Приказ Ростехнадзора от 17.12.2013 № 613
Редакция от 05.11.2018, актуально на 10.11.2026.
Как цитировать: Приказ Ростехнадзора от 17.12.2013 N 613. 613. 17.12.2013. редакция от 05.11.2018. https://bukva.ai/docs/prikaz-613-2013-rostehnadzor-federalnaya
(ред. от 18.09.2018)
«Об утверждении „Правил проведения технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования“»
(Зарегистрировано в Минюсте России 18.04.2014 № 32028)
Внимание
Документ утратил силу с 1 января 2021 года в связи с изданием Постановления Правительства РФ от 06.08.2020 № 1192. Начало действия редакции — 05.11.2018. Окончание действия документа — 31.12.2020. Изменения, внесенные Приказом Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru - 25.10.2018).
Зарегистрировано в Минюсте России 18 апреля 2014 г. № 32028
ПРИКАЗ от 17 декабря 2013 г. № 613
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ «ПРАВИЛ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО ДИАГНОСТИРОВАНИЯ ВНУТРИДОМОВОГО И ВНУТРИКВАРТИРНОГО ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ»
В соответствии с пунктом 4 постановления Правительства Российской Федерации от 14 мая 2013 г. № 410 «О мерах по обеспечению безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 21, ст. 2648) приказываю:
1. Утвердить прилагаемые к настоящему приказу Правила проведения технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования.
2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении шести месяцев после даты его официального опубликования.
Врио руководителя А. В. Ферапонтов
Утверждены приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от «» ________ 20 г. N ___
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО ДИАГНОСТИРОВАНИЯ ВНУТРИДОМОВОГО И ВНУТРИКВАРТИРНОГО ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ
1. Правила проведения технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования (далее — Правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 31 марта 1999 г. № 69-ФЗ «О газоснабжении в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1667; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 52, ст. 5595; 2006, № 6, ст. 636; № 52, ст. 5498; 2007, № 27, ст. 3213; 2008, № 29, ст. 3420; 2009, № 1, ст. 17, ст. 21; 2011, № 30, ст. 4590, ст. 4596; № 45, ст. 6333; 2012, № 50, ст. 6964; № 53, ст. 7616, ст. 7648; 2013, № 14, ст. 1643), пунктом 4 постановления Правительства Российской Федерации от 14 мая 2013 г. № 410 «О мерах по обеспечению безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 21, ст. 2648).
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446)
2. Настоящие Правила устанавливают порядок технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования, а также требования к организациям, осуществляющим работы по техническому диагностированию внутридомового и внутриквартирного газового оборудования (сетей газопотребления жилых зданий).
Понятия, используемые в настоящих Правилах, означают следующее:
«сеть газопотребления жилых зданий» — единый комплекс, включающий в себя наружные (вводные газопроводы) и внутренние газопроводы, сооружения и технические устройства, в том числе бытовое газоиспользующее оборудование, внутридомовое газовое оборудование в многоквартирном доме и в домовладениях, внутриквартирное газовое оборудование, размещенное в границах одного жилого здания;
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446)
абзац утратил силу. - Приказ Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446;
«вводной газопровод» — участок газопровода от установленного снаружи отключающего устройства на вводе в здание, при его установке снаружи, до внутреннего газопровода, включая газопровод, проложенный в футляре через стену здания.
3. Положения настоящих Правил распространяются на все организации независимо от их организационно-правовых форм, осуществляющие техническое обслуживание и ремонт внутридомового и внутриквартирного газового оборудования либо приобретающие газ в качестве коммунального ресурса для предоставления гражданам коммунальной услуги по газоснабжению, а также физических лиц (граждан), в том числе собственников (нанимателей) жилого дома либо помещения, приобретающих газ для удовлетворения личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.
4. Техническое диагностирование внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования проводится в целях:
определения фактического технического состояния внутридомового и внутриквартирного газового оборудования либо их составных частей;
поиска и определения неисправностей указанного оборудования;
определения возможности дальнейшего использования внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования.
5. Работы по техническому диагностированию внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования осуществляются в отношении газового оборудования, отработавшего сроки эксплуатации, установленные изготовителем, либо сроки, установленные проектной документацией, утвержденной в отношении газопроводов.
