Приказ Росавиации от 18.08.2023 № 683-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов самолетами ПЗЛ-101А RA-2388G, А-27МС RA-0052G и Sportcruiser 01-AP RA-0685G»

13 сентября 2021 г. при выполнении авиационно-химических работ в районе населенного пункта Соколовка (Прохоровский район, Белгородская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с единичным экземпляром воздушного судна самолетом ПЗЛ-101А RA-2388G частного лица, связанное с выходом воздушного судна на закритические углы атаки с последующим сваливанием и столкновением с земной поверхностью.

17 ноября 2022 г. при выполнении захода на посадку на аэродроме Владикавказ (Гизель) (Республика Северная Осетия — Алания) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с единичным экземпляром воздушного судна самолетом А-27МС RA-0052G частного лица, связанное с потерей пилотом работоспособности вследствие острого инфаркта миокарда и столкновением воздушного судна с земной поверхностью.

29 июля 2022 г. при выполнении полета в районе населенного пункта Ланьшино (Серпуховской район, Московская область) произошло авиационное происшествие (авария) с единичным экземпляром воздушного судна самолетом Sportcruiser 01-AP RA-0685G частного лица, связанное с маневрированием на предельно малых высотах и последующим столкновением воздушного судна с водной поверхностью карьера Ланьшинский.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов самолетами ПЗЛ-101А RA-2388G, А-27МС RA-0052G и Sportcruiser 01-AP RA-0685G приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и (или) сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и (или) сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН).

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов (далее — ЕЭВС) самолетами ПЗЛ-101А RA-2388G, А-27МС RA-0052G и Sportcruiser 01-AP RA-0685G.

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.12 и 2.22 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетным диспетчерам) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12 сентября 2008 г. № 147, в части наличия действующей квалификационной проверки;

требований пунктов 116, 118, 124 и 172 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138, в части разрешительного и уведомительного порядка использования воздушного пространства класса «C» и «G» и перечня нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации;

требований разделов VI и VII Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части соблюдения правил выполнения авиационно-химических работ в сельском хозяйстве;

требований пунктов 2.3.1 и 2.3.2 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, в части первоначальных действий и сохранности ВС на месте авиационного происшествия;

требований приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с потерей управления в полете и выполнением полетов на малой высоте, связанных с потерей работоспособности в полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-коммуникационной сети «Интернет», категории LOC-I и LALT, MED).

1.3. Использовать информацию, изложенную в настоящем приказе, в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

1.4. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 25 августа 2023 г.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на и.о. начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации К.Д. Бывалину.

13 сентября 2021 г. на единичном экземпляре воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолете ПЗЛ-101А RA-2388G выполнялись авиационно-химические работы (далее — АХР) по десикации подсолнечника на сельскохозяйственных полях в районе населенного пункта Соколовка (Прохоровский район, Белгородская область).

Полеты осуществлялись с посадочной площадки Прохоровка, подготовленной заказчиком работ ООО «Скоровка» для взлета и посадки воздушного судна (далее — ВС) при выполнении АХР, а также заправки ВС топливом и химическими жидкостями (пестицидами).

После четвертого полета самолет был дозаправлен топливом и химической жидкостью в объеме 80 литров и 500 литров соответственно. При выполнении пятого полета, после пролета лесополосы на обрабатываемом участке поля, произошло столкновение самолета с земной поверхностью. В результате столкновения командир воздушного судна (далее — КВС) погиб, ВС разрушено и полностью уничтожено возникшим на земле пожаром.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом ПЗЛ-101А RA-2388G (далее — комиссия по расследованию) установлено, что в нарушение требований пункта 16 Федеральных авиационные правил «Правила допуска к эксплуатации пилотируемых гражданских воздушных судов на основании акта оценки воздушного судна на его соответствие требованиям к летной годности и к охране окружающей среды», утвержденных приказом Минтранса России от 30 июля 2020 г. № 273, конструкторская и эксплуатационная документация самолета не содержит сведений об установленном химическом оборудовании, его эксплуатации в полете и техническом обслуживании на земле. В эксплуатационных ограничениях и характеристиках карты данных, прилагаемой к сертификату летной годности, не учтены ограничения по использованию химического оборудования при летной эксплуатации. Комиссии по расследованию не представилось возможным рассчитать центровку и оценить степень влияния дополнительного оборудования на летные характеристики ВС, также из-за отсутствия объективных данных (на ВС не предусмотрена установка бортовых самописцев) не представляется возможным проанализировать параметры полета и действия КВС.

Расположения фрагментов конструкции ВС и следов на месте авиационного происшествия указывает на то, что столкновение самолета с земной поверхностью произошло на малой скорости с большим углом тангажа на пикирование, что свидетельствует о выходе самолета на закритические значения углов атаки с последующим сваливанием.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом „ПЗЛ-101А“ RA-2388G, наиболее вероятно, произошло вследствие выхода ВС на закритические углы атаки с последующим сваливанием и столкновением с земной поверхностью.»

Авиационному происшествию могло способствовать отсутствие на самолете естественных признаков приближения к критическим режимам полета и устройств, сигнализирующих о приближении к сваливанию.».

17 ноября 2022 г. на ЕЭВС самолете А-27МС RA-0052G выполнялись полеты (в целях АОН) по схеме визуального захода на посадку аэродрома Владикавказ (Гизель) (Республика Северная Осетия — Алания).

