду высвобождения. Также указывается наличие лекарственного препарата в действующем перечне ЖНВЛП с учетом МНН и типа лекарственной формы <37>. Для каждой получившейся позиции определяется единица измерения действующего вещества, а не лекарственного препарата в целом (мл, мг, мкг и т.д.; ампулы, флаконы, коробки и т.п.. не являются единицами измерения).

<37> Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

Расходы на приобретение лекарственных препаратов, дополнительно используемых в рамках случая оказания медицинской помощи, рассчитываются по формуле (20):

\text{Р}_{\text{ЛПс}} = \sum \text{Р}_{\text{ЛПс}}^{i} , (20)

где:

РЛПсi — затраты на лекарственный препарат i в рамках случая оказания медицинской помощи в рублях.

Затраты на лекарственный препарат i в рамках случая оказания медицинской помощи рассчитываются по формуле (21):

РЛПсi = Слпi * РДлпi * КПлпi * ДПлпi * ЧПлпi, (21)

где:

Слпi — средняя стоимость единицы измерения действующего вещества i в рублях;

РДлпi — средняя разовая доза действующего вещества i, используемая в рамках случая оказания медицинской помощи, в единицах измерения;

КПлпi — среднее количество приемов лекарственного препарата i в день;

ДПлпi — средняя длительность приема лекарственного препарата i в днях;

ЧПлпi — усредненный показатель частоты предоставления (использования) лекарственного препарата i в рамках случая оказания медицинской помощи в процентах (какая доля случаев оказания медицинской помощи требует применения данного лекарственного препарата).

Средняя стоимость единицы измерения действующего вещества для лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, рассчитывается как средневзвешенная цена единицы измерения данного МНН с учетом пути введения, типа лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и типа лекарственной формы по виду высвобождения среди релевантных зарегистрированных предельных отпускных цен производителя с учетом налога на добавленную стоимость 10% <38>.

<38> См. Государственный реестр предельных отпускных цен https://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx

В случае отсутствия лекарственного препарата в перечне ЖНВЛП, стоимость за единицу измерения действующего вещества рассчитывается как средневзвешенная цена государственных закупок <39> единицы измерения данного МНН с учетом пути введения, типа лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и типа лекарственной формы по виду высвобождения. Также учитывается количество единиц измерения действующего вещества в одной позиции контракта. Для определения средневзвешенной цены берется не менее трех релевантных контрактов за полгода до осуществления поиска позиции. В случае, если за указанный период было найдено менее трех релевантных поиску контрактов, диапазон времени может быть расширен еще на полгода.

<39> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

Средняя разовая доза действующего вещества, среднее количество приемов лекарственного препарата в день, средняя длительность приема препарата и усредненный показатель частоты предоставления (использования) препарата в рамках случая оказания медицинской помощи указываются на основании нормативной документации по аналогии с формированием перечня лекарственных препаратов. В случае отсутствия нормативной информации используются фактические данные (при наличии) или экспертная оценка (например, главных внештатных специалистов Минздрава России либо других признанных экспертов в соответствующей области).

При неактуальности показателей «среднее количество приемов лекарственного препарата в день» и «средняя длительность приема лекарственного препарата в днях» для лекарственного препарата в рамках конкретного случая оказания медицинской помощи (например, в случае однократного введения лекарственного препарата при оказании услуги) берется значение показателя равное 1.

Если в рамках случая оказания медицинской помощи может использоваться несколько альтернативных позиций лекарственных препаратов, это должно учитываться в значении усредненного показателя частоты предоставления.

2.3. Расходы на лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи

Лечебное питание представляет собой все питание пациентов во время госпитализации в стационарных условиях, включая применение специализированных продуктов лечебного питания и лекарственных препаратов <40>. Для целей настоящих методических рекомендаций лечебное питание разделяется на основное и дополнительное.

<40> Приказ Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»

Основное лечебное питание представляет собой обязательный пищевой рацион, состоящий из продуктов питания, включая специализированные продукты лечебного питания (белковые композитные сухие смеси и витаминно-минеральные комплексы) <41>. Основное лечебное питание предоставляется на ежедневной основе всем пациентам на протяжении всего времени госпитализации с учетом особенностей течения заболевания, проводимого лечения и физического состояния пациента.

<41> Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»

Дополнительное лечебное питание (которое также называется нутритивной поддержкой) предоставляется в отдельных случаях по назначению врача в зависимости от наличия у пациента определенных медицинских показаний и может состоять из любых специализированных продуктов лечебного питания и/или соответствующих лекарственных препаратов. Дополнительное лечебное питание может назначаться в любых условиях оказания медицинской помощи.

Расходы на лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, рассчитываются по формуле (22):

Рпит = РПИТосн + РПИТдоп, (22)

где:

РПИТосн — расходы на основное лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, в рублях (далее — расходы на основное лечебное питание);

РПИТдоп — расходы на дополнительное лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, в рублях (далее — расходы на дополнительное лечебное питание).

2.3.1. Расходы на основное лечебное питание

Основное лечебное питание может представлять собой различные варианты диет — стандартные, специализированные, разгрузочные, хирургические и т.д. Каждый вариант диеты состоит из определенного набора продуктов питания, включая специализированные продукты лечебного питания, в заданном количестве. Итоговый перечень и состав диет утверждается на уровне каждой медицинской организации в соответствии с ее профилем и установленными законодательно требованиями и нормативами <42>.

<42> Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»

Расходы на основное лечебное питание в рамках случая оказания медицинской помощи рассчитываются исходя из времени пребывания пациента в стационаре (длительности госпитализации) по формуле (23):

РПИТосн = HПИТосн + Дс, (23)

где:

HПИТосн — средняя стоимость основного лечебного питания на 1 день пребывания пациента в стационаре в рамках случая оказания медицинской помощи в рублях;

Дс — общая средняя длительность госпитализации в рамках случая оказания медицинской помощи в днях.

Средняя стоимость основного лечебного питания может рассчитываться единым значением для всех случаев оказания медицинской помощи или варьироваться в зависимости от вида диеты, профиля медицинской помощи/койки, типа медицинской организации и т.д. Источниками информации могут быть как фактические значения стоимости продуктов питания и структуры назначения различных вариантов диет в медицинской организации, так и нормативные значения и данные различных профессиональных рекомендаций (с применением экспертного мнения в случае отсутствия другой информации).