Абзац утратил силу. - Приказ Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446.
6. Работы по техническому диагностированию внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования осуществляются специализированной организацией или иной организацией, которые соответствуют требованиям, установленным разделом IX Правил пользования газом в части обеспечения безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования при предоставлении коммунальной услуги по газоснабжению, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 мая 2013 г. № 410 (далее — Правила пользования газом в части обеспечения безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования при предоставлении коммунальной услуги по газоснабжению).
(п. 6 в ред. Приказа Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446)
7. Заказчиком по договору о техническом диагностировании внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования являются:
а) в отношении внутридомового газового оборудования многоквартирного дома — управляющая организация, товарищество или кооператив, индивидуальный предприниматель, приобретающие газ в качестве коммунального ресурса для предоставления гражданам коммунальной услуги по газоснабжению, а при непосредственном управлении многоквартирным домом собственниками помещений в многоквартирном доме — собственники таких помещений;
б) в отношении внутридомового газового оборудования в домовладении — собственник домовладения;
в) в отношении внутриквартирного газового оборудования — собственник (пользователь) расположенных в многоквартирном доме помещений, в которых размещено такое оборудование.
8. Заказчик обязан обеспечить доступ представителей специализированной организации и организации, соответствующей требованиям, установленным разделом IX Правил пользования газом в части обеспечения безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования при предоставлении коммунальной услуги по газоснабжению, к внутридомовому и (или) внутриквартирному газовому оборудованию для проведения работ по техническому диагностированию указанного оборудования.
(п. 8 в ред. Приказа Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446)
9. Техническое диагностирование внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования должно проводиться по окончании сроков эксплуатации оборудования, установленных изготовителем, либо сроков эксплуатации оборудования, установленных проектной документацией, утвержденной в отношении газопроводов, с периодичностью один раз в пять лет, если иное не установлено изготовителем газового оборудования либо проектной документацией, утвержденной в отношении газопроводов.
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446)
При замене оборудования, входящего в состав внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования, в случаях, предусмотренных пунктом 10 Правил пользования газом в части обеспечения безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования при предоставлении коммунальной услуги по газоснабжению, техническое диагностирование замененного оборудования не проводится.
10. Поиск и определение неисправностей внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования осуществляется с применением методов неразрушающего контроля.
11. По результатам технического диагностирования внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования оформляется заключение с указанием рекомендаций по обеспечению безопасной эксплуатации данного оборудования.
Использование внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования с неустраненными неисправностями, выявленными в ходе технического диагностирования, не допускается.
II. Требования к порядку технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования
12. Объектами технического диагностирования внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования являются:
наружные газопроводы (подземные и надземные) — вводные газопроводы в соответствие с актом разграничения балансовой и эксплуатационной ответственности;
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446)
резервуарные установки сжиженного газа;
групповые и индивидуальные баллонные установки сжиженного газа;
технические устройства — запорная, регулирующая и предохранительная арматура, системы контроля загазованности, приборы учета газа;
газоиспользующее оборудование.
Абзац утратил силу. - Приказ Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446.
Резервуарные и групповые баллонные установки сжиженных углеводородных газов, предназначенные для подачи газа в один многоквартирный дом, входящие в состав внутридомового газового оборудования, использующего сжиженный углеводородный газ в многоквартирном доме, подлежат диагностированию в соответствии с требованиями нормативных документов по эксплуатации объектов сжиженных углеводородных газов и сосудов, работающих под избыточным давлением, утвержденных в установленном порядке.
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446)
Резервуарные и групповые баллонные установки сжиженных углеводородных газов, предназначенные для подачи газа в одно домовладение, и индивидуальные баллонные установки сжиженных углеводородных газов, входящие в состав внутридомового газового оборудования, использующего сжиженный углеводородный газ и находящегося в пределах земельного участка, на котором расположено домовладение, подлежат диагностированию в соответствии с требованиями нормативных документов по эксплуатации объектов сжиженных углеводородных газов и сосудов, работающих под избыточным давлением, утвержденных в установленном порядке.