При выполнении полета пилот произвел два захода на посадку с проходом над взлетно-посадочной полосой аэродрома. Во время третьего захода, после выхода на посадочную прямую, самолет с левым креном перешел на пикирование и столкнулся с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия пилот погиб, ВС полностью разрушено.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом А-27МС RA-0052G (далее — комиссия по расследованию) установлено, что в нарушение требований пункта 109 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138 (далее — ФП ИВП), полет в воздушном пространстве класса «C» выполнялся без разрешения на использование воздушного пространства, связь с органами УВД при выполнении полетов пилот не осуществлял.

Комиссией по расследованию также установлено, что пилот самолета А-27МС RA-0052G не имел свидетельства специалиста авиационного персонала, предусмотренного Федеральными авиационными правилами «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетным диспетчерам) гражданской авиации», утвержденными приказом Минтранса России от 12 сентября 2008 г. № 147 (далее — ФАП-147), не имел летного образования и не проходил медицинских освидетельствований ВЛЭК. Срок действия сертификата летной годности ВС истек в 2018 г. и далее не продлевался. ВС обслуживалось пилотом самостоятельно, без оформления технической документации, последняя запись в формуляре ВС датирована 2017 г. Межремонтный срок службы двигателя истек по состоянию на день авиационного происшествия.

В момент столкновения самолета А-27МС RA-0052G с земной поверхностью пилот не находился в активной рабочей позе, что может свидетельствовать о потере им работоспособности в полете. По данным судебно-медицинской экспертизы непосредственной причиной потери пилотом работоспособности в полете явилось проявление острого инфаркта миокарда, возникшего незадолго до аварийного полета и протекавшего в атипичной (без выраженного болевого симптома) форме.

ЕЭВС А-27МС RA-0052G был оборудован автоматическим аварийным радиомаяком (далее — АРМ), но в момент авиационного происшествия сигнал радиомаяка Международной спутниковой системой поиска и спасания КОСПАС-САРСАТ не был зафиксирован из-за неисправной аккумуляторной батареи (срок годности истек в 2015 г.) установленной на АРМ.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом А-27МС RA-0052G произошло, наиболее вероятно, по причине потери пилотом работоспособности в полете вследствие проявления острого инфаркта миокарда.»

Способствующим фактором АП могло явиться выполнение полетов без медицинского освидетельствования ВЛЭК.».

29 июля 2022 г. на ЕЭВС самолете Sportcruiser 01-AP RA-0685G КВС планировалось выполнение полета по маршруту: аэродром Новинки (Серпуховской район, Московская область) — СНТ Ланьшино (Серпуховской район, Московская область) — аэродром Новинки с целью тренировки маршрутного полета и разворотов в горизонтальной плоскости.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом Sportcruiser 01-AP RA-0685G (далее — комиссия по расследованию) установлено, что в нарушение требований пункта 124 ФП ИВП, полет выполнялся в воздушном пространстве класса «G» без уведомления органов обслуживания воздушного движения. В нарушение требований пункта 1.3 ФАП-147 техническое обслуживание и регламентные работы на ВС выполнял КВС, не имея свидетельства специалиста по техническому обслуживанию. Техническая документация по эксплуатации ВС и двигателя, включая техническое обслуживание и ремонт, не оформлялась с 2011 года. В нарушение требований пункта 2.22 ФАП-147 у КВС не было предусмотренной отметки о прохождении квалификационной проверки с пилотом-инструктором. КВС выполнял полеты с просроченным медицинским заключением ВЛЭК в нарушение требований подпункта 8.6 пункта 8 Федеральных авиационных правил «Порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования центральной врачебно-летной экспертной комиссией и врачебно-летными экспертными комиссиями членов летного экипажа гражданского воздушного судна, за исключением сверхлегкого пилотируемого гражданского воздушного судна с массой конструкции 115 килограммов и менее, беспилотного гражданского воздушного судна с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее, диспетчеров управления воздушным движением и лиц, поступающих в образовательные организации, которые осуществляют обучение специалистов согласно перечню специалистов авиационного персонала гражданской авиации, и претендующих на получение свидетельств, позволяющих выполнять функции членов летного экипажа гражданского воздушного судна, диспетчеров управления воздушным движением», утвержденных приказом Минтранса России от 10 декабря 2021 г. № 437.

После взлета с аэродрома Новинки полет по маршруту проходил на истинной высоте 150 м и скорости 200 км/ч. При подлете к карьеру Ланьшинский КВС принял решение выполнить пролет и развороты над ним. В нарушение требований пункта 3.31 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128 и руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) ЕЭВС самолета Sportcruiser 01-AP RA-0685G, полет над водной поверхностью карьера выполнялся со снижением до высоты менее 10 м и разворотами с кренами более 60°. При выполнении очередного виража произошло столкновение самолета с водной поверхностью карьера Ланьшинский. В результате авиационного происшествия КВС не пострадал, ВС получило значительные повреждения и затонуло.

Комиссией по расследованию также отмечено, что в нарушение требований пунктов 2.3.1 и 2.3.2 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, самолет был эвакуирован собственником с места авиационного происшествия самостоятельно без согласования с комиссией по расследованию.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом Sportcruiser 01-AP RA-0685G явилась потеря КВС контроля за пространственным положением ВС при выполнении разворота в сторону Солнца на предельно малой высоте с креном более допустимого РЛЭ.»

Способствующим фактором могло явиться ослепление КВС солнечными лучами (прямыми и отраженными от гладкой водной поверхности).».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов самолетами ПЗЛ-101А RA-2388G, А-27МС RA-0052G и Sportcruiser 01-AP RA-0685G приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---