В целях расчета нормативной стоимости случаев оказания медицинской помощи Центром применяется нормативный метод определения затрат на основное лечебное питание с расчетом единой средневзвешенной стоимости одного дня основного лечебного питания в стационарных условиях для всех случаев оказания медицинской помощи на основании утвержденных Минздравом России норм лечебного питания <43>. Цены на продукты питания рассчитываются как средневзвешенные цены государственных закупок на территории всей РФ <44> единиц измерения каждого продукта с учетом количества единиц измерения в одной позиции контракта. Расчет делается один раз на календарный год и может быть утвержден без детального пересчета на следующий год с заданной ожидаемым уровнем инфляции индексацией по согласованию с Минздравом России.

<43> Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»

<44> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

Общая средняя длительность госпитализации определяется исходя из сформированной модели случая оказания медицинской помощи — сколько дней в среднем данный случай предполагает пребывание пациента в стационарных условиях.

2.3.2. Расходы на дополнительное лечебное питание

К дополнительному лечебному питанию, используемому в рамках случая оказания медицинской помощи, относятся различные специализированные продукты лечебного питания, в том числе:

• готовые сбалансированные питательные смеси для дополнительного перорального питания (питания методом «сипинг» — пероральный прием специализированного лечебного питания маленькими глотками);
• различные жидкие и сухие питательные смеси для энтерального питания (питания через зонд (назогастральный или назоинтестинальный) либо через стому);
• лекарственные препараты для перорального или парентерального питания (источники энергии, поливитаминные комплексы, комплексы микроэлементов и т.д.).

Если случай оказания медицинской помощи предполагает назначение дополнительного лечебного питания в виде лекарственных препаратов, их потребность рассчитывается по статье расходов на приобретение лекарственных препаратов, дополнительно используемых в рамках случая оказания медицинской помощи (раздел 2.2 настоящих методических рекомендаций).

Перечень специализированных питательных смесей для перорального и энтерального лечебного питания, используемых в рамках случая оказания медицинской помощи, формируется на основании нормативных документов и рекомендаций (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, инструкции по применению смесей, методики по проведению отдельных медицинских услуг, ГОСТ и т.д.), а также экспертных данных (при отсутствии нормативной информации). Данный перечень должен включать в себя все смеси, без которых выполнение случая невозможно (включая альтернативные позиции при наличии), но не быть избыточным.

Наименования специализированных питательных смесей указываются в произвольной форме таким образом, чтобы из названия было четко понятно, что это за смесь (например, тип смеси, способ применения, энергетическая ценность и т.д.), без перегрузки лишними деталями. Для каждой смеси определяется единица измерения (мл, мг, мкг и т.д.; бутылочки, пакеты, коробки и т.п.. не являются единицами измерения).

Расходы на дополнительное лечебное питание (специализированные питательные смеси), используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, рассчитываются по формуле (24):

\text{Р}_{\text{ПИТдоп}} = \sum \text{Р}_{\text{ПИТдоп}}^{i} , (24)

где:

РПИТдопi — затраты на дополнительное лечебное питание i в рамках случая оказания медицинской помощи в рублях.

Затраты на дополнительное лечебное питание i в рамках случая оказания медицинской помощи рассчитываются по формуле (25):

РПИТдопi = Спитi * РДпитi * КПпитi * ДПпитi * ЧПпитi, (25)

где:

Спитi — средняя стоимость единицы измерения специализированной питательной смеси i в рублях;

РДпитi — среднее разовое количество (доза) специализированной питательной смеси i, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, в единицах измерения;

КПпитi — среднее количество приемов специализированной питательной смеси i в день;

ДПпитi — средняя длительность приема специализированной питательной смеси i в днях;

ЧПпитi — усредненный показатель частоты предоставления (использования) специализированной питательной смеси i в рамках случая оказания медицинской помощи в процентах (какая доля случаев оказания медицинской помощи требует применения данной смеси).

Средняя стоимость единицы измерения специализированной питательной смеси рассчитывается как средневзвешенная цена единицы измерения данной смеси в рамках государственных закупок <45>. Также учитывается количество единиц измерения смеси в одной позиции контракта. Для определения средневзвешенной цены берется не менее трех релевантных контрактов за полгода до осуществления поиска позиции. В случае, если за указанный период было найдено менее трех релевантных поиску контрактов, диапазон времени может быть расширен еще на полгода.

<45> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

Среднее разовое количество специализированной питательной смеси, среднее количество приемов смеси в день, средняя длительность приема и усредненный показатель частоты предоставления (использования) смеси в рамках случая оказания медицинской помощи указываются на основании нормативной документации по аналогии с формированием перечня таких смесей. В случае отсутствия нормативной информации используются фактические данные (при наличии) или экспертная оценка.

Если в рамках случая оказания медицинской помощи может использоваться несколько альтернативных позиций специализированных питательных смесей, это должно учитываться в значении усредненного показателя частоты предоставления.

Приложение А

ИНСТРУКЦИЯ ПО РАСЧЕТУ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТЫ

Расчет стоимости медицинской услуги рекомендуется проводить в шаблоне соответствующей типовой технологической карты (Приложение В к настоящим методическим рекомендациям) (далее — технологическая карта 1).

Перед началом расчета необходимо сформулировать основные характеристики медицинской услуги на листе «Итог» технологической карты 1. К таким характеристикам относятся:

• код и наименование медицинской услуги согласно номенклатуре медицинских услуг <46>;

<46> Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

• способ оплаты (канал финансирования) медицинской помощи, в рамках которой подразумевается оказание медицинской услуги (КСГ, определенный раздел ВМП, «Круг добра», амбулаторная медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС и т.д.);
• условия оказания медицинской помощи, в рамках которой подразумевается оказание медицинской услуги (круглосуточный стационар, дневной стационар, амбулаторно).

Также на листе «Итог» указывается сокращенное наименование организации, производящей расчет стоимости медицинской услуги (Центр, медицинская организация и т.д.).

Расчет стоимости медицинской услуги производится в три этапа:

1. Расчет прямых затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской услуги (далее — прямые затраты).

2. Расчет косвенных затрат, непосредственно не связанных с оказанием медицинской услуги, но необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (далее — косвенные затраты).

3. Расчет суммарных затрат на оказание медицинской услуги.

