Приказ Росавиации от 04.09.2023 № 728-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-74ТК-100RA-74044»

3 августа 2020 г. днем при выполнении посадки на аэродроме Гао (Республика Мали) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Ан-74ТК-100RA-74044 ЗАО «ЮТэйр», связанное с его выкатыванием за пределы взлетно-посадочной полосы и столкновением с препятствием вследствие обесточивания воздушного судна в полете.

Информация об обстоятельствах и причинах аварии с самолетом Ан-74ТК-100RA-74044 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты транспортной категории и авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на самолеты транспортной категории.

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты транспортной категории и авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на самолеты транспортной категории:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей воздушных судов (далее — ВС) настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования аварии с самолетом Ан-74ТК-100RA-74044.

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

порядка оценки метеоусловий и выполнения полетов при наличии опасных явлений погоды (обледенение, грозовая деятельность и др.);

порядка эксплуатации и запуска вспомогательной силовой установки (далее — ВСУ) в полете;

порядка действий экипажа при отказе генератора (генераторов) постоянного и переменного тока в полете и продолжении полета при питании системы электроснабжения ВС от аварийных источников питания.

1.3. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 октября 2023 г.

2. Начальнику Управления сертификации авиационной техники Росавиации Н.Б. Кирилловой совместно с ФГУП ГосНИИ ГА принять решение о целесообразности внесения дополнений в Руководство по летной эксплуатации самолета Ан-74 в части выполнения и завершения полета на обесточенном ВС и включения в карту контрольных проверок контроля включения (выключения) обогрева отсека ВСУ.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Добрякова.

3 августа 2020 г. с целью перевозки представителей миссии Организации Объединенных Наций выполнялся полет самолета Ан-74ТК-100RA-74044 по маршруту: аэропорт Бамако (Республика Мали) — аэропорт Гао (Республика Мали). На борту самолета находилось 7 членов экипажа и 4 пассажира.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что перед выполнением полета экипаж имел информацию о погоде для выполнения перелета. Маршрут полета проходил через зону опасных явлений погоды при наличии дождя, грозы и кучево-дождевой облачности с верхней границей выше FL250.

После взлета и следовании по маршруту на эшелоне FL250 (7620 м), командир воздушного судна (далее — КВС) при подходе к облачности с наличием обледенения (40 мин. полета) дал команду на включение противообледенительных систем крыла, хвостового оперения и двигателей воздушного судна (далее — ВС). На 52 мин. полета экипаж по бортовой радиолокационной станции обнаружил грозовую деятельность, для чего выполнил маневр вправо по ее обходу, возврат на линию заданного пути и переход на управление ВС в ручном режиме в условиях обледенения и сильной болтанки. Через 1 час 10 мин. полета, на FL250 и скорости 380 км/ч, бортовой механик доложил КВС об отказе генератора № 2, а затем через 1 мин. и об отказе генератора № 1. Для выхода из зоны обледенения и запуска вспомогательной силовой установки (далее — ВСУ) экипаж перевел самолет на снижение, и на высотах 6380 м, 4700 м, 3000 м, 2800 м предпринимал попытки запуска ВСУ (по данным бортового устройства регистрации полетных данных БУР-3 выполнено 7 запусков), которые были безуспешны. Через 1 час 33 мин. полета на ВС прекратилась запись параметрической информации (снижение напряжения в аварийной шине ниже 14 В) и последующее полное отключение электропитания на борту. КВС принял решение снизиться ниже нижней границы облаков (2900 м) и следовать на аэродром назначения по правилам визуальных полетов. После посадки на аэродроме Гао самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы (далее — ВПП), колесом носовой стойки шасси попал в канализационный коллектор (в 272 м от торца ВПП) и остановился в 389 м от торца ВПП (фактический пробег составил 2439 м). В результате аварии 3 члена экипажа и 1 пассажир получили телесные повреждения различной степени тяжести, самолет получил значительные повреждения.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что экипаж нарушил требования:

пункта 3 раздела 8.2 Руководства по летной эксплуатации самолета Ан-74ТК-100 (далее — РЛЭ), в части подогрева отсека ВСУ на протяжении всего полета для обеспечения надежного запуска ВСУ;

установленной высоты начала запуска ВСУ в полете, а при повторных ее запусках установленные высоты и скорости полета;

к интервалам повторных запусков ВСУ (менее 1 мин.) с превышением рекомендованной температуры газов за турбиной (140 °C), в том числе и при сигнализации превышения предельной величины температуры (700 °C).

Нарушения экипажем положений РЛЭ предопределили незапуск ВСУ при первой попытке и привели к перегреву лопаток турбины и их разрушению при второй попытке запуска, что сделало невозможным ее дальнейший запуск. Нарушения технологии запуска ВСУ способствовали ускоренной разрядке бортовых аккумуляторов и последующему обесточиванию самолета. Также отмечено, что практически одновременное отключение обоих генераторов произошло из-за превышения установленного объема (перелива) масла в маслосистеме ГП21, его перегреву (выше 190 °C), расплавлению датчиков температуры масла (термосвидетели) и автоматическому отключению генератора при помощи механизма расцепления.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие произошло при выполнении пробега после посадки в результате продольного выкатывания ВС за пределы ВПП и столкновения с канализационным коллектором при пробеге по грунту. Посадка выполнялась на полностью обесточенном ВС с убранной механизацией крыла без возможности применения для торможения интерцепторов и реверса двигателей. Сразу после приземления произошел отказ тормозной системы колес из-за ее применения экипажем на скоростях, значительно превышающих установленные РЛЭ самолета Ан-74ТК-100 максимальные значения. Посадка в данных условиях выходила за пределы ожидаемых условий эксплуатации, так как никаких данных в РЛЭ для ее расчета и выполнения не предусмотрено.»

Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:

• отсутствие в РЛЭ информации по расчету посадки и действиям экипажа при обесточивании ВС в полете (посадка с убранной механизацией без возможности использования для торможения интерцепторов и реверса двигателей) из-за оценки разработчиком ВС такой ситуации как практически невероятной;
• некачественное выполнение накануне вылета работ по заправке маслосистем генераторов и отсутствие должного контроля за их выполнением, что привело к превышению допустимого максимального уровня масла, его перегреву в полете, расплавлению термосвидетелей и поочередному автоматическому отключению двух генераторов ГП21;
• невыполнение экипажем стандартных процедур эксплуатации ВСУ в полете (невключение обогрева отсека ВСУ), а также методики подготовки к запуску и запуска, приведенных в РЛЭ, что привело к невозможности ее запуска и полному обесточиванию ВС после падения напряжения аккумуляторов ниже допустимого значения.».

Подробная информация о результатах расследования аварии с самолетом Ан-74 ТК-100RA-74044 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---