---
title: "Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615"
number: "615"
issuer: "Министерство обороны Российской Федерации"
issued_on: 2015-10-14
redaction: 2018-10-16
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-615-2015-minoborony-rossii"
---

## Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615

# Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615

(ред. от 12.09.2018)

"Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации"

(Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 N 39689)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-21-2021-minoborony-rossii#p100013) Министра обороны РФ от 18.01.2021 N 21, утвердившего новые [формы](https://bukva.ai/docs/prikaz-21-2021-minoborony-rossii#p100017).
> Начало действия редакции - 16.10.2018.
> Окончание действия документа - 02.03.2021.
> Изменения, внесенные [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-499-2018-minoborony-rossii#p100025) Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации [http://www.pravo.gov.ru](#p2) - 05.10.2018).
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-21-2021-minoborony-rossii#p100013) Министра обороны РФ от 18.01.2021 N 21, вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации [http://pravo.gov.ru/](#p3) - 20.02.2021).


<div align="center">

<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 12 ноября 2015 г. N 39689

</div>


---


<a id="p100002"></a>**МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<div align="center">

<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**<br>
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100004"></a>**ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ**<br>
**ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ**<br>
**МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ**<br>
**ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ**<br>
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p1"></a>В соответствии с [пунктом 4](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p101996) Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115; 2018, N 18, ст. 2639), приказываю:<br>
(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-499-2018-minoborony-rossii#p100026) Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)<br>
<a id="p100006"></a>Определить:<br>
<a id="p100007"></a>[форму](#p100021) "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100008"></a>[форму](#p100041) "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100009"></a>[форму](#p100063) "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100010"></a>[форму](#p100077) "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100011"></a>[форму](#p100105) "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100012"></a>[форму](#p100154) "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100013"></a>[форму](#p100287) "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100014"></a>[форму](#p100332) "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100015"></a>[форму](#p100360) "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100016"></a>[форму](#p100389) "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);<br>
<a id="p100017"></a>[форму](#p100404) "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).

<a id="p100018"></a>Министр обороны<br>
Российской Федерации<br>
генерал армии<br>
**С.ШОЙГУ**

</div>






<a id="p100019"></a>Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100020"></a>Форма

<a id="p100021"></a>                                 ПРОТОКОЛ
                    заседания военно-врачебной комиссии
                по очному медицинскому освидетельствованию
                    от "__" ___________ 20__ г. N ____

<a id="p100022"></a>___________________________________________________________________________
  (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,
___________________________________________________________________________
   воинской части, военной профессиональной образовательной организации,
___________________________________________________________________________
   военной образовательной организации высшего образования, клинический
                    профиль военно-врачебной комиссии)


| <a id="p100023"></a>N п/п | <a id="p100024"></a>Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование | <a id="p100025"></a>Жалобы и краткий анамнез | <a id="p100026"></a>Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней [<*>](#p100037), причинная связь увечья, заболевания | <a id="p100027"></a>Заключение военно-врачебной комиссии | <a id="p100028"></a>Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100029"></a>1 | <a id="p100030"></a>2 | <a id="p100031"></a>3 | <a id="p100032"></a>4 | <a id="p100033"></a>5 | <a id="p100034"></a>6 |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |


<a id="p100035"></a>Председатель военно-врачебной комиссии  ___________________________________
                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:        ___________________________________
                                         (подпись, инициал имени, фамилия)
                                        ___________________________________
                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии     ___________________________________
                                         (подпись, инициал имени, фамилия)


<a id="p100036"></a>

---

<a id="p100037"></a><*> [Раздел II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p100336) Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).





