---
title: "Приказ Минтруда России от 22.12.2025 N 726н"
number: "726н"
issuer: "Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации"
issued_on: 2025-12-22
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-726n-2025"
---

## Приказ Минтруда России от 22.12.2025 N 726н

# Приказ Минтруда России от 22.12.2025 N 726н

"О внесении изменений в приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. N 445н"

(Зарегистрировано в Минюсте России 30.01.2026 N 85159)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - 13.02.2026.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 30 января 2026 г. N 85159

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>**МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>


<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 22 декабря 2025 г. N 726н

<a id="p100004"></a>**О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ**
**В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 2 СЕНТЯБРЯ 2024 Г. N 445Н**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 10.1 статьи 4](https://bukva.ai/docs/zakon-181-fz-1995/statya-4#p469) Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и [подпунктом 5.2.107(4) пункта 5](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-610-2012#p257) Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610, приказываю:
<a id="p100006"></a>Внести [изменения](#p100009) в [приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-445n-2024) Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. N 445н "Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 ноября 2024 г., регистрационный N 80349) согласно приложению к настоящему приказу.

<a id="p100007"></a>Министр
**А.О.КОТЯКОВ**





<a id="p100008"></a>Приложение
к приказу Министерства труда

<div align="center">

и социальной защиты<br>
Российской Федерации<br>
от 22 декабря 2025 г. N 726н

<a id="p100009"></a>**ИЗМЕНЕНИЯ,**<br>
**КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ**<br>
**ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 2 СЕНТЯБРЯ 2024 Г. N 445Н**

1. <a id="p100010"></a>[Пункт 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-445n-2024#p100007) дополнить абзацем следующего содержания:<br>
<a id="p100011"></a>"унифицированную форму карты реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию) согласно приложению N 5 к настоящему приказу.";<br>
2. <a id="p100012"></a>[Дополнить](https://bukva.ai/docs/prikaz-445n-2024) приложением N 5 следующего содержания:

</div>


<a id="p100013"></a>"Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н

<div align="center">

<a id="p100014"></a>Форма

<a id="p100015"></a>(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)

<a id="p100016"></a>(адрес организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)

<a id="p100017"></a>(основной государственный регистрационный номер организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)

<a id="p100018"></a>Карта<br>
реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию)<br>
<a id="p100019"></a>N _______________

</div>

<a id="p100020"></a>Получатель услуг по одному из основных направлений комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) "Протезно-ортопедическая помощь инвалидам" (далее - услуги, получатель услуги) (указать нужное):
<a id="p100021"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_0.png) ребенок-инвалид
<a id="p100022"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_1.png) инвалид
<a id="p100023"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_2.png) инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях

<div align="center">

<a id="p100024"></a>Дата начала оказания услуги: "__" _________ 20__ г.<br>
<a id="p100025"></a>Дата завершения оказания услуги: "__" _____________ 20__ г.<br>
<a id="p100026"></a>Договор о предоставлении услуги: N ____________ дата

<a id="p100027"></a>(число, месяц, год)<br>
<a id="p100028"></a>Форма оказания услуги:<br>
<a id="p100029"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_3.png) стационарная<br>
<a id="p100030"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_4.png) полустационарная<br>
<a id="p100031"></a>Предпочтительный способ связи:<br>
<a id="p100032"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_5.png) по телефону ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_6.png) по электронной почте ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_7.png) заказным письмом ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_8.png) иным способом (указать): _________________________________________________________

</div>



| <a id="p100033"></a>I. Общая часть |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="16%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="4%"><col width="11%"><col width="15%"><col width="4%"><col width="16%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100034"></a>1.</td><td colspan="9"><a id="p100035"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100036"></a>2.</td><td colspan="9"><a id="p100037"></a>Дата рождения: число ______ месяц ________ год ____</td></tr>
<tr><td><a id="p100038"></a>3.</td><td colspan="9"><a id="p100039"></a>Возраст (количество полных лет): __________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100040"></a>4.</td><td colspan="9"><a id="p100041"></a>Пол: 4.1. <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_9.png" alt="формула"> мужской 4.2. <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_10.png" alt="формула"> женский</td></tr>
<tr><td><a id="p100042"></a>5.</td><td colspan="9"><a id="p100043"></a>Гражданство:</td></tr>
<tr><td><a id="p100044"></a>5.1.</td><td colspan="9"><a id="p100045"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_11.png" alt="формула"> гражданин Российской Федерации</td></tr>
<tr><td><a id="p100046"></a>5.2.</td><td colspan="9"><a id="p100047"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_12.png" alt="формула"> гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации</td></tr>
<tr><td><a id="p100048"></a>5.3.</td><td colspan="9"><a id="p100049"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_13.png" alt="формула"> лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100050"></a>6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):</td></tr>
<tr><td><a id="p100051"></a>6.1.</td><td colspan="9"><a id="p100052"></a>Государство: ________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100053"></a>6.2.</td><td colspan="9"><a id="p100054"></a>Индекс: ____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100055"></a>6.3.</td><td colspan="9"><a id="p100056"></a>Субъект Российской Федерации: _______________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100057"></a>6.4.</td><td colspan="9"><a id="p100058"></a>Район: _____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100059"></a>6.5.</td><td colspan="9"><a id="p100060"></a>Населенный пункт: __________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100061"></a>6.6.</td><td colspan="9"><a id="p100062"></a>Улица: ____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100063"></a>6.7.</td><td colspan="9"><a id="p100064"></a>Дом, корпус, строение: _______________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100065"></a>6.8.</td><td colspan="9"><a id="p100066"></a>Квартира: __________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100067"></a>7.</td><td colspan="9"><a id="p100068"></a>Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_14.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100069"></a>8.</td><td colspan="9"><a id="p100070"></a>Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):</td></tr>
<tr><td><a id="p100071"></a>8.1.</td><td colspan="9"><a id="p100072"></a>Государство: ________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100073"></a>8.2.</td><td colspan="9"><a id="p100074"></a>Индекс: ____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100075"></a>8.3.</td><td colspan="9"><a id="p100076"></a>Субъект Российской Федерации: _______________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100077"></a>8.4.</td><td colspan="9"><a id="p100078"></a>Район: _____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100079"></a>8.5.</td><td colspan="9"><a id="p100080"></a>Населенный пункт: __________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100081"></a>8.6.</td><td colspan="9"><a id="p100082"></a>Улица: ____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100083"></a>8.7.</td><td colspan="9"><a id="p100084"></a>Дом, корпус, строение: _______________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100085"></a>8.8.</td><td colspan="9"><a id="p100086"></a>Квартира: __________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100087"></a>9.</td><td colspan="9"><a id="p100088"></a>Лицо без постоянной регистрации <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_15.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td><a id="p100089"></a>10.</td><td colspan="9"><a id="p100090"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ____________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100091"></a>11.</td><td colspan="9"><a id="p100092"></a>Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100093"></a>серия</td><td></td><td><a id="p100094"></a>N</td><td></td><td><a id="p100095"></a>кем выдан</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="7"></td><td><a id="p100096"></a>когда выдан</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100097"></a>12.</td><td colspan="9"><a id="p100098"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):<br>___________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100099"></a>13.</td><td colspan="9"><a id="p100100"></a>Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100101"></a>серия</td><td></td><td><a id="p100102"></a>N</td><td></td><td><a id="p100103"></a>кем выдан</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="7"></td><td><a id="p100104"></a>когда выдан</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100105"></a>14.</td><td colspan="9"><a id="p100106"></a>Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100107"></a>серия</td><td></td><td><a id="p100108"></a>N</td><td></td><td><a id="p100109"></a>кем выдан</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="7"></td><td><a id="p100110"></a>когда выдан</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100111"></a>15.</td><td colspan="9"><a id="p100112"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги: ___________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100113"></a>16.</td><td colspan="9"><a id="p100114"></a>Контактная информация: _____________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100115"></a>16.1.</td><td colspan="9"><a id="p100116"></a>Контактный номер телефона: _________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100117"></a>16.2.</td><td colspan="9"><a id="p100118"></a>Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________</td></tr>
</table>



