Приказ Росавиации от 11.06.2024 № 551-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с самолетами Ан-26Б-100 RA-26085, Ан-12БК EW-518TI, L410 UVP-E20 RA-67042 и Ан-24Б RA-47848»

6 июля 2021 г. днем при выполнении захода на посадку на аэродром Палана (Камчатский край) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом Ан-26Б-100 RA-26085 акционерного общества «Камчатское авиационное предприятие», связанное с отклонением самолета от установленного маршрута полета, его снижением ниже установленной минимально безопасной высоты в отсутствие видимости земной (водной) поверхности и столкновением с естественным препятствием (скалой).

12 сентября 2021 г. ночью при выполнении захода на посадку на посадочную площадку Казачинское (Казачинско-Ленский район, Иркутская область), произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом L410 UVP-E20 RA-67042 общества с ограниченной ответственностью «Аэросервис», связанное с уклонением самолета от посадочной прямой на снижении в отсутствие видимости земной поверхности и столкновением с препятствиями (деревьями) и земной поверхностью.

3 ноября 2021 г. ночью при выполнении захода на посадку на аэродром Иркутск (Иркутская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом Ан-12БК EW-518TI открытого акционерного общества «Авиакомпания Гродно», связанное с преждевременным снижением на посадочной прямой в отсутствие видимости земной поверхности и столкновением с препятствиями (деревьями) и земной поверхностью.

17 августа 2022 г. днем при выполнении посадки на аэродром Усть-Кут (Иркутская область) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Ан-24Б RA-47848 акционерного общества «Авиакомпания „Ангара“, связанное с маневрированием самолета на посадочной прямой в метеорологических условиях ниже установленного минимума аэродрома, выводом самолета на закритические углы атаки и режим сваливания, столкновением левой консолью крыла о земную поверхность и выполнением посадки на боковую полосу безопасности взлетно-посадочной полосы.»

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с самолетами Ан-26Б-100 RA-26085, Ан-12БК EW-518TI, L410 UVP-E20 RA-67042 и Ан-24Б RA-47848 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты транспортной категории, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на самолеты транспортной категории и органов обслуживания воздушного движения (управления полетами).

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты транспортной категории, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на самолеты транспортной категории, и органов обслуживания воздушного движения (управления полетами):

1.2.1. Изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с самолетами Ан-26Б-100 RA-26085, Ан-12БК EW-518TI, L410 UVP-E20 RA-67042 и Ан-24Б RA-47848.

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей воздушных судов (далее — ВС) по дополнительному изучению:

требований пунктов 3.76, 3.78 и 3.90 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части принятия решения командиром воздушного судна (далее — КВС) на продолжение выполнения полета до аэродрома назначения с рубежа ухода, если прогнозом погоды на аэродроме назначения ко времени прилета предусматриваются метеоусловия, соответствующие требованиям для запасного аэродрома, действий экипажа при смене курса посадки, а также обязанности КВС по прекращению снижения и выполнению прерванного захода на посадку;

порядка анализа метеорологической обстановки на аэродроме назначения и запасных аэродромах с учетом эксплуатационных минимумов и принятию решения на вылет;

критериев принятия решения по выполнению прерванного захода на посадку, ухода на второй круг или запасный аэродром с рубежа ухода, высоты принятия решения;

особенностей схем заходов на посадку на аэродромы, расположенные в горной местности, в том числе с применением процедуры визуального маневрирования (полет по кругу), выдерживанием минимальных безопасных высот в районе аэродрома;

особенностей выполнения полетов и заходов на посадку по правилам визуальных полетов в ночное время в различных метеорологических условиях;

контроля местоположения ВС на схеме захода на посадку;

особенностей отображения аварийной сигнализации на электронной приборной панели при отказах и неисправностях различных систем;

действий экипажа при несоответствии параметров полета ВС критериям стабилизированного захода на посадку и при срабатывании сигнализации опасного сближения с землей. Обратить особое внимание на управление ресурсами экипажа, взаимодействие в экипаже и выполнение стандартных эксплуатационных процедур;

порядка использования автопилота и автомата тяги при заходе на посадку;

порядка работы с системами раннего предупреждения о близости земли и контроля их исправности;

порядка распределения обязанностей среди членов летного экипажа и регулированию рабочей нагрузки на экипаж при выполнении захода на посадку, а также ведению взаимного контроля при выполнении одних и тех же операций;

правил устранения боковых отклонений от оси взлетно-посадочной полосы при заходе на посадку в соответствии с Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ) ВС;

летных ограничений установленных РЛЭ в части действий экипажа по распознаванию приближения ВС к критическим углам атаки и режиму сваливания.

