Приказ Минздрава СССР от 24.10.1989 № 584
«О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ»
(вместе с методическими указаниями «Методика анализа материнской смертности»)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
О ПЕРЕХОДЕ НА РАСЧЕТЫ ПОКАЗАТЕЛЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
В СООТВЕТСТВИИ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ВОЗ
С целью перехода на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ
Инструктивно — методические указания «Методика анализа материнской смертности» (приложение).
1. Министрам здравоохранения союзных республик обеспечить введение в практику показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ.
2. Считать утратившими силу «Методические рекомендации по исчислению показателя смертности беременных, рожениц и родильниц» (приложение к приказу Минздрава СССР от 18.02.1977 г. № 130-ДСП), временные рекомендации Минздрава СССР «Методика и анализ причин смертности беременных, рожениц и родильниц» от 23.04.79 г. № 08-14/2.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на Главное управление охраны материнства и детства Минздрава СССР (т.Алексеев В.А.) и Главное управление организации медицинской помощи Минздрава СССР (т. Церковный Г.Ф.).
ИНСТРУКТИВНО — МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ <*> МЕТОДИКА АНАЛИЗА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
<*> — Подготовлены Всесоюзным научно — исследовательским центром по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР (д.м.н., профессор О. Г. Фролова, к.м.н. З. З. Токова, к.м.н. В.Ф. Волгина), Главным управлением охраны материнства и детства Минздрава СССР (В. А. Алексеев), отделом медицинской статистики Главного управления организации медицинской помощи Минздрава СССР (Г. Ф. Церковный).
К числу основных показателей, отражающих качество и уровень организации работы лечебно — профилактических учреждений, относится показатель материнской смертности.
Всемирной организацией здравоохранения «материнская смертность определяется как обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины».
Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:
1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.
Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), рожениц, родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.
Показатель следует рассчитывать по данным Госкомстата СССР на уровне области, края, республики, городов союзного и республиканского подчинения. В учреждении, где произошла смерть, следует проводить детальный анализ каждого случая смерти с позиций ее предотвратимости.
В соответствии с Международной классификацией болезней Девятого пересмотра (МКБ-9) показатель материнской смертности должен рассчитываться на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистических публикациях приводит расчеты на 100 000 живорожденных.
Для расчета показателя материнской смертности используются данные следующих таблиц Госкомстата СССР:
- С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» <*>, шифры 135-141 (в соответствии с МКБ-9, класс XI «Осложнения беременности, родов и послеродового периода, рубрики 630-676);»
- А12 «Общие итоги естественного движения населения» <**> графа 8 «Число родившихся (без мертворожденных)» — обоего пола.
<*> — До 1988 года — форма № 5 Госкомстата СССР «Сведения об умерших по полу, возрасту и причинам смерти»;
<**>- До 1988 года — форма № 1-а Госкомстата СССР «Общие итоги естественного движения населения».
Расчет показателя материнской смертности:
Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения Материнская беременности смертность = -------------------------------------- х 100 000 Число живорожденных
Например, в Н-ской области число живорождений составляет 55000, число женщин, умерших во время беременности, родов и в течение 42 дней после окончания беременности, составляет 12. Подставляя значения в формулу, получим исчисляемый показатель:
12 х 100 000 Материнская смертность = ------------ = 21,82 55000
При оценке динамики материнской смертности следует учитывать статистические особенности показателя при малом числе родов и умерших. Например, в республиках с низкой рождаемостью один случай смерти может изменить показатель, который не всегда правильно может быть расценен. Для того, чтобы в этих случаях избежать ошибки при анализе динамики материнской смертности, следует применять статистические методы (в частности, выравнивание динамического ряда по методу скользящей средней). Вычисление скользящей средней позволяет каждый уровень ряда заменить на среднюю величину из данного уровня и двух соседних с ним. Этот метод позволяет до некоторой степени устранить влияние случайных колебаний на уровень динамического ряда и способствует выявлению отражаемой им основной тенденции.