1. Расчет прямых затрат на оказание медицинской услуги

Прямые затраты на оказание медицинской услуги рассчитываются как сумма следующих видов затрат:

• затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги;
• затраты на расходные материалы, используемые при оказании медицинской услуги;
• затраты на лекарственные препараты, используемые при оказании медицинской услуги;
• затраты на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги.

1.1. Расчет затрат на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги

Расчет затрат на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги (далее — основной персонал), производится на листе «ФОТ основного персонала» технологической карты 1 по следующему алгоритму:

1. В таблице 1 в графе «Должность специалиста» формируется перечень основного персонала в разрезе должностей (для всех работников) и специальностей (для работников с высшим и средним образованием) с учетом соответствующей номенклатуры <47>. К основному персоналу могут относиться как работники с медицинским образованием (врачи, средний и младший медицинский персонал), так и работники без него (инженер, физик, биолог, техник и т.д.). К основному персоналу не может быть отнесен административно-управленческий персонал или работники, выполняющие вспомогательные функции при оказании услуги (например, регистратор или уборщица).

<47> Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»; Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 № 176н «О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»; Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»

2. Для каждой позиции основного персонала в графе «Количество персонала, принимающего участие в оказании услуги» указывается число работников, требуемое для оказания 1 медицинской услуги. Данное значение должно также отражать частоту участия работника в оказании медицинской услуги — например, если специалист участвует в оказании только определенной доли услуги либо какие-то должности являются альтернативными позициями.

3. Для каждой позиции основного персонала в графе «Норма времени на оказание услуги» также указывается время участия 1 работника в процессе оказания 1 медицинской услуги в минутах. Указанное время должно коррелировать с общим временем оказания услуги (как минимум, не превышать его) и учитывать последовательность/параллельность выполняемых работ различными специалистами. Если специалист одновременно выполняет работы для нескольких медицинских услуг, его общее затраченное время делится на число выполняемых одновременно услуг.

4. В графе «Среднемесячная заработная плата» указывается величина среднемесячной заработной платы работников основного персонала без учета начислений на выплаты по оплате труда. Величина заработной платы может быть как детализирована по каждой позиции/группе позиций, так и быть укрупненной по трем категориям работников (врачи, средний и младший медицинский персонал и приравненный к нему персонал без медицинского образования). При этом величина среднемесячной заработной платы должна соответствовать способу оплаты (каналу финансирования) медицинской помощи, для которой делается расчет стоимости медицинской услуги (например, только средства фонда ОМС для медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, средства всех государственных источников финансирования для второго раздела ВМП, все источники финансирования для «Круга добра» и т.д.).

5. Далее для каждой позиции основного персонала определяются значения следующих показателей:

5.1 В графе «Норма рабочего времени в году за вычетом основного и дополнительного отпуска» указывается разница между общим количеством рабочих дней согласно производственному календарю на год, для которого делается расчет, и числом рабочих дней основного и дополнительного отпуска. Количество рабочих дней в рамках основного отпуска принимается равным 20 рабочим дням <48>, дополнительный отпуск учитывается в случае необходимости на основании соответствующих нормативных документов (в случае отсутствия данной информации число дней дополнительного отпуска принимается равным нулю).

<48> Трудовой Кодекс РФ

5.2 В графе «Продолжительность рабочего дня» указывается число часов, которое является нормативом рабочего дня для данного специалиста в соответствии с утвержденной постановлением Правительства РФ продолжительностью рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности <49>. По умолчанию данное значение принимается равным 39 часов в неделю или 7,8 часов в день <50>.

<49> Постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности»

<50> Трудовой Кодекс РФ

5.3 Среднегодовой фонд рабочего времени в минутах автоматически рассчитывается в графе «Среднегодовой фонд рабочего времени» как произведение нормы рабочего времени в году (пункт 5.1 алгоритма), продолжительности рабочего дня (пункт 5.2 алгоритма) и количества минут в 1 часе (60 минут).

6. Далее для каждой позиции основного персонала в графе «Затраты на оплату труда основного персонала в 1 минуту на 1 должность» автоматически рассчитываются затраты на оплату 1 минуты труда работника как отношение произведения среднемесячной заработной платы (пункт 4 алгоритма) и количества месяцев в году (12 месяцев) к среднегодовому фонду рабочего времени (пункт 5.3 алгоритма).

7. Итоговые затраты на оплату труда работников в разрезе каждой позиции основного персонала автоматически рассчитываются в графе «Итоговые затраты на оплату труда с начислениями основного персонала» как произведение затрат на оплату труда в 1 минуту (пункт 6 алгоритма), нормы времени на оказание медицинской услуги (пункт 3 алгоритма) и количества персонала по соответствующей позиции (пункт 2 алгоритма).

8. Далее в нижней графе таблицы 1 «Итого заработная плата» производится автоматическое суммирование итоговых затрат на оплату труда работников по всем позициям основного персонала (пункт 7 алгоритма). Получившееся значение автоматически делится на коэффициент дифференциации заработной платы в графе «Итого с КД ЗП» и коэффициент совместительства в графе «Итого с К совместительства» и умножается на коэффициент начислений на заработную плату в графе «Итого затраты на оплату труда с начислениями работников, принимающих непосредственное участие в оказании услуги (ФОТ основного персонала)», формируя итоговую величину затрат на оплату труда с начислениями основного персонала. Значения всех трех коэффициентов указываются в одноименных графах над таблицей 1: коэффициент дифференциации заработной платы устанавливается на уровне субъекта РФ в соответствии с утвержденной методикой <51> (по умолчанию принимается равным 1), коэффициент совместительства устанавливается на уровне медицинской организации (по умолчанию принимается равным 1), коэффициент начислений на заработную плату (единый для всей РФ и равный 1,302 с учетом страхового взноса на травматизм 0,2% <52>).

<51> Федеральный закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»

<52> В соответствии с Налоговым Кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 27.11.2023 № 549-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»

9. В графе «Примечание» справочно указывается дополнительная информация (при наличии).