<a id="p100038"></a>Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100039"></a>Форма

<div align="center">

<a id="p100040"></a>                   Угловой штамп<br>
   военно-медицинской (медицинской) организации,<br>
соединения, воинской части, военной профессиональной<br>
образовательной организации, военной образовательной<br>
          организации высшего образования

<a id="p100041"></a>                                  СПРАВКА<br>
                         военно-врачебной комиссии<br>
                                  N ____

</div>


<a id="p100042"></a>    "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
        (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
   организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
    1. <a id="p100043"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. <a id="p100044"></a>Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
                                         (месяц, год)
    3. <a id="p100045"></a>Воинское звание ____________________________________________________
    4. <a id="p100046"></a>Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность  в  соответствии  с  занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. <a id="p100047"></a>Войсковая часть ____________________________________________________
    6. <a id="p6"></a>Направлен для прохождения военной службы по призыву:
___________________________________________________________________________
    (указать  военный комиссариат муниципального образования (муниципальных
___________________________________________________________________________
                       образований), день, месяц, год)
    7. <a id="p100049"></a>Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
___________________________________________________________________________
            (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
___________________________________________________________________________
                  контракт о прохождении военной службы)
 8. <a id="p100050"></a>Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней [<*>](#p100058), причинная
связь увечья, заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. <a id="p100051"></a>Заключение военно-врачебной комиссии:
<a id="p100052"></a>    на основании статьи _________ пункта статьи __________ графы __________
расписания болезней [<*>](#p100058) и [Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию здоровья отдельных
категорий граждан [<**>](#p100059) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

<a id="p100053"></a>    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100054"></a>    Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100055"></a>    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100056"></a>    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


<a id="p100057"></a>

---

<a id="p100058"></a><*> [Раздел II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p100336) Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<a id="p100059"></a><**> [Приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).





<a id="p100060"></a>Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100061"></a>Форма

<a id="p100062"></a>                   Угловой штамп
   военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной

<div align="right">

образовательной организации, военной образовательной<br>
          организации высшего образования

<a id="p100063"></a>                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ<br>
                         военно-врачебной комиссии<br>
                                  N ____

</div>


<div align="center">

<a id="p100064"></a>    "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
        (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

</div>

___________________________________________________________________________
   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________

<div align="center">

   организации, военной образовательной организации высшего образования)

</div>

по направлению ____________________________________________________________
                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:

<div align="right">

    1. <a id="p100065"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________<br>
___________________________________________________________________________

</div>

    2. <a id="p100066"></a>Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
                                           (месяц, год)
    3. <a id="p100067"></a>Воинское звание ____________________________________________________
    4. <a id="p100068"></a>Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность  в  соответствии  с  занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. <a id="p100069"></a>Войсковая часть ____________________________________________________
    6. <a id="p100070"></a>Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

<a id="p100071"></a>    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100072"></a>    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100073"></a>    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________





<a id="p100074"></a>Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации

<div align="center">

от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100075"></a>Форма

<a id="p100076"></a>                   Угловой штамп<br>
   военно-медицинской (медицинской) организации,<br>
соединения, воинской части, военной профессиональной<br>
образовательной организации, военной образовательной<br>
          организации высшего образования

</div>


<a id="p100077"></a>                          СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
                                  N ____

<a id="p100078"></a>    "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
        (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
   организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
    1. <a id="p100079"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. <a id="p100080"></a>Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
                                           (месяц, год)
    3. <a id="p100081"></a>Воинское звание ____________________________________________________
    4. <a id="p100082"></a>Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность  в  соответствии  с  занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. <a id="p100083"></a>Войсковая часть ____________________________________________________
    6. <a id="p2"></a>Направлен для прохождения военной службы по призыву:
___________________________________________________________________________
    (указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных
___________________________________________________________________________
                      образований), день, месяц, год)
    7. <a id="p100085"></a>Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
___________________________________________________________________________
            (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
___________________________________________________________________________
                  контракт о прохождении военной службы)
    8. <a id="p100086"></a>Жалобы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. <a id="p100087"></a>Анамнез: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. <a id="p100088"></a>Находился на обследовании и лечении: ______________________________

<div align="center">

                                                        (указать<br>
___________________________________________________________________________<br>
       военно-медицинские организации, иные медицинские организации,