Сведения таблицы С51 Госкомстата СССР позволяют рассчитать показатели материнской смертности на данной административной территории. По данным таблицы С51 Госкомстата СССР можно рассчитать структуру этой смертности и частоту смертности от каждой причины. Так, например, число женщин, умерших от всех причин, составляет 143. Из них умерли от:
внематочной беременности - 8
искусственного медицинского аборта - 3
абортов, начатых и начавшихся вне лечебного - 20
учреждения и неустановленного характера
кровотечения при беременности и родах - 37
токсикозов беременности - 13
сепсиса во время родов и послеродового - 9
периода
других осложнений беременности, родов - 53
и послеродового периода.
Расчет структуры причин материнской смертности производится следующим образом:
Доля (удельный вес) беременных, Число женщин, умерших от рожениц и родильниц, умерших от данной причины данной причины, в общем числе = ------------------------- х 100 умерших в % Общее число женщин, умерших от всех
причин
Например, все умершие 143 женщины составляют 100%, а умершие от внематочной беременности 8 женщин — х%. Отсюда:
Доля (удельный вес) женщин, умерших 8 х 100 от внематочной беременности в общем = ------- = 5,6% числе умерших 143
Таким же методом рассчитывается доля умерших от каждой другой причины в общем числе умерших.
Итак, структура причин материнской смертности на данном примере выглядит следующим образом:
внематочная беременности - 5,6%
искусственный медицинский аборт - 2,1%
аборты, начатые и начавшиеся вне лечебного - 14,0%
учреждения и неустановленного характера
кровотечения при беременности и родах - 25,9%
токсикозы беременности - 9,1%
сепсис во время родов и послеродового - 6,3%
периода
другие осложнения беременности, родов и - 37,0%
послеродового периода <*>
Итого: - 100%
<*> — В группу «другие осложнения...» включены случаи смерти женщин от экстрагенитальных заболеваний, разрыва матки, эмболии околоплодными водами, тромбозов, осложнений наркоза и т.д.
При изучении смертности женщин от абортов также следует определить непосредственные причины, приведшие к смерти: кровотечение, экстрагенитальные заболевания, сепсис, разрыв матки, поздний токсикоз, прочие причины.
Показатели структуры причин материнской смертности определяют роль и значение каждой причины в общей совокупности причин, т.е. позволяют установить место той или иной причины смертности среди всех умерших.
Наряду с определением структуры смертности очень важно рассчитывать интенсивный показатель смертности от отдельных причин. Расчет частоты наступления смерти от отдельных причин производится следующим образом:
Материнская смертность от кровотечения
от кровотечения = --------------------- х 100 000
Число живорожденных
Из вышеприведенного примера число женщин, умерших от всех причин, составляет 143, а умерших от внематочной беременности — 8. Общее число живорожденных условно 680952. Расчет показателя материнской смертности от внематочной беременности приведен ниже:
Материнская смертность от 8 х 100 000 внематочной беременности = ----------- = 1,17
680952
Соответственно рассчитывается частота смертности от других причин. В таблице 1 представлены показатели материнской смертности от отдельных причин.
| Причины материнской смертности | Число случаев смерти на 100 000 живорожденных |
|---|---|
| Внематочная беременность | 1,17 |
| Искусственный медицинский аборт | 0,44 |
| Аборты, начатые и начавшиеся вне лечебного учреждения и неустановленного характера | 2,94 |
| Кровотечения при беременности и родах | 5,43 |
| Токсикозы беременности | 1,91 |
| Сепсис во время родов и послеродового периода | 1,32 |
| Другие осложнения беременности, родов и послеродового периода | 7,79 |
| Итого: | 21,00 |
Указанные интенсивные показатели позволяют определять уровень (частоту, распространенность) той или иной причины смерти. Они дают возможность сравнивать уровни смертности от отдельных причин на разных административных территориях, оценить их динамику.
Определив показатели материнской смертности, нужно произвести оценку их достоверности для того, чтобы достаточно обоснованно охарактеризовать выявленные закономерности. Оценка достоверности интенсивных показателей предусматривает исчисление:
- ошибки репрезентативности (m); _
- доверительных границ относительных величин показателей (р);
- достоверности разности относительных величин показателя (по критерию t).
