---
title: "Приказ ФФОМС от 01.07.2021 N 69н"
number: "69н"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2021-07-01
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-69n-2021-ffoms-federalnyy-fond"
---

## Приказ ФФОМС от 01.07.2021 N 69н

# Приказ ФФОМС от 01.07.2021 N 69н

"Об утверждении типовой формы соглашения о предоставлении иного межбюджетного трансферта из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации и г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования"

(Зарегистрировано в Минюсте России 06.07.2021 N 64138)

> [!IMPORTANT]
> Приказом ФФОМС от 04.05.2022 N 43н утверждена [типовая форма](https://bukva.ai/docs/prikaz-43n-2022#p100009) о предоставлении иного межбюджетного трансферта в 2022 году.
> Начало действия документа - 17.07.2021.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 6 июля 2021 г. N 64138

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

</div>


<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 1 июля 2021 г. N 69н

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ**
**ТИПОВОЙ ФОРМЫ СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНОГО**
**МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА**
**ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТУ**
**ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО**
**СТРАХОВАНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И Г. БАЙКОНУРА**
**НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ**
**МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ**
**МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ**

<div align="center">

**НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В РАМКАХ**<br>
**РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО**<br>
**МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

</div>


<a id="p100005"></a>В соответствии с [подпунктом "а" пункта 4](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-989-2021#p100014) Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 989 (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 1 июля 2021 г.), приказываю:
<a id="p100006"></a>Утвердить типовую [форму](#p100009) соглашения о предоставлении иного межбюджетного трансферта из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации и г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно приложению.

<a id="p100007"></a>Председатель
**Е.Е.ЧЕРНЯКОВА**





<a id="p100008"></a>Утверждена
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 01.07.2021 г. N 69н

<a id="p100009"></a>Типовая форма соглашения
о предоставлении иного межбюджетного трансферта из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
бюджету территориального фонда обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации и г. Байконура
на дополнительное финансовое обеспечение оказания
медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением
на заболевание новой коронавирусной инфекцией в рамках
реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования [<1>](#p100077)

<a id="p100010"></a>"__" __________ 20__ г.                                N __________________
(дата заключения соглашения)                             (номер соглашения)

<a id="p100011"></a>    Федеральный     фонд     обязательного     медицинского    страхования,
именуемый      в     дальнейшем     "Федеральный     фонд",      в     лице
__________________________________________________________________________,
     (наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)
__________________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (наименование и реквизиты документа,
                                     подтверждающего полномочия)
с одной стороны, и _______________________________________________________,
                     (наименование территориального фонда обязательного
                                  медицинского страхования)
именуемый     в     дальнейшем     "Территориальный    фонд",     в    лице
__________________________________________________________________________,
     (наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)
__________________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (наименование и реквизиты документа,
                                     подтверждающего полномочия)
с  другой  стороны,  именуемые  в  дальнейшем  "Стороны",  в соответствии с
Бюджетным [кодексом](https://bukva.ai/docs/kodeks-145-fz/statya-1) Российской Федерации (Собрание законодательства
Российской  Федерации,  1998,  N  31, ст. 3823; Официальный интернет-портал
правовой  информации http://www.pravo.gov.ru, 11 июня 2021 г.), Федеральным
[законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1) от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании  в  Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации,  2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 9, ст. 1467) (далее - Федеральный
закон N 326-ФЗ), [Правилами](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-989-2021#p100009) предоставления в 2021 году иных межбюджетных

<div align="center">

трансфертов   из  бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского<br>
страхования  бюджетам  территориальных  фондов  обязательного  медицинского<br>
страхования   и  г.  Байконура  на  дополнительное  финансовое  обеспечение<br>
оказания   медицинской   помощи   лицам,  застрахованным  по  обязательному<br>
медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание<br>
новой   коронавирусной   инфекцией   в  рамках  реализации  территориальной<br>
программы    обязательного    медицинского    страхования,    утвержденными<br>
постановлением  Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 989<br>
(Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 1<br>
июля   2021  г.)  (далее  -  Правила),  заключили  настоящее  соглашение  о<br>
нижеследующем.

