Приказ Росавиации от 16.07.2024 № 644-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-24212, Ми-8Т RA-25227, R66 RA-07372 и Ми-8Т RA-24474»

1 мая 2022 г., днем при заходе на посадку на посадочную площадку Могоча (Могочинский район, Забайкальский край) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Ми-8Т RA-24212 общества с ограниченной ответственностью «Мост Авиа», связанное со столкновением вертолета с земной поверхностью вследствие его путевой разбалансировки, приведшей к возникновению левого неуправляемого вращения и неконтролируемого снижения.

28 февраля 2023 г., днем при заходе на посадку на посадочную площадку Ловозеро (Ловозерского района, Мурманской области) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Ми-8Т RA-25227 акционерного общества «Вологодское авиационное предприятие», связанное со столкновением вертолета с заснеженной замерзшей поверхностью озера Ловозера в метеоусловиях, не соответствующих выполнению полета по правилам визуального полета.

13 мая 2023 г., днем при выполнении перемещения по воздуху для выполнения взлета с посадочной площадки Конаково (Конаковский район, Тверская область) произошло авиационное происшествие (авария) с вертолетом R66 RA-07372 частного лица, связанное со столкновением вертолета с земной поверхностью вследствие столкновения хвостовой балкой с мачтой ветроуказателя.

27 июля 2023 г., днем при выполнении захода на посадку на посадочную площадку в районе населенного пункта Тюнгур (Усть-Коксинский район, Республика Алтай) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Ми-8Т RA-24474 общества с ограниченной ответственностью «АлтайАвиа», связанное со столкновением хвостовой балкой с опорой линии электропередачи.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-24212, Ми-8Т RA-25227, R66 RA-07372 и Ми-8Т RA-24474 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, юридических и физических лиц, использующих воздушные суда (далее — ВС) для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-24212, Ми-8Т RA-25227, R66 RA-07372 и Ми-8Т RA-24474;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.7, 2.7.1, 2.8, 3.33.1 — 3.33.4, 3.44, 3.69, 3.102, 3.109 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части порядка принятия решения на вылет в зависимости от метеоусловий, учета климатических характеристик районов выполнения полетов, а также по действиям при попадании в полете в метеоусловия, не соответствующие уровню подготовки экипажей, правил выполнения визуальных полетов (далее — ПВП), действий при встрече в полете с опасными метеорологическими явлениями погоды и условиями погоды ниже метеоминимума экипажа ВС, обеспечения безопасности руления, обязательного осмотра состояния поверхности подобранной с воздуха площадки для определения ее пригодности для посадки;

руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении угла крена и тангажа, рекомендаций по выводу ВС из предсрывных режимов и режимов сваливания, допускаемых ошибок при выполнении посадки и их исправление, требований по чтению Карт контрольной проверки, особенностей выполнения посадки с боковым ветром, а также попадания вертолета в левое вращение и действия экипажа при выводе из него;

особенностей полетов в горах и полетов на площадки, подобранные с воздуха; искусственных и естественных препятствий в районе аэродромов (посадочных площадок) и в районе предполагаемых авиационных работ;

порядка размещения пассажиров в грузовой кабине (пассажирском салоне); порядка проведения инструктажа пассажиров о правилах поведения в полете и аварийного покидания вертолета;

действий экипажа при пожаре в кабине вертолета, аварийной посадке и эвакуации пассажиров;

распределению обязанностей и управлению ресурсами экипажа на различных этапах полета;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением (угрозой столкновения) с землей в управляемом полете и столкновением с объектами на земле (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-коммуникационной сети «Интернет», категория CFIT и GCOL).

2. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации М.И. Василенкову до 12 августа 2024 г. направить запрос Держателю Сертификата типа о предоставлении Уполномоченному органу:

в соответствии с подпунктом (6) пункта 21.265 Федеральных авиационных правил «Сертификация авиационной техники, организаций разработчиков и изготовителей. Часть 21», утвержденных приказом Минтранса России от 17 июня 2019 г. № 184 (далее — ФАП-21), отчета и мерах, которые принимаются или предполагаются принять для устранения возможности повторения события, произошедшего с вертолетом Ми-8Т RA-24212;

в соответствии с подпунктом (с) пункта 21.10 ФАП-21 предложений по корректирующим мероприятиям и обоснование указанных предложений.

3. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 12 августа 2024 г.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Добрякова.

