Приказ Росавиации от 14.07.2016 № 577

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-22580 и Ми-8Т RA-24506»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ от 14 июля 2016 г. № 577

О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ С ВЕРТОЛЕТАМИ МИ-8Т RA-22580 И МИ-8Т RA-24506

02.06.2015 в 60 км северо-восточнее аэродрома Талакан (Республика Саха (Якутия)) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-22580 ОАО «ЮТэйр — Вертолетные услуги».

Причиной авиационного происшествия явились выполнение взлета с превышением допустимого взлетного веса, невыдерживание скоростного режима при разгоне вертолета и, как следствие, оптимальной траектории набора высоты при выполнении взлета по-вертолетному с использованием влияния «воздушной подушки».

В результате авиационного происшествия экипаж и пассажир получили травмы различной степени тяжести, вертолет получил значительные механические повреждения.

В ходе расследования также было установлено, что на вертолете производилась перевозка опасного груза, не оформленного в порядке, установленном Федеральными авиационными правилами «Правила перевозки опасных грузов воздушными судами гражданской авиации», утвержденными приказом Минтранса России от 05.09.2008 № 141.

Вертолет Ми-8Т RA-22580 был оборудован бортовой системой регистрации параметров полетов СДК-8, предусматривающей регистрацию меньшего числа параметров, чем это предусмотрено бюллетенем № М2822-БД-Г «Вертолет Ми-8Т. Замена регистратора САРПП-12Д1М (САРПП-12Д) на регистратор СДК-8».

14.10.2014 на посадочной площадке «Буровая № 3» Муогданского месторождения (Республика Саха (Якутия)) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-24506 АО «Авиакомпания АЛРОСА».

Причиной авиационного происшествия явились ошибки экипажа воздушного судна в расчете на посадку и технике пилотирования при выполнении посадки с массой, превышающей максимально допустимую. В результате авиационного происшествия два пассажира были травмированы незакрепленным багажом (личные вещи пассажиров). По заключению комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия, командир воздушного судна в момент происшествия находился в состоянии алкогольного опьянения.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и пунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. до 25.07.2016 довести настоящий приказ до сведения организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, эксплуатантов и собственников воздушных судов авиации общего назначения;

1.2. при проведении процедуры сертификации экземпляров воздушных судов в соответствии с Федеральными авиационными правилами «Экземпляр воздушного судна. Требования и процедуры сертификации», утвержденными приказом Минтранса России от 16.05.2003 № 132, проводить проверку полноты выполнения требований бюллетеней № Т2822-БД-Г, М2822-БД-Г на вертолетах типа Ми-8, Ми-8Т, Ми-8МТВ-1;

1.3. рекомендовать организациям гражданской авиации, эксплуатантам воздушного транспорта, авиационным учебным центрам, эксплуатантам и собственникам воздушных судов авиации общего назначения (в части касающейся):

1.3.1. изучить настоящий приказ и окончательные отчеты по результатам расследований аварий вертолетов Ми-8Т RA-22580 и Ми-8Т RA-24506 с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом, членами летных экипажей вертолетов, специалистами службы перевозок и медицинскими работниками гражданской авиации;

1.3.2. обратить внимание медицинских работников гражданской авиации на установленный пунктами 3.3 и 3.4 приложения № 14 к Федеральным авиационным правилам «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации», утвержденным приказом Минтранса России от 22.04.2002 № 50, порядок действий при отстранении от полета (управления воздушным движением) членов экипажей (диспетчеров управления воздушным движением);

1.3.3. обратить внимание на рекомендации пунктов 3.1 — 3.3 приказа Росавиации от 27.02.2015 № 101 «О реализации мероприятий по результатам расследования чрезвычайного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24410», пункта 1.2.3 приказа Росавиации от 08.07.2016 № 570 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий (катастроф) с самолетом С-2 УТ „Синтал“ RA-0660G и вертолетом Ми-2 RA-23786».

2. Руководителю Тюменского МТУ Росавиации П.Я. Медведеву до 29.07.2016 доложить в Росавиацию о принятых мерах по устранению недостатков в деятельности АО «ЮТэйр — Вертолетные услуги», выявленных в ходе расследования аварии вертолета Ми-8Т RA-22580.