| <a id="p100119"></a>II. Сведения об инвалидности |
| --- |



| <a id="p100120"></a>17. | <a id="p100121"></a>Инвалидность: |
| --- | --- |
| <a id="p100122"></a>17.1. | <a id="p100123"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_16.png) Первая группа ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_17.png) Вторая группа ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_18.png) Третья группа ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_19.png) Категория "ребенок-инвалид" |
| <a id="p100124"></a>17.2. | <a id="p100125"></a>Инвалидность, установлена впервые ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_20.png) , повторно ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_21.png) (нужное отметить),<br>дата установления инвалидности __________ на срок до: ________________ |
| <a id="p100126"></a>17.3. | <a id="p100127"></a>Целевая реабилитационная группа (указать): ______________________________ |
| <a id="p100128"></a>18. | <a id="p100129"></a>Индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА): |
| <a id="p100130"></a>18.1. | <a id="p100131"></a>ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до: ________________ |
| <a id="p100132"></a>18.2. | <a id="p100133"></a>ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N __________________________________ |
| <a id="p100134"></a>19. | <a id="p100135"></a>Причина инвалидности: ______________________________________________ |



| <a id="p100136"></a>III. Общие сведения о протезировании, ортезировании, слухопротезировании |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="38%"><col width="7%"><col width="5%"><col width="39%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100137"></a>20. Вид протезирования:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100138"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_22.png" alt="формула"> Первичное <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_23.png" alt="формула"> Постоянное (повторное)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100139"></a>21. Вес ______________ Рост _____________ Возраст _____________________</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100140"></a>22. Опыт пользования протезом, ортезом, слуховым аппаратом:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100141"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_24.png" alt="формула"> ___________ (указать сколько лет) <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_25.png" alt="формула"> нет опыта</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100142"></a>22.1. Вид используемого протеза, ортеза, слухового аппарата: _____________________<br>__________________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100143"></a>23. Дата ампутации (реампутаций) ___________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100144"></a>23.1. Причина ампутации (заполняется в случае оказания услуг по протезированию):</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100145"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_26.png" alt="формула"></td><td><a id="p100146"></a>осложнение облитерирующего заболевания артерий</td><td></td><td><a id="p100147"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_27.png" alt="формула"></td><td><a id="p100148"></a>врожденная патология</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100149"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_28.png" alt="формула"></td><td><a id="p100150"></a>осложнения сахарного диабета</td><td></td><td><a id="p100151"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_29.png" alt="формула"></td><td><a id="p100152"></a>онкологическое заболевание</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100153"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_30.png" alt="формула"></td><td><a id="p100154"></a>травма</td><td></td><td><a id="p100155"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_31.png" alt="формула"></td><td><a id="p100156"></a>другое ____________________<br>__________________________</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100157"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_32.png" alt="формула"></td><td><a id="p100158"></a>минно-взрывная травма</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100159"></a>23.2. Причина нуждаемости в ортезировании (заполняется при оказании услуг по ортезированию)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100160"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_33.png" alt="формула"></td><td><a id="p100161"></a>врожденная патология центральной нервной системы</td><td></td><td><a id="p100162"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_34.png" alt="формула"></td><td><a id="p100163"></a>последствия травмы конечностей и (или) скелета</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100164"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_35.png" alt="формула"></td><td><a id="p100165"></a>недоразвитие верхней конечности</td><td></td><td><a id="p100166"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_36.png" alt="формула"></td><td><a id="p100167"></a>последствия травмы спинного мозга</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100168"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_37.png" alt="формула"></td><td><a id="p100169"></a>недоразвитие нижней конечности</td><td></td><td><a id="p100170"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_38.png" alt="формула"></td><td><a id="p100171"></a>заболевание костно-мышечной системы</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100172"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_39.png" alt="формула"></td><td><a id="p100173"></a>другое _____________________</td><td></td><td><a id="p100174"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_40.png" alt="формула"></td><td><a id="p100175"></a>последствия острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100176"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_41.png" alt="формула"></td><td><a id="p100177"></a>последствие онкозаболевания</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100178"></a>24. Сопутствующая патология</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100179"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_42.png" alt="формула"></td><td><a id="p100180"></a>ишемическая болезнь сердца</td><td></td><td><a id="p100181"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_43.png" alt="формула"></td><td><a id="p100182"></a>коксартроз и (или) гонартроз</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100183"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_44.png" alt="формула"></td><td><a id="p100184"></a>последствия инсульта</td><td></td><td><a id="p100185"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_45.png" alt="формула"></td><td><a id="p100186"></a>сахарный диабет</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100187"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_46.png" alt="формула"></td><td><a id="p100188"></a>другое _____________________<br>___________________________</td><td></td><td><a id="p100189"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_47.png" alt="формула"></td><td><a id="p100190"></a>артериальная гипертензия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100191"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_48.png" alt="формула"></td><td><a id="p100192"></a>почечная недостаточность</td></tr>
</table>