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 18.09.2018 № 446)
13. При проведении технического диагностирования внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования должна осуществляться проверка состояния дымовых и вентиляционных каналов на предмет наличия (отсутствия) тяги.
14. Комплекс работ по техническому диагностированию внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования должен включать:
анализ технической документации;
определение условий эксплуатации и параметров технического состояния, поиск и определение неисправностей;
анализ результатов технического диагностирования и определение возможности дальнейшего использования;
выработку рекомендаций по устранению неисправностей (дефектов и повреждений), улучшению условий эксплуатации;
15. Целью анализа технической документации является сбор, обобщение и изучение данных, которые характеризуют динамику изменения параметров технического состояния оборудования.
16. Анализ технической документации выполняется в объеме проектной, исполнительной и эксплуатационной документации и предусматривает получение следующей информации:
сведения о материалах, газоиспользующем оборудовании и технических устройствах на газопроводах;
сведения о наличии смежных коммуникаций, условиях прокладки;
сведения о режимах работы и условиях эксплуатации;
сведения о ранее проведенных технических обслуживаниях, диагностировании и ремонтных работах;
сведения о повреждениях, неисправностях и причинах их возникновения.
В случае отсутствия или неполной комплектности технической документации техническое диагностирование осуществляется с последующим занесением заказчиком характеристик оборудования в эксплуатационный паспорт по результатам технического диагностирования.
Результаты анализа технической документации должны быть отражены в акте.
17. При определении условий эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования должно быть выявлено:
соответствие либо несоответствие условий эксплуатации оборудования проектной и действующей нормативной документации;
условия расположения внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования;
наличие переходов через строительные конструкции;
наличие тяги в дымовых и вентиляционных каналах.
Результаты анализа условий эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования должны быть отражены в акте.
18. Перечень параметров технического состояния, методы контроля и выявляемые при техническом диагностировании неисправности на конкретные объекты внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования приведены в приложении № 2 к настоящим Правилам.
III. Требования к анализу результатов технического
диагностирования и определение возможности дальнейшего
использования внутридомового и внутриквартирного
газового оборудования
19. При анализе результатов технического диагностирования внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования необходимо учитывать:
наличие неисправностей и их влияние на техническое состояние оборудования;
изменение параметров технического состояния оборудования в сравнении с параметрами технического состояния при приемке в эксплуатацию или по результатам предыдущего технического диагностирования;
влияние условий эксплуатации на возникновение неисправностей газового оборудования.
20. Дальнейшая эксплуатация внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования допускается при условии устранения выявленных в ходе технического диагностирования неисправностей и причин их возникновения.
21. В рекомендациях по обеспечению безопасной эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования указываются обоснованные меры по снижению возможности возникновения аварий, носящие технический и (или) организационный характер, включающие в себя:
мероприятия по обеспечению надежной и безопасной эксплуатации;
мероприятия по ремонту газопроводов и газового оборудования;
периодичность проведения технического обслуживания внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования.
22. Выполнение рекомендаций по обеспечению безопасной эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования, выданных специализированной организацией по результатам технического диагностирования, должно быть обеспечено в течение дальнейшей эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования.
IV. Требования к оформлению результатов технического диагностирования внутридомового и внутриквартирного газового оборудования
23. В результате выполнения всего комплекса работ по техническому диагностированию внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования составляется заключение, которое утверждается руководителем специализированной организации, проводившей работы по техническому диагностированию.
В состав заключения должны быть включены следующие разделы:
выводы о допустимости дальнейшего использования внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования;
рекомендации по обеспечению безопасной эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования;
24. В приложениях к заключению по результатам технического диагностирования внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования должны быть представлены следующие документы:
программа проведения технического диагностирования;
протоколы (акты) определения параметров технического состояния оборудования по результатам проведенного технического диагностирования;
дефектная ведомость по результатам технического диагностирования оборудования;
перечень используемой нормативной документации.
25. Рекомендуемые формы заключения и протоколов приведены в приложениях № № 2, 3, 4 и 5 к настоящим Правилам.