1.2. Расчет затраты на приобретение расходных материалов

Расчет затрат на приобретение расходных материалов, используемых при оказании медицинской услуги, производится на листе «Расходные материалы» технологической карты 1 по следующему алгоритму:

1. В таблице 2 в графе «Наименование расходного материала» формируется перечень расходных материалов (медицинских изделий), непосредственно используемых при оказании медицинской услуги. В данный перечень могут быть включены как одноразовые медицинские изделия, так и многоразовые со сроком полезного использования не более 1 года. В графах «Код вида медицинского изделия» и «Наименование вида медицинского изделия» указываются соответствующие коды и наименования в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий <53>.

<53> Приказ Минздрава России от 06.06.2012 № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий»

2. Для каждой позиции расходных материалов указывается:

2.1 Единица измерения расходного материала в графе «Единица измерения» (например, штука, метр кв., литр и т.д.; коробки, упаковки и т.п. не являются единицами измерения);

2.2 Количество расходного материала в единицах измерения, необходимое для оказания медицинской услуги, в графе «Количество расходного материала на услугу в единицах измерения»; для многоразовых медицинских изделий количество дополнительно умножается на долю использования данного расходного материала на 1 медицинскую услугу (при отсутствии информации о доле рекомендуется использовать значение 0,01);

2.3 Усредненный показатель частоты предоставления (использования) расходного материала для оказания медицинской услуги в процентах (какая доля случаев оказания медицинской услуги требует применения данного расходного материала) в графе «Усредненный показатель частоты предоставления»; если при оказании медицинской услуги может использоваться несколько альтернативных позиций расходных материалов, частота предоставления каждой альтернативной позиции дополнительно умножается на ее долю в общей позиции;

2.4 Средняя стоимость за единицу измерения расходного материала (пункт 2.1 алгоритма) в графе «Средняя стоимость единицы измерения», рассчитанная на основании фактических закупочных цен данного расходного материала в медицинской организации или средневзвешенных тендерных цен по базе государственных закупок <54>.

<54> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

3. Далее в графе «Стоимость расходных материалов на услугу» автоматически рассчитывается стоимость каждой позиции расходных материалов как произведение количества расходного материала на 1 медицинскую услугу (пункт 2.2 алгоритма), усредненного показателя частоты предоставления расходного материала на 1 медицинскую услугу (пункт 2.3 алгоритма) и стоимости за единицу измерения расходного материала (пункт 2.4 алгоритма).

4. Автоматическое суммирование стоимостей всех позиций расходных материалов формирует в графе «Итого затраты на расходные материалы» итоговую величину затрат на приобретение расходных материалов, используемых при оказании медицинской услуги.

5. В графе «Имплантируемые медицинские изделия» проставляется отметка «да» для расходных материалов, имплантируемых в организм человека.

6. В графе «Примечание» справочно указывается дополнительная информация (при наличии).

1.3. Расчет затрат на приобретение лекарственных препаратов

Расчет затрат на приобретение лекарственных препаратов, используемых при оказании медицинской услуги, производится на листе «Лекарственные препараты» технологической карты 1 по следующему алгоритму:

1. В таблице 3 в графе «МНН лекарственных препаратов» формируется перечень лекарственных препаратов, непосредственно используемых при оказании медицинской услуги и зарегистрированных на территории РФ в установленном порядке <55> (по МНН либо их комбинациям). Для каждого МНН указывается путь введения, тип лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и тип лекарственной формы по виду высвобождения в одноименных графах. Также в графе «ЖНВЛП» отмечается наличие лекарственного препарата в действующем перечне ЖНВЛП с учетом МНН и типа лекарственной формы <56> (указывается отметка «да» если препарат в перечне ЖНВЛП и «нет» при его отсутствии в данном перечне). При необходимости в графу «Дополнительная информация» вносится дополнительная информация о препарате (например, концентрация препарата, наименование и описание схемы лечения и т.д.).

<55> См. Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx

<56> Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

2. Для каждого лекарственного препарата указывается:

2.1 Единица измерения действующего вещества лекарственного препарата в графе «Единица измерения действующего вещества» (например, мл, мг, мкг и т.д.);

2.2 Усредненный показатель частоты предоставления (использования) лекарственного препарата в рамках оказания медицинской услуги в процентах (какая доля случаев оказания медицинской услуги требует применения данного лекарственного препарата) в графе «Усредненный показатель частоты предоставления»; если при оказании медицинской услуги может использоваться несколько альтернативных позиций лекарственных препаратов, частота предоставления каждой альтернативной позиции дополнительно умножается на ее долю в общей позиции;

2.3 Средняя разовая доза действующего вещества в единицах измерения, используемая при оказании медицинской услуги, в графе «Средняя разовая доза в единицах измерения»;

2.4 Среднее количество приемов лекарственного препарата в день в графе «Среднее количество приемов в день»; при неактуальности данного показателя (например, в случае однократного введения лекарственного препарата при оказании услуги) берется значение показателя равное 1;

2.5 Средняя длительность приема лекарственного препарата в днях в графе «Средняя длительность приема»; при неактуальности данного показателя (например, в случае однократного введения лекарственного препарата при оказании услуги) берется значение показателя равное 1;

2.6 Средняя стоимость единицы измерения действующего вещества (пункт 2.1 алгоритма) в графе «Средняя стоимость единицы измерения», рассчитанная на основании фактических закупочных цен данного лекарственного препарата в медицинской организации, предельных отпускных цен производителя с учетом налога на добавленную стоимость 10% <57> или средневзвешенных тендерных цен по базе государственных закупок <58>.

<57> См. Государственный реестр предельных отпускных цен https://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx

<58> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

3. Далее в графе «Стоимость лекарственных препаратов на услугу» автоматически рассчитывается стоимость каждого лекарственного препарата как произведение усредненного показателя предоставления лекарственного препарата (пункт 2.2 алгоритма), средней разовой дозы действующего вещества (пункт 2.3 алгоритма), среднего количества приемов лекарственного препарата в день (пункт 2.4 алгоритма), средней длительности приема лекарственного препарата (пункт 2.5 алгоритма) и средней стоимости за единицу измерения действующего вещества (пункт 2.6 алгоритма).

4. Автоматическое суммирование стоимостей всех позиций лекарственных препаратов формирует в графе «Итого затраты на лекарственные препараты» итоговую величину затрат на приобретение лекарственных препаратов, используемых при оказании медицинской услуги.

5. В графе «Примечание» справочно указывается дополнительная информация (при наличии).