1.2.3. Со специалистами органов обслуживания воздушного движения (управления полетами) провести дополнительные занятия по их действиям в случае обнаружения значительных отклонений ВС от схемы захода.

1.2.4. Повторно рассмотреть целесообразность штатной должности психолога в организациях гражданской авиации.

1.3. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 июля 2024 г.

2. И.о. начальника Камчатского МТУ Росавиации А.А. Шубникову до 1 июля 2024 г.:

представить письменный доклад акционерного общества «Камчатское авиационное предприятие» о выполненных мероприятиях по безопасности полетов и их реализации с учетом недостатков, указанных в Окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26Б-100 RA-26085;

проконтролировать внесение изменений в Аэронавигационный паспорт аэродрома Палана с учетом действующих поправок и дополнений к Сборнику аэронавигационной информации (АИП России).

3. Руководителю Восточно-Сибирского МТУ Росавиации Д.В. Целищеву — до 1 июля 2024 г. представить письменные доклады общества с ограниченной ответственностью «Аэросервис» и акционерного общества «Авиакомпания „Ангара“ о выполненных мероприятиях по безопасности полетов и их реализации с учетом недостатков, указанных в Окончательных отчетах по расследованию авиационных происшествий с самолетами L410 UVP-E20 RA-67042 и Ан-24Б RA-47848.»

4. Начальнику Управления аэропортовой деятельности Росавиации А.А. Аверкиеву до 1 июля 2024 г. подготовить обращение в адрес Минтранса России о рассмотрении пункта 5.3 рекомендаций комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом L410 UVP-E20 RA-67042.

5. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации В.С. Израилеву совместно с начальником Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации М.И. Василенковым до 1 августа 2024 г. подготовить обращение в адрес Минтранса России о рассмотрении пункта 5.4 рекомендации комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом L410 UVP-E20 RA-67042 в части разработки и внедрения квалификационных требований по английскому языку для членов летных экипажей, выполняющих полеты на ВС и имеющих техническую документацию на английском языке, а также для технического персонала, осуществляющего техническое обслуживание таких ВС.

6. И.о. начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации К.Д. Бывалиной до 1 июля 2024 г. направить обращение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере транспорта для рассмотрения и реализации пункта 5.5 рекомендаций комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ан-24Б RA-47848.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Добрякова.