<a id="p100012"></a>I. Предмет Соглашения

</div>


<a id="p100013"></a>1.1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление из бюджета Федерального фонда в 2021 году бюджету Территориального фонда иного межбюджетного трансферта на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - межбюджетный трансферт).

#### <a id="p100014"></a>1.2 Размер  межбюджетного  трансферта,   предоставляемого  из бюджета

Федерального   фонда   бюджету  Территориального  фонда  в  соответствии  с
настоящим Соглашением, составляет в 2021 году _____________________________
                                                    (сумма цифрами)

<div align="right">

(______________________) рублей __ копеек.<br>
    (сумма прописью)

<a id="p100015"></a>II. Порядок, условия предоставления и сроки перечисления<br>
межбюджетного трансферта, а также взыскания его остатка

<a id="p100016"></a>2.1. Межбюджетный трансферт предоставляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в сводной бюджетной росписи бюджета Федерального фонда в соответствии с [распоряжением](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-1722-r-2021#p100006) Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1722-р (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 1 июля 2021 г.) о направлении средств, источником финансового обеспечения которых являются остатки средств бюджета Федерального фонда на 1 января 2021 года (за исключением остатков межбюджетных трансфертов, предоставленных из федерального бюджета, а также остатков средств, являющихся источниками внутреннего финансирования дефицита бюджета Федерального фонда), на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

</div>


#### <a id="p100017"></a>2.2 Межбюджетный трансферт представляется при выполнении следующего условия:

<div align="right">

<a id="p100018"></a>наличие у Территориального фонда принятых к оплате счетов и (или) реестров счетов на оплату медицинской помощи (в том числе оплаченных (частично оплаченных), оказанной пациентам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за период с 1 января по 31 марта 2021 года.<br>
<a id="p100019"></a>2.3. Информация о соблюдении Территориальным фондом условия предоставления межбюджетного трансферта, предусмотренного [подпунктом 2.2](#p100017) настоящего Соглашения, и подтвержденная данными отчетности, представляемой Территориальным фондом в Федеральный фонд в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1) N 326-ФЗ, предоставляется однократно Территориальным фондом в Федеральный фонд.<br>
<a id="p100020"></a>    2.4.    Перечисление    межбюджетного   трансферта   осуществляется   в<br>
установленном порядке на счет (единый счет) бюджета Территориального фонда,<br>
открытый Территориальному фонду __________________________________________.<br>
                                       (наименование организации,<br>
                                         в которой открыт счет)<br>
<a id="p100021"></a>2.5. Перечисление межбюджетного трансферта из бюджета Федерального фонда осуществляется Федеральным фондом после представления в Федеральный фонд информации, указанной в [пункте 2.3](#p100019) настоящего Соглашения, не позднее 10-го рабочего дня, следующего за днем подписания настоящего Соглашения лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон.<br>
<a id="p100022"></a>2.6. В случае, если не использованный по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, остаток межбюджетного трансферта не перечислен в доход бюджета Федерального фонда, указанные средства подлежат взысканию в доход бюджета Федерального фонда в соответствии с порядком, утвержденным Федеральным фондом [<2>](#p100078).

<a id="p100023"></a>III. Взаимодействие Сторон

</div>



#### <a id="p100024"></a>3.1 Федеральный фонд обязуется:

<div align="right">

<a id="p100025"></a>3.1.1. Обеспечить предоставление межбюджетного трансферта бюджету Территориального фонда в соответствии с [пунктами 2.1](#p100016), [2.4](#p100020) и [2.5](#p100021) настоящего Соглашения и при соблюдении Территориальным фондом условия предоставления межбюджетного трансферта, установленного [пунктом 2.2](#p100017) настоящего Соглашения, в пределах бюджетных ассигнований на 2021 финансовый год, предусмотренных в сводной бюджетной росписи бюджета Федерального фонда на указанные цели.