1.4. Расчет затрат на амортизацию оборудования, применяемого при оказании медицинской услуги

Расчет затрат на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, производится на листе «Амортизация оборудования» технологической карты 1 по следующему алгоритму:

1. В таблице 4 в графе «Наименование оборудования» формируется перечень оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, а также минимальное оснащение помещения, в котором осуществляется медицинская услуга и без которого услуга не может быть оказана (включая оборудование, не относящееся к медицинским изделиям — например, автоматизированное рабочее место врача). Наименования медицинского оборудования рекомендуется указывать в соответствии с Номенклатурной классификацией медицинских изделий <59>, при этом допускается детализация номенклатурной позиции с уточнением отдельных характеристик оборудования. Наименования оборудования, не относящегося к медицинским изделиям, указываются в произвольной форме таким образом, чтобы из названия было четко понятно, что это за оборудование, без перегрузки лишними деталями. Единицей измерения оборудования является штука.

<59> Приказ Минздрава России от 06.06.2012 № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий»

Перечень оборудования формируется также с учетом следующих ограничений в отношении средней стоимости единицы оборудования:

• При расчете стоимости медицинских услуг, оплачиваемых только за счет средств ОМС (например, по КСГ или в составе амбулаторной медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС), в перечень включается только оборудование со средней стоимостью от 100 тыс. руб. до 1 млн руб. за единицу.
• При расчете стоимости медицинских услуг, оплачиваемых за счет других источников финансирования помимо средств ОМС (например, при оказании ВМП из второго раздела или проведении клинической апробации), в перечень включается оборудование со средней стоимостью от 100 тыс. руб. за единицу без ограничений верхнего порога значений.

2. Для каждого наименования оборудования указывается:

2.1 Количество единиц оборудования, необходимое для оказания медицинской услуги, в графе «Количество единиц оборудования на услугу»;

2.2 Усредненный показатель частоты предоставления (использования) оборудования при оказании медицинской услуги в процентах (какая доля случаев оказания медицинской услуги требует применения данного оборудования) в графе «Усредненный показатель частоты предоставления»; если при оказании медицинской услуги может использоваться несколько альтернативных позиций оборудования, частота предоставления каждой альтернативной позиции дополнительно умножается на ее долю в общей позиции;

2.3 Срок эксплуатации оборудования в годах в графе «Срок эксплуатации»; при отсутствии данных срок эксплуатации оборудования указывается как наибольшее значение интервала срока полезного использования соответствующей амортизационной группы согласно классификации основных средств <60>;

<60> Постановление Правительства РФ от 01.01.2002 № 1 «О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы»

2.4 Количество дней работы оборудования в течение года в графе «Количество дней работы единицы оборудования в год»; при отсутствии данных указывается количество рабочих дней в соответствующем году;

2.5 Количество минут работы оборудования в день в графе «Количество минут работы единицы оборудования в день»; при отсутствии данных количество минут работы оборудования указывается равным времени работы кабинета/отделения, в котором оказывается медицинская услуга, в минутах;

2.6 Среднее время работы оборудования непосредственно при оказании медицинской услуги в минутах (норма времени работы оборудования) в графе «Среднее время работы единицы оборудования на услугу» (может быть приравнено ко времени оказания услуги либо быть меньше); если оборудование задействовано одновременно в выполнении работ для нескольких медицинских услуг, общее время работы оборудования дополнительно делится на число выполняемых одновременно услуг;

2.7 Средняя стоимость единицы оборудования в графе «Средняя стоимость единицы оборудования», рассчитанная на основании фактических закупочных цен данного оборудования в медицинской организации или средневзвешенных тендерных цен по базе государственных закупок <61>.

<61> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

3. Среднее количество медицинских услуг в день, выполняемых на 1 единице оборудования, автоматически рассчитывается в графе «Среднее количество услуг в день на одной единице оборудования» как отношение количества минут работы единицы оборудования в день (пункт 2.5 алгоритма) к среднему времени работы оборудования на 1 медицинскую услугу (пункт 2.6 алгоритма).

4. Далее автоматически рассчитываются затраты на амортизацию каждого наименования оборудования на 1 медицинскую услугу как отношение произведения количества используемых единиц оборудования (пункт 2.1 алгоритма), усредненной частоты предоставления (пункт 2.2 алгоритма) и средней стоимости единицы оборудования (пункт 2.7 алгоритма) к произведению срока эксплуатации (пункт 2.3 алгоритма), количества дней работы оборудования в год (пункт 2.4 алгоритма) и среднего количества выполняемых с использованием данного оборудования в день медицинских услуг (пункт 3 алгоритма).

5. Автоматическое суммирование стоимостей всех позиций оборудования формирует в графе «Итого затраты на амортизацию оборудования» итоговую величину затрат на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги.

6. В графе «Примечание» справочно указывается дополнительная информация (при наличии).

1.5. Расчет итоговой величины прямых затрат

Итоговая величина прямых затрат на оказание медицинской услуги рассчитывается как сумма затрат на оплату труда с начислениями основного персонала (раздел 1.1. настоящей инструкции), приобретение расходных материалов (раздел 1.2. настоящей инструкции) и лекарственных препаратов (раздел 1.3. настоящей инструкции), а также амортизацию используемого при оказания медицинской услуги оборудования (раздел 1.4. настоящей инструкции).

Рассчитанные значения величин каждой из статей прямых затрат автоматически выводятся на листе «Итог» технологической карты 1 в разделе «2.1. Прямые затраты» в соответствующих графах.

2. Расчет косвенных затрат

Косвенные затраты на оказание медицинской услуги рассчитываются как сумма следующих видов затрат:

• Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, не принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги (далее — дополнительный персонал), которые относятся на услугу пропорционально расходам на оплату труда с начислениями основного персонала при оказании данной медицинской услуги. К дополнительному персоналу относится административно-управленческий персонал, прочий общебольничный и вспомогательный персонал и др.
• Прочие косвенные затраты (помимо затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала), относимые на медицинскую услугу пропорционально суммарным расходам на оплату труда с начислениями всего персонала при оказания данной медицинской услуги, к которым относятся:
• затраты на коммунальные услуги;
• затраты на содержание недвижимого и движимого имущества (включая техническое обслуживание, ремонт и приобретение запасных частей для оборудования, применяемого в рамках оказания медицинской услуги);
• затраты на приобретение услуг связи;
• затраты на приобретение транспортных услуг;
• затраты на амортизацию основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) и оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской услуги;
• затраты на амортизацию оборудования, непосредственно используемого при оказании медицинской услуги, со средней стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу;
• прочие затраты на общехозяйственные нужды.

