Приказ МЧС России от 25.10.2021 № 726

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий · № 726 от 25.10.2021Утратил силу 25.10.2021

Актуально на 09.11.2026.

Как цитировать: Приказ МЧС России от 25.10.2021 N 726. 726. 25.10.2021. https://bukva.ai/docs/prikaz-726-2021-mchs-rossii-ministerstvo

«Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области гражданской обороны»

(Зарегистрировано в Минюсте России 22.12.2021 № 66480)

Внимание

Документ утратил силу в связи с изданием Приказа МЧС России от 29.05.2024 № 449, утвердившего новые типовые формы документов. Начало действия документа — 02.01.2022. Окончание действия документа — 27.07.2024. Документ утратил силу в связи с изданием Приказа МЧС России от 29.05.2024 № 449, вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru - 17.07.2024).

Зарегистрировано в Минюсте России 22 декабря 2021 г. № 66480

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ

от 25 октября 2021 г. № 726

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА В ОБЛАСТИ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ

В соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» <1>, пунктом 1 Положения о Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868 <2>, пунктами 13, 50, 62, 63, 76, 77 Положения о федеральном государственном надзоре в области гражданской обороны, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. № 1007 <3>, приказываю:

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2882.

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 27, ст. 5394.

1. Утвердить форму журнала учета объектов надзора (приложение № 1).

2. Утвердить форму журнала учета предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований в области гражданской обороны и возражений контролируемых лиц (приложение № 2).

3. Утвердить форму учетной карточки консультации (приложение № 3).

4. Утвердить форму журнала карточек консультаций (приложение № 4).

5. Утвердить форму учетной карточки профилактического визита (приложение № 5).

6. Утвердить форму журнала карточек профилактических визитов (приложение № 6).

7. Утвердить форму протокола осмотра (приложение № 7).

8. Утвердить форму протокола досмотра (приложение № 8).

9. Утвердить форму протокола опроса (приложение № 9).

10. Утвердить форму протокола инструментального обследования (приложение № 10).

11. Утвердить форму предписания об устранении выявленных нарушений обязательных требований (приложение № 11).

12. Утвердить форму акта о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия (приложение № 12).

Временно исполняющий обязанности Министра А. П. Чуприян

Приложение № 1

Утверждена
приказом МЧС России
от 25.10.2021 № 726

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

(наименование федерального государственного надзора)

Журнал учета объектов надзора

Начат: «» __________ 20 г. Окончен: «» ________ 20 г. На _______ листах

№ п/п	Наименование объекта надзора	Адрес			Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)	Информация о присвоении объекту надзора определенной категории риска	Реквизиты документа о присвоении объекту надзора категории риска	Должность, фамилия, инициалы должностного лица, за которым закреплен объект надзора	Номер контрольно-наблюдательного дела	Отметка о прекращении существования (эксплуатации) объекта надзора
№ п/п	Наименование объекта надзора	места нахождения объекта надзора	места фактического осуществления деятельности объекта надзора	мест нахождения используемых объектом надзора территории, зданий, строений, сооружений и помещений	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)				Номер контрольно-наблюдательного дела
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Приложение № 2

Утверждена
приказом МЧС России
от 25.10.2021 № 726

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий
____________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный
государственный надзор)
____________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Журнал учета предостережений о недопустимости нарушения
обязательных требований в области гражданской обороны
и возражений контролируемых лиц

Начат: «» __________ 20 г.
Окончен: «» ________ 20 г.
На _______ листах

№ п/п	Номер и дата выданного предостережения	Наименование объекта надзора, которому выдано предостережение	Адрес места нахождения объекта надзора	Реквизиты поданного объектом надзора возражения (при наличии)	Результаты рассмотрения возражения, реквизиты документа (при наличии)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

Приложение № 3

Утверждена приказом МЧС России от 25.10.2021 № 726

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий

         (наименование органа, осуществляющего федеральный
                      государственный надзор)

___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка консультации
N ______

Дата проведения консультации ______________________________________________

Консультацию проводил _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
проводившего консультацию)

Фамилия,    инициалы    гражданина,   являющегося   контролируемым   лицом,
руководителя,   иного   должностного  лица,  уполномоченного  представителя