3. Руководителю С (Я) МТУ Росавиации С.М. Киричеку до 29.07.2016 доложить в Росавиацию о принятых мерах по устранению недостатков в деятельности АО «Авиакомпания АЛРОСА», выявленных в ходе расследования аварии вертолета Ми-8Т RA-24506.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

Руководитель А. В. Нерадько

Приложение к приказу Росавиации от 14 июля 2016 г. № 577

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ С ВЕРТОЛЕТАМИ МИ-8Т RA-22580 И МИ-8Т RA-24506

02.06.2015 на вертолете Ми-8Т RA-22580 ОАО «ЮТэйр — Вертолетные услуги» выполнялась коммерческая перевозка грузов по маршруту: аэропорт Ленск — посадочная площадка Карьер № 3 — посадочная площадка Карьер № 5 — посадочная площадка Карьер № 2.1 — аэропорт Ленск.

В ходе расследования авиационного происшествия было установлено, что в нарушение условий заключенного договора вместо продуктов и технического груза экипаж вертолета Ми-8Т RA-22580 перевозил только опасный груз (взрывчатые вещества), имеющий соответствующую маркировку. В нарушение требований Федеральных авиационных правил «Правила перевозки опасных грузов воздушными судами гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 05.09.2008 № 141, перевозимый груз не был оформлен и заявлен к перевозке как опасный груз, а экипаж вертолета принял груз к перевозке без декларации грузоотправителя.

При выполнении взлета с посадочной площадки Карьер № 3 на борту вертолета находились 3 члена экипажа и 1 пассажир. По расчетам комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия, вес находившегося на борту груза составлял 2950 кг. Взлетный вес вертолета составлял 12330 кг, при допустимом для взлета по-вертолетному с использованием влияния воздушной подушки — 11550 кг.

При расследовании также было установлено, что посадочная площадка не была оборудована ветроуказателем, отвечающим требованиям Федеральных авиационных правил «Требования к посадочным площадкам, расположенным на участке земли или акватории», утвержденных приказом Минтранса России от 04.03.2011 № 69.

Наличие конвективной облачности с грозами и ливневыми осадками не исключало возможности появления турбулентности в нижних слоях атмосферы, с изменением скорости и направления ветра на посадочной площадке Карьер № 3 от 130 до 240° и наличием нисходящих воздушных потоков воздуха. По объяснению командира вертолета, сила ветра при взлете составляла 5 — 6 м/с.

Взлет выполнялся командиром вертолета с магнитным курсом 330° в направлении лесного массива с высотой деревьев до 26 м, расположенных на расстоянии 345 м от посадочной площадки.

После набора высоты около 30 м при скорости полета не более 50 км/ч, в условиях превышения максимально допустимой взлетной массы и изменения ветровой отставки началась просадка вертолета, которую командир вертолета не смог парировать управляющими действиями. Оценив угрозу столкновения с деревьями, по команде командира вертолета бортмеханик выключил двигатели.

Вертолет грубо приземлился на лесной массив. В результате авиационного происшествия члены экипажа и пассажир получили травмы различной степени тяжести.

После авиационного происшествия, в нарушение требований статьи 97 Воздушного кодекса Российской Федерации, члены экипажа вертолета Ми-8Т RA-22580 и должностные лица организаций, находившиеся на посадочной площадке Карьер № 3, не обеспечили сохранность перевозимого на вертолете груза до прибытия комиссии по расследованию. Наличие на борту вертолета опасного груза было установлено по фотографиям очевидца, наблюдавшего разгрузку вертолета.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22580 явилось невыдерживание скоростного режима при разгоне вертолета и, как следствие, оптимальной траектории набора высоты при выполнении взлета по-вертолетному с использованием влияния „воздушной подушки“, наиболее вероятно, с превышением максимально допустимой массы вертолета, что привело к просадке ВС при выходе из зоны влияния „воздушной подушки“ и столкновению с деревьями.»