</div>

___________________________________________________________________________
                          время пребывания в них)
    11. <a id="p100089"></a>Данные объективного исследования: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    12. <a id="p100090"></a>Результаты диагностических исследований: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<div align="center">

___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________

</div>

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 13. <a id="p100091"></a>Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней [<*>](#p100100), причинная
связь увечья, заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14. <a id="p100092"></a>Заключение военно-врачебной комиссии:
<a id="p100093"></a>    на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________
расписания болезней [<*>](#p100100) и [Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию здоровья отдельных
категорий граждан [<**>](#p100101) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

<a id="p100094"></a>    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100095"></a>    Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100096"></a>    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<div align="center">

<a id="p100097"></a>    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________<br>
<a id="p100098"></a>___________________________________________________________________________

</div>



<a id="p100099"></a>

---

<a id="p100100"></a><*> [Раздел II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p100336) Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<a id="p100101"></a><**> [Приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).





<a id="p100102"></a>Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100103"></a>Форма

<a id="p3"></a>         Место
   для фотокарточки
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований))

<a id="p100105"></a>                                   КАРТА
               медицинского освидетельствования гражданина,
                поступающего на военную службу по контракту

    1. <a id="p100106"></a>Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
    2. <a id="p100107"></a>Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. <a id="p100108"></a>Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
___________________________________________________________________________

<div align="center">

___________________________________________________________________________<br>
    4. <a id="p100109"></a>Аллергологический анамнез: _________________________________________<br>
___________________________________________________________________________

</div>

___________________________________________________________________________
    5.   <a id="p100110"></a>Род   войск,   военно-учетная   специальность   (специальность   в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. <a id="p100111"></a>Результаты медицинского обследования:


| <a id="p100112"></a>Наименование диагностических исследований | <a id="p100113"></a>Дата проведения | <a id="p100114"></a>Результат |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100115"></a>1 | <a id="p100116"></a>2 | <a id="p100117"></a>3 |
| <a id="p100118"></a>Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела) |  |  |
| <a id="p100119"></a>Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях |  |  |
| <a id="p100120"></a>Общий (клинический) анализ крови |  |  |
| <a id="p100121"></a>Общий анализ мочи |  |  |
| <a id="p100122"></a>Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями |  |  |
| <a id="p100123"></a>Исследование на наркотические средства |  |  |
| <a id="p100124"></a>Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека |  |  |
| <a id="p100125"></a>Исследование крови на маркеры гепатита B и C |  |  |
| <a id="p100126"></a>Серологические реакции на сифилис |  |  |
| <a id="p100127"></a>Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования |  |  |


<div align="center">

    7. <a id="p100128"></a>Результаты медицинского освидетельствования:

</div>



| <a id="p100129"></a>Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии | <a id="p100130"></a>Предварительное медицинское освидетельствование<br>"__" _________ 20__ г. | <a id="p100131"></a>Окончательное медицинское освидетельствование<br>"__" ____________ 20__ г. |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100132"></a>1 | <a id="p100133"></a>2 | <a id="p100134"></a>3 |
| <a id="p100135"></a>Врач-хирург |  |  |
| <a id="p100136"></a>Врач-терапевт |  |  |
| <a id="p100137"></a>Врач-невролог |  |  |
| <a id="p100138"></a>Врач-психиатр |  |  |
| <a id="p100139"></a>Врач-офтальмолог |  |  |
| <a id="p100140"></a>Врач-оториноларинголог |  |  |
| <a id="p100141"></a>Врач-стоматолог |  |  |
| <a id="p100142"></a>Врач-дерматовенеролог |  |  |
| <a id="p100143"></a>Врачи других специальностей |  |  |
| <a id="p100144"></a>Диагноз |  |  |
| <a id="p100145"></a>Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению) | <a id="p100146"></a>На основании статьи _____<br>пункта статьи ____ графы ____<br>расписания болезней [<*>](#p100149) и<br>[Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию<br>здоровья  отдельных категорий<br>граждан [<**>](#p100150) ________________<br>_____________________________<br>Председатель военно-врачебной<br>комиссии ____________________<br>(подпись,<br>_____________________________<br>инициал имени, фамилия)<br>Секретарь    военно-врачебной<br>комиссии ____________________<br>(подпись,<br>_____________________________<br>инициал имени, фамилия)<br>М.П. | <a id="p100147"></a>На основании статьи _____<br>пункта статьи ____ графы ____<br>расписания болезней [<*>](#p100149) и<br>[Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию<br>здоровья  отдельных категорий<br>граждан [<**>](#p100150) ________________<br>_____________________________<br>Председатель военно-врачебной<br>комиссии ____________________<br>(подпись,<br>_____________________________<br>инициал имени, фамилия)<br>Секретарь    военно-врачебной<br>комиссии ____________________<br>(подпись,<br>_____________________________<br>инициал имени, фамилия)<br>М.П. |