контролируемого лица (далее — гражданин)

Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ________________

Краткое содержание консультации ___________________________________________

Результаты консультации ___________________________________________________

Направление в организацию _________________________________________________

    ___________________________________________________________
      (подпись должностного лица, проводившего консультацию)

Приложение № 4

Утверждена приказом МЧС от 25.10.2021 № 726

Форма

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

(наименование федерального государственного надзора)

Журнал карточек консультаций

Начат: «» __________ 20 г.
Окончен: «» ________ 20 г.
На _______ листах

№ п/п	Номер и дата учетной карточки консультации	Фамилия, инициалы гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, получившего консультацию	Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего консультацию	Повторность консультации	Примечание
1	2	3	4	5	6

Приложение № 5

Утверждена
приказом МЧС России
от 25.10.2021 № 726

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный
государственный надзор)
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка профилактического визита
N ______

Дата проведения профилактического визита
___________________________________________________________________________

Профилактический визит проводил
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
проводившего профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование
контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
___________________________________________________________________________

Форма проведения профилактического визита
___________________________________________________________________________
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица
(указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)
___________________________________________________________________________

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита
___________________________________________________________________________

        ___________________________________________________
             (подпись должностного лица, проводившего
                      профилактический визит)

Приложение № 6

Утверждена
приказом МЧС России
от 25.10.2021 № 726

Форма

Журнал карточек профилактических визитов

Начат: «» __________ 20 г. Окончен: «» ________ 20 г. На _______ листах

№ п/п	Номер и дата учетной карточки профилактического визита	Фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, в отношении которого проводился профилактический визит, ОГРН, ИНН	Присвоенная контролируемому лицу категория риска	Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит	Форма проведения профилактического визита	Место проведения профилактического визита	Обязательность профилактического визита	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Приложение № 7

Утверждена приказом МЧС России от 25.10.2021 № 726

Форма

         (наименование органа, осуществляющего федеральный
                      государственный надзор)

       (наименование федерального государственного надзора)

Протокол осмотра

«» __________ 20 г.

Осмотр начат: ____________________ _________________ (дата) (время)

Осмотр окончен: __________________ _________________ (дата) (время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

                      которое провело осмотр)

на основании статьи 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» <1> и

          (дата и номер решения о проведении контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица

        (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер
               документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

        (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер
               документа, удостоверяющего личность)

проведен осмотр

  (наименование территорий, помещений (отсеков), производственных
                    и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ______________________________________________

В ходе осмотра проводилась(ись):

                 (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате осмотра установлено:

К протоколу осмотра прилагается(ются):
___________________________________________________________________________
(чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы)

Особые отметки:
___________________________________________________________________________
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),
к производственным и иным объектам, предметам)
___________________________________________________________________________

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при
осмотре:

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)
_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 8

Утверждена приказом МЧС России от 25.10.2021 № 726

Форма

         (наименование органа, осуществляющего федеральный
                      государственный надзор)

       (наименование федерального государственного надзора)

Протокол досмотра

«» __________ 20 г.

Досмотр начат: ______________ ___________________ (дата) (время)

Досмотр окончен: ____________ ___________________ (дата) (время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

                     которое провело досмотр)

на основании статьи 77 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» <1> и

          (дата и номер решения о проведении контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

проведен досмотр

           (наименование помещений (отсеков), предметов)

расположенного(ых) по адресу ______________________________________________

В ходе досмотра проводилась(ись):

       (фотосъемка, видео-, аудиозапись, вскрытие помещений
        (отсеков), упаковки предметов, удаление примененных
       к ним пломб, печатей или иных средств идентификации,
       разборка, демонтаж, нарушение целостности обследуемых
               объектов и их частей иными способами)

В результате досмотра установлено:

К протоколу досмотра прилагается(ются):

           (чертеж, схема места досмотра, фото, таблицы)

Особые отметки:

   (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),
          к производственным и иным объектам, предметам)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при досмотре:

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении досмотра:

Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:

_________________________                    ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

_________________________                    ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_________________________                    ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 9

Утверждена приказом МЧС России от 25.10.2021 № 726

Форма

         (наименование органа, осуществляющего федеральный
                      государственный надзор)

       (наименование федерального государственного надзора)

Протокол опроса

«» __________ 20 г.