</div>

<div align="center">

<a id="p100026"></a>3.1.2. Осуществлять контроль за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных [пунктами 2.2](#p100017) и [3.3](#p100032) настоящего Соглашения.<br>
<a id="p100027"></a>3.1.3. Осуществлять оценку значения результата предоставления межбюджетного трансферта в соответствии с обязательствами Территориального фонда, предусмотренными [подпунктом 3.3.4 пункта 3.3](#p100036) настоящего Соглашения, на основании данных отчетности, представленной Территориальным фондом в соответствии с [подпунктом 3.3.5 пункта 3.3](#p100037) настоящего Соглашения.<br>
<a id="p100028"></a>3.1.4. Направлять разъяснения Территориальному фонду по вопросам, связанным с исполнением настоящего Соглашения, в течение 30 рабочих дней со дня получения обращения Территориального фонда в соответствии с [пунктом 3.4](#p100043) настоящего Соглашения.

</div>


#### <a id="p100029"></a>3.2 Федеральный фонд вправе:

<a id="p100030"></a>3.2.1. Запрашивать у Территориального фонда документы и материалы, необходимые для осуществления контроля за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных [пунктами 2.2](#p100017) и [3.3](#p100032) настоящего Соглашения, в том числе данные бухгалтерского учета и первичную документацию, связанные с исполнением Территориальным фондом условия предоставления межбюджетного трансферта.
<a id="p100031"></a>3.2.2. Требовать от Территориального фонда возврата средств в бюджет Федерального фонда в случае нарушения обязательства по достижению значения результата предоставления межбюджетного трансферта.

#### <a id="p100032"></a>3.3 Территориальный фонд обязуется:

<div align="center">

<a id="p100033"></a>3.3.1. Обеспечивать выполнение условия предоставления межбюджетного трансферта, установленного [пунктом 2.2](#p100017) настоящего Соглашения.<br>
<a id="p100034"></a>3.3.2. Использовать средства, источником финансового обеспечения которых является межбюджетный трансферт, на цели, определенные [Правилами](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-989-2021#p100011).

</div>

<div align="right">

<a id="p100035"></a>3.3.3. Обеспечивать исполнение требований Федерального фонда по возврату средств в бюджет Федерального фонда в случае нарушения обязательства по достижению значения результата предоставления межбюджетного трансферта.<br>
<a id="p100036"></a>3.3.4. Обеспечить достижение значения результата предоставления межбюджетного трансферта, установленного в [приложении N 1](#p100080) к настоящему Соглашению, являющемся его неотъемлемой частью.<br>
<a id="p100037"></a>3.3.5. Обеспечивать представление в Федеральный фонд в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования отчетов о:<br>
<a id="p100038"></a>3.3.5.1. Расходах бюджета Территориального фонда, в целях финансового обеспечения которых предоставляется межбюджетный трансферт, по форме согласно [приложению N 2](#p100110) к настоящему Соглашению, являющемуся его неотъемлемой частью, ежемесячно не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, за год - не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным годом, в котором был получен межбюджетный трансферт.<br>
<a id="p100039"></a>3.3.5.2. Достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта по форме согласно [приложению N 3](#p100189) к настоящему Соглашению, являющемуся его неотъемлемой частью, ежемесячно не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, за год - не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным годом, в котором был получен межбюджетный трансферт.<br>
<a id="p100040"></a>3.3.6. В случае получения запроса Федерального фонда обеспечивать представление в Федеральный фонд документов и материалов, необходимых для осуществления контроля за соблюдением Территориальным фондом условия предоставления межбюджетного трансферта и других обязательств, предусмотренных [пунктами 2.2](#p100017) и [3.3](#p100032) настоящего Соглашения, в том числе данных бухгалтерского учета и первичной документации, связанных с исполнением Территориальным фондом условия предоставления межбюджетного трансферта.<br>
<a id="p100041"></a>3.3.7. Возвратить по требованию Федерального фонда в бюджет Федерального фонда не использованный по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, остаток средств межбюджетного трансферта в сроки, установленные бюджетным законодательством Российской Федерации.<br>
<a id="p100042"></a>3.3.8. Возвратить в бюджет Федерального фонда средства межбюджетного трансферта, использованные не по целевому назначению, в случае нарушения Территориальным фондом целей предоставления межбюджетного трансферта, установленных при его предоставлении, в установленном законодательством Российской Федерации порядке.<br>
<a id="p100043"></a>3.4. Территориальный фонд вправе обращаться в Федеральный фонд за разъяснениями в связи с исполнением настоящего Соглашения.