Расчет косвенных затрат производится на листе «Итог» технологической карты 1 по следующему алгоритму:

1. В графе «Доля затрат на оплату труда с начислениями работников, не принимающих непосредственное участие в оказании услуги (от ФОТ основного персонала)» указывается доля затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала от затрат на оплату труда с начислениями основного персонала. Значение данного показателя определяется на основании фактических значений прошлых периодов и может быть единым для всех медицинских услуг либо варьироваться в зависимости от вида и условий оказания медицинской помощи, особенностей оказания отдельных медицинских услуг либо организации работы медицинских организаций, в которых данные услуги оказываются.

2. В графе «Затраты на оплату труда с начислениями работников, не принимающих непосредственное участие в оказании услуги (ФОТ дополнительного персонала)» автоматически рассчитываются затраты на оплату труда с начислениями дополнительного персонала как произведение доли данного вида затрат (пункт 1 алгоритма) и величины затрат на оплату труда с начислениями основного персонала (раздел 1.1. настоящей инструкции).

3. В графе «Затраты на оплату труда с начислениями всего персонала (ФОТ всего)» автоматически рассчитываются суммарные затраты на фонд оплаты труда всего персонала путем сложения затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала (пункт 2 алгоритма) и затрат на оплату труда с начислениями основного персонала (раздел 1.1. настоящей инструкции).

4. В графе «Доля косвенных затрат за вычетом ФОТ дополнительного персонала (от всего ФОТ)» указывается доля прочих косвенных затрат от затрат на оплату труда с начислениями всего персонала. Значение данного показателя определяется на основании фактических значений прошлых периодов и может быть единым для всех медицинских услуг либо варьироваться от различных условий их оказания (например, различаться в зависимости от условий оказания медицинской помощи).

5. В графе «Косвенные затраты за вычетом ФОТ дополнительного персонала (от всего ФОТ)» автоматически рассчитываются прочие косвенные затраты как произведение доли данного вида затрат (пункт 4 алгоритма) и величины затрат на оплату труда с начислениями всего персонала (пункт 3 алгоритма).

6. Итоговая величина косвенных затрат на оказание медицинской услуги рассчитывается как сумма затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала (пункт 2 алгоритма) и прочих косвенных затрат (пункт 5 алгоритма).

3. Расчет суммарных затрат на оказание медицинской услуги

Суммарные затраты на оказание медицинской услуги автоматически рассчитываются на листе «Итог» технологической карты 1 в графе «Итого стоимость медицинской услуги» как сумма итоговых прямых затрат (сумма значений граф «Затраты на оплату труда с начислениями работников, принимающих непосредственное участие в оказании услуги (ФОТ основного персонала)», «Затраты на расходные материалы», «Затраты на лекарственные препараты» и «Затраты на амортизацию оборудования») и косвенных затрат (сумма значений граф «Затраты на оплату труда с начислениями работников, не принимающих непосредственное участие в оказании услуги (ФОТ дополнительного персонала)» и «Косвенные затраты за вычетом ФОТ дополнительного персонала (от всего ФОТ)»).

Приложение Б

ИНСТРУКЦИЯ ПО РАСЧЕТУ СТОИМОСТИ СЛУЧАЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТЫ

Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи рекомендуется проводить в шаблоне соответствующей типовой технологической карты (Приложение Г к настоящим методическим рекомендациям) (далее — технологическая карта 2).

Перед началом расчета необходимо сформулировать основные характеристики случая оказания медицинской помощи на листе «Итог» технологической карты 2. К таким характеристикам относятся:

• наименование случая оказания медицинской помощи (указывается в произвольной форме таким образом, чтобы из него было четко понятно, что это за случай и в чем его ключевая суть, без перегрузки лишними деталями);
• способ оплаты (канал финансирования) случая оказания медицинской помощи (КСГ, определенный раздел ВМП, «Круг добра», амбулаторная медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС и т.д.);
• условия оказания медицинской помощи (круглосуточный стационар, дневной стационар, амбулаторно);
• профиль медицинской помощи случая;
• профиль койки, на которой предполагается выполнение случая оказания медицинской помощи (только для круглосуточного и дневного стационара);
• код диагноза/перечень кодов диагнозов по МКБ-10, входящих в модель случая оказания медицинской помощи;
• общая средняя длительность случая оказания медицинской помощи, в том числе общая длительность госпитализации и длительность пребывания пациента в реанимации в днях (только для круглосуточного стационара).

Также на листе «Итог» указывается сокращенное наименование организации, производящей расчет стоимости случая оказания медицинской помощи (Центр, медицинская организация и т.д.).

Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи включает 4 этапа:

1. Расчет затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках случая оказания медицинской помощи.

2. Расчет затрат на лекарственные препараты, дополнительно используемые в рамках случая оказания медицинской помощи (не учтенные в стоимости медицинских услуг).

3. Расчет затрат на лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, в том числе специализированные продукты лечебного питания.

4. Расчет итоговых затрат на случай оказания медицинской помощи.

1. Расчет затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках случая оказания медицинской помощи

Расчет затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках случая оказания медицинской помощи, производится на листе «Услуги» технологической карты 2 по следующему алгоритму:

1. В таблице 1 в графе «Наименование медицинской услуги» формируется перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках случая оказания медицинской помощи. Названия медицинских услуг указываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг <62>, включая обязательное указание их кодов в графе «Код медицинской услуги» (для разгруппированных медицинских услуг — обязательное указание названия и кода родительской услуги). Если одна медицинская услуга является частью другой медицинской услуги, также входящей в данный случай, в расчет отдельно она не включается.

<62> Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

Для случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационаре обязательным является включение в перечень медицинской услуги «Ежедневный осмотр врачом-специалистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара», а также услуги «Суточное наблюдение врачом — анестезиологом-реаниматологом», если случай подразумевает пребывание пациента в реанимации.