| <a id="p100193"></a>IV. Данные первичных осмотров специалистов |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="26%"><col width="21%"><col width="4%"><col width="22%"><col width="22%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100194"></a>25. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании услуги по протезированию:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100195"></a>25.1. Характеристика культи:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100196"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_49.png" alt="формула"> Верхняя конечность <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_50.png" alt="формула"> Нижняя конечность</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100197"></a>Уровень ампутации:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100198"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_51.png" alt="формула"> Верхняя треть <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_52.png" alt="формула"> Средняя треть <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_53.png" alt="формула"> Нижняя треть <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_54.png" alt="формула"> Вычленение</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100199"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_55.png" alt="формула"> Недоразвитие конечности</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100200"></a>Длина культи: ________ (см)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100201"></a>Форма культи:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100202"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_56.png" alt="формула"> умеренно коническая</td><td colspan="2"><a id="p100203"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_57.png" alt="формула"> коническая</td><td colspan="2"><a id="p100204"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_58.png" alt="формула"> резко коническая</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100205"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_59.png" alt="формула"> цилиндрическая</td><td colspan="2"><a id="p100206"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_60.png" alt="формула"> булавовидная</td><td colspan="2"><a id="p100207"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_61.png" alt="формула"> деформированный сегмент</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100208"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_62.png" alt="формула"> укорочение</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100209"></a>Состояние кожных покровов ________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100210"></a>Чувствительность:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100211"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_63.png" alt="формула"> сохранена</td><td colspan="2"><a id="p100212"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_64.png" alt="формула"> отсутствует</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100213"></a>Наличие рубцов:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100214"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_65.png" alt="формула"> отсутствуют</td><td colspan="2"><a id="p100215"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_66.png" alt="формула"> келоидный</td><td><a id="p100216"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_67.png" alt="формула"> линейный</td><td><a id="p100217"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_68.png" alt="формула"> обширный</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100218"></a>Локализация рубца</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100219"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_69.png" alt="формула"> торец</td><td colspan="2"><a id="p100220"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_70.png" alt="формула"> медиальная боковая поверхность</td><td><a id="p100221"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_71.png" alt="формула"> задняя поверхность</td><td><a id="p100222"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_72.png" alt="формула"> передняя поверхность</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100223"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_73.png" alt="формула"> латеральная боковая поверхность</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100224"></a>Подвижность рубца:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100225"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_74.png" alt="формула"> спаян с костью</td><td colspan="2"><a id="p100226"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_75.png" alt="формула"> спаян с мягкими тканями</td><td><a id="p100227"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_76.png" alt="формула"> подвижный</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100228"></a>Мягкие ткани:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100229"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_77.png" alt="формула"> дефицит</td><td colspan="2"><a id="p100230"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_78.png" alt="формула"> избыток</td><td><a id="p100231"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_79.png" alt="формула"> гипотрофия</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100232"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_80.png" alt="формула"> дряблость</td><td colspan="2"><a id="p100233"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_81.png" alt="формула"> отечность</td><td><a id="p100234"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_82.png" alt="формула"> атрофия</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100235"></a>25.2. Наличие болезней и пороков культи: нет (да) (нужное подчеркнуть):</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100236"></a>Кожных покровов и мягких тканей:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100237"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_83.png" alt="формула"> незаживающие раны</td><td colspan="2"><a id="p100238"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_84.png" alt="формула"> лигатурные свищи</td><td><a id="p100239"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_85.png" alt="формула"> болезненные рубцы</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100240"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_86.png" alt="формула"> нарушения трофики культи</td><td colspan="2"><a id="p100241"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_87.png" alt="формула"> гиперкератоз</td><td><a id="p100242"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_88.png" alt="формула"> бурситы</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p100243"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_89.png" alt="формула"> инородные тела</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100244"></a>Скелета:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100245"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_90.png" alt="формула"> подкожное выстояние костей</td><td colspan="2"><a id="p100246"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_91.png" alt="формула"> экзостозы</td><td><a id="p100247"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_92.png" alt="формула"> остеомиелит культи</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100248"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_93.png" alt="формула"> искривление оси костей</td><td colspan="2"><a id="p100249"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_94.png" alt="формула"> остеофиты</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100250"></a>Нервной ткани:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100251"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_95.png" alt="формула"> невропатии</td><td colspan="2"><a id="p100252"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_96.png" alt="формула"> болезненные невромы</td><td colspan="2"><a id="p100253"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_97.png" alt="формула"> фантомно-болевой синдром</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100254"></a>25.3. Характеристика сохраненных суставов:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100255"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_98.png" alt="формула"> контрактура</td><td colspan="2"><a id="p100256"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_99.png" alt="формула"> нестабильность, боковая разболтанность</td><td colspan="2"><a id="p100257"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_100.png" alt="формула"> деформирующий артроз суставов усеченной конечности</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100258"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_101.png" alt="формула"> рекурвация, боковые подвывихи</td><td colspan="2"><a id="p100259"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_102.png" alt="формула"> деформация мыщелков</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100260"></a>25.4. Заключение по функциональности культи:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100261"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_103.png" alt="формула"> функциональная</td><td colspan="2"><a id="p100262"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_104.png" alt="формула"> нефункциональная</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100263"></a>25.5. Наличие других отклонений со стороны костно-мышечной системы:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100264"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_105.png" alt="формула"> асимметрия тазового пояса</td><td colspan="2"><a id="p100265"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_106.png" alt="формула"> асимметрия плечевого пояса</td><td colspan="2"><a id="p100266"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_107.png" alt="формула"> нарушение осанки</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100267"></a>25.6. Состояние контралатеральной нижней конечности:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100268"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_108.png" alt="формула"> опороспособная</td><td colspan="2"><a id="p100269"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_109.png" alt="формула"> наопороспособная</td><td colspan="2"><a id="p100270"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_110.png" alt="формула"> частично опороспособная</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100271"></a>26. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании услуги по ортезированию</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100272"></a>26.1. Характеристика состояния сегментов тела в зависимости от вида и функционального назначения ортеза</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100273"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_111.png" alt="формула"> коррекция патологических установок сегментов верхней (нижней) конечности</td><td colspan="2"><a id="p100274"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_112.png" alt="формула"> фиксация, разгрузка суставов конечностей</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100275"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_113.png" alt="формула"> коррекция патологических установок позвоночника</td><td colspan="2"><a id="p100276"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_114.png" alt="формула"> фиксация, разгрузка структур туловища</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100277"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_115.png" alt="формула"> активизация связанных с движением функций сегментов верхней (нижней) конечности</td><td colspan="2"><a id="p100278"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_116.png" alt="формула"> другое ___________________<br>___________________________</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100279"></a>27. Осмотр врача-сурдолога-оториноларинголога при оказании услуг по слухопротезированию</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100280"></a>27.1. Визуальная оценка состояния органа слуха</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100281"></a>27.2. Данные тональной пороговой аудиометрии:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100282"></a>27.2.1. Данные тональной пороговой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100283"></a>27.2.2. Данные тональной пороговой аудиометрии в присутствии маскирующего шума:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100284"></a>27.3. Данные речевой аудиометрии:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100285"></a>27.3.1. Данные речевой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100286"></a>27.3.2. Данные речевой аудиометрии в присутствии маскирующего шума:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100287"></a>27.3.3. Данные акустической импедансометрии:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100288"></a>28. Данные осмотра медицинского психолога или психолога:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100289"></a>29. Осмотр врача физической и реабилитационной медицины (врача по медицинской реабилитации, врача лечебной физкультуры, инструктора-методиста по лечебной физкультуре при оказании услуги по протезированию или ортезированию) (нужное отметить):</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100290"></a>29.1. Сила мышц по 6-балльной шкале:</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100291"></a>Нижней конечности:</td><td colspan="3"><a id="p100292"></a>Верхней конечности:</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100293"></a>Слева _______ Справа _________</td><td colspan="3"><a id="p100294"></a>Слева _______ Справа _________</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100295"></a>29.2. Тонус мышц по шкале Ашворта (Ashworth Scale) (баллы):</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100296"></a>Нижней конечности:</td><td colspan="3"><a id="p100297"></a>Верхней конечности:</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100298"></a>Слева _______ Справа _________</td><td colspan="3"><a id="p100299"></a>Слева _______ Справа _________</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100300"></a>29.3. Уровень двигательной активности (заполняется при оказании услуг по протезированию нижних конечностей) по MOBIS:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100301"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_117.png" alt="формула"> низкий</td><td colspan="2"><a id="p100302"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_118.png" alt="формула"> средний</td><td><a id="p100303"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_119.png" alt="формула"> повышенный</td><td><a id="p100304"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_120.png" alt="формула"> высокий</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100305"></a>29.4. Другие данные _______________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100306"></a>30. Цель оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезировнию (нужное подчеркнуть):</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100307"></a>30.1. Компенсация или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида):</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100308"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_121.png" alt="формула"> Формирование или <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_122.png" alt="формула"> компенсация нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100309"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_123.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_124.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100310"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_125.png" alt="формула"> Компенсация нарушений, обусловленных врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица и тела:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100311"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_126.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_127.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100312"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_128.png" alt="формула"> Восстановление или <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_129.png" alt="формула"> компенсация сенсорных функций слуха:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100313"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_130.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_131.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100314"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_132.png" alt="формула"> Коррекция косметических дефектов:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100315"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_133.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_134.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100316"></a>30.2. Восстановление или формирование способности инвалида (ребенка-инвалида) осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, обучаться, заниматься трудовой деятельностью:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100317"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_135.png" alt="формула"> Восстановление или <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_136.png" alt="формула"> формирование способности осуществлять самообслуживание:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100318"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_137.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_138.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100319"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_139.png" alt="формула"> Восстановление или <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_140.png" alt="формула"> формирование способности самостоятельно передвигаться:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100320"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_141.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_142.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100321"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_143.png" alt="формула"> Восстановление или <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_144.png" alt="формула"> формирование способности к ориентации:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100322"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_145.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_146.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100323"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_147.png" alt="формула"> Восстановление или <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_148.png" alt="формула"> формирование способности к общению:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100324"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_149.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_150.png" alt="формула"> частично</td></tr>
</table>