6 июля 2021 г. выполнялся полет самолета Ан-26Б-100 RA-26085 по маршруту: аэропорт Петропавловск-Камчатский (Елизово) — аэропорт Палана (Камчатский край). На борту самолета находились 6 членов экипажа и 22 пассажира.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что экипаж воздушного судна (далее — ВС) после выполнения взлета в аэропорту Петропавловск-Камчатский (Елизово) по правилам полетов по приборам (далее — ППП), в процессе набора высоты перешел на полет по правилам визуального полета (далее — ПВП), доложил о своем решении диспетчеру аэродрома и подтвердил разрешение на занятие 130 эшелона (3950 м) и следовании по маршруту. При подходе к аэродрому Палана экипаж установил связь с диспетчером, доложил о следовании с пункта обязательного доклада МАНУБ на эшелоне 130, готовности к построению маневра для захода на посадку на взлетно-посадочную полосу (далее — ВПП) 29 при визуальном маневрировании, и получил уточненную информацию о погоде: ветер 260° 7 м/с, видимость более 10, несколько на 300 м, сплошная 720 м, вблизи туман, горы частично закрыты, давление 757 мм рт. ст., температура 10 °C. После выхода ВС на отдельную приводную радиостанцию (далее — ОПРС) аэродрома, экипаж приступил к снижению с текущим курсом вместо разворота вправо в зону ожидания № 1 для снижения до 1200 м. Штурман доложил о пролете ОПРС на высоте 1200 м (при фактической высоте полета около 1600 м), а диспетчер аэродрома разрешил выполнение захода на посадку по схеме «1 Альфа» и ожидал доклада экипажа о занятии ВС высоты 800 м. Через 30 сек. после пролета ОПРС, на высоте около 1350 м и скорости около 390 км/ч, экипаж приступил к выполнению левого разворота и занял курс 300° (уклонение от схемы захода на север составило около 3,5 км). Штурман доложил диспетчеру о занятии высоты 800 м и в ответном сообщении получил значение пеленга ВС 340°. По истечении 1 мин. 30 сек. (по схеме захода 3 мин. 30 сек.) экипаж приступил к выполнению левого разворота со снижением (по схеме захода левый разворот необходимо выполнять на высоте 600 м), и по окончании разворота занял курс 145° (по схеме 99°) на высоте 300 м (по схеме захода предполагается снижение ВС до 450 м и до установления визуального контакта с ВПП, но не ниже установленной минимальной абсолютной/относительной высоты снижения 350 м/325 м). Дальнейший полет ВС проходил в 2 км левее от траектории стандартного захода на посадку вне видимости наземных ориентиров. На удалении около 3,8 км до ВПП ВС столкнулось с прибрежной скалой (превышение относительно аэродрома около 250 м). В результате авиационного происшествия экипаж и пассажиры погибли, самолет разрушен и частично сгорел в наземном пожаре.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что аэродром Палана относится к категории горных. В районе аэродрома имеются максимальные превышения рельефа местности от уровня ВПП: 699 м на северо-востоке, 676 м на юго-востоке, на юге расположена гора Пятибратка высотой 484 м. Для построения схем заходов на посадку используется ОПРС. В соответствии с NOTAM Д2164/21 от 21 апреля 2021 г., карты стандартного прибытия по ППП с обоими курсами на аэродроме Палана не используются. Разработана и введена в действие обновленная схема захода на посадку ОПРС-А ВПП 11/29. В аэронавигационном паспорте аэродрома Палана на день авиационного происшествия были отображены недействующие схемы захода на посадку ВПП 11 и ВПП 29, а также отсутствовали значения ограничительных и контрольных пеленгов. Диспетчер аэродрома при выдаче рекомендаций экипажу использовал устаревшее название схемы захода. Экипаж на борту ВС имел актуальные схемы захода (NDB-A RW 11/29).

Также комиссия по расследованию АП отмечает, что фактическая погода на аэродроме Палана в рассматриваемый период времени была хуже установленных эксплуатационных минимумов, в связи с чем и переносился вылет ВС. Эксплуатационный минимум аэродрома Палана для посадки по ПВП составляет 750 x 5000 м. Фактические метеоусловия в момент авиационного происшествия (720 м по нижней границе облаков) не соответствовали условиям для захода на посадку по ПВП, а экипаж о переходе обратно на полет по ППП не заявлял. Определить причину отсутствия сигнализации системы раннего предупреждения о приближении с земной поверхностью (СРППЗ) не представляется возможным.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной катастрофы самолета Ан-26Б-100 RA-26085 явилось нарушение экипажем установленной схемы захода на посадку по приборам на аэродром Палана, выразившееся в выполнении полета с существенным отклонением от установленного маршрута и снижении значительно ниже установленной минимальной высоты (MDH) при метеоусловиях, исключающих устойчивый визуальный контакт с наземными ориентирами, что привело к столкновению ВС с береговой скалой в управляемом полете, его разрушению и гибели экипажа и пассажиров.»

Способствующими факторами АП могли явиться:

• невыполнение экипажем прерванного захода на посадку с набором установленной безопасной высоты (MSA) при наличии информации о пеленге, свидетельствующей о существенном отклонении ВС от установленной схемы захода;
• отсутствие в технологии работы диспетчера аэродрома Палана действий при наличии информации о пеленге, свидетельствующей о существенном отклонении ВС от установленной схемы захода, а также пассивность диспетчера при наличии такой информации;
• отсутствие сигнализации от аппаратуры системы раннего предупреждения о близости земли при наличии условий для ее срабатывания. Определить причину отсутствия сигнализации не представляется возможным;
• завышение показаний барометрических высотомеров на заключительном этапе полета из-за специфического обтекания потоком воздуха обрывистой береговой линии с возникновением зоны пониженного давления и завышение показаний вариометров, причину которого определить не представляется возможным.».

