Приказ Росавиации от 09.09.2022 № 643-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с вертолетами Ми-2 RA-23731 и R66 RA-06358»

4 октября 2020 г. при выполнении полета в целях авиации общего назначения (далее — АОН) в 63 км юго-восточнее г. Среднеколымск Республика Саха (Якутия) произошло авиационное происшествие (авария) с вертолетом Ми-2 RA-23731 частного лица, связанное с попаданием вертолета в снежный вихрь при выполнении посадки, что привело к грубому приземлению и разрушению воздушного судна (далее — ВС).

17 мая 2021 г. при выполнении полета в целях АОН в районе острова Мудьюгский, в акватории губы Белого моря (Архангельская область), произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом R66 RA-06358 частного лица, связанное со столкновением ВС с водной поверхностью.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий (далее — АП) с вертолетами Ми-2 RA-23731 и R66 RA-06358 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей вертолетов, юридических и физических лиц, использующих вертолеты для полетов в целях АОН;

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей вертолетов, юридическим и физическим лицам, использующим вертолеты для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей и инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующими вертолеты, настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследований авиационных происшествий с вертолетами Ми-2 RA-23731 и R66 RA-06358;

1.2.2. Провести дополнительные занятия с членами летных экипажей, эксплуатирующих вертолеты Ми-2, по изучению раздела 4.9.1 «Особенности полетов на пыльных, песчаных и заснеженных площадках» Руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) вертолета Ми-2;

1.2.3. Дополнительно изучить приказы Росавиации, изданные по результатам расследования АП, связанные со столкновением с землей (водной поверхностью) в управляемом полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации, категория CFIT);

1.3. Рекомендовать владельцам и эксплуатантам АОН провести дополнительные занятия с членами летных экипажей по изучению правил выполнения полетов над водной поверхностью, в рамках системы управления безопасностью полетов провести занятия с членами летных экипажей по факторам опасности, связанным с выполнением полетов над водной поверхностью и оценки соответствующих рисков;

1.4. Довести до владельцев и эксплуатантов АОН информацию о мерах ответственности за нарушение норм действующего воздушного законодательства Российской Федерации;

1.5. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем;

1.6. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 октября 2022 г.

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на и.о. начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации К.Д. Бывалину.

4 октября 2020 г. на вертолете Ми-2 RA-23731 выполнялся полет по маршруту: посадочная площадка Южная (г. Среднеколымск) — географическая точка 50 км юго-восточнее г. Среднеколымск (охотничий домик) — посадочная площадка Южная (г. Среднеколымск).

Полет выполнялся с целью доставки группы фотографов в количестве пяти человек к месту фотосъемки. Подобрав с воздуха подходящее место для работы съемочной группы, в районе охотничьего домика, КВС осуществил высадку пассажиров на режиме висения. Далее был выполнен взлет и полет с целью поиска посадочной площадки для стоянки и ожидания съемочной группы. На борту вертолета кроме КВС находился один пассажир (авиатехник).

По показаниям КВС, земная поверхность была покрыта свежевыпавшим снегом. Подобрав с воздуха посадочную площадку, КВС выполнил несколько проходов над ней на истинной высоте около 10 м с целью осмотра и раздува снега. Посадка планировалась по-вертолетному в зоне влияния «воздушной подушки», что противоречит разделу 4.9.1 РЛЭ вертолета Ми-2, рекомендующему выполнять посадку на заснеженные площадки по-вертолетному без использования влияния «воздушной подушки» с раздувом снега перед приземлением.

В процессе выполнения посадки на режиме висения над площадкой образовался снежный вихрь. КВС ошибочно идентифицировал наземные ориентиры, приняв кустарник за уровень земли, потерял пространственную ориентировку и преждевременно резко увеличил общий шаг несущего винта (далее — НВ). Затяжеление НВ привело к «просадке» вертолета и грубому приземлению. После касания вертолета земли начал энергично развиваться правый крен, произошло опрокидывание вертолета на правый борт с последующим касанием лопастями НВ поверхности земли и разрушением ВС. КВС и пассажир не пострадали и самостоятельно покинули вертолет.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию АП с вертолетом Ми-2 RA-23731 (далее — комиссия) установила, что вертолет Ми-2 RA-23731 не имел действующего сертификата летной годности, квалификация специалистов, проводивших техническое обслуживание, не подтверждена. Эксплуатационно-техническая документация не велась, что противоречит требованиям пунктов 2.25 — 2.28 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128 (далее — ФАП-128).