| <a id="p100325"></a>V. Заключения междисциплинарной команды специалистов |
| --- |



| <a id="p100326"></a>31. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуг по протезно-ортопедической помощи (протезированию, ортезированию, слухопротезированию): |
| --- |
| <a id="p100327"></a>31.1. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги по протезированию |



<table>
<colgroup><col width="40%"><col width="6%"><col width="54%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100328"></a>Возможность восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности инвалида (ребенка-инвалида)</td><td colspan="2"><a id="p100329"></a>Возможность компенсации или формирования нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида)</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100330"></a>Возможность восстановления или формирования способности к самообслуживанию:</td><td colspan="2"><a id="p100331"></a>Возможность выполнять заданные функции:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100332"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_151.png" alt="формула"> раскрытие (закрытие) искусственной кисти</td></tr>
<tr><td rowspan="7"><a id="p100333"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_152.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_153.png" alt="формула"> частично</td><td colspan="2"><a id="p100334"></a>Выполнение различных схватов:</td></tr>
<tr><td rowspan="4"></td><td><a id="p100335"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_154.png" alt="формула"> щипкового</td></tr>
<tr><td><a id="p100336"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_155.png" alt="формула"> цилиндрического</td></tr>
<tr><td><a id="p100337"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_156.png" alt="формула"> плоскостного</td></tr>
<tr><td><a id="p100338"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_157.png" alt="формула"> шарового</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100339"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_158.png" alt="формула"> удержание предметов</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100340"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_159.png" alt="формула"> перенос груза</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100341"></a>Возможность восстановления или формирования способности к самостоятельному передвижению:</td><td colspan="2"><a id="p100342"></a>Возможность находиться в основных положениях:</td></tr>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100343"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_160.png" alt="формула"> сидение <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_161.png" alt="формула"> стояние <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_162.png" alt="формула"> присаживание <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_163.png" alt="формула"> вставание</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100344"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_164.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_165.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100345"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_166.png" alt="формула"> наклоны туловища</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100346"></a>Возможность ходьбы по разным поверхностям:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100347"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_167.png" alt="формула"> по ровной поверхности <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_168.png" alt="формула"> по пересеченной поверхности<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_169.png" alt="формула"> по наклонной поверхности <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_170.png" alt="формула"> по лестнице</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100348"></a>Возможность перемещения приставным шагом <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_171.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100349"></a>Возможная степень компенсации косметических дефектов:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100350"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_172.png" alt="формула"> полная <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_173.png" alt="формула"> частичная</td></tr>
</table>