<a id="p100044"></a>IV. Заключительные положения

</div>


<a id="p100045"></a>4.1. Споры, возникающие между Сторонами в связи с исполнением настоящего Соглашения, решаются ими, по возможности, путем проведения переговоров, а при недостижении согласия - в судебном порядке.
<a id="p100046"></a>4.2. Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Соглашению.
<a id="p100047"></a>В случае заключения нового соглашения по предмету настоящего Соглашения обязательства Сторон по настоящему Соглашению прекращаются.

<div align="center">

<a id="p100048"></a>4.3. Изменение настоящего Соглашения осуществляется по инициативе Сторон, а также в случаях, установленных [Правилами](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-989-2021#p100009), и оформляется в виде дополнительного соглашения к настоящему Соглашению, которое является его неотъемлемой частью, в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.<br>
<a id="p100049"></a>4.4. Расторжение настоящего Соглашения возможно при взаимном согласии Сторон. Расторжение настоящего Соглашения оформляется в виде дополнительного соглашения к настоящему Соглашению, которое является его неотъемлемой частью, в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.<br>
<a id="p100050"></a>В дополнительном соглашении о расторжении настоящего Соглашения указываются состояние расчетов на дату расторжения настоящего Соглашения, а также обязанность Территориального фонда возвратить в бюджет Федерального фонда неиспользованный остаток средств межбюджетного трансферта в течение срока, установленного в дополнительном соглашении.<br>
<a id="p100051"></a>4.5. Настоящее Соглашение заключено Сторонами в форме электронного документа и подписано усиленными квалифицированными электронными подписями лиц, имеющих право действовать от имени каждой из Сторон Соглашения.

<a id="p100052"></a>V. Местонахождение и платежные реквизиты Сторон:

</div>



<table>
<colgroup><col width="47%"><col width="4%"><col width="49%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100053"></a>Федеральный фонд</td><td></td><td><a id="p100054"></a>Территориальный фонд</td></tr>
<tr><td><a id="p100055"></a>Место нахождения:</td><td rowspan="3"></td><td><a id="p100056"></a>Место нахождения:</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100057"></a>Банковские реквизиты:</td><td></td><td><a id="p100058"></a>Банковские реквизиты:</td></tr>
<tr><td><a id="p100059"></a>БИК территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет</td><td></td><td><a id="p100060"></a>БИК территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет</td></tr>
<tr><td><a id="p100061"></a>Единый казначейский счет</td><td></td><td><a id="p100062"></a>Единый казначейский счет</td></tr>
<tr><td><a id="p100063"></a>Казначейский счет</td><td rowspan="2"></td><td><a id="p100064"></a>Казначейский счет</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100065"></a>Лицевой счет</td><td rowspan="2"></td><td><a id="p100066"></a>Лицевой счет</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100067"></a>Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета</td><td></td><td><a id="p100068"></a>Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета</td></tr>
<tr><td><a id="p100069"></a>ИНН/КПП<br>ОГРН<br>ОКТМО</td><td></td><td><a id="p100070"></a>ИНН/КПП<br>ОГРН<br>ОКТМО</td></tr>
</table>


## <a id="p100071"></a>VI. Подписи Сторон



| <a id="p100072"></a>Федеральный фонд |  | <a id="p100073"></a>Территориальный фонд |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
| <a id="p100074"></a>(электронная подпись) |  | <a id="p100075"></a>(электронная подпись) |



<a id="p100076"></a>

---

<a id="p100077"></a><1> [Подпункт "а" пункта 4](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-989-2021#p100014) Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования и г. Байконура на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 989 (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 1 июля 2021 г.).
<a id="p100078"></a><2> [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-98-2016-ffoms-federalnyy-fond) Федерального фонда от 18 мая 2016 г. N 98 "Об утверждении Порядка взыскания неиспользованных остатков межбюджетных трансфертов, полученных в форме субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 июня 2016 г., регистрационный N 42613).