12 сентября 2021 г. ночью выполнялся полет самолета L410 UVP-E20 RA-67042 по маршруту: аэропорт Иркутск — посадочная площадка Казачинское (Казачинско-Ленский район, Иркутская область). На борту самолета находились 2 члена экипажа и 14 пассажиров.

Комиссией по расследованию АП установлено, что экипаж при проведении подготовки к вылету ознакомился с прогнозом погоды, который позволял выполнить заход на посадку по ПВП на посадочную площадку, и выбрал запасные аэродромы Иркутск, Братск, Улан-Удэ.

Экипаж выполнил взлет и следовал по маршруту на эшелоне 110 (3350 м) по ППП. При подлете к посадочной площадке экипаж приступил к снижению, заходу на посадку, переходу на полет по ПВП (уведомив диспетчера). Установив связь с информатором посадочной площадки, получил информацию о метеоусловиях: давление 975 мм рт. ст., ветер тихо, температура 2 °C. На удалении около 12 км до поселка Магистральный (21 км до входного торца ВПП 04), экипаж просматривал наземные ориентиры и приступил к снижению до высоты 600 м, но при подлете к поселку обратил внимание на ухудшение видимости. На удалении 12 км до входного торца ВПП 04 информатор сообщил экипажу о тумане в районе посадочной площадки. Экипаж на высоте 500 м перевел самолет в горизонтальный полет, ввел в GPS-приемник Garmin координаты торца ВПП 04, и на удалении около 8 км приступил к снижению по глиссаде без выполнения раздела Контрольной карты «Перед входом в глиссаду». Выполняя полет в автоматическом режиме, экипаж на удалении 4 км до торца ВПП 04 визуального контакта с ВПП и земной поверхностью не установил, и при достижении высоты 150 м ушел на второй круг (визуальный контакт с ВПП установлен на высоте 140 м, находясь справа 260 м от оси ВПП). В процессе ухода на второй круг экипаж шасси не убрал, процедуры, предусмотренные разделом Руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) «После ухода на второй круг», не выполнил, вариант ухода на запасный аэродром не рассматривал. Второй заход на посадку на ВПП 04 экипаж выполнил аналогично первому: самолет с включенным автопилотом на снижении (посадочной прямой) оставался в непосадочной конфигурации, разделы Контрольной карты не выполнялись, визуальный контакт с ВПП установлен не был. При выполнении третьего ухода на второй круг экипаж шасси не убрал, процедуры раздела РЛЭ после ухода на второй круг не выполнил, варианты ухода на запасные аэродромы не рассматривал. КВС принял решение на выполнение третьего захода на посадку с противоположным курсом (ВПП 22). Третий и четвертый разворот экипаж выполнил на высоте около 450 м и удалении около 12 км, а после выхода на посадочный курс приступил к снижению в автоматическом режиме вне видимости наземных ориентиров и уклонился вправо (около 1,7 км). При срабатывании СРППЗ и сигнализатора опасной высоты радиовысотомера, установленного на 60 м, экипаж продолжил снижение с вертикальной скоростью 3 м/с и столкнулся с деревьями на склоне холма (превышение рельефа около 50 м относительно торца ВПП 22) и земной поверхностью (на удалении 2,9 км до торца ВПП 22 и справа 1200 м). В результате авиационного происшествия второй пилот и 3 пассажира погибли, КВС и 11 пассажиров получили травмы различной степени тяжести, самолет разрушен.

Комиссией по расследованию АП отмечено, что посадочная площадка Казачинское не оборудована радиотехническими средствами и системами для выполнения заходов на посадку. Искусственная ВПП оборудована светосигнальной системой и используется только для маркировки ВПП в ночное время. Ответственность за соблюдение правил и порядка взлетов, посадок и стоянки несет КВС, а передачу экипажам условий захода на посадку осуществляет информатор. Гидрометеорологическая станция «Казачинское» ФГБУ «Иркутское УГМС» из-за отсутствия ориентиров не определяет значения видимости в ночное время. Метеоминимум посадочной площадки для ВС категории А для полетов по ПВП ночью составляет 300 x 4000 м. В ходе проведения предпосадочной подготовки КВС озвучил метеоминимум для захода на посадку 200 x 3000 м. Схемы маршрутов прибытия и визуального захода на посадку не содержат элементов, рекомендованных приказом Минтранса России от 31 октября 2014 г. № 305 «Об утверждении Порядка разработки и правила предоставления аэронавигационной информации».