| <a id="p100351"></a>31.2. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги по ортезированию |
| --- |



| <a id="p100352"></a>Возможность восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности инвалида (ребенка-инвалида) | <a id="p100353"></a>Возможность компенсации или формирования нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида) |
| --- | --- |
| <a id="p100354"></a>Возможность восстановления или формирования способности к самообслуживанию:<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_174.png) полностью ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_175.png) частично | <a id="p100355"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_176.png) Возможность выполнения различных движений верхних конечностей при бытовых и трудовых действиях<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_177.png) Уменьшение патологических движений верхних конечностей |
| <a id="p100356"></a>Возможность восстановления или формирования способности к самостоятельному передвижению:<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_178.png) полностью ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_179.png) частично | <a id="p100357"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_180.png) Улучшение опороспособности нижней конечности<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_181.png) Уменьшение искривления позвоночника и нарушений конфигурации туловища<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_182.png) Возможность удерживать вертикальное положение самостоятельно или с поддержкой<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_183.png) Уменьшение патологических движений<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_184.png) Обеспечение опоры на конечности с правильным биомеханическим положением<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_185.png) Возможность удерживать стабильность позы и равновесия (с меньшим отклонением корпуса)<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_186.png) Снижение болевого синдрома |



| <a id="p100358"></a>31.3. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги по слухопротезированию |
| --- |



