Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 № 615

(ред. от 12.09.2018)

«Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации»

(Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 № 39689)

МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. № 615

Форма

ПРОТОКОЛ заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию от «» ___________ 20 г. N ____

___________________________________________________________________________ (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,

воинской части, военной профессиональной образовательной организации,

военной образовательной организации высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии: ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).

Приложение № 2 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. № 615

Форма

«» ____________ 20 г. военно-врачебной комиссией __________________

    (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________ (указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:

1. <a id="p100043"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. <a id="p100044"></a>Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                        (день, месяц, год)

Российской Федерации с ____________________________________________________ (месяц, год)

3. <a id="p100045"></a>Воинское звание ____________________________________________________

4. <a id="p100046"></a>Занимаемая воинская должность _____________________________________,

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________

5. <a id="p100047"></a>Войсковая часть ____________________________________________________

6. <a id="p6"></a>Направлен для прохождения военной службы по призыву:

(указать  военный комиссариат муниципального образования (муниципальных

                   образований), день, месяц, год)

7. <a id="p100049"></a>Поступил на военную службу по контракту: ___________________________

        (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

              контракт о прохождении военной службы)

8. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания: ________________________________________________

9. <a id="p100051"></a>Заключение военно-врачебной комиссии:

на основании статьи _________ пункта статьи __________ графы __________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ____________________________________________________

            Председатель военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

             Секретарь военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).

<**> Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).

Приложение № 3 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. № 615

Форма

Угловой штамп военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

по направлению ____________________________________________________________ (указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:

1. <a id="p100065"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________<br>

2. <a id="p100066"></a>Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                        (день, месяц, год)

Российской Федерации с ____________________________________________________ (месяц, год)

3. <a id="p100067"></a>Воинское звание ____________________________________________________

4. <a id="p100068"></a>Занимаемая воинская должность _____________________________________,

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________

5. <a id="p100069"></a>Войсковая часть ____________________________________________________

6. <a id="p100070"></a>Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

            Председатель военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

             Секретарь военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

Приложение № 4 к приказу Министра обороны Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ____

«» ____________ 20 г. военно-врачебной комиссией __________________

    (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________ (указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован:

1. <a id="p100079"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. <a id="p100080"></a>Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                        (день, месяц, год)

Российской Федерации с ____________________________________________________ (месяц, год)

3. <a id="p100081"></a>Воинское звание ____________________________________________________

4. <a id="p100082"></a>Занимаемая воинская должность _____________________________________,

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________

5. <a id="p100083"></a>Войсковая часть ____________________________________________________

6. <a id="p2"></a>Направлен для прохождения военной службы по призыву:

(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных

                  образований), день, месяц, год)

7. <a id="p100085"></a>Поступил на военную службу по контракту: ___________________________

        (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

              контракт о прохождении военной службы)

8. <a id="p100086"></a>Жалобы: ____________________________________________________________

9. <a id="p100087"></a>Анамнез: ___________________________________________________________

10. <a id="p100088"></a>Находился на обследовании и лечении: ______________________________

                                                    (указать<br>

                      время пребывания в них)

11. <a id="p100089"></a>Данные объективного исследования: _________________________________

12. <a id="p100090"></a>Результаты диагностических исследований: __________________________

13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания: ________________________________________________

14. <a id="p100092"></a>Заключение военно-врачебной комиссии:

на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ____________________________________________________

            Председатель военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

             Секретарь военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).

<**> Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).

Приложение № 5 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. № 615

Форма

Место для фотокарточки (печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))

КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

1. <a id="p100106"></a>Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________

2. <a id="p100107"></a>Место жительства ___________________________________________________

3. <a id="p100108"></a>Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______

4. <a id="p100109"></a>Аллергологический анамнез: _________________________________________<br>

5.   <a id="p100110"></a>Род   войск,   военно-учетная   специальность   (специальность   в

соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________

6. <a id="p100111"></a>Результаты медицинского обследования:

7. <a id="p100128"></a>Результаты медицинского освидетельствования:

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 6 к приказу Министра обороны Российской Федерации

Место для фотокарточки (печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))

1. <a id="p100155"></a>Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________

           (для военнослужащего указать воинское звание)

2. <a id="p100156"></a>Место жительства ___________________________________________________
                             (для военнослужащего, кроме того,

       указать адрес и условное наименование воинской части)

3. <a id="p100157"></a>Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______

4. <a id="p100158"></a>Аллергологический анамнез: _________________________________________

5.   <a id="p100159"></a>Род   войск,   военно-учетная   специальность   (специальность   в

соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________

6.     <a id="p100160"></a>Результаты     медицинского    обследования    и    медицинского<br>

7. <a id="p100279"></a>Заключение:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

         (указать наименование военно-врачебной комиссии)

«» __________ 20 г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________

            Председатель военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

             Секретарь военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

         (указать наименование военно-врачебной комиссии)

«» __________ 20 г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________

            Председатель военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

             Секретарь военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565).

<**> Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).