В нарушение требований пунктов 1.7 и 2.22 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетными диспетчерами) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12 сентября 2008 г. № 147 (далее — ФАП-147), КВС не имел документа о прохождении обязательного медицинского освидетельствования и выполнял полеты без прохождения квалификационной проверки.

В нарушение пунктов 124 и 172 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138 (далее — ФП ИВП), полет в воздушном пространстве класса «G» выполнялся без уведомления органа обслуживания воздушного движения.

По заключению комиссии:

«Наиболее вероятно, причиной АП с вертолетом Ми-2 RA-23731 явилась потеря КВС контроля за пространственным положением вертолета при попадании в снежный вихрь в процессе посадки на площадку, подобранную с воздуха, что привело к грубому приземлению и разрушению ВС.»

Способствующим фактором, наиболее вероятно, явился неучет положений РЛЭ по порядку выполнения посадок на заснеженные площадки. Посадка выполнялась по-вертолетному в зоне влияния воздушной подушки, тогда как РЛЭ в указанных условиях рекомендует выполнять посадку вне зоны влияния воздушной подушки.».

17 мая 2021 г. на вертолете R66 RA-06358 выполнялись полеты с целью перевозки рыбаков (охотников) с турбазы рыболовно-туристический комплекс Железные ворота (далее — турбаза), расположенной в северной части острова Мудьюгский, к местам рыбалки (охоты) и обратно.

В первой половине дня было выполнено одиннадцать полетов с целью перевозки рыбаков (охотников) с общим полетным временем 3 ч 10 мин. КВС о начале выполнения полетов диспетчеру диспетчерского пункта полетов (далее — ДПП) Архангельск не докладывал.

В 12:50 (здесь и далее — время местное, UTC+3 ч) КВС в соответствии с планом полетов выполнил взлет с турбазы на аэродром Васьково для заправки вертолета. На борту ВС находилось два пассажира. Полет выполнялся под управлением диспетчера ДПП Архангельск. На аэродроме Васьково заправка производилась авиатопливом ТС-1 в топливный бак вертолета и в дополнительную емкость, находившуюся на борту (по прибытии на турбазу емкость выгружалась). Общее количество заправленного топлива составило 380 л.

Обратный полет от аэродрома Васьково до турбазы пассажиров выполнялся с промежуточной посадкой без выключения двигателя в районе населенного пункта Ижма. В 15:43 КВС доложил диспетчеру ДПП Архангельск о посадке на турбазе и окончании плана полетов. В действительности время от взлета с аэродрома Васьково до посадки на турбазе составило 43 мин. Таким образом, после доклада диспетчеру ДПП Архангельск о выполнении посадки на турбазе КВС еще 17 мин. выполнял полет в воздушном пространстве класса «C» без диспетчерского обслуживания (управления).

В ходе расследования комиссией с устройства регистрации и контроля параметров двигателя EMU получен файл с данными, содержащий параметры работы двигателя. Время полета вертолета от турбазы до места стоянки рыбаков (охотников) составило 9 мин. Посадка вертолета выполнялась на площадку, подобранную с воздуха, загрузка производилась без выключения двигателя в течение 2 мин. Время полета вертолета от взлета с площадки до момента авиационного происшествия составило около 7 мин.

По информации от очевидцев, около 19:35 КВС произвел вылет с целью вывоза рыбаков (охотников) на турбазу. На связь с диспетчером ДПП Архангельск КВС не выходил. АП произошло при возвращении вертолета на турбазу. Вертолет выполнял полет над водной поверхностью залива Двинская губа, плавно осуществляя снижение вплоть до столкновения с водой. Далее вертолет задел воду носом кабины, а затем лопастями несущего винта и опрокинулся на левый борт. В результате авиационного происшествия КВС и один пассажир погибли, два пассажира получили травмы различной степени тяжести, вертолет разрушен и затонул.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию АП с вертолетом R66 RA-06358 (далее — комиссия) установила, что КВС выполнял полеты в воздушном пространстве класса «C» без разрешения органов обслуживания воздушного движения, в нарушение требования пункта 174 ФП ИВП.

Комиссией по расследованию установлено, что КВС не имел право выполнять полеты из-за отсутствия квалификационной проверки и действующего медицинского заключения.

В нарушение требований пункта 2.22 ФАП-147 и пункта 1.7 ФАП-128 КВС выполнял полеты без прохождения квалификационной проверки и без действующего медицинского заключения.

По заключению комиссии:

«Наиболее вероятно, причиной АП с вертолетом Robinson R66 RA-06358 явилась потеря КВС контроля за высотой при выполнении полета над гладкой водной поверхностью на малой высоте.»

К вероятным факторам, способствовавшим АП, следует отнести:

---