| <a id="p100359"></a>Возможность восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности инвалида (ребенка-инвалида) | <a id="p100360"></a>Возможность компенсации или формирования нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида) |
| --- | --- |
| <a id="p100361"></a>Возможность восстановления или формирования способности к ориентации:<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_187.png) полностью ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_188.png) частично | <a id="p100362"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_189.png) Возможность адекватного восприятия окружающей обстановки, оценки и контроля ситуаций, возникающих в процессе бытовой, социальной и трудовой деятельности |
| <a id="p100363"></a>Возможность восстановления или формирования способности к общению:<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_190.png) полностью ![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_191.png) частично | <a id="p100364"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_192.png) Увеличение темпа и объема получения и передачи слухоречевой информации<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_193.png) Снижение необходимости использования невербальных способов общения и услуг по переводу русского жестового языка |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="6%"><col width="40%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="37%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100365"></a>32. Временные противопоказания к протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть):</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100366"></a>(вписываются при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100367"></a>33. Мероприятия по подготовке к протезированию, ортезированию</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100368"></a>33.1. Состав мероприятий по подготовке к протезированию/ортезированию</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100369"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_194.png" alt="формула"></td><td><a id="p100370"></a>Профилактика гиподинамии, повышение общего тонуса организма</td><td><a id="p100371"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_195.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100372"></a>Повышение силовой выносливости мышц корсета, тазового и плечевого пояса, сохранившейся и усеченной конечностей</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100373"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_196.png" alt="формула"></td><td><a id="p100374"></a>Улучшение крово- и лимфообращения усеченной конечности</td><td><a id="p100375"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_197.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100376"></a>Профилактика (лечение) контрактур и тугоподвижности в суставах усеченной и контрлатеральной конечности</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100377"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_198.png" alt="формула"></td><td><a id="p100378"></a>Профилактика (коррекция) сколиотической установки позвоночника</td><td><a id="p100379"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_199.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100380"></a>Коррекция болевого синдрома</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100381"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_200.png" alt="формула"></td><td><a id="p100382"></a>Коррекция избыточного веса</td><td><a id="p100383"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_201.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100384"></a>Обучение уходу за культей</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100385"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_202.png" alt="формула"></td><td><a id="p100386"></a>Обучение перемещению на костылях</td><td><a id="p100387"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_203.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100388"></a>Коррекция психоэмоционального состояния</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100389"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_204.png" alt="формула"></td><td><a id="p100390"></a>Обучение пользованию креслом-коляской</td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100391"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_205.png" alt="формула"></td><td><a id="p100392"></a>Другое ______________________</td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100393"></a>33.2. Содержание и объем мероприятий по подготовке к протезированию, ортезированию</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100394"></a>34. Необходимость в дополнительных медицинских услугах при подготовке к протезированиию, ортезированию:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_206.png" alt="формула"> не имеется <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_207.png" alt="формула"> имеется - указать, какие:</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100395"></a>35. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезно-ортопедическими изделиями (далее - ПОИ):</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100396"></a>35.1. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100397"></a>35.1.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100398"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_208.png" alt="формула"></td><td><a id="p100399"></a>обучение навыкам надевания (снятия) протеза (ортеза)</td><td><a id="p100400"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_209.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100401"></a>формирование стереотипа движений</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100402"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_210.png" alt="формула"></td><td><a id="p100403"></a>присаживание на стул и вставание</td><td><a id="p100404"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_211.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100405"></a>выработка навыков симметричной и ритмичной (сложно координированной) ходьбы на протезе (ортезе) (при первичном протезировании)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100406"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_212.png" alt="формула"></td><td><a id="p100407"></a>стояние</td><td><a id="p100408"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_213.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100409"></a>коррекция патологического стереотипа ходьбы при повторном протезировании</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100410"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_214.png" alt="формула"></td><td><a id="p100411"></a>обучение управлению центром масс и выполнению элементов ходьбы</td><td><a id="p100412"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_215.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100413"></a>подбор индивидуального режима пользования протезом (ортезом)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100414"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_216.png" alt="формула"></td><td><a id="p100415"></a>ходьба в брусьях по ровной поверхности, по лестнице и наклонной плоскости, по различным поверхностям</td><td><a id="p100416"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_217.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100417"></a>обучение уходу за протезом (ортезом)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100418"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_218.png" alt="формула"></td><td><a id="p100419"></a>передвижение с дополнительной опорой</td><td><a id="p100420"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_219.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100421"></a>обучение безопасному падению, вставанию</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100422"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_220.png" alt="формула"></td><td><a id="p100423"></a>другое ___________________</td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100424"></a>35.1.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности __________________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100425"></a>35.2. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100426"></a>35.2.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100427"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_221.png" alt="формула"></td><td><a id="p100428"></a>обучение навыкам надевания (снятия) протеза (ортеза)</td><td><a id="p100429"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_222.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100430"></a>формирование навыков самообслуживания</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100431"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_223.png" alt="формула"></td><td><a id="p100432"></a>формирование двигательных стереотипов</td><td><a id="p100433"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_224.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100434"></a>обучение уходу за протезом (ортезом)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100435"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_225.png" alt="формула"></td><td><a id="p100436"></a>освоение различных видов схватов и манипулирования предметами</td><td><a id="p100437"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_226.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100438"></a>подбор индивидуального режима пользования протезом (ортезом)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"><a id="p100439"></a>другое ______________________</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100440"></a>35.2.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100441"></a>протезом (ортезом) верхней конечности</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100442"></a>35.3. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию другими видами ортезов</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100443"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_227.png" alt="формула"></td><td><a id="p100444"></a>обучение навыкам надевания (снятия) ортеза</td><td><a id="p100445"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_228.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100446"></a>обучение уходу за ортезом</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100447"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_229.png" alt="формула"></td><td><a id="p100448"></a>другое ___________________</td><td><a id="p100449"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_230.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100450"></a>подбор индивидуального режима пользования ортезом</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100451"></a>35.4. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию слухопротезного комплекта</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100452"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_231.png" alt="формула"></td><td><a id="p100453"></a>обучение размещению на теле человека в зависимости от вида аппарата</td><td><a id="p100454"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_232.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100455"></a>проведение инструктажа по адаптации к слуховому аппарату и развитию слухового восприятия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100456"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_233.png" alt="формула"></td><td><a id="p100457"></a>обучение использованию слухового аппарата при речевых нагрузках в различных акустических ситуациях и различных режимах эксплуатации</td><td><a id="p100458"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_234.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100459"></a>консультирование по использованию аксессуаров, расширяющих возможности слуховых аппаратов</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100460"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_235.png" alt="формула"></td><td><a id="p100461"></a>обучение принципам гигиенического ухода за наружным слуховым проходом, слуховым аппаратом, ушным вкладышем</td><td><a id="p100462"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_236.png" alt="формула"></td><td colspan="2"><a id="p100463"></a>консультирование по использованию вспомогательных устройств и систем, дополняющих применяемый слуховой аппарат</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100464"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_237.png" alt="формула"></td><td><a id="p100465"></a>другое _____________________</td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100466"></a>36. Тип и конструкция протеза, ортеза, слухопротезного комплекта (нужное подчеркнуть), рекомендованный получателю услуги:</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100467"></a>37. Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию получателю услуг и его фактическое исполнение</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="16%"><col width="24%"><col width="17%"><col width="15%"><col width="11%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100468"></a>Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуги</td><td colspan="3"><a id="p100469"></a>Результат исполнения индивидуального плана реализации мероприятий в рамках оказания услуги</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100470"></a>Наименование услуги</td><td rowspan="2"><a id="p100471"></a>Наименование мероприятий, входящих в состав услуги</td><td rowspan="2"><a id="p100472"></a>Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги</td><td colspan="2"><a id="p100473"></a>Мероприятия, входящие в состав услуги</td><td rowspan="2"><a id="p100474"></a>Причины нереализации мероприятий, входящих в состав услуги</td></tr>
<tr><td><a id="p100475"></a>Реализованы в полном объеме</td><td><a id="p100476"></a>Не реализованы</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100477"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_238.png" alt="формула"> Услуга по протезированию инвалидов (детей-инвалидов)</td><td><a id="p100478"></a>Подготовка к протезированию</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100479"></a>Производство<br>(изготовление) протеза</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100480"></a>Подгонка<br>(настройка) протеза</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100481"></a>Обучение инвалида безопасному и эффективному пользованию протеза</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100482"></a>Техническое обслуживание, ремонт протеза</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="7"><a id="p100483"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_239.png" alt="формула"> Услуга по ортезированию инвалидов (детей-инвалидов)</td><td><a id="p100484"></a>Подготовка к ортезированию</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100485"></a>Психологическая помощь в процессе ортезирования</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100486"></a>Производство<br>(изготовление) ПОИ</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100487"></a>Подгонка<br>(настройка) ПОИ</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100488"></a>Обучение инвалида безопасному и эффективному пользованию ПОИ</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100489"></a>Техническое обслуживание, ремонт, замена ПОИ</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100490"></a>Сопровождение в процессе пользования ортезом</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="7"><a id="p100491"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_240.png" alt="формула"> Услуга по слухопротезированию</td><td><a id="p100492"></a>Оценка состояния органа слуха и слуховой функции для определения временных противопоказаний к использованию слухопротезного комплекта</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100493"></a>Подбор слухового аппарата</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100494"></a>Снятие слепков для изготовления ушных вкладышей, изготовление ушных вкладышей</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100495"></a>Настройка слухопротезного комплекта контроль эксплуатации слухопротезного комплекта, валидация эффективности применения слухопротезного комплекта</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100496"></a>Обучение пользованию слухопротезным комплектом</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100497"></a>Психологическая помощь в процессе слухопротезирования</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100498"></a>Сопровождение в процессе пользования слуховым аппаратом</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100499"></a>38. Дневники специалистов междисциплинарной команды (заполняются после проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги) |
| --- |



| <a id="p100500"></a>N п/п | <a id="p100501"></a>Дата и время реализации мероприятия | <a id="p100502"></a>Наименование мероприятия, входящего в состав услуги | <a id="p100503"></a>Результат исполнения мероприятия, входящего в состав услуги | <a id="p100504"></a>Исполнитель |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |



| <a id="p100505"></a>VI. Заключение о реализации мероприятий в рамках оказания услуги |
| --- |