1 мая 2022 г. с целью выполнения лесоавиационных работ в Могочинском районе Забайкальского края выполнялся полет вертолета Ми-8Т RA-24212 по маршруту: посадочная площадка Сретенск — посадки в районе населенного пункта Моклакан (геоточка № 1 и геоточка № 2) — посадочная площадка Могоча — посадочная площадка Сретенск. На борту вертолета находились 3 члена экипажа, летчик-наблюдатель, 12 пожарных десантников и 800 кг груза.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что экипаж вертолета после взлета и полета по заданному маршруту в районе населенного пункта Моклакан выполнил две посадки без выключения двигателей для взятия на борт десантников и груза. После взлета и следовании в направлении посадочной площадки Могоча экипаж на высоте 400 м и удалении 5 км визуально обнаружил посадочную площадку. Командир воздушного судна (далее — КВС) для оценки условий на посадку выполнил проходы над посадочной площадкой на высоте 80 м и приступил к выполнению захода и посадки на поле в 400 м восточнее ИВПП 17. В процессе разворота на посадочный курс КВС принял решение изменить место посадки и выбрал место посадки в районе торца ИВПП 17, для чего на высоте около 20 м и скорости 40 км/ч приступил к смещению вертолета вправо с креном 5° и увеличил общий шаг несущего винта (далее — НВ) с 7,1° до 8,7°. В дальнейшем при таком пилотировании произошло левое вращение вертолета с угловой скоростью более 30°/с с увеличением угла тангажа на пикирование до 25°, и последующее столкновение вертолета с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия (далее — АП) один десантник погиб, вертолет разрушен и уничтожен наземным пожаром.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что КВС о решении на посадку экипаж не информировал, экипажем контрольная карта докладов в полном объеме не зачитывалась, а в процессе захода на посадку внимание экипажа было отвлечено на уточнение места приземления. В нарушение требований пункта 2.5.5.1 Руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) вертолета Ми-8 КВС допустил превышение максимальной угловой скорости вращения в отсутствие контроля за ветровой обстановкой и путевую разбалансировку вертолета вследствие возможного его смещения из-за некоординированного отклонения педалей при увеличении общего шага НВ.

По заключению комиссии по расследованию:

«АП с вертолетом Ми-8Т RA-24212 произошло днем, при выполнении посадки, в визуальных метеорологических условиях вследствие путевой разбалансировки, приведшей к возникновению вращения вертолета влево, с последующим столкновением ВС с земной поверхностью.»

Способствующим фактором АП, наиболее вероятно, явилось некоординированное отклонение педалей КВС при маневрировании перед приземлением.».

28 февраля 2023 г. с целью перевозки пассажиров, багажа, грузов и почты выполнялся четвертый полет вертолета Ми-8Т RA-25227 по маршруту: посадочная площадка Краснощелье (Ловозерский район, Мурманская область) — посадочная площадка Ловозеро (Ловозерский район, Мурманская область). На борту вертолета находились 3 члена экипажа, 6 пассажиров и 150 кг груза.

Комиссией по расследованию АП установлено, что первые три полета по заявленному маршруту выполнялись по правилам визуальных полетов (далее — ПВП) в соответствующих метеоусловиях.

Экипаж произвел взлет и полет по заданному маршруту. Пилотирование осуществлял второй пилот. На высоте 150 м, пролетая над побережьем озера Наньявр, экипаж визуально наблюдал район посадочной площадки Ловозеро и перевел вертолет на снижение с уменьшением скорости полета, а на удалении около 4 км отметил ухудшение погодных условий из-за выпадения снежных осадков.

Фактическая погода на момент АП на гидрометеорологической станции Ловозеро: ветер у земли 320° — 5 м/с, видимость 4000 м, слабый ливневый снег, снежная метель, общее количество облаков нижнего яруса 8 октантов, кучево-дождевые с нижней границей 300 — 600 м; температура воздуха минус 4,6° C, давление QNH 994,9 гПа.

Войдя в зону ограниченной видимости, экипаж потерял визуальный контакт с ранее наблюдаемым районом посадочной площадки и на удалении около 3 км от посадочной площадки на скорости полета около 80 км/ч и высоте 100 м продолжил снижение с вертикальной скоростью около 1 м/с. Экипаж параметры полета по приборам не контролировал и пытался восстановить визуальный контакт с наземными ориентирами.

На удалении до посадочной площадки 2,75 км и высоте 60 м бортмеханик проинформировал экипаж о срабатывании звуковой сигнализации «Опасная высота», однако о решении КВС не запросил, информацию о высоте, скорости полета, вертикальной скорости и частоте вращения НВ не докладывал. В дальнейшем на снижении произошло увеличение скорости полета до 115 км/ч, угла тангажа на пикирование до 9°, вертикальной скорости более 5,5 м/с и последующее столкновение вертолета с заснеженной замерзшей поверхностью озера. В результате авиационного происшествия вертолет получил значительные повреждения, 2 пассажира получили незначительные травмы.