Ошибка репрезентативности позволяет определить, на сколько показатель, рассчитанный по данной административной территории (выборочный), отражает уровень данного явления по стране (в генеральной совокупности). Для определения ошибки репрезентативности интенсивного показателя используется следующая формула:
где р — показатель материнской смертности на 100 000 живорожденных, q — величина обратная (100 000 — p), n — число наблюдений (число живорожденных).
Например, показатель материнской смертности р в области А в 1988 году составил 27,00, число живорожденных — 55000. Подставляя значения в формулу, вычислим ошибку репрезентативности этого показателя:
-------------------------- / 27,00 х (100 000 — 27,00)
m = +/- / -------------------------- = +/- 7,00
\/ 55000
Определение ошибки репрезентативности необходимо для нахождения возможных отклонений показателя. Крайние значения этих отклонений показателя называются доверительными границами. Доверительные границы определяются по формуле:
где Р — величина показателя материнской смертности, исчисленная на данной территории; t — доверительный критерий (критерий точности); m — ошибка репрезентативности показателя; tm — доверительный интервал.
Теорией вероятности установлено, что с достоверностью в 99,7% можно утверждать, что крайние значения возможных отклонений будут отличаться от полученного ранее показателя не более, чем на величину утроенной ошибки репрезентативности. С достоверностью в 95,5% можно полагать, что эти отклонения будут отличаться от полученного ранее показателя репрезентативности. Для большинства медико — биологических исследований достоверными считаются доверительные границы, установленные при вероятности безошибочного прогноза Р = 95% и более, при этом t равно 2 и более. Чтобы найти критерий t при числе наблюдений < 30, необходимо пользоваться специальной таблицей, в которой показано число наблюдений минус единица (n-1) и степень вероятности безошибочного прогноза (Р).
Определение доверительных границ показателя материнской смертности в области А за 1988 год:
P = 27,00: t = 2; m = 7,00. Таким образом, P = 27,00 — 2 x 7,00 = 27,00 +/- 14,00;
доверительные границы 41,00 _ 13,00.
На основании расчетов доверительных интервалов можно сказать, что в данных условиях уровень показателя будет не выше P + 2m и не ниже P — 2m. Размер амплитуды доверительных границ зависит в основном от величины ошибки репрезентативности.
Чем точнее показатель материнской смертности характеризует закономерность, проявляющуюся в данных условиях, тем меньше размах доверительных границ и наоборот. Показатель считается недостоверным, если он меньше величины утроенной ошибки репрезентативности.
Исчисление ошибки репрезентативности необходимо для оценки достоверности различий показателей в динамике по определенной административной территории (области, краю, республике) или между отдельными областями, краями, республиками. При сопоставлении этих показателей нужно не только определить их разность, но и оценить ее достоверность. Последняя измеряется критерием, который рассчитывается по формуле:
P1 — P2 t = -------------, --------- / 2 2 / m1 + m2
где Р1 и Р2 — величины показателей материнской смертности, M1 и m2 — соответствующие ошибки репрезентативности. Разность достоверна при t равном 2 и более, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95,0% и более (Р >= 95,0 %).
Каждый случай смерти должен быть обсужден на клинико — анатомической конференции врачей акушеров — гинекологов, при необходимости с участием врачей других специальностей. Анализ осуществляется на основании изучения первичной медицинской документации: медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у-87), индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 111/у), медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у), истории родов (форма № 096/у), медицинской карты прерывания беременности (форма № 003-1/у), протокола (карты) патолого — анатомического исследования (форма № 013/у) и др.
Предварительно целесообразно провести экспертную оценку медицинской документации умершей квалифицированным специалистом (сотрудниками кафедр медицинских институтов, ГИДУВов, НИИ и др.).
При анализе первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц следует обратить особое внимание на:
1. Качество наблюдения в женской консультации:
- срок беременности, при котором женщина взята на учет;
- регулярность наблюдения;
- своевременность и объем обследования;
- своевременность и достаточность лечения при выявлении патологии;
- наличие и выполнение индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом факторов риска перинатальной патологии;
- своевременность консультативного осмотра и госпитализации.