В ходе расследования установлено, что экипаж прошел медицинский контроль перед первым полетом 12 сентября 2021 г., и в нарушение требований пункта 11.4 главы 11 части А Руководства по производству полетов (далее — РПП) ООО «Аэросервис» не проходил его повторно перед аварийным полетом.

Отсутствуют записи в бортовом журнале ВС о неисправности GPS-приемника, встроенного в СРППЗ. В GPS-приемники Garmin КВС и второго пилота были внесены разные координаты торцов ВПП и не соответствовали фактическим.

Предпосадочная подготовка в экипаже носила формальный характер и не соответствовала требованиям РПП авиакомпании (пункт 17.2, глава 17, Часть А и пункт 2.2.1, глава 2, Часть В). В нарушение требований раздела «На посадочной прямой» РЛЭ L410 UVP-E20 и пунктов 25.1.2 — 25.1.3 главы 17 Части А РПП авиакомпании, положение и конфигурация самолета не соответствовали критериям стабилизированного захода. Пропуск типовых операций в каждом заходе на посадку свидетельствует о пребывании КВС и второго пилота в неоптимальном психоэмоциональном состоянии. Разделы карты контрольных проверок, приведенных в РЛЭ L410 UVP-E20 (англоязычная версия) и в РПП ООО «Аэросервис» (русскоязычная версия) отличаются порядком выполнения действий на различных этапах. РПП авиакомпании не содержало значений эксплуатационных минимумов для захода на посадку ночью на посадочную площадку Казачинское.

Системой КОСПАС-САРСАТ аварийный сигнал от маяка АРМ-406АС1 самолета L410 UVP-E20 RA-67042 не зарегистрирован, а аварийный сигнал от маяка ARTEX C406-2 передал координаты места авиационного происшествия с ошибкой в 2,9 км.

Также комиссия по расследованию АП обращает внимание на наличие признаков превышения режима труда и отдыха экипажа L410 UVP-E20 RA-67042 12 сентября 2021 г.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с самолетом L410 UVP-E20 RA-67042 явилось несоблюдение экипажем правил визуальных полетов ночью, выразившееся в выполнении захода на посадку при видимости ниже установленных минимальных значений, что привело к столкновению с естественными препятствиями в управляемом полете.»

Способствующими факторами авиационного происшествия, наиболее вероятно, явились:

• несоответствие координат торцов ВПП п. п. Казачинское в приемниках GPS КВС и второго пилота их фактическим значениям, что привело к неправильному расчету на посадку;
• непринятие КВС своевременного решения об уходе на запасной аэродром при наличии у него информации о несоответствии метеоусловий установленным минимальным значениям. Индивидуальные психологические особенности личности КВС позволяли ему принимать лидерские решения, но в случае их ошибочности он не обладал способностями к их коррекции и был склонен к неоправданно рискованным, опасным решениям;
• использование экипажем автопилота на заключительном этапе полета, что не соответствовало положениям РЛЭ. Выбранные режимы работы автопилота существенно снизили ситуационную осведомленность экипажа. Фактически снижение выполнялось значительно правее продолженной оси ВПП над местностью, на которой отсутствовали световые ориентиры;
• отсутствие должного взаимодействия в экипаже и недостаточный контроль за параметрами полета.».

3 ноября 2021 г. ночью выполнялся полет самолета Ан-12БК EW-518TI (перевозка грузов, багажа и почты на международных и внутренних линиях в соответствии с разрешением Росавиации на выполнение нерегулярных (разовых) полетов на территории России) по маршруту: аэропорт Якутск (Республика Саха (Якутия) — аэропорт Иркутск. На борту самолета находились 5 членов экипажа (КВС и бортмеханик — граждане России, второй пилот и бортрадист — граждане Украины, штурман — гражданин Республики Беларусь) и 4 служебных пассажира (2 — граждане Республики Беларусь, 2 — граждане России).