Комиссия по расследованию АП отметила, что экипаж нарушил требования:

пунктов 3.33.2, 3.33.4 и 3.109 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128 (далее — ФАП-128), в части принятия необоснованного решения на выполнение полета на заявленной высоте, непринятия решения КВС о возврате на площадку вылета или перехода на полет по ППП, а при встрече в полете с условиями погоды ниже минимума и опасными метеорологическими явлениями о выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха;

пунктов 4.6, 4.8.5.12 и 7.19.4.2 РЛЭ вертолета МИ-8 в части непринятия решения на прекращение снижение вертолета при сигналах радиовысотомера о запасе высоты менее 60 м вне видимости наземных ориентиров и набора высоты до прекращения сигнализации радиовысотомера, несоблюдении параметров полета при заходе на посадку и выходе на предпосадочную прямую и несоблюдении мер предосторожности при полетах на малых высотах над слоем льда (снега) из-за возможных ошибок измерения высоты радиовысотомером;

пунктов 17.2.5.1 и 17.2.5.5 раздела 17 части А Руководства по производству полетов (далее — РПП) акционерное общество «Вологодское авиапредприятие» в части отсутствия докладов бортмеханика с высоты 50 м каждые 10 м о высоте, скорости полета, частоте вращения НВ менее 95% и вертикальной скорости снижения более 2,5 м/с, отсутствия решения КВС на высоте 60 м о посадке или возврате на площадку вылета.

Также отмечено, что КВС имел допуск к выполнению полетов днем по ПВП 100 x 1000 x 25 и по правилам приборных полетов (далее — ППП) 150 x 2000 x 25. Воздушное судно (далее — ВС) допущено к выполнению полетов по ПВП. Посадочная площадка Ловозеро предназначена для выполнения взлета и посадки днем по ПВП.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-25227 произошло при выполнении захода на посадку над неконтрастной (заснеженной) безориентирной местностью, днем, в метеоусловиях, не соответствующих ПВП (из-за сниженной видимости в условиях снежных осадков), из-за потери экипажем контроля за высотой полета, что привело к столкновению вертолета с землей в управляемом полете.»

Способствующими факторами явились:

• невыполнение экипажем положений РПП авиакомпании и ФАП-128:

при попадании в метеоусловия хуже установленных для ПВП — в части непринятия решения о возврате на площадку вылета, которая была также определена в качестве запасного аэродрома, или о посадке на подобранную с воздуха площадку;

при достижении высоты принятии решения и неустановлении надежного визуального контакта с ориентирами посадочной площадки — в части выполнения прерванного захода на посадку;

• недостаточной уровень управления ресурсами экипажа (взаимодействия в экипаже) и контроль за параметрами полета;
• неучет экипажем особенностей выполнения полета над неконтрастной местностью в условиях отсутствия наземных ориентиров.».

13 мая 2023 г. выполнялся полет вертолета R66 RA-07372 по маршруту: посадочная площадка Империя (поселение Первомайское г. Москвы) — посадочная площадка Конаково (Конаковский район, Тверская область) и обратно. На борту ВС находился КВС.

Комиссией по расследованию АП установлено, что КВС для выполнения взлета с посадочной площадки Конаково принял решение выполнить руление по воздуху на высоте около 2,5 м. В процессе перемещения вертолета назад произошло столкновение хвостовым винтом с мачтой ветроуказателя и земной поверхностью. В результате АП вертолет получил серьезные повреждения, КВС не пострадал.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что диспетчер-информатор посадочной площадки Конаково не обладал полномочиями по выдаче указаний экипажам ВС. В комиссию по расследованию АП не представлены документы, подтверждающие наличие аэродромной службы и штатных должностей диспетчеров, их должностные инструкции и технология работы, а также оформленные трудовые договоры сотрудников.

КВС в нарушение требований пункта 3.44 ФАП-128 начал руление, не убедившись в его безопасном выполнении.

В РЛЭ вертолета R66 отсутствуют рекомендации о выполнении полетов с режима висения. Подобные рекомендации содержатся в Руководстве по выполнению полетов на вертолете (Helicopter Flying Handbook).

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом R66 RA-07372 произошло днем, в визуальных метеоусловиях, при перемещении (рулении по воздуху) назад в результате столкновения вертолета рулевым винтом с мачтой ветроуказателя, что привело к потере путевого управления вертолета и его столкновению с земной поверхностью.»