<a id="p100148"></a>

---

<a id="p100149"></a><*> [Раздел II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p100336) Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<a id="p100150"></a><**> [Приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).





<a id="p100151"></a>Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации

<div align="center">

от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100152"></a>Форма

</div>


<a id="p4"></a>         Место
   для фотокарточки
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований))

<div align="center">

<a id="p100154"></a>                                   КАРТА<br>
               медицинского освидетельствования гражданина,<br>
    поступающего в военную профессиональную образовательную организацию<br>
         (военную образовательную организацию высшего образования)

</div>


    1. <a id="p100155"></a>Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
               (для военнослужащего указать воинское звание)
    2. <a id="p100156"></a>Место жительства ___________________________________________________
                                 (для военнослужащего, кроме того,
___________________________________________________________________________
           указать адрес и условное наименование воинской части)
    3. <a id="p100157"></a>Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. <a id="p100158"></a>Аллергологический анамнез: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5.   <a id="p100159"></a>Род   войск,   военно-учетная   специальность   (специальность   в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<div align="center">

    6.     <a id="p100160"></a>Результаты     медицинского    обследования    и    медицинского<br>
освидетельствования:

</div>



<table>
<colgroup><col width="52%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100161"></a>Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста</td><td colspan="8"><a id="p100162"></a>При медицинском освидетельствовании</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100163"></a>предварительном</td><td colspan="4"><a id="p100164"></a>окончательном</td></tr>
<tr><td><a id="p100165"></a>1</td><td colspan="4"><a id="p100166"></a>2</td><td colspan="4"><a id="p100167"></a>3</td></tr>
<tr><td><a id="p100168"></a>Жалобы и анамнез</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100169"></a>Флюорография (рентгенография) в двух проекциях</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100170"></a>Рентгенография придаточных пазух носа</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100171"></a>Общий (клинический) анализ крови</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100172"></a>Общий анализ мочи</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100173"></a>Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100174"></a>Исследование крови на маркеры гепатита B и C</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100175"></a>Серологические реакции на сифилис</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100176"></a>Исследование на наркотические средства</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100177"></a>Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100178"></a>Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100179"></a>Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100180"></a>Динамометрия ручная (правая/левая кисть)</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100181"></a>Динамометрия становая</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100182"></a>Врач-терапевт</td></tr>
<tr><td><a id="p100183"></a>Эндокринная система</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100184"></a>Сердечно-сосудистая система</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100185"></a>Функциональная проба</td><td><a id="p100186"></a>в покое</td><td colspan="2"><a id="p100187"></a>после нагрузки</td><td><a id="p100188"></a>через 2 мин</td><td><a id="p100189"></a>в покое</td><td colspan="2"><a id="p100190"></a>после нагрузки</td><td><a id="p100191"></a>через 2 мин</td></tr>
<tr><td><a id="p100192"></a>Пульс в минуту</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100193"></a>Артериальное давление</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100194"></a>Органы дыхания</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100195"></a>Органы пищеварения</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100196"></a>Почки</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100197"></a>Селезенка</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100198"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100199"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100200"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100201"></a>Врач-хирург</td></tr>
<tr><td><a id="p100202"></a>Лимфатические узлы</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100203"></a>Костно-мышечная система</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100204"></a>Периферические сосуды</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100205"></a>Мочеполовая система</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100206"></a>Анус и прямая кишка</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100207"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100208"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100209"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100210"></a>Врач-невролог</td></tr>