Комиссией по расследованию АП установлено, что экипаж при проведении подготовки к вылету ознакомился с прогнозами погоды, выбрал запасным аэродром Улан-Удэ (Мухино), выполнил взлет и следование по маршруту на эшелоне 240 (7300 м) и скорости около 500 км/ч. При подлете к аэродрому посадки экипаж приступил к снижению, заходу на посадку и прослушал информацию АТИС: ветер у земли 300° 8 м/с, порывы 14 м/с, круг: ветер 330° 15 м/с, видимость 1100 м, дальность видимости на ВПП 30: начало 2400 м, середина 2000 м, конец 2600 м, ливневый снег, сплошная кучево-дождевая 360 м, температура -7 °C, точка росы -8 °C, QFE 712 мм рт. ст., 949 гПА, без изменений. Установив связь с диспетчером аэродрома, экипаж согласовал прибытие по схеме NH1B, снижение до высоты 900 м и заход по системе ILS на ВПП 30. Из-за неустойчивой работы курсовой системы самолета КВС осуществлял пилотирование по командам штурмана, который, наиболее вероятно, использовал информацию GPS-приемника и высотомера. Выполнив третий и четвертый разворот, экипаж на высоте 800 м и удалении около 17 км вышел левее посадочной прямой (около 700 м) и на скорости 350 км/ч выпустил шасси, а затем закрылки в положение 15° (ВС находилось выше установленной глиссады). В процессе захода на посадку диспетчер уточнил экипажу метеоусловия: сплошная кучево-дождевая 240 м, сильный ливневой снег. На удалении 4 миль <1> до ВПП (высота 500 м, скорость 320 км/ч), экипаж приступил к снижению по глиссаде с вертикальной скоростью около 10 м/с, и далее ВС следовало ниже глиссады (закрылки 35°) с выпущенными посадочными фарами. На удалении около 2,5 миль до ВПП сработала сигнализация опасной высоты, установленной на значение 100 м, а экипаж, продолжая установление визуального контакта с наземными ориентирами, ВС в горизонтальный полет не перевел, действий по уходу на второй круг не произвел. При достижении ВС высоты 30 м КВС выдал команду экипажу об уходе на второй круг, но запоздалые действия по увеличению режима работы двигателей, переводу ВС в набор высоты и не выводу из левого крена (35°), привели к столкновению левой консолью крыла о верхушки деревьев и ВС с земной поверхностью (3 км до торца ВПП 30). В результате авиационного происшествия экипаж и служебные пассажиры погибли, ВС разрушено и частично уничтожено пожаром.

---

<1> Согласно Окончательному отчету, удаление до ВПП экипаж измерял в милях.

Комиссией по расследованию АП отмечено, что для КВС и штурмана не проводилась маршрутная тренировка по аэродромам, на которые они ранее полеты не выполняли. КВС решение на вылет принял с нарушением требований пункта 5.2 РПП авиакомпании (необходим выбор двух запасных аэродромов при прогнозируемых метеоусловиях на аэродроме назначения ниже применимых минимумов за один час до и один час после расчетного времени прибытия). Экипаж при выполнении захода на посадку разделы контрольной карты выполнял не в полном объеме. Срабатывание сигнализации системы СРППЗ бортовыми самописцами не зафиксировано. Пономерная документация (паспорта агрегатов) велась не в полном объеме.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом Ан-12БК EW-518TI произошло при заходе на посадку ночью, в инструментальных (приборных) метеоусловиях, вследствие невыдерживания установленной глиссады снижения (преждевременного снижения), что привело к столкновению с препятствиями (деревьями) и землей в управляемом полете, разрушению воздушного судна с возникновением пожара и гибели членов экипажа.»

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• недостаточная натренированность КВ С и второго пилота вследствие длительных перерывов в полетах;
• неудовлетворительное управление ресурсами (CRM) экипажа со стороны КВС и отсутствие должного взаимодействия в экипаже;
• неправильная настройка аппаратуры КУРС МП-2 для фактических условий посадки, что привело к отсутствию индикации отклонения воздушного судна от равносигнальной зоны КРМ и ГРМ;
• выполнение захода на посадку с использованием спутниковой навигационной системы, что не предусмотрено РЛЭ. Эксплуатационный минимум и технология работы экипажа для такого захода на посадку не определены. Выполнение такого захода снизило ситуационную осведомленность экипажа и привело к сужению образа полета;
• погрешности и ошибки в индикации барометрической высоты полета и курса полета, что увеличивало нагрузку на экипаж;
• отсутствие контроля стабилизированности захода и, как результат, невыполнение ухода на второй круг по причине нестабилизированного захода на посадку;
• преждевременный переход на контроль высоты по радиовысотомеру;
• невыполнение положений РЛЭ и РПП по уходу на второй круг при достижении ВПР (со срабатыванием соответствующей сигнализации) и неустановлении визуального контакта с наземными ориентирами;
• отвлечение на «поиск земли» и отсутствие в течение длительного интервала времени действий по переводу самолета в набор высоты после принятия соответствующего решения;
• отсутствие сигнализации системы о приближении близости земли. Причину отсутствия сигнализации установить не представляется возможным.».