Приложение № 1
к Правилам проведения технического
диагностирования внутридомового
и внутриквартирного газового
оборудования, утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 17 декабря 2013 г. № 613
ПЕРЕЧЕНЬ
ПАРАМЕТРОВ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ, МЕТОДЫ
КОНТРОЛЯ И ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ДИАГНОСТИРОВАНИИ
НЕИСПРАВНОСТИ НА КОНКРЕТНЫЕ ОБЪЕКТЫ ВНУТРИДОМОВОГО
И (ИЛИ) ВНУТРИКВАРТИРНОГО ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ
Приложение № 2
к Правилам проведения технического
диагностирования внутридомового
и внутриквартирного газового
оборудования, утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от «__» ________ 2013 г. N ___
Утверждаю: технический руководитель специализированной организации
_________________<br>
_________________ ____ г.
по результатам технического диагностирования
внутридомового и (или) внутриквартирного газового
оборудования, установленного по адресу:
___________________________________________________________
Заказчик (собственник, пользователь): _____________________
1.1 Основание для проведения технического диагностирования
Техническое диагностирование проведено во исполнение постановления
Правительства Российской Федерации от 14 мая 2013 года N 410 "О мерах по обеспечению безопасности при использовании и содержании внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования" согласно договору N ______ от ____________ в связи с достижением срока эксплуатации, установленного изготовителем газового оборудования или в проектной документации,
утвержденной в отношении газопроводов.
1.2 Сведения об организации, проводившей техническое диагностирование
| Название организации: | |
|---|---|
| Юридический адрес: | |
| Почтовый адрес: | |
| Телефон: | |
| Факс: | |
| E-mail: | |
| Руководитель организации: |
1.3 Состав группы специалистов:
1.3.1 Состав группы специалистов назначен приказом (распоряжением)
специализированной организации ___________ от _________ 201_ г. N ______.
2. Перечень объектов технического диагностирования:
Действие настоящего заключения распространяется на внутридомовое и (или) внутриквартирное газовое оборудование, установленное по адресу:
| № п/п | Наименование ВДГО и (или) ВКГО | Тип, марка | Количество (протяженность) |
|---|---|---|---|
| Заказчик (юридическое или физическое лицо) |
|
|---|---|
| Адрес Заказчика: | |
| Телефон: |
4. Цель технического диагностирования:
4.1 Определение фактического технического состояния внутридомового и (или)
внутриквартирного газового оборудования и его составных частей.
4.2. Поиск и определение неисправностей внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования.
4.3 Определение возможности дальнейшего использования внутридомового и
(или) внутриквартирного газового оборудования.
5. Результаты технического диагностирования:
5.1 Результаты анализа проектной, исполнительной и эксплуатационной
документации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования:
5.1.1 Перечень рассмотренной технической документации:
| N п/п | Наименование документов | Примечание |
|---|---|---|
5.1.2 Паспортные данные и технические характеристики объектов технического
диагностирования
5.1.3. Эскиз схемы газопроводов представлен в Приложении N _____ к Заключению.
5.2 Результаты оценки реальных условий эксплуатации внутридомового и (или)
внутриквартирного газового оборудования:
5.2.1 Внутренние и вводные газопроводы:
5.2.2 Газоиспользующее оборудование, системы контроля загазованности и
приборы учета газа:
| Наименование оборудования | Марка (тип) оборудования | Место установки оборудования | Способ присоединения к газопроводу | Заключение о соответствии требованиям НТД |
|---|---|---|---|---|
5.2.3 Состояние строительных конструкций в местах прокладки газопроводов и
установки оборудования:
5.2.5 Состояние дымовых и вентиляционных каналов:
5.3 Результаты визуального и измерительного контроля внутридомового и
(или) внутриквартирного газового оборудования:
| N п/п | Наименование оборудования | Марка (тип) | Дата ввода в эксплуатацию | Количество (шт.), протяженность (м) | Количество сварных стыков | Толщина стенки трубы (мм) | Выявленные неисправности |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
5.5. Результаты обследования арматуры (запорная, регулирующая, предохранительная):
5.6. Результаты обследования приборов учета газа и систем контроля загазованности:
5.7 Результаты обследования газоиспользующего оборудования:
5.7.1 Наименование оборудования ________, марка ______, год выпуска ____,
срок эксплуатации _________.
| № п/п | Наименование контролируемого параметра | Выявленные неисправности | Вывод о возможности дальнейшего использования |
|---|---|---|---|
5.7.2 Наименование оборудования _______, марка _______, год выпуска ____ ,
срок эксплуатации ________.
| N п/п | Наименование контролируемого параметра | Выявленные неисправности | Вывод о возможности дальнейшего использования |
|---|---|---|---|
5.8. Результаты испытаний на герметичность внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования:
5.8.1 Наличие загазованности помещений ______________.