Авиационному происшествию, наиболее вероятно, способствовали:

неустойчивый ветровой режим: изменение направления и/или скорости ветра и возможное наличие нисходящего потока воздуха;

отсутствие на площадке ветроуказателя установленной формы и размеров».

Подробная информация об обстоятельствах аварии приведена в Окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22580, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

14.10.2014 на посадочной площадке «Буровая № 3» (Республика Саха (Якутия)) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-24506 АО «Авиакомпания АЛРОСА».

Экипаж вертолета в составе командира воздушного судна (пилота-инструктора), второго пилота и бортмеханика выполнял полет по маршруту аэропорт Полярный — аэропорт Айхал — посадочная площадка «Карат» — аэропорт Жиганск — посадочная площадка «Буровая № 3».

В ходе расследования авиационного происшествия было установлено, что в аэропорту Полярный фельдшер медицинского пункта не допустил командира воздушного судна к полету в связи с признаками употребления алкоголя (сильный запах изо рта). О данном факте фельдшер проинформировал исполняющего обязанности командира звена, однако руководитель полетов в известность поставлен не был, как это установлено пунктом 3.3 приложения № 14 к Федеральным авиационным правилам «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации», утвержденным приказом Минтранса России от 22.04.2002 № 50.

Исполняющий обязанности командира звена, имея информацию от фельдшера медпункта, не предпринял никаких действий для отстранения командира воздушного судна от полета.

При полете по участку маршрута аэропорт Жиганск — посадочная площадка «Буровая № 3» на борту вертолета находилось 3 члена экипажа и 13 пассажиров. В аэропорту Жиганск экипажу вертолета не удалось произвести взлет по-вертолетному с использованием влияния воздушной подушки. Взлет был произведен с коротким разбегом, при этом скорость отрыва составила 90 км/ч (рекомендованная руководством по летной эксплуатации вертолета Ми-8: 30 — 40 км/ч).

По расчетам комиссии по расследованию, взлетная масса вертолета в аэропорту Жиганск составляла 12600 кг, что превышало допустимое значение. Перед посадкой на посадочную площадку «Буровая № 3» максимальная посадочная масса ВС составляла около 11400 кг и превышала максимально допустимую для фактических условий на 200 кг.

В результате неправильного расчета экипажем захода на посадку снижение производилось ступенчато и сопровождалось несоразмерными действиями командира воздушного судна по отношению к органам управления. На высоте 25 м и удалении примерно 140 м от предполагаемого места посадки командир воздушного судна допустил уменьшение скорости до 30 км/ч, что в условиях превышения максимальной допустимой посадочной массы привело к увеличению вертикальной скорости снижения до 6 м/с и столкновению вертолета с препятствиями на удалении 100 метров от предполагаемого места посадки.

В результате авиационного происшествия 2 пассажира были травмированы грузом, который не был закреплен. Вертолет получил значительные повреждения.

После авиационного происшествия не была обеспечена сохранность средств объективного контроля (был вскрыт контейнер бортового магнитофона МС-61 и похищены катушки с записями переговоров экипажа).

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24506 явились ошибки в расчете на посадку и технике пилотирования при выполнении посадки с массой, превышающей максимально допустимую, на площадку, подобранную с воздуха. Посадку выполнял КВС, находившийся, наиболее вероятно, в состоянии алкогольного опьянения.»

Способствующими факторами явились:

решение КВС о выполнении полета в состоянии алкогольного опьянения;

неудовлетворительная работа фельдшера аэропорта Полярный в части недоведения информации до РП (диспетчера АДП) об отстранении КВС от выполнения полетов;

непринятие мер по запрету вылета со стороны и.о. командира звена после получения информации о выявлении у КВС алкогольного опьянения;

неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании, что сделало возможным вылет вертолета и выполнение полетного задания под управлением КВС, который не был допущен к полету;

непринятие мер другими членами экипажа по предотвращению выполнения полета.

Превышение максимально допустимого веса вертолета стало возможным из-за оформления отделом перевозок аэропорта Жиганск сопроводительных документов на рейс без реального взвешивания груза, находившегося в вертолете».

Подробная информация об обстоятельствах аварии приведена в Окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24506, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---