17 августа 2022 г. выполнялся полет самолета Ан-26Б-100 RA-47848 по маршруту: аэропорт Иркутск — аэропорт Усть-Кут (Иркутская область). На борту самолета находились 4 члена экипажа и 44 пассажира.

Комиссией по расследованию АП установлено, что экипаж при проведении подготовки к вылету ознакомился с прогнозом погоды (с учетом корректива) по аэродрому Усть-Кут в период действия с 01:00 до 09:00 17 августа 2022 г.: ветер приземный 250° — 03 м/с, порывы 08 м/с, видимость 2900, слабый ливневой дождь, дымка, облачность значительная с высотой нижней границы 60 м, значительная кучево-дождевая с высотой нижней границы 300 м от уровня земли, временами с 01:00 до 06:00 видимость 700 м, сильный ливневой дождь, туман, вертикальная видимость 30 м. Согласно бортовому плану полета экипаж выбрал запасные аэродромы Иркутск (возврат с точки маршрута URAMO) и Братск. Прогнозируемые метеоусловия на аэродроме Иркутск соответствовали для выбора его в качестве единственного запасного аэродрома в соответствии с требованиями РПП авиакомпании, а прогнозируемые метеоусловия на аэродроме Братск не соответствовали требованиям для выбора его в качестве запасного аэродрома (по наличию высоты нижней границы сплошной облачности).