<tr><td><a id="p100211"></a>Черепно-мозговые нервы</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100212"></a>Двигательная сфера</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100213"></a>Рефлексы</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100214"></a>Чувствительность</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100215"></a>Вегетативная нервная система</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100216"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100217"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100218"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100219"></a>Врач-офтальмолог</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100220"></a>правый глаз</td><td colspan="2"><a id="p100221"></a>левый глаз</td><td colspan="2"><a id="p100222"></a>правый глаз</td><td colspan="2"><a id="p100223"></a>левый глаз</td></tr>
<tr><td><a id="p100224"></a>Цветоощущение</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100225"></a>Острота зрения без коррекции</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100226"></a>Острота зрения с коррекцией</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100227"></a>Рефракция</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100228"></a>Бинокулярное зрение</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100229"></a>Ближайшая точка ясного зрения</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100230"></a>Слезные пути</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100231"></a>Веки и конъюнктивы</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100232"></a>Положение и подвижность глазных яблок</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100233"></a>Зрачки и их реакция</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100234"></a>Оптические среды</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100235"></a>Глазное дно</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100236"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100237"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100238"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100239"></a>Врач-психиатр</td></tr>
<tr><td><a id="p100240"></a>Восприятие</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100241"></a>Интеллектуально-мнестическая сфера</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100242"></a>Эмоционально-волевая сфера</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100243"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100244"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100245"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100246"></a>Врач-оториноларинголог</td></tr>
<tr><td><a id="p100247"></a>Речь</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100248"></a>Носовое дыхание</td><td colspan="2"><a id="p100249"></a>справа</td><td colspan="2"><a id="p100250"></a>слева</td><td colspan="2"><a id="p100251"></a>справа</td><td colspan="2"><a id="p100252"></a>слева</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100253"></a>Восприятие шепотной речи</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100254"></a>Барофункция уха</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100255"></a>Функции вестибулярного аппарата</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100256"></a>Обоняние</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100257"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100258"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100259"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100260"></a>Врач-стоматолог</td></tr>
<tr><td><a id="p100261"></a>Прикус</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100262"></a>Слизистая полости рта</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100263"></a>Зубы</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100264"></a>Десны</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100265"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100266"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100267"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100268"></a>Врач-дерматовенеролог</td></tr>
<tr><td><a id="p100269"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100270"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100271"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100272"></a>Врачи других специальностей</td></tr>
<tr><td><a id="p100273"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100274"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100275"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100276"></a>Диагноз</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100277"></a>Заключение</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p100278"></a>Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача</td><td colspan="4"></td><td colspan="4"></td></tr>
</table>


    7. <a id="p100279"></a>Заключение:
<a id="p100280"></a>    а) при предварительном медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
             (указать наименование военно-врачебной комиссии)
"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________
графы ___________ расписания болезней [<*>](#p100283) и [Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию
здоровья отдельных категорий граждан [<**>](#p100284) _________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

<a id="p100281"></a>    б) при окончательном медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
             (указать наименование военно-врачебной комиссии)
"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________
графы ___________ расписания болезней [<*>](#p100283) и [Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию
здоровья отдельных категорий граждан [<**>](#p100284) _________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.


<a id="p100282"></a>

---

<a id="p100283"></a><*> [Раздел II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p100336) Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<a id="p100284"></a><**> [Приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).