| <a id="p100506"></a>39. Результаты оценки реабилитационной эффективности: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="36%"><col width="22%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p100507"></a>39.1 Результаты оценки реабилитационной эффективности протезирования верхней конечности</td></tr>
<tr><td><a id="p100508"></a>Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги</td><td><a id="p100509"></a>Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности</td><td><a id="p100510"></a>Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу</td><td><a id="p100511"></a>Причины несоответствия</td></tr>
<tr><td><a id="p100512"></a>Способность к самообслуживанию восстановлена или сформирована<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_241.png" alt="формула"> полностью<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_242.png" alt="формула"> частично</td><td><a id="p100513"></a>Возможность выполнять заданные функции:<br>Раскрытие (закрытие) искусственной кисти:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_243.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_244.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Выполнение цилиндрического схвата:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_245.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_246.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Выполнение шарового схвата:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_247.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_248.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Выполнение щипкового схвата:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_249.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_250.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Выполнение плоскостного схвата:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_251.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_252.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Удержание предметов:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_253.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_254.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Перенос груза:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_255.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_256.png" alt="формула"> не достигнуто</td><td><a id="p100514"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_257.png" alt="формула"> Соответствует<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_258.png" alt="формула"> Не соответствует</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100515"></a>Степень компенсации косметического дефекта верхней конечности:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_259.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_260.png" alt="формула"> не достигнуто</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100516"></a>39.2 Результаты оценки реабилитационной эффективности протезирования нижней конечности</td></tr>
<tr><td><a id="p100517"></a>Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги</td><td><a id="p100518"></a>Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности</td><td><a id="p100519"></a>Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу</td><td><a id="p100520"></a>Причины несоответствия</td></tr>
<tr><td><a id="p100521"></a>Способность к самостоятельному передвижению восстановлена или сформирована<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_261.png" alt="формула"> полностью<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_262.png" alt="формула"> частично</td><td><a id="p100522"></a>Возможность находиться в основных положениях:<br>Сидение:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_263.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_264.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Стояние:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_265.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_266.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Присаживание:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_267.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_268.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Вставание:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_269.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_270.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Наклоны туловища:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_271.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_272.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Возможность ходьбы по разным поверхностям:<br>По ровной поверхности:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_273.png" alt="формула"> с опорой на костыль<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_274.png" alt="формула"> с опорой на трость<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_275.png" alt="формула"> без опоры<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_276.png" alt="формула"> не достигнуто<br>По пересеченной поверхности:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_277.png" alt="формула"> с опорой на костыль<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_278.png" alt="формула"> с опорой на трость<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_279.png" alt="формула"> без опоры<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_280.png" alt="формула"> не достигнуто<br>По наклонной поверхности:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_281.png" alt="формула"> с опорой на костыль<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_282.png" alt="формула"> с опорой на трость<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_283.png" alt="формула"> без опоры<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_284.png" alt="формула"> не достигнуто<br>По лестнице:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_285.png" alt="формула"> с опорой на костыль<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_286.png" alt="формула"> с опорой на трость<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_287.png" alt="формула"> без опоры<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_288.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Возможность перемещения приставным шагом:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_289.png" alt="формула"> достигнуто полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_290.png" alt="формула"> не достигнуто<br>Влияние протеза на культю:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_291.png" alt="формула"> возникли осложнения и болезни культи<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_292.png" alt="формула"> нет осложнений<br>Устойчивость системы "человек-протез":<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_293.png" alt="формула"> устойчива<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_294.png" alt="формула"> не устойчива</td><td><a id="p100523"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_295.png" alt="формула"> Соответствует<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_296.png" alt="формула"> Не соответствует</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100524"></a>Степень компенсации косметического дефекта<br>нижней конечности:<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_297.png" alt="формула"> полностью или частично<br><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_298.png" alt="формула"> не достигнуто</td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100525"></a>39.3. Результаты оценки реабилитационной эффективности ортезирования (в зависимости от вида ортеза) |
| --- |



| <a id="p100526"></a>Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги | <a id="p100527"></a>Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности | <a id="p100528"></a>Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу | <a id="p100529"></a>Причины несоответствия |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100530"></a>Способность к самообслуживанию восстановлена или сформирована:<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_299.png) полностью<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_300.png) частично | <a id="p100531"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_301.png) Реализована возможность выполнения различных бытовых навыков<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_302.png) Уменьшены патологические движения верхних конечностей<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_303.png) Динамика отсутствует, цели не достигнуты | <a id="p100532"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_304.png) Соответствует<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_305.png) Не соответствует |  |
| <a id="p100533"></a>Способность к самостоятельному передвижению восстановлена или сформирована:<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_306.png) полностью<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_307.png) частично | <a id="p100534"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_308.png) Улучшена опороспособность нижней конечности<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_309.png) Уменьшены искривление позвоночника и нарушения конфигурации туловища<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_310.png) Реализована возможность удерживать вертикальное положение самостоятельно или с поддержкой<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_311.png) Уменьшены патологические движения нижних конечностей<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_312.png) Обеспечена опора на конечности с правильным биомеханическим положением<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_313.png) Реализована возможность удерживать стабильность позы и равновесия (с меньшим отклонением корпуса)<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_314.png) Снижен болевой синдром<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_315.png) Динамика отсутствует, цели не достигнуты | <a id="p100535"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_316.png) Соответствует<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_317.png) Не соответствует |  |



| <a id="p100536"></a>39.4. Результаты оценки реабилитационной эффективности слухопротезирования |
| --- |



| <a id="p100537"></a>Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги | <a id="p100538"></a>Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности | <a id="p100539"></a>Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу | <a id="p100540"></a>Причины несоответствия |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100541"></a>Способность к ориентации восстановлена или сформирована:<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_318.png) полностью<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_319.png) частично | <a id="p100542"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_320.png) Адекватно ориентируется в пространстве<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_321.png) Имеются затруднения при ориентации в пространстве<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_322.png) Динамика отсутствует, цели не достигнуты | <a id="p100543"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_323.png) Соответствует<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_324.png) Не соответствует |  |
| <a id="p100544"></a>Способность к общению восстановлена или сформирована:<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_325.png) полностью<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_326.png) частично | <a id="p100545"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_327.png) Получает и передает слухоречевую информацию с увеличенным (в сравнении с исходными) темпом и объемом<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_328.png) Снижена необходимость использования невербальных способов общения и услуг по переводу русского жестового языка<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_329.png) Динамика отсутствует, цели не достигнуты | <a id="p100546"></a>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_330.png) Соответствует<br>![формула](https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_331.png) Не соответствует |  |