2. Качество оказания медицинской помощи в стационаре:
- тип учреждения, в которое была госпитализирована женщина для родоразрешения, оказание ей квалифицированной помощи в полном объеме при наличии патологии;
- своевременность вызова дежурной акушеркой врача акушера — гинеколога;
- квалификация врача акушера — гинеколога и акушерки, проводивших роды;
- своевременность и полнота объема оказанной экстренной хирургической помощи;
- необходимость консультативного осмотра и своевременность его осуществления;
- наличие индивидуального конкретного плана ведения родов.
3. Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи беременной, роженице и родильнице на всех этапах.
При анализе первичной медицинской документации беременных, рожениц и родильниц, умерших от кровотечения при беременности и родах, обратить особое внимание на:
- наличие факторов, предрасполагающих к кровотечению;
- применение экспресс — методов диагностики нарушений свертывающей и антисвертывающей систем крови (метод Ли-Уайта, Рутберга);
- проведение профилактики кровотечения в родах;
- методы остановки кровотечения и их своевременность;
- своевременность гемотрансфузии с учетом групповой и резус — совместимости;
- восполнение кровопотери (кровь, ее компоненты и кровезаменители, сроки заготовки и хранения);
- своевременность оказания помощи (наличие бригад в составе акушера — гинеколога, хирурга, анестезиолога — реаниматолога, операционной сестры, акушерки и др.);
- своевременность и полнота объема произведенного оперативного лечения.
При проведении анализа смерти беременных, рожениц и родильниц от экстрагенитальных заболеваний необходимо выяснить:
- своевременность диагностики экстрагенитального заболевания в амбулаторно — поликлинических условиях, обеспечение диспансерного наблюдения терапевтом или врачом другой специальности, проведение консультативных осмотров;
- наличие сочетанного токсикоза беременности и своевременность его диагностики;
- своевременность решения вопроса прерывания беременности при наличии медицинских показаний;
- своевременность и качество соответствующей корригирующей терапии, профиль лечебно — профилактического учреждения;
- наличие показаний и своевременность досрочного родоразрешения;
- тактика ведения родов с учетом экстрагенитальной патологии;
- участие терапевта или другого специалиста в ведении родов и послеродового периода.
При анализе первичной медицинской документации женщин, умерших от септических заболеваний, обратить особое внимание на:
- наличие предрасполагающих факторов (очаг инфекции, длительный безводный промежуток, затяжные роды, многократные влагалищные исследования, кровотечение при беременности и родах, ручное вхождение в матку, оперативные роды, в т.ч. операция кесарева сечения без учета противопоказаний, токсикозы беременности, анемия, экстрагенитальные заболевания, эндокринопатия, факт вмешательства с целью прерывания беременности);
- наличие условий и противопоказаний для прерывания беременности и оперативного родоразрешения;
- своевременность госпитализации в стационар при возникновении послеродовых или послеабортных осложнений;
- правильность оценки состояния женщины при поступлении и своевременность диагностики септического заболевания;
- проведение посевов и исследований на чувствительность к антибиотикам;
- своевременность назначения, оптимальность дозировки и сочетания антибактериальных препаратов;
- своевременность и достаточность проведения других методов консервативной терапии;
- своевременность и полноту объема оперативного вмешательства (при перитонитах, в т.ч. после операции кесарева сечения, септическом шоке, гнойном мастите и др.), адекватность обезболивания.
При смерти беременных, рожениц и родильниц от токсикозов беременности следует обратить особое внимание на:
- наличие экстрагенитальной патологии;
- своевременность диагностики токсикоза беременности в женской консультации;
- своевременность госпитализации в стационар;
- полноту обследования, качество и своевременность оказания медицинской помощи на всех этапах;
- длительность стационарного лечения;
- обоснованность выписки беременной (срок при выписке) и родильницы из стационара;
- проведение досрочного прерывания беременности по показаниям;
- метод обезболивания и его адекватность при проведении манипуляций;
- проведение ранней амниотомии, выключение потуг (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец);
- проведение профилактики кровотечения в родах;
- оказание анестезиологической помощи в родах, применение управляемой гипотонии ганглиоблокаторами;
- анализ случая эклампсии, имевшего место в стационаре;
- объем медицинской помощи при возникновении приступа эклампсии вне лечебно — профилактического учреждения, транспортировка в стационар.