<a id="p100285"></a>Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100286"></a>Форма

<a id="p100287"></a>                                   КАРТА
               медицинского освидетельствования гражданина,
                           пребывающего в запасе

    1. <a id="p100288"></a>Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
    2. <a id="p100289"></a>Воинское звание ____________________________________________________
    3. <a id="p100290"></a>Военно-учетная специальность _______________________________________
___________________________________________________________________________
    4. <a id="p100291"></a>Результаты медицинского обследования:


| <a id="p100292"></a>Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма | <a id="p100293"></a>Дата, результат | <a id="p100294"></a>Дата, результат | <a id="p100295"></a>Дата, результат |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100296"></a>1 | <a id="p100297"></a>2 | <a id="p100298"></a>3 | <a id="p100299"></a>4 |
| <a id="p100300"></a>Общий (клинический) анализ крови |  |  |  |
| <a id="p100301"></a>Общий анализ мочи |  |  |  |
| <a id="p100302"></a>Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях |  |  |  |
| <a id="p100303"></a>Электрокардиография в покое |  |  |  |
| <a id="p100304"></a>Исследование уровня глюкозы в крови |  |  |  |
| <a id="p100305"></a>Внутриглазное давление |  |  |  |
| <a id="p100306"></a>Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования |  |  |  |


    5. <a id="p100307"></a>Результаты медицинского освидетельствования:


| <a id="p100308"></a>Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии | <a id="p100309"></a>Дата, результат | <a id="p100310"></a>Дата, результат |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100311"></a>1 | <a id="p100312"></a>2 | <a id="p100313"></a>3 |
| <a id="p100314"></a>Врач-хирург |  |  |
| <a id="p100315"></a>Врач-терапевт |  |  |
| <a id="p100316"></a>Врач-невролог |  |  |
| <a id="p100317"></a>Врач-психиатр |  |  |
| <a id="p100318"></a>Врач-офтальмолог |  |  |
| <a id="p100319"></a>Врач-оториноларинголог |  |  |
| <a id="p100320"></a>Врач-стоматолог |  |  |
| <a id="p100321"></a>Врачи других специальностей |  |  |
| <a id="p100322"></a>Диагноз |  |  |
| <a id="p100323"></a>Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности | <a id="p100324"></a>На основании статьи _________<br>пункта статьи ____ графы ____<br>расписания болезней [<*>](#p100327) и<br>[Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию<br>здоровья  отдельных категорий<br>граждан [<**>](#p100328) ________________<br>_____________________________<br>Председатель военно-врачебной<br>комиссии ____________________<br>(подпись,<br>_____________________________<br>инициал имени, фамилия)<br>Секретарь    военно-врачебной<br>комиссии ____________________<br>(подпись,<br>_____________________________<br>инициал имени, фамилия)<br>М.П. | <a id="p100325"></a>На основании статьи _________<br>пункта статьи ____ графы ____<br>расписания болезней [<*>](#p100327) и<br>[Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию<br>здоровья  отдельных категорий<br>граждан [<**>](#p100328) ________________<br>_____________________________<br>Председатель военно-врачебной<br>комиссии ____________________<br>(подпись,<br>_____________________________<br>инициал имени, фамилия)<br>Секретарь    военно-врачебной<br>комиссии ____________________<br>(подпись,<br>_____________________________<br>инициал имени, фамилия)<br>М.П. |



<a id="p100326"></a>

---

<a id="p100327"></a><*> [Раздел II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p100336) Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<a id="p100328"></a><**> [Приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).