Приложение № 7 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. № 615

Форма

КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

1. <a id="p100288"></a>Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________

2. <a id="p100289"></a>Воинское звание ____________________________________________________

3. <a id="p100290"></a>Военно-учетная специальность _______________________________________

4. <a id="p100291"></a>Результаты медицинского обследования:

5. <a id="p100307"></a>Результаты медицинского освидетельствования:

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 8 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Угловой штамп военно-медицинской организации

СПРАВКА о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

1. <a id="p100333"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. <a id="p100334"></a>Дата рождения ______________________________________________________
                                   (день, месяц, год)

3. <a id="p100335"></a>Воинское звание ____________________________________________________

4. <a id="p100336"></a>Войсковая часть ____________________________________________________

5. <a id="p100337"></a>Жалобы: ____________________________________________________________

6. <a id="p100338"></a>Краткий анамнез: ___________________________________________________

7. <a id="p100339"></a>Перенесенные заболевания: __________________________________________

8. <a id="p100340"></a>Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________

9. <a id="p100341"></a>Результаты диагностических исследований: ___________________________

10. <a id="p100342"></a>Заключение врачей-специалистов: ___________________________________

врач-хирург: __________________________________________________________

врач-терапевт: ________________________________________________________

врач-невролог: ________________________________________________________

врач-психиатр: ________________________________________________________

врач-офтальмолог: _____________________________________________________

врач-оториноларинголог: _______________________________________________

врачи других специальностей: __________________________________________

11. <a id="p100353"></a>Диагноз: __________________________________________________________

12. <a id="p100354"></a>Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
                                                    (указать

              наименование военно-врачебной комиссии)

            Председатель военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

             Секретарь военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

«» ______________ 20 г.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

Приложение № 9 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. № 615

Форма

ПРОТОКОЛ заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы) от «» __________ 20 г. N ____

1. <a id="p100361"></a>Военно-врачебной комиссией _________________________________________
                                           (наименование

                  военно-медицинской организации)

рассмотрено _______________________________________________________________ (указать номер и дата обращения,

               от кого поступило, по какому вопросу)

2.  <a id="p100362"></a>Рассмотрены  документы  (перечислить  все рассмотренные документы с

указанием их даты и номера):

    а)  документы  о прохождении военной службы (в том числе военный билет,
красноармейская   книжка,   свидетельство  об  освобождении  от    воинской
обязанности,   боевая  характеристика,  копии  наградного  листа  к  ордену

(медали), аттестации): ____________________________________________________

б) пенсионное дело N __________________________________________________ (указать орган, осуществляющий

                      пенсионное обеспечение)

в) личное дело N ______________________________________________________

г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии, заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________ (указать номер, число,

          месяц, год составления документа, наименование

                    военно-врачебной комиссии)

д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________

                                        (месяц, год)        (месяц, год)
    е)  медицинские  документы  (в том числе медицинские карты стационарных
больных,  истории  болезни,  рентгенограммы, протоколы  специальных методов

исследования): ____________________________________________________________

ж) справка архива _____________________________________________________ (указать наименование архива,

                       номер и дата справки)

з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________ (указать наименование

     учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,

         номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)

    и)    сведения,     необходимые     для     проведения     медицинского
освидетельствования,   и  документы,  отражающие  обстоятельства  получения

увечья, заболевания: ______________________________________________________

3. <a id="p100372"></a>Установлено:

а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________

б) дата рождения ______________________________________________________ (день, месяц, год)

в) воинское звание ____________________________________________________

г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________________________________________________________ (указать день, месяц, год поступления

на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,

              со ссылкой на подтверждающие документы)

4. <a id="p100377"></a>Дата и основание увольнения: _______________________________________

5. <a id="p100378"></a>Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________

Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________

6. <a id="p100380"></a>Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

«За» — __________________ человек (____________________________________

          (количество)                  (указать фамилии, инициалы<br>

            Председатель военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

               Члены военно-врачебной комиссии:
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

             Секретарь военно-врачебной комиссии
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________

              (указать адрес, дату, исходящий номер)

<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565.

Приложение № 10 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. № 615

Форма

ЛИСТ медицинского освидетельствования

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Жалобы: _______________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________

Данные объективного исследования: _____________________________________

Оборотная сторона формы

Результаты диагностических исследований: ______________________________

болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>) _____________________________________________________________ (указать категорию годности к военной службе, годность

              (подпись, инициал имени, фамилия врача)

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565.

<**> Приложение № 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный № 35094).

Приложение № 11 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. № 615

Форма

Угловой штамп медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина N /

___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) находился по направлению военного комиссара (военного комиссара муниципального образования (муниципальных образований)) ___________________ (наименование

 субъекта Российской Федерации, военного комиссариата муниципального

             образования (муниципальных образований))

от «» _______________ 20 г. N ________ на медицинском обследовании в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________

              (наименование медицинской организации)

с «» ___________ 20 г. по «» ___________ 20 г.

Жалобы: _______________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________

Оборотная сторона формы

Данные объективного исследования: _____________________________________

Результаты диагностических исследований: ______________________________

Диагноз: ______________________________________________________________

        Руководитель (главный врач, заведующий)
                 медицинской организации
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

           Заведующий (начальник) отделением
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

       Врач, проводивший медицинское обследование
                                  _____________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________

Вложения

• 02L.RTF
• 05L.RTF
• 06L.RTF
• 11L.RTF