При смерти беременных, рожениц и родильниц от разрыва матки обратить внимание на следующее:
- разрыв матки произошел: в лечебном учреждении или вне (дома, при транспортировке), во время беременности или в родах, самопроизвольный или насильственный, полный или неполный;
- факторы, способствующие разрыву матки: наличие рубца на матке (после перфорации при аборте, консервативной миомэктомии, кесарева сечения, особенно корпорального, предшествующих разрывов матки), наличие механических препятствий (анатомически или клинически узкий таз, неправильное положение и предлежание плода, уродства плода, крупный и гигантский плод, опухоли в малом тазу), наличие в анамнезе абортов, в т.ч. внебольничных, воспалительные заболевания женских половых органов, инфантилизм и пороки развития матки, частые повторные роды, многоплодие, многоводие, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация и др.), травма (удар в живот, падение на живот и др.), неправильное применение сокращающих матку средств, производство акушерской операции при отсутствии условий и показаний;
- своевременность госпитализации беременной в стационар при наличии предрасполагающих факторов;
- правильность тактики ведения родов с учетом имеющейся патологии;
- своевременность диагностики разрыва матки (угрожающего, начавшегося, совершившегося);
- транспортировка в стационар;
- своевременность и объем оперативного лечения;
- своевременность и адекватность восполнения кровопотери;
- проведение противошоковых мероприятий;
- правильность ведения послеоперационного периода.
В случае смерти женщин от внематочной беременности следует обратить внимание на:
- время от момента обращения за медицинской помощью до госпитализации, транспортировку;
- тип лечебно — профилактического учреждения, возможность оказания ургентной помощи в нем;
- своевременность обследования, установления диагноза и оперативного лечения;
- объем оперативного лечения, послеоперационное ведение;
- объем и своевременность восполнения кровопотери;
- адекватность и своевременность проводимых противошоковых мероприятий и консервативного лечения.
При анализе первичной медицинской документации женщин, умерших от искусственного медицинского аборта, необходимо обратить особое внимание на:
- полноту и своевременность обследования женщины, в т.ч. выявление экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности;
- срок беременности, при котором произведено прерывание;
- обоснованность прерывания беременности во II триместре (наличие медицинских и немедицинских показаний);
- метод прерывания беременности;
- адекватность обезболивания;
- профилактику и своевременность выявления осложнений прерывания беременности, в т.ч. перфорации матки, перитонита, сепсиса и др.;
- полноту и своевременность консервативного, в т.ч. антибактериального лечения;
- полноту и своевременность оперативного лечения.
Анализируя первичную медицинскую документацию женщин, умерших от абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения и неустановленного характера, необходимо обратить особое внимание на следующее:
- обращение по поводу данной беременности в женскую консультацию;
- наличие факта вмешательства с целью прерывания беременности, характер вмешательства;
- длительность времени с момента вмешательства до обращения за медицинской помощью и до госпитализации;
- проведение амбулаторного лечения по поводу осложнения аборта врачами других специальностей (терапевтом, инфекционистом и др.);
- тип лечебно — профилактического учреждения (отделения), в которое госпитализирована больная (инфекционное, терапевтическое и т.д.);
- правильность оценки состояния женщины при поступлении, полноту и своевременность обследования;
- своевременность осмотра больной врачом акушером — гинекологом и врачами других специальностей (по показаниям);
- своевременность установления диагноза осложнений, полноту лечения;
- своевременность и объем оперативного лечения.
Предлагаемая методика позволит унифицировать анализ материнской смертности и получить сравнимые результаты.
Анализ материнской смертности позволит не только выявить недостатки при оказании медицинской помощи во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а также своевременно и в полном объеме осуществлять мероприятия по снижению материнской смертности в каждом отдельном учреждении, регионе и в целом по стране.
Заместитель начальника
Главного управления
охраны материнства и детства
Минздрава СССР
Н. Г. Баклаенко
Заместитель начальника
Главного управления организации
медицинской помощи
Минздрава СССР
Начальник отдела
медицинской статистики
Г. Ф. Церковный