5.8.2. Наличие утечек на внутренних и вводных газопроводах и газовом оборудовании _____________________.
5.8.3. Участки внутренних газопроводов от отключающего устройства, расположенного на вводе в здание, до отключающего устройства, расположенного перед газоиспользующим оборудованием, опрессованы воздухом
давлением _____ Па в течение ______ минут.
За период испытаний видимое падение давления по образцовому манометру ________.
Заключение о результатах испытаний внутренних газопроводов методом опрессовки воздухом __________.
6.1. В результате технического диагностирования выявлены следующие неисправности:
| № п/п | Наименование оборудования | Наименование неисправности |
|---|---|---|
6.2 Дальнейшее использование внутридомового и (или) внутриквартирного
газового оборудования допустимо при условии устранения выявленных неисправностей и причин их возникновения в объеме, соответствующем
дефектной ведомости.
6.3 Рекомендации по обеспечению безопасного использования и улучшению
условий эксплуатации внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования:
- устранить выявленные неисправности в полном объеме;
- соблюдать сроки ежегодного технического обслуживания внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования;
- обеспечить выполнение требований, установленных Правилами пользования газом в части обеспечения безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования при предоставлении коммунальной услуги по газоснабжению, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 мая 2013 г. № 410.
Исполнители:
_______________________________ _____________ _________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)
С результатами ознакомлен:
Заказчик (собственник, пользователь)
_______________________________ _____________ _________________________
(дата) (Подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 3
к Правилам проведения технического
диагностирования внутридомового
и внутриквартирного газового
оборудования, утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от «__» ________ 2013 г. N ___
___________________________________________________
(наименование метода неразрушающего контроля)
Дата проведения контроля: _________________________________________________
Адрес объекта: ____________________________________________________________
№ квартиры (N подъезда): __________________________________________________
Наименование организации: _________________________________________________
Свидетельство об аттестации ЛНК: __________________________________________
Заказчик (собственник, пользователь): _____________________________________
Приборы, применяемые при проведении контроля:
| Наименование прибора | Марка прибора | Заводской номер прибора | Свидетельство о поверке, срок следующей поверки |
|---|---|---|---|
| Наименование контролируемой величины | Номинальное значение контролируемой величины (по паспорту, проектной документации) | Фактическое (измеренное) значение величины | Заключение по результатам контроля |
|---|---|---|---|
_______________________________ _____________ _________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)
Удостоверение от _____________ N ______.
Приложение № 4
к Правилам проведения технического
диагностирования внутридомового
и внутриквартирного газового
оборудования, утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от «__» ________ 2013 г. N ___
Согласовано: Утверждаю: _________________________________ _________________________________ (заказчик) (руководитель организации) __________________ __________________ __________________ ____ г. __________________ ____ г.
Программа проведения технического диагностирования
___________________________________________________________
(наименование объекта)
___________________________________________________________
(адрес объекта)
| Перечень видов работ | Исполнитель | Срок проведения работ |
|---|---|---|
_______________________________ _____________ _________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 5
к Правилам проведения технического
диагностирования внутридомового
и внутриквартирного газового
оборудования, утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от «__» ________ 2013 г. N ___
Согласовано: Утверждаю: _________________________________ _________________________________ (заказчик) (руководитель организации) __________________ __________________ __________________ ____ г. __________________ ____ г.
Дефектная ведомость по результатам технического диагностирования
__________________________________________________________
(наименование объекта)
__________________________________________________________
(адрес объекта)
| № п/п | Наименование газового оборудования (место расположения) | Выявленная неисправность | Рекомендации по устранению | Срок устранения |
|---|---|---|---|---|
_______________________________ _____________ _________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)
Дата исполнения: ________________