Приказ Минфина России от 01.07.2009 № 67н

(ред. от 20.12.2012)

«Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования»

(Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2009 № 14427)

МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА

Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 18, ст. 1720; 2007, № 49, ст. 6067; 2008, № 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 31, ст. 3258; № 49, ст. 4908; 2005, № 23, ст. 2270; № 52, ст. 5755; 2006, № 32, ст. 3569; № 47, ст. 4900; 2007, № 23, ст. 2801; № 45, ст. 5491; 2008, № 5, ст. 411; № 46, ст. 5337; 2009, № 3, ст. 378; № 6, ст. 738; № 8, ст. 973; № 11, ст. 1312), приказываю:

1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение № 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение № 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение № 3).

2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. № 263 «Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 20, ст. 1897; 2006, № 36, ст. 3833; № 52, ст. 5593; 2007, № 26, 3193; 2008, № 9, ст. 862; № 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений № 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Заместитель

к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 № 67н

___________________________________________________________________________ (наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

      (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ ________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

   (населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус) (квартира)

Телефон ___________________________________________________________________ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» на срок действия с «» _________ 20 г. по «» ________ 20 г.

2. Транспортное средство Собственник _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

   (дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес __________ ____________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

  (населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус)  (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Год изготовления транспортного средства ___________________________________ Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест ______________________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________ (паспорт транспортного

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)

(серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ______________________________________

Документ,  содержащий  сведения  о  соответствии   транспортного   средства
обязательным       требованиям     безопасности     транспортных    средств
(диагностическая     карта,     талон      технического   осмотра,    талон
о    прохождении   государственного технического    осмотра   транспортного

средства) __________ ____________ ___________________ месяц ________ год

            (серия)   (номер)     (срок очередного технического осмотра)
Транспортное  средство  сдается/не  сдается  в   прокат,   аренду   (нужное

подчеркнуть) Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):

1) <a id="p100014"></a>личная

2) <a id="p100015"></a>учебная езда

3) <a id="p100016"></a>такси

4) <a id="p100017"></a>дорожные и специальные транспортные средства

5) <a id="p100018"></a>прочее

Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства ____________________________________________________ Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного транспортного средства _____________________

(указывается  в  случае,  если  договором  обязательного   страхования   не
предусмотрено  условие  о  том,  что  к  управлению  транспортным средством

допущены только указанные страхователем водители)

3. К управлению ТС допущены:

4. Транспортное средство будет использоваться с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

Предыдущий     договор     обязательного       страхования      гражданской
ответственности  владельцев  транспортных  средств  в  отношении указанного

транспортного средства _____________ _____________ _______________________, (серия) (номер) страховщик ____________________.

5. Иные сведения __________________________________________________________ Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил. Страховой полис ____________ ________________ получил.

                   (серия)      (номер)
    Перечень  представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и

2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь ____________________ (_____________________________) (подпись) (ф.и.о.)

                                         "__" _________________ 20__ г.
                                          (дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

7. Особые отметки _________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________) (подпись) (ф.и.о.)

                                         "__" _________________ 20__ г.
                                          (дата заполнения заявления)

Приложение № 2 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 № 67н

                    (наименование страховщика)

СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________ обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Срок действия договора с __ ч. __ мин. «» ________ 20 г. по 23 ч. 59 мин. 59 сек. «» ________ 20 г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие   в   период
использования  транспортного  средства  в течение срока действия договора с
_________  20__  г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__

г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.

1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <*> гражданина) Собственник транспортного средства ________________________________________ (полное наименование юридического лица

              или фамилия, имя, отчество гражданина)

2. Транспортное средство Марка, модель транспортного средства ______________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________

Паспорт транспортного средства, свидетельство о  регистрации  транспортного
средства,   технический   паспорт,   технический  талон  (либо  аналогичный

документ): ________________________________________________________________ (вид документа, серия, номер) Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________

3. Договор заключен в отношении:

возместить потерпевшим причиненный вред, составляет: в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей; в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей; в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца

транспортного  средства  за  причинение вреда жизни, здоровью или имуществу
потерпевших  при  использовании транспортного средства, влекущее за собой в
соответствии  с договором обязательного страхования обязанность страховщика

осуществить страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Страховая премия ______ рублей.

8. Особые отметки _________________________________________________________ Дата заключения договора «» _________ 20 г.

Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь:                         Страховщик/представитель страховщика:
_________________                     __________ (________________________)
    (подпись)                          (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

                  "__" __________________ 20__ г.
                       (дата выдачи полиса)

Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): _____________________________________________

<*> Отчество указывается при наличии.

___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы)

Представители страховщика в субъектах Российской Федерации

___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

СВЕДЕНИЯ об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования _________ ________________ (серия) (номер)

1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

 (дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ ____________________________________________ __________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

 (населенный пункт)          (улица)       (дом)  (корпус)  (квартира)

2. Транспортное средство Собственник _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)

  (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ____________ _________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

   (населенный пункт)           (улица)    (дом)   (корпус) (квартира)

Марка, модель транспортного средства ______________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Год изготовления __________________________________________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________ (паспорт транспортного

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)

(серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ______________________________________

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:

а) о владельцах транспортного средства

б) о транспортном средстве

Страховщик ______________ (___________________________) (подпись) (ф.и.о.)

                                             "__" _____________ 20__ г.
                                                 (дата составления)

М.П. «» _____________ 20 г. (дата выдачи)

Вложения

• 01L.RTF