2. Для каждой медицинской услуги указывается:

2.1 Усредненный показатель кратности применения медицинской услуги в рамках случая оказания медицинской помощи (сколько раз медицинская услуга предоставляется в рамках случая) в графе «Усредненный показатель кратности применения»; кратность также должна учитывать длительность и другие возможные особые параметры услуги (при наличии), заложенные в ее стоимость (например, необходимое число часов анестезии при проведении оперативного вмешательства или количество и объем фракций в лучевой терапии);

2.2 Усредненный показатель частоты предоставления (оказания) медицинской услуги в рамках случая оказания медицинской помощи в процентах (какая доля случаев требует оказания данной медицинской услуги) в графе «Усредненный показатель частоты предоставления»; если в рамках случая может оказываться несколько альтернативных позиций медицинских услуг, частота предоставления каждой альтернативной позиции дополнительно умножается на ее долю в общей позиции;

2.3 Стоимость медицинской услуги, установленная в медицинской организации либо рассчитанная в соответствии с разделом 1 настоящих методических рекомендаций с учетом параметров расчета стоимости данного случая оказания медицинской помощи, в графе «Стоимость услуги» с разбивкой на следующие статьи затрат (вносятся в одноименные графы):

• ФОТ всего персонала (заработная плата с начислениями);
• расходные материалы;
• лекарственные препараты;
• амортизация оборудования;
• косвенные затраты за вычетом ФОТ дополнительного персонала.

3. Для каждой медицинской услуги в графе «Стоимость медицинских услуг на случай» автоматически рассчитывается ее стоимость в рамках данного случая оказания медицинской помощи путем произведения усредненного показателя кратности применения (пункт 2.1 алгоритма), усредненного показателя частоты предоставления (пункт 2.2 алгоритма) и стоимости медицинской услуги (пункт 2.3 алгоритма). Также автоматически выводятся суммарные значения отдельных статей затрат стоимости медицинской услуги в одноименных графах.

4. Автоматическое суммирование стоимостей всех медицинских услуг формирует в графе «Итого затраты на медицинские услуги» итоговые затраты на медицинские услуги, оказываемые в рамках случая оказания медицинской помощи.

2. Расчет затрат на лекарственные препараты, дополнительно используемые в рамках случая оказания медицинской помощи

Расчет затрат на приобретение лекарственных препаратов, дополнительно используемых в рамках случая оказания медицинской помощи, производится на листе «Лекарственные препараты» технологической карты 2 по следующему алгоритму:

1. В таблице 2 в графе «МНН лекарственных препаратов» формируется перечень лекарственных препаратов, используемых в рамках случая оказания медицинской помощи, зарегистрированных на территории РФ в установленном порядке <63> и не включенных в расчет стоимости медицинских услуг данного случая (по МНН либо их комбинациям). Для каждого МНН указывается путь введения, тип лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и тип лекарственной формы по виду высвобождения в одноименных графах. Также в графе «ЖНВЛП» отмечается наличие лекарственного препарата в действующем перечне ЖНВЛП с учетом МНН и типа лекарственной формы <64> (указывается отметка «да» если препарат в перечне ЖНВЛП и «нет» при его отсутствии в данном перечне). При необходимости в графу «Дополнительная информация» вносится дополнительная информация о препарате (например, концентрация препарата, наименование и описание схемы лечения и т.д.).

<63> См. Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx

<64> Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»

2. Для каждого лекарственного препарата указывается:

2.1 Единица измерения действующего вещества лекарственного препарата в графе «Единица измерения действующего вещества» (например, мл, мг, мкг и т.д.);

2.2 Усредненный показатель частоты предоставления (использования) лекарственного препарата в рамках случая оказания медицинской помощи в процентах (какая доля случаев оказания медицинской помощи требует применения данного лекарственного препарата) в графе «Усредненный показатель частоты предоставления»; если в рамках случая может использоваться несколько альтернативных позиций лекарственных препаратов, частота предоставления каждой альтернативной позиции дополнительно умножается на ее долю в общей позиции;

2.3 Средняя разовая доза действующего вещества в единицах измерения, используемая в рамках случая оказания медицинской помощи, в графе «Средняя разовая доза в единицах измерения»;

2.4 Среднее количество приемов лекарственного препарата в день в графе «Среднее количество приемов в день»; при неактуальности данного показателя (например, в случае однократного введения лекарственного препарата в рамках случая) берется значение показателя равное 1;

2.5 Средняя длительность приема лекарственного препарата в днях в графе «Средняя длительность приема»; при неактуальности данного показателя (например, в случае однократного введения лекарственного препарата в рамках случая) берется значение показателя равное 1;

2.6 Средняя стоимость единицы измерения действующего вещества (пункт 2.1 алгоритма) в графе «Средняя стоимость единицы измерения», рассчитанная на основании фактических закупочных цен данного лекарственного препарата в медицинской организации, предельных отпускных цен производителя с учетом налога на добавленную стоимость 10% <65> или средневзвешенных тендерных цен по базе государственных закупок <66>.

<65> См. Государственный реестр предельных отпускных цен https://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx

<66> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

3. Далее в графе «Стоимость лекарственных препаратов на случай» автоматически рассчитывается стоимость каждого лекарственного препарата как произведение усредненного показателя предоставления лекарственного препарата (пункт 2.2 алгоритма), средней разовой дозы действующего вещества (пункт 2.3 алгоритма), среднего количества приемов лекарственного препарата в день (пункт 2.4 алгоритма), средней длительности приема лекарственного препарата (пункт 2.5 алгоритма) и средней стоимости за единицу измерения действующего вещества (пункт 2.6 алгоритма).

4. Автоматическое суммирование стоимостей всех позиций лекарственных препаратов формирует в графе «Итого затраты на лекарственные препараты» итоговую величину затрат на приобретение лекарственных препаратов, используемых в рамках случая оказания медицинской помощи.

5. В графе «Примечание» справочно указывается дополнительная информация (при наличии).

3. Расчет затрат на лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи

Лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, делится на основное (обязательный пищевой рацион при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, состоящий из продуктов питания, включая специализированные продукты лечебного питания) и дополнительное (дополнительная нутритивная поддержка в отдельных случаях различными специализированными продуктами лечебного питания и/или соответствующими лекарственными препаратами).