<a id="p100329"></a>Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100330"></a>Форма

<a id="p100331"></a>        Угловой штамп
военно-медицинской организации

<a id="p100332"></a>                                  СПРАВКА
                     о состоянии здоровья гражданина,
                   выезжающего в иностранное государство

    1. <a id="p100333"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. <a id="p100334"></a>Дата рождения ______________________________________________________
                                       (день, месяц, год)
    3. <a id="p100335"></a>Воинское звание ____________________________________________________
    4. <a id="p100336"></a>Войсковая часть ____________________________________________________
    5. <a id="p100337"></a>Жалобы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. <a id="p100338"></a>Краткий анамнез: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. <a id="p100339"></a>Перенесенные заболевания: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. <a id="p100340"></a>Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. <a id="p100341"></a>Результаты диагностических исследований: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. <a id="p100342"></a>Заключение врачей-специалистов: ___________________________________
<a id="p100343"></a>    врач-хирург: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100344"></a>    врач-терапевт: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100345"></a>    врач-невролог: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100346"></a>    врач-психиатр: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100347"></a>    врач-офтальмолог: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100348"></a>    врач-оториноларинголог: _______________________________________________

<div align="right">

___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100349"></a>    врач-дерматовенеролог: ________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100350"></a>    врач-стоматолог: ______________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100351"></a>    врач-акушер-гинеколог: ________________________________________________

</div>

___________________________________________________________________________
<a id="p100352"></a>    врачи других специальностей: __________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. <a id="p100353"></a>Диагноз: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    12. <a id="p100354"></a>Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
                                                        (указать
___________________________________________________________________________
                  наименование военно-врачебной комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

"__" ______________ 20__ г.

<a id="p100355"></a>    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100356"></a>    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100357"></a>    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________





<a id="p100358"></a>Приложение N 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100359"></a>Форма

<a id="p100360"></a>                                 ПРОТОКОЛ
                    заседания военно-врачебной комиссии
               по заочному медицинскому освидетельствованию
             (определению причинной связи увечья, заболевания
                      с прохождением военной службы)
                     от "__" __________ 20__ г. N ____

    1. <a id="p100361"></a>Военно-врачебной комиссией _________________________________________
                                               (наименование
___________________________________________________________________________
                      военно-медицинской организации)
рассмотрено _______________________________________________________________
                           (указать номер и дата обращения,
___________________________________________________________________________
                   от кого поступило, по какому вопросу)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  <a id="p100362"></a>Рассмотрены  документы  (перечислить  все рассмотренные документы с
указанием их даты и номера):
<a id="p100363"></a>    а)  документы  о прохождении военной службы (в том числе военный билет,
красноармейская   книжка,   свидетельство  об  освобождении  от    воинской
обязанности,   боевая  характеристика,  копии  наградного  листа  к  ордену
(медали), аттестации): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100364"></a>    б) пенсионное дело N __________________________________________________
                                   (указать орган, осуществляющий
___________________________________________________________________________
                          пенсионное обеспечение)
<a id="p100365"></a>    в) личное дело N ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100366"></a>    г)   свидетельство  о  болезни  (справка   военно-врачебной   комиссии,
заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________
                                             (указать номер, число,
___________________________________________________________________________
              месяц, год составления документа, наименование
___________________________________________________________________________
                        военно-врачебной комиссии)
<a id="p100367"></a>    д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________
                                        (месяц, год)        (месяц, год)
<a id="p100368"></a>    е)  медицинские  документы  (в том числе медицинские карты стационарных
больных,  истории  болезни,  рентгенограммы, протоколы  специальных методов
исследования): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100369"></a>    ж) справка архива _____________________________________________________
                                  (указать наименование архива,
___________________________________________________________________________
                           номер и дата справки)
<a id="p100370"></a>    з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________
                                                (указать наименование
___________________________________________________________________________
         учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
___________________________________________________________________________
             номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)
<a id="p100371"></a>    и)    сведения,     необходимые     для     проведения     медицинского
освидетельствования,   и  документы,  отражающие  обстоятельства  получения
увечья, заболевания: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. <a id="p100372"></a>Установлено:
<a id="p100373"></a>    а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100374"></a>    б) дата рождения ______________________________________________________
                                       (день, месяц, год)
<a id="p100375"></a>    в) воинское звание ____________________________________________________
<a id="p100376"></a>    г)  данные  о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской
Федерации: ________________________________________________________________
                        (указать день, месяц, год поступления
___________________________________________________________________________
  на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,
___________________________________________________________________________
 предусмотренных [пунктом 94](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p100275) Положения о военно-врачебной экспертизе [<*>](#p100386),
___________________________________________________________________________
                  со ссылкой на подтверждающие документы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. <a id="p100377"></a>Дата и основание увольнения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
    5. <a id="p100378"></a>Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100379"></a>    Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. <a id="p100380"></a>Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
<a id="p100381"></a>    "За" - __________________ человек (____________________________________