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

недостаточная осмотрительность КВС перед выполнением перемещения (руления по воздуху) назад;

организация Общество с ограниченной ответственностью «Конаково-Сервис» приема и выпуска перелетающих экипажей ВС для участия в XV Конференции АОПА-Россия без определения и учета вероятных рисков.».

27 июля 2023 г. с целью перевозки пассажиров выполнялся полет вертолета Ми-8Т RA-24474 по маршруту: посадочная площадка Карасук (Усть-Коксинский район, Республика Алтай) — посадочная площадка Тюнгур (Усть-Коксинский район, Республика Алтай) — посадочная площадка в районе горы Белуха (Усть-Коксинский район, Республика Алтай) — посадочная площадка Тюнгур — посадочная площадка Карасук. На борту вертолета находилось 3 члена экипажа и 13 пассажиров.

Комиссией по расследованию АП установлено, что экипаж выполнил два полета по заявленному маршруту для перевозки пассажиров в район горы Белуха. КВС допущен к полетам на вертолете Ми-8 в горной местности с правом подбора посадочной площадки с воздуха до высоты 2000 м. После возврата экскурсионной группы и принятия на борт пассажиров КВС выполнил взлет и полет в направлении посадочной площадки Тюнгур (используется в качестве посадочной площадки, подобранной с воздуха). После выхода в район населенного пункта Тюнгур КВС принял решение выполнить заход на посадку с тем же курсом, что и в первом полете. Проход траверза посадочной площадки КВС выполнил в горизонтальном полете на скорости около 120 км/ч, высоте 140 м на удалении около 300 м правее площадки. В нарушение требований пункта 4.8.5.12 РЛЭ вертолета Ми-8 выход на предпосадочную прямую был выполнен на высоте 50 м и скорости 60 км/ч на удалении около 500 м до места посадки. КВС принял решение выполнить заход на посадку с обратным курсом, так как при первом проходе ветер был попутным около 8 м/с, а на конечном этапе захода на посадку ветер изменился до 2 — 3 м/с. На удалении около 100 м до места зависания, на высоте около 18 м, КВС создал угол тангажа на кабрирование 9° и увеличил общий шаг НВ до 8° для уменьшения путевой скорости полета. Зависание над площадкой выполнено на высоте 2 — 3 м с углом тангажа на кабрирование около 6°. В дальнейшем КВС приступил к выполнению разворота вправо и, в нарушение требований пункта 2.5.5.1 РЛЭ вертолета Ми-8, допустил увеличение угловой скорости разворота более 15°/сек. В момент вращения вертолета произошло столкновение хвостовой балкой, а затем и рулевого винта о железобетонную опору линии электропередачи (далее — ЛЭП), возникновение правого крена, столкновение НВ с земной поверхностью и опрокидывание вертолета на правый борт. В результате АП 6 пассажиров погибли, 2 члена экипажа и 6 пассажиров получили ожоги и травмы различной степени тяжести, вертолет разрушен и уничтожен пожаром.

Комиссия по расследованию АП установила, что информация об аварийном полете вертолета отсутствует из-за выполненной с нарушениями предполетной подготовки вертолета в части эксплуатации бортового магнитофона.

КВС в нарушение требования РЛЭ вертолета Ми-8:

не обеспечил соблюдения безопасного расстояния до препятствий при выполнении посадки;

допустил боковое перемещение вертолета при выполнении посадки по-вертолетному с использованием влияния «воздушной подушки»;

не учел влияния попутного порывистого ветра при выполнении посадки;

допустил размещение двух пассажиров на полу грузовой кабины.

Экипаж после АП не выключил двигатели кранами останова, вертолет не обесточил, эвакуацию пассажиров из вертолета не организовал.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что КВС ранее при выполнении разворотов в полетах допускал превышение угловой скорости. Экипаж, в отступление от требований раздела 9.7 Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8 «Карта контрольной проверки вертолета», карту контрольной проверки при заходе на посадку не выполнял.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-24474 произошло днем в визуальных метеорологических условиях при выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха, в результате столкновения ВС хвостовой балкой и рулевым винтом с железобетонной опорой ЛЭП и последующего столкновения вертолета с земной поверхностью.»

Способствующими факторами явились:

выбор места посадки без учета безопасного расстояния до препятствий;

неучет влияния попутного порывистого ветра;

необоснованное выполнение разворота на висении перед приземлением вертолета;

неконтролируемое боковое перемещение вертолета перед приземлением;

недостаточная осмотрительность КВС при выполнении посадки;

превышение (наиболее вероятно) ограничений максимальной скорости попутного ветра при висении и развороте.».

Подробная информация о результатах расследований авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-24212, Ми-8Т RA-25227, R66 RA-07372 и Ми-8Т RA-24474 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---