<div align="right">

<a id="p100079"></a>Приложение N 1<br>
к Типовой форме соглашения<br>
о предоставлении иного межбюджетного<br>
трансферта из бюджета Федерального<br>
фонда обязательного медицинского<br>
страхования бюджету территориального<br>
фонда обязательного медицинского<br>
страхования субъекта Российской<br>
Федерации и г. Байконура<br>
на дополнительное финансовое<br>
обеспечение оказания медицинской<br>
помощи лицам, застрахованным<br>
по обязательному медицинскому<br>
страхованию, с заболеванием<br>
и (или) подозрением на заболевание<br>
новой коронавирусной инфекцией<br>
в рамках реализации территориальной<br>
программы обязательного медицинского<br>
страхования, утвержденной приказом<br>
Федерального фонда обязательного<br>
медицинского страхования<br>
от 01.07.2021 г. N 69н

</div>


<div align="center">

<a id="p100080"></a>**ЗНАЧЕНИЯ**<br>
результата предоставления межбюджетного трансферта

</div>



<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="30%"><col width="14%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100081"></a>Коды</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100082"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100083"></a>Наименование субъекта Российской Федерации</td><td></td><td><a id="p100084"></a>по <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-033-2013">ОКТМО</a></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100085"></a>Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования</td><td></td><td><a id="p100086"></a>по Сводному реестру</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100087"></a>Наименование межбюджетного трансферта</td><td></td><td><a id="p100088"></a>НР</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="48%"><col width="19%"><col width="18%"><col width="15%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100089"></a>Наименование результата предоставления межбюджетного трансферта</td><td colspan="2"><a id="p100090"></a>Единица измерения</td><td rowspan="2"><a id="p100091"></a>Плановое значение</td></tr>
<tr><td><a id="p100092"></a>наименование</td><td><a id="p100093"></a>код по <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94">ОКЕИ</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100094"></a>1</td><td><a id="p100095"></a>2</td><td><a id="p100096"></a>3</td><td><a id="p100097"></a>4</td></tr>
<tr><td><a id="p100098"></a>Количество оплаченных в 2021 году случаев оказания в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100099"></a>Руководитель |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100100"></a>(уполномоченное лицо) |  | <a id="p100101"></a>(должность) |  | <a id="p100102"></a>(подпись) |  | <a id="p100103"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
| <a id="p100104"></a>Исполнитель |  |  |  |  |  |  |
|  |  | <a id="p100105"></a>(должность) |  | <a id="p100106"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |  | <a id="p100107"></a>(телефон) |
| <a id="p100108"></a>"__" __________ 20__ г. |  |  |  |  |  |  |






<div align="center">

<a id="p100109"></a>Приложение N 2<br>
к Типовой форме соглашения<br>
о предоставлении иного межбюджетного<br>
трансферта из бюджета Федерального<br>
фонда обязательного медицинского<br>
страхования бюджету территориального<br>
фонда обязательного медицинского<br>
страхования субъекта Российской<br>
Федерации и г. Байконура<br>
на дополнительное финансовое<br>
обеспечение оказания медицинской<br>
помощи лицам, застрахованным<br>
по обязательному медицинскому<br>
страхованию, с заболеванием<br>
и (или) подозрением на заболевание

</div>

новой коронавирусной инфекцией
в рамках реализации территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, утвержденной приказом

<div align="center">

Федерального фонда обязательного<br>
медицинского страхования<br>
от 01.07.2021 г. N 69н

</div>


<a id="p100110"></a>**ОТЧЕТ**
о расходах бюджета Территориального фонда, в целях

<div align="center">

финансового обеспечения которых предоставляется<br>
межбюджетный трансферт<br>
на "__" __________ 20__ г.