Расчет затрат на основное лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, производится на листе «Итог» технологической карты 2 по следующему алгоритму:

1. В графе «Стоимость основного лечебного питания на 1 койко-день» указывается средняя стоимость 1 дня основного лечебного питания в круглосуточном стационаре. Данная стоимость может рассчитываться единым значением для всех случаев оказания медицинской помощи или варьироваться в зависимости от вида диеты, профиля медицинской помощи/койки, типа медицинской организации и т.д. Источниками информации могут быть как фактические значения стоимости продуктов питания и структуры назначения различных вариантов диет в медицинской организации, так и нормативные значения и данные различных профессиональных рекомендаций (с применением экспертного мнения в случае отсутствия другой информации).

2. В графе «Затраты на основное лечебное питание» автоматически рассчитываются затраты на основное лечебное питание в рамках случая оказания медицинской помощи как произведение стоимости 1 дня данного питания (пункт 1 алгоритма) и длительности госпитализации в койко-днях (графа «в т.ч. длительность госпитализации» на листе «Итог»).

Расчет затрат на дополнительное лечебное питание, используемое в рамках случая оказания медицинской помощи, производится на листе «Лечебное питание» технологической карты 2 по следующему алгоритму:

3. В таблице 3 в графе «Наименования специализированных питательных смесей» формируется перечень специализированных питательных смесей, используемых в рамках случая оказания медицинской помощи (если случай оказания медицинской помощи предполагает назначение дополнительного лечебного питания в виде лекарственных препаратов, затраты на их приобретение рассчитываются в рамках раздела 2 настоящей инструкции). Наименования смесей указываются в произвольной форме таким образом, чтобы из названия было четко понятно, что это за смесь (например, тип смеси, способ применения, энергетическая ценность и т.д.), без перегрузки лишними деталями.

4. Для каждой смеси указывается:

4.1 Единица измерения смеси в графе «Единица измерения» (например, мл, мг, мкг и т.д.; бутылочки, пакеты, коробки и т.п.. не являются единицами измерения);

4.2 Усредненный показатель частоты предоставления (использования) смеси в рамках случая оказания медицинской помощи в процентах (какая доля случаев оказания медицинской помощи требует применения данной смеси) в графе «Усредненный показатель частоты предоставления»; если в рамках случая может использоваться несколько альтернативных позиций смесей, частота предоставления каждой альтернативной позиции дополнительно умножается на ее долю в общей позиции;

4.3 Средняя разовая доза смеси в единицах измерения, используемая в рамках случая оказания медицинской помощи, в графе «Средняя разовая доза в единицах измерения»;

4.4 Среднее количество приемов смеси в день в графе «Среднее количество приемов в день»;

4.5 Средняя длительность приема смеси в днях в графе «Средняя длительность приема»;

4.6 Средняя стоимость единицы измерения смеси (пункт 4.1 алгоритма) в графе «Средняя стоимость единицы измерения», рассчитанная на основании фактических закупочных цен данной смеси в медицинской организации или средневзвешенных тендерных цен по базе государственных закупок <67>.

<67> В соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»; база государственных закупок https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html

5. Далее в графе «Стоимость смесей на случай» автоматически рассчитывается стоимость каждой смеси как произведение усредненного показателя предоставления смеси (пункт 4.2 алгоритма), средней разовой дозы (пункт 4.3 алгоритма), среднего количества приемов в день (пункт 4.4 алгоритма), средней длительности приема (пункт 4.5 алгоритма) и средней стоимости за единицу измерения смеси (пункт 4.6 алгоритма).

6. Автоматическое суммирование стоимостей всех позиций смесей формирует в графе «Итого затраты на дополнительное лечебное питание» итоговую величину затрат на приобретение специализированных питательных смесей, используемых в рамках случая оказания медицинской помощи.

7. В графе «Примечание» справочно указывается дополнительная информация (при наличии).

Итоговая величина стоимости лечебного питания в рамках случая оказания медицинской помощи рассчитывается как сумма стоимости основного лечебного питания (пункт 2 алгоритма) и дополнительного лечебного питания (пункт 6 алгоритма).

4. Расчет итоговых затрат на случай оказания медицинской помощи

Суммарные затраты на случай оказания медицинской помощи автоматически рассчитываются на листе «Итог» технологической карты 2 в графе «Итого стоимость случая оказания медицинской помощи» как сумма значений граф «Затраты на медицинские услуги», «Затраты на лекарственные препараты (дополнительно)», «Затраты на основное лечебное питание» и «Затраты на дополнительное лечебное питание».

Приложение В

Шаблон типовой технологической карты «Расчет стоимости медицинской услуги»

Лист «Итог» технологической карты «Расчет стоимости медицинской услуги»

Лист «ФОТ основного персонала» технологической карты «Расчет стоимости медицинской услуги»

Таблица 1

Лист «Расходные материалы» технологической карты «Расчет стоимости медицинской услуги»

Таблица 2

<*> — в соответствии с Приказом Минздрава России от 06.06.2012 № 4н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

<**> — для многоразовых расходных материалов следует учитывать долю использования расходного материала на услугу, которую необходимо отразить в столбце «количество расходного материала на услугу» (например, 0,01)

<***> — указывается отметка «да» для имплантируемых медицинских изделий

Лист «Лекарственные препараты» технологической карты «Расчет стоимости медицинской услуги»

Таблица 3

<*> — концентрация препарата, наименование и описание схемы и т.д.

<**> — при неактуальности данного показателя (однократное введение лекарственного препарата) в данном поле ставится «1»

Лист «Амортизация оборудования» технологической карты «Расчет стоимости медицинской услуги»

Таблица 4

Приложение Г

Шаблон типовой технологической карты «Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи»

Лист «Итог» технологической карты «Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи»

Лист «Услуги» технологической карты «Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи»

Таблица 1

<*> — в соответствии с Приказом МЗ РФ № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

<*> — с учетом усредненной кратности и частоты предоставления в рамках случая оказания медицинской помощи

Лист «Лекарственные препараты» технологической карты «Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи»

!!! В перечень включаются только препараты, используемые в рамках случая оказания медицинской помощи, но не учтенные в стоимости входящих в случай медицинских услуг <*>

Таблица 2

<*> — включая лекарственные препараты, используемые в качестве лечебного питания

<**> — концентрация препарата, наименование и описание схемы и т.д.

<***> — при неактуальности данного показателя (однократное введение лекарственного препарата) в данном поле ставится «1»

Лист «Лечебное питание» технологической карты «Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи»

Таблица 3