<div align="right">

              (количество)                  (указать фамилии, инициалы<br>
_________________________________________________________________________);<br>
                     имени и отчества проголосовавших)<br>
<a id="p100382"></a>    "Против" - _________________ человек (_________________________________<br>
                 (количество)                (указать фамилии, инициалы<br>
_________________________________________________________________________).<br>
                    имени и отчества проголосовавших)<br>
<a id="p100383"></a>    Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________<br>
__________________________________________________ прилагается к протоколу.<br>
   (указать фамилии, инициалы имени и отчества)

</div>


                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                   Члены военно-врачебной комиссии:
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

<a id="p100384"></a>    Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________
___________________________________________________________________________
                  (указать адрес, дату, исходящий номер)


<a id="p100385"></a>

---

<a id="p100386"></a><*> Утверждено [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013) Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.





<a id="p100387"></a>Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100388"></a>Форма

<a id="p100389"></a>                                   ЛИСТ
                     медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

<a id="p100390"></a>    Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100391"></a>    Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100392"></a>    Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100393"></a>                                                    Оборотная сторона формы

<a id="p100394"></a>    Результаты диагностических исследований: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<div align="right">

<a id="p100395"></a>    Диагноз: ______________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100396"></a>    Заключение врача-специалиста:

</div>

<div align="center">

<a id="p100397"></a>    на  основании  статьи ______ пункта статьи _____ графы _____ расписания

</div>

болезней [<*>](#p100399) и [Требований](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к состоянию здоровья отдельных категорий
граждан [<**>](#p100400)) _____________________________________________________________
                 (указать категорию годности к военной службе, годность

<div align="center">

___________________________________________________________________________<br>
                 к службе по военно-учетной специальности)

</div>


___________________________________________________________________________
                  (подпись, инициал имени, фамилия врача)

<div align="right">

"__" _____________ 20__ г.

</div>



<a id="p100398"></a>

---

<a id="p100399"></a><*> [Раздел II](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-565-2013#p100336) Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
<a id="p100400"></a><**> [Приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-770-2014#p100013) к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).





<a id="p100401"></a>Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

<a id="p100402"></a>Форма

<a id="p100403"></a>     Угловой штамп
медицинской организации

<a id="p100404"></a>                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                      о состоянии здоровья гражданина
                                N ____/____

<a id="p5"></a>___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился    по    направлению   военного   комиссара   (военного комиссара
муниципального образования (муниципальных образований)) ___________________
                                                          (наименование
___________________________________________________________________________
     субъекта Российской Федерации, военного комиссариата муниципального
___________________________________________________________________________
                 образования (муниципальных образований))
от   "__" _______________ 20__ г. N ________ на   медицинском  обследовании
в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________
___________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
<a id="p100406"></a>    Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100407"></a>    Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100408"></a>                                                    Оборотная сторона формы

<a id="p100409"></a>    Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100410"></a>    Результаты диагностических исследований: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100411"></a>    Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

            Руководитель (главный врач, заведующий)
                     медицинской организации
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

               Заведующий (начальник) отделением
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

           Врач, проводивший медицинское обследование
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

<a id="p100412"></a>    Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________



<a id="p100413"></a>

---



## Вложения

- [02L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-615-2015-minoborony-rossii/attachments/02L.RTF)
- [05L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-615-2015-minoborony-rossii/attachments/05L.RTF)
- [06L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-615-2015-minoborony-rossii/attachments/06L.RTF)
- [11L.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-615-2015-minoborony-rossii/attachments/11L.RTF)