</div>



<table>
<colgroup><col width="47%"><col width="4%"><col width="23%"><col width="14%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100111"></a>Коды</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p100112"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100113"></a>Наименование субъекта Российской Федерации</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100114"></a>по <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-033-2013">ОКТМО</a></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100115"></a>Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100116"></a>по Сводному реестру</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100117"></a>Наименование межбюджетного трансферта</td><td colspan="2"></td><td rowspan="2"><a id="p100118"></a>НР</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100119"></a>Периодичность: ежемесячно, годовая</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100120"></a>Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)</td><td><a id="p100121"></a>по <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94">ОКЕИ</a></td><td></td></tr>
</table>


## <a id="p100122"></a>I. Движение денежных средств



| <a id="p100123"></a>Наименование показателя | <a id="p100124"></a>Код строки | <a id="p100125"></a>Сумма |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100126"></a>1 | <a id="p100127"></a>2 | <a id="p100128"></a>3 |
| <a id="p100129"></a>Остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года, всего | <a id="p100130"></a>010 |  |
| <a id="p100131"></a>из них:<br>подлежит возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования | <a id="p100132"></a>011 |  |
| <a id="p100133"></a>Размер межбюджетного трансферта, подлежащий представлению в текущем финансовом году | <a id="p100134"></a>020 |  |
| <a id="p100135"></a>Поступило средств межбюджетного трансферта в отчетном финансового году | <a id="p100136"></a>030 |  |
| <a id="p100137"></a>Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на отчетную дату | <a id="p100138"></a>040 |  |
| <a id="p100139"></a>Восстановлено средств межбюджетного трансферта, подлежащих возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в отчетном финансовом году, всего | <a id="p100140"></a>050 |  |
| <a id="p100141"></a>в том числе:<br>использованных в текущем году, всего | <a id="p100142"></a>051 |  |
| <a id="p100143"></a>из них:<br>не по целевому назначению | <a id="p100144"></a>052 |  |
| <a id="p100145"></a>использованных в предшествующие годы, всего | <a id="p100146"></a>053 |  |
| <a id="p100147"></a>из них:<br>не по целевому назначению | <a id="p100148"></a>054 |  |
| <a id="p100149"></a>Возвращено (взыскано) в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, всего | <a id="p100150"></a>060 |  |
| <a id="p100151"></a>в том числе:<br>остаток средств межбюджетного трансферта на начало текущего финансового года [(стр. 011)](#p100132) | <a id="p100152"></a>061 |  |
| <a id="p100153"></a>восстановленных средств межбюджетного трансферта, подлежащих перечислению в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования [(стр. 050)](#p100140) | <a id="p100154"></a>062 |  |
| <a id="p100155"></a>из них:<br>использованных в текущем году, включая использованных не по целевому назначению [(стр. 051)](#p100142) | <a id="p100156"></a>063 |  |
| <a id="p100157"></a>использованных в предшествующие годы, включая использованных не по целевому назначению [(стр. 053)](#p100146) | <a id="p100158"></a>064 |  |
| <a id="p100159"></a>Остаток средств межбюджетного трансферта на конец отчетного периода ([стр. 010](#p100130) + [стр. 030](#p100136) - [стр. 040](#p100138) + [стр. 050](#p100140) - [стр. 060](#p100150)), всего | <a id="p100160"></a>070 |  |
| <a id="p100161"></a>из них:<br>подлежит возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования | <a id="p100162"></a>071 |  |