Осмотр начат: ____________________ _________________ (дата) (время)

Осмотр окончен: __________________ _________________ (дата) (время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

                      которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» <1> и

          (дата и номер решения о проведении контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

в  присутствии  гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,
иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя  контролируемого

лица:

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

проведен опрос контролируемого лица, должностного лица контролируемого лица

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

Проведен опрос иного лица:

     (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
           и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

Особые отметки:

                 (факты отказа в участии в опросе)

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении опроса:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)
_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:

_________________________                    ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Опрашиваемое лицо:

_________________________                    ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________                    ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 10

Утверждена приказом МЧС России от 25.10.2021 № 726

Форма

         (наименование органа, осуществляющего федеральный
                      государственный надзор)

       (наименование федерального государственного надзора)

Протокол инструментального обследования

«» __________ 20 г.

Инструментальное обследование начато: _______________ _______________ (дата) (время)

Инструментальное обследование окончено: _____________ _______________ (дата) (время)

Место составление протокола: ______________________________________________

Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)

   (должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста,
          которое провело инструментальное обследование)

на основании статьи 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» <1> и

          (дата и номер решения о проведении контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

в  присутствии  гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,
иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя  контролируемого

лица:

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование

    (наименование предмета обследования - территорий, помещений
      (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ______________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(ись):

              (используемые специальное оборудование
                   и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:

                    (наименование методики(ик)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись):

                 (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате инструментального обследования установлено:

К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):

                      (чертеж, фото, таблицы)

Особые отметки:

   (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),
          к производственным и иным объектам, предметам)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при инструментальном обследовании:

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)
_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________                    ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________                    ______________________________

        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007; 2021, № 24, ст. 4188.

Приложение № 11

Утверждена приказом МЧС России от 25.10.2021 № 726

Форма

         (наименование органа, осуществляющего федеральный
                      государственный надзор)

       (наименование федерального государственного надзора)

Предписание об устранении выявленных нарушений обязательных требований «» __________ 20 г. N ____

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

            уполномоченного на проведение контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

на основании

          (дата и номер решения о проведении контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам _________________________________________________________ (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено ___________________________ контрольное (надзорное) мероприятие (плановое/внеплановое)

     (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

     (фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование
   контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

В ходе проведения

___________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

выявлены следующие нарушения обязательных требований:

№ п/п	Вид выявленного нарушения обязательных требований с указанием конкретного места выявленного нарушения	Структурные единицы нормативных правовых актов (их отдельных положений), содержащих обязательные требования, которые нарушены	Срок устранения выявленного нарушения	Отметка о выполнении (указывается только выполнение)
1	2	3	4	5

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)
_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Предписание для исполнения получено контролируемым лицом, представителем контролируемого лица:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Пометка должностного лица органа, осуществляющего федеральный государственный надзор, об отказе контролируемого лица, представителя контролируемого лица в ознакомлении и получении предписания

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Приложение № 12

Утверждена
приказом МЧС России
от 25.10.2021 № 726

Форма

         (наименование органа, осуществляющего федеральный
                      государственный надзор)

       (наименование федерального государственного надзора)

______________________________                   "__" _____________ 20__ г.
   (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                             __________________________
                                              (время составления акта)

Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия N _____________

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

            уполномоченного на проведение контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

  (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
                     удостоверяющего личность)

на основании

          (дата и номер решения о проведении контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам _________________________________________________________ (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

должно быть проведено _________________ контрольное (надзорное) мероприятие (плановое/внеплановое)

     (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

     (фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование
   контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия: « » ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

                       (рабочих дней/часов)

С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия ознакомлен(ы):

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым
   лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного
         представителя контролируемого лица, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

   (заполняется в случае необходимости согласования контрольного
         (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым
   лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного
                представителя контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

      (указание причин невозможности проведения контрольного
                     (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)
_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):

_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)
_________________________                    ______________________________
        (подпись)                                 (фамилия, инициалы)