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="34%"><col width="4%"><col width="24%"><col width="5%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100547"></a>40. Результаты оценки реализации услуги:</td></tr>
<tr><td><a id="p100548"></a>40.1.</td><td colspan="5"><a id="p100549"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_332.png" alt="формула"> реабилитационный эффект достигнут (имеется положительная динамика, цели реабилитации достигнуты)</td></tr>
<tr><td><a id="p100550"></a>40.2.</td><td colspan="5"><a id="p100551"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_333.png" alt="формула"> реабилитационный эффект достигнут частично (имеется незначительная динамика, не все цели реабилитации достигнуты)</td></tr>
<tr><td><a id="p100552"></a>40.3.</td><td colspan="5"><a id="p100553"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_334.png" alt="формула"> реабилитационный эффект не достигнут (динамика отсутствует, цели реабилитации не достигнуты)</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100554"></a>Члены междисциплинарной команды специалистов:</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100555"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td rowspan="5"></td><td><a id="p100556"></a>Должность</td><td rowspan="5"></td><td><a id="p100557"></a>Подпись</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100558"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td><a id="p100559"></a>Должность</td><td><a id="p100560"></a>Подпись</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100561"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td><a id="p100562"></a>Должность</td><td><a id="p100563"></a>Подпись</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
</table>



| <a id="p100564"></a>VII. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации получателя услуги |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="11%"><col width="20%"><col width="5%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="12"><a id="p100565"></a>41. Рекомендовано:</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100566"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_335.png" alt="формула"> динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием ПОИ) или лично через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования ПОИ)</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100567"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_336.png" alt="формула"> необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров культи</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100568"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_337.png" alt="формула"> соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней конечности:</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100569"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_338.png" alt="формула"></td><td colspan="7"><a id="p100570"></a>передвижение по квартире в рамках бытовых нужд</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100571"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_339.png" alt="формула"></td><td colspan="7"><a id="p100572"></a>возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за пределами квартиры длительностью не более 2 ч.</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100573"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_340.png" alt="формула"></td><td colspan="7"><a id="p100574"></a>возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 - 3 км/ч.</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100575"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_341.png" alt="формула"></td><td colspan="7"><a id="p100576"></a>использование дополнительных средств опоры при ходьбе</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100577"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_342.png" alt="формула"> соблюдение правил ухода за протезом и культей</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100578"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_343.png" alt="формула"> продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних условиях</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100579"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_344.png" alt="формула"> продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100580"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_345.png" alt="формула"> регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с инструкцией</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100581"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_346.png" alt="формула"> иные рекомендации (указать)</td></tr>
<tr><td colspan="12"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100582"></a>Руководитель организации или<br>уполномоченное должностное лицо</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="9"></td><td><a id="p100583"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100584"></a>(инициалы, фамилия)</td></tr>
<tr><td><a id="p100585"></a>"</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100586"></a>"</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100587"></a>20</td><td></td><td><a id="p100588"></a>г.</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100589"></a>(число, месяц, год)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>






<div align="center">

<a id="p100590"></a>Приложение<br>
к карте реализации<br>
мероприятий и оказания<br>
услуг по протезно-ортопедической<br>
помощи инвалидам (протезированию,<br>
ортезированию, слухопротезированию),<br>
утвержденной приказом Министерства

</div>

труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="16%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="12%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="22%"></colgroup>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100591"></a>(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100592"></a>Выписка<br>из карты реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование)</td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100593"></a>Выдана получателю услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (далее - услуги, получатель услуги)</td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100594"></a>фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100595"></a>Дата рождения: число __ месяц _______ год ____</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100596"></a>Целевая реабилитационная группа:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100597"></a>(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)</td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100598"></a>Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в организацию, оказывающую протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть):</td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100599"></a>Услуги оказаны в период с</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"><a id="p100600"></a>по</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td><td colspan="4"><a id="p100601"></a>(число, месяц, год)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100602"></a>(число, месяц, год)</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100603"></a>в полустационарной, стационарной форме (нужное подчеркнуть)</td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100604"></a>Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателю услуги исполнен</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100605"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_347.png" alt="формула"> полностью <img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_348.png" alt="формула"> частично</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100606"></a>Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100607"></a>Причины неисполнения индивидуального плана реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуг (указать):</td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100608"></a>Результаты оценки реализации услуги по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуги:</td></tr>
<tr><td colspan="13"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100609"></a>Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100610"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_349.png" alt="формула"> динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием протезно-ортопедического изделия (далее - ПОИ) или лично через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования ПОИ)</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100611"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_350.png" alt="формула"> необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров культи</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100612"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_351.png" alt="формула"> соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней конечности:</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100613"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_352.png" alt="формула"></td><td colspan="11"><a id="p100614"></a>передвижение по квартире в рамках бытовых нужд</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100615"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_353.png" alt="формула"></td><td colspan="11"><a id="p100616"></a>возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за пределами квартиры длительностью не более 2 ч.</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100617"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_354.png" alt="формула"></td><td colspan="11"><a id="p100618"></a>возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 - 3 км/ч</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100619"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_355.png" alt="формула"></td><td colspan="11"><a id="p100620"></a>использование дополнительных средств опоры при ходьбе</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100621"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_356.png" alt="формула"> соблюдение правил ухода за протезом и культей</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100622"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_357.png" alt="формула"> продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних условиях</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100623"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_358.png" alt="формула"> продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100624"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_359.png" alt="формула"> регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с инструкцией</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100625"></a><img src="https://i.bukva.ai/yZ6T8nhf3/img_360.png" alt="формула"> иные рекомендации (указать):</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100626"></a>Руководитель организации<br>или уполномоченное должностное лицо<br>(руководитель междисциплинарной<br>реабилитационной команды организации)</td><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="9"></td><td colspan="2"><a id="p100627"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100628"></a>(инициалы, фамилия)</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100629"></a>"</td><td></td><td><a id="p100630"></a>"</td><td></td><td><a id="p100631"></a>20</td><td></td><td colspan="8"><a id="p100632"></a>г.</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100633"></a>(число, месяц, год)</td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100634"></a>МП</td><td colspan="8"></td></tr>
</table>

<div align="right">

<a id="p100635"></a>".

</div>




<a id="p100636"></a>

---