<a id="p100163"></a>II. Сведения о направлениях расходов бюджета
территориального фонда обязательного медицинского
страхования, источником финансового обеспечения которых
являются средства межбюджетного трансферта


| <a id="p100164"></a>Наименование показателя | <a id="p100165"></a>Код строки | <a id="p100166"></a>Сумма |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100167"></a>1 | <a id="p100168"></a>2 | <a id="p100169"></a>3 |
| <a id="p100170"></a>Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в текущем финансовом году на отчетную дату, всего | <a id="p100171"></a>100 |  |
| <a id="p100172"></a>в том числе:<br>на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования, всего | <a id="p100173"></a>110 |  |
| <a id="p100174"></a>из них:<br>на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при заболеваниях новой коронавирусной инфекцией и подозрением на нее (U07.1 и U07.2 [<*>](#p100187)) | <a id="p100175"></a>111 |  |



| <a id="p100176"></a>Руководитель |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100177"></a>(уполномоченное лицо) |  | <a id="p100178"></a>(должность) |  | <a id="p100179"></a>(подпись) |  | <a id="p100180"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
| <a id="p100181"></a>Исполнитель |  |  |  |  |  |  |
|  |  | <a id="p100182"></a>(должность) |  | <a id="p100183"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |  | <a id="p100184"></a>(телефон) |
| <a id="p100185"></a>"__" __________ 20__ г. |  |  |  |  |  |  |



<a id="p100186"></a>

---

<a id="p100187"></a><*> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).





<div align="right">

<a id="p100188"></a>Приложение N 3<br>
к Типовой форме соглашения<br>
о предоставлении иного межбюджетного<br>
трансферта из бюджета Федерального<br>
фонда обязательного медицинского<br>
страхования бюджету территориального<br>
фонда обязательного медицинского<br>
страхования субъекта Российской<br>
Федерации и г. Байконура<br>
на дополнительное финансовое<br>
обеспечение оказания медицинской<br>
помощи лицам, застрахованным<br>
по обязательному медицинскому<br>
страхованию, с заболеванием<br>
и (или) подозрением на заболевание<br>
новой коронавирусной инфекцией<br>
в рамках реализации территориальной<br>
программы обязательного медицинского<br>
страхования, утвержденной приказом<br>
Федерального фонда обязательного<br>
медицинского страхования<br>
от 01.07.2021 г. N 69н

</div>


<div align="center">

<a id="p100189"></a>**ОТЧЕТ**<br>
о достижении значения результата предоставления<br>
межбюджетного трансферта<br>
на "__" __________ 20__ г.

</div>



<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="7%"><col width="23%"><col width="14%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100190"></a>Коды</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td><a id="p100191"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100192"></a>Наименование субъекта Российской Федерации</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100193"></a>по <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-033-2013">ОКТМО</a></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100194"></a>Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100195"></a>по Сводному реестру</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100196"></a>Наименование межбюджетного трансферта</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100197"></a>НР</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100198"></a>Периодичность: ежемесячно, годовая</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="31%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="13%"><col width="15%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100199"></a>Наименование результата предоставления межбюджетного трансферта</td><td colspan="2"><a id="p100200"></a>Единица измерения</td><td rowspan="2"><a id="p100201"></a>Плановое значение</td><td rowspan="2"><a id="p100202"></a>Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)</td><td colspan="2"><a id="p100203"></a>Отклонение от планового значения</td></tr>
<tr><td><a id="p100204"></a>наименование</td><td><a id="p100205"></a>код по <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94">ОКЕИ</a></td><td><a id="p100206"></a>в абсолютных величинах</td><td><a id="p100207"></a>в процентах</td></tr>
<tr><td><a id="p100208"></a>1</td><td><a id="p100209"></a>2</td><td><a id="p100210"></a>3</td><td><a id="p100211"></a>4</td><td><a id="p100212"></a>5</td><td><a id="p100213"></a>6</td><td><a id="p100214"></a>7</td></tr>
<tr><td><a id="p100215"></a>Количество оплаченных в 2021 году случаев оказания в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100216"></a>Руководитель |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100217"></a>(уполномоченное лицо) |  | <a id="p100218"></a>(должность) |  | <a id="p100219"></a>(подпись) |  | <a id="p100220"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
| <a id="p100221"></a>Исполнитель |  |  |  |  |  |  |
|  |  | <a id="p100222"></a>(должность) |  | <a id="p100223"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |  | <a id="p100224"></a>(телефон) |
| <a id="p100225"></a>"__" __________ 20__ г. |  |  |  |  |  |  |




<a id="p100226"></a>

---