--- title: "Приказ Минфина России от 01.07.2009 N 67н" number: "67н" issuer: "Министерство финансов Российской Федерации" issued_on: 2009-07-01 redaction: 2013-02-05 status: утратил силу canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-67n-2009-minfin-rossii-ministerstvo-2" --- ## Приказ Минфина России от 01.07.2009 N 67н # Приказ Минфина России от 01.07.2009 N 67н (ред. от 20.12.2012) "Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2009 N 14427) > [!WARNING] > Начало действия редакции - 05.02.2013.
Зарегистрировано в Минюсте России 28 июля 2009 г. N 14427
--- **МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ** ## ПРИКАЗ
от 1 июля 2009 г. N 67н
**ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ** **ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА** **ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ** **ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА**
**ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ**
**ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА,**
**СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ**
**ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ**
**СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО**
**СТРАХОВАНИЯ**
Во исполнение [статьи 15](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1#p126) Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с [Положением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-329-2004#p100151) о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю: 1. Установить прилагаемую [форму](#p100011) заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), [форму](#p100030) страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), [форму](#p100045) документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3). 2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в [Постановление](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-263-2003) Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу [приложений N 1](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-263-2003#p100448), [2](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-263-2003#p100321), [4](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-263-2003#p100460) к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
**А.Л.КУДРИН**
Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 N 67н ___________________________________________________________________________ (наименование страховщика) ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств 1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество [<*>](#p100028) гражданина) ______________________________________________ ____________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) _____________________________________________________ ________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ ________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ________________________________ ______________ ______ ________ ___________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон ___________________________________________________________________ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1) "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. 2. Транспортное средство Собственник _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество [<*>](#p100028) гражданина) ________________________________________ __________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) __________________________________________________ _________ ______________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес __________ ____________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ______________________________ _______________ ______ ________ ____________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Год изготовления транспортного средства ___________________________________ Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест ______________________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________ (паспорт транспортного ___________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) _____________ ___________ ________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ______________________________________ Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства) __________ ____________ ___________________ месяц ________ год (серия) (номер) (срок очередного технического осмотра) Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть) Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть): 1) личная 2) учебная езда 3) такси 4) дорожные и специальные транспортные средства 5) прочее Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства ____________________________________________________ Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного транспортного средства _____________________ (указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители) 3. К управлению ТС допущены: | любые водители (без ограничений) только следующие водители | | --- | | N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Пол | Водительское удостоверение (серия, номер) | Стаж | Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования | Класс, зависящий от наличия страховых выплат | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | 4. Транспортное средство будет использоваться с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства _____________ _____________ _______________________, (серия) (номер) страховщик ____________________. 5. Иные сведения __________________________________________________________ [Правила](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-263-2003#p100009) обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил. Страховой полис ____________ ________________ получил. (серия) (номер) Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 [бланка](https://bukva.ai/docs/prikaz-155-2011#p100015) извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. Страхователь ____________________ (_____________________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления) 6. Страховая премия
Базовая ставкаКоэффициент
территории преимущественного использования транспортного средстваналичия или отсутствия страховых выплатвозраста и стажа водителейсезонного использования транспортного средствакраткосрочного страхованиямощности двигателя легкового автомобиляприменяемый при грубых нарушениях условий страхования
7. Особые отметки _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления) ---
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 N 67н ___________________________________________________________________________ (наименование страховщика) СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________ обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств Срок действия договора с __ ч. __ мин. "__" ________ 20__ г. по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г. Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока действия договора с _________ 20__ г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__ г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г. 1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество [<*>](#p100038) гражданина) Собственник транспортного средства ________________________________________ (полное наименование юридического лица ___________________________________________________________________________ или фамилия, имя, отчество гражданина) 2. Транспортное средство Марка, модель транспортного средства ______________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный документ): ________________________________________________________________ (вид документа, серия, номер) Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________ 3. Договор заключен в отношении: | неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством лиц, допущенных к управлению транспортным средством | | --- | | N п/п | Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество [<*>](#p100038)) | Водительское удостоверение (серия, номер) | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | 4. каждого течение | Страховая сумма, в пределах которой страховщик страхового случая (независимо от количества страховых случаев в срока действия договора обязательного | при наступлении страхования) обязуется | возместить потерпевшим причиненный вред, составляет: в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей; в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей; в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей. 5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату. 6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации. 7. Страховая премия ______ рублей. 8. Особые отметки _________________________________________________________ Дата заключения договора "__" _________ 20__ г. Страхователю выданы [Правила](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-263-2003#p100009) обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно [приложению](#p100041) и 2 [бланка](https://bukva.ai/docs/prikaz-155-2011#p100015) извещения о дорожно-транспортном происшествии. Страхователь: Страховщик/представитель страховщика: _________________ __________ (________________________) (подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество) "__" __________________ 20__ г. (дата выдачи полиса) Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства Особые отметки (продолжение): _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- <*> Отчество указывается при наличии.
Приложение
к страховому полису
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы) Представители страховщика в субъектах Российской Федерации | Наименование субъекта Российской Федерации | Почтовый адрес, местонахождение | Наименование представителя | Средства связи | Время работы | | --- | --- | --- | --- | --- |
Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи) СВЕДЕНИЯ об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования _________ ________________ (серия) (номер) 1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество [<*>](#p100057) гражданина) ___________________________________ _______________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) _____________________________________________________ _______ _____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ ____________________________________________ __________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ____________________________ ________________ ______ _________ ____________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) 2. Транспортное средство Собственник _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество [<*>](#p100057) гражданина) ______________________________________ ____________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) ____________________________________________________ ________ _____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ____________ _________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________________ ______________ ______ _________ ___________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель транспортного средства ______________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Год изготовления __________________________________________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________ (паспорт транспортного ___________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) ___________ ___________ _______________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ______________________________________ 3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах: а) о владельцах транспортного средства
Срок страхованияСрок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средствомФ.И.О. владельцев, допущенных к управлению транспортным средствомДата рожденияВодительское удостоверениеКоличество и характер страховых случаевСтраховые выплатыКласс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора
урегулированныхнаходящихся на рассмотренииосуществленныепредстоящие (заявленные, но не оплаченные)
ущерб имуществуущерб жизни и здоровью
1234567891011
б) о транспортном средстве
Срок страхованияКоличество и характер страховых случаевСтраховые выплатыКласс, зависящий от наличия страховых выплат
урегулированныхнаходящихся на рассмотренииосуществленныепредстоящие (заявленные, но не оплаченные)
ущерб имуществуущерб жизни и здоровью
1234567
Страховщик ______________ (___________________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _____________ 20__ г. (дата составления) М.П. "__" _____________ 20__ г. (дата выдачи) ---
<*> Отчество указывается при наличии.
--- ## Вложения - [01L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-67n-2009-minfin-rossii-ministerstvo-2/attachments/01L.RTF)