Экипаж ВС выполнил взлет и следовал по маршруту на эшелоне 150 (4550 м) и при подлете к аэродрому назначения установил связь с диспетчером аэродрома Усть-Кут. КВС при выполнении предпосадочной подготовки акцентировал внимание на заход по NDB (согласно НОТАМ Ф2177/22, радиомаячная система инструментального захода ВС на посадку СП-80М (ГРМ, КРМ) выведена из работы в связи с заменой оборудования) без уточнения системы захода (ОСП или ОПРС) и обсуждения возможного ухода на запасной аэродром. Экипаж, прослушав информацию АТИС, доложил диспетчеру об эшелоне полета, расчетной схеме захода на посадку, и получил информацию об условиях захода на посадку на ВПП 30 и метеоусловиях: видимость 2600 м, сплошная кучево-дождевая на 240 м, значительная на 50 м, слабый ливневой дождь, дымка (высота нижнего края облачности 50 м не соответствовала эксплуатационному минимуму аэродрома назначения), и продолжил выполнение полета по схеме захода для выполнения посадки. Выполнил пролет дальнего привода на высоте около 250 м (по схеме 211 м), а затем ближнего привода на высоте около 110 м (по схеме 68 м), КВС принял решение об уходе на второй круг по причине отсутствия визуального контакта с ВПП и несоответствии параметров полета на глиссаде снижения критериям стабилизированного захода на посадку. Запас топлива на борту позволял выполнить уход на запасной аэродром Братск, где фактические метеоусловия в этот период времени соответствовали установленным требованиям для запасного аэродрома, но экипаж уход на запасной аэродром Братск не обсуждал, информацию о метеоусловиях не запрашивал. Имея информацию о несоответствии фактической погоды эксплуатационному минимуму аэродрома и информацию о выполнении посадки впереди идущего однотипного ВС, КВС принял решение о выполнении повторного захода на посадку на аэродром назначения. При подлете к третьему и четвертому развороту экипаж повторно получил от диспетчера информацию о метеоусловиях на аэродроме: видимость 3000 м, сплошная кучево-дождевая 240 м, значительная на 70 м, дымка, слабый дождь, и принял разрешение на выполнение захода на ВПП 30 по системе ОСП. ВС следовало выше установленной глиссады, а значение вертикальной скорости снижения на конечном этапе захода на посадку в экипаже не обсуждался. При прохождении дальнего привода на высоте 320 м и скорости около 230 км/ч, а затем ближнего привода на высоте 110 м, экипаж в отсутствие надежного визуального контакта с ВПП самолет в горизонтальный полет не перевел, а продолжил снижение. В момент срабатывания сигнализатора опасной высоты радиовысотомера, установленного на значение 60 м, и речевого сообщения «Минимум» и «Тяни вверх» СРППЗ, ВС вышло из облаков и находилось слева 135 м на траверзе торца ВПП. Визуально обнаружив ВПП, экипаж на снижении с уменьшением скорости полета довернул вправо (крен 15°), а при уклонении ВС вправо от ВПП приступил к довороту влево с креном около 30°. На скорости 165 км/ч КВС принял решение об уходе на второй круг и выдал команду экипажу на установку рычагов управления двигателями во взлетное положение, но увеличение скорости не произошло. Произошел выход ВС на закритические углы атаки и режим сваливания (увеличение левого крена до 40° на скорости 145 км/ч при максимально отклоненном штурвале на себя и вправо), последующее касание и разрушение отъемной части левой консоли крыла о земную поверхность (в 710 м от торца ВПП и скорости 130 км/ч), приземление ВС на правую боковую полосу безопасности под углом 20° к осевой линии ВПП с вертикальной перегрузкой 2,6 g, и остановка на ВПП. В результате авиационного происшествия экипаж и пассажиры не пострадали, ВС существенно повреждено.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что в РПП авиакомпании определен порядок принятия решения КВС на выполнение полетов по ППП, согласно которому при принятии решения на вылет учитывается высота нижней границы облаков, если их прогнозируемое количество более двух октантов. Перед вылетом ВС из аэропорта Иркутск прогнозируемые метеоусловия на аэродроме Усть-Кут были ниже установленного эксплуатационного минимума аэродрома: облачность значительная (5 — 7 октантов) с высотой нижней границы 60 м. Экипаж не выполнил требования пункта 8.2.2.9 Главы 8 части А РПП авиакомпании в части выполнения процедуры ухода на второй круг и пункта 8.2.2.13, в части выполнения КВС маневра по устранению бокового отклонения с креном не более 15° в начале маневра, 2 — 3° к началу ВПП и окончании маневров до торца ВПП, а также прекращению снижения и выполнению прерванного захода на посадку (уход на второй круг), если предельно допустимое боковое отклонение от оси ВПП на высоте 60 м составляет 40 м и более. Нарушение экипажем требований Раздела 4 «Выполнение полета» РЛЭ самолета Ан-24 (Ан-24РВ) в части действий экипажа при срабатывании сигнализации СРППЗ.

Комиссии по расследованию АП не удалось определить кто пилотировал самолет на заключительном этапе полета и не исключает, что управляющие действия на органы управления осуществлялись одновременно КВС и вторым пилотом.

АО «Авиакомпания „Ангара“ не выполнило рекомендации приказа Росавиации от 19 марта 2018 г. № 210-П „О реализации мероприятий по повышению качества проведения проверок организации профессиональной подготовки авиационного персонала российских эксплуатантов воздушных судов гражданской авиации“ и не провело с КВС теоретическую подготовку по управлению ресурсами кабины экипажа ВС в 2021 г.»

Также комиссия по расследованию АП отмечает, что по причине отсутствия питания (кабель питания и штепсельный разъем между собой не соединены) отсутствует запись аварийного полета на пленке самописца К3-63. Экипажи в бортовой журнал информацию об индикации сигнализации «Отказ АГД-С лев» не вносили, а частые проявления такого отказа, наиболее вероятно, из бланков экспресс-анализа систематически удалялись, что свидетельствует о недостатках системы управления безопасностью полетов в авиакомпании.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом Ан-24Б RA-47848 произошло днем, при заходе на посадку в метеоусловиях, ниже установленного эксплуатационного минимума аэродрома, и явилось следствием принятия КВС решения о выполнении посадки в условиях, не обеспечивающих безопасное предпосадочное маневрирование по устранению боковых уклонений, превышающих предельно допустимые значения.»

Несоразмерные управляющие воздействия экипажа на органы управления ВС в процессе выполнения предпосадочного маневра по устранению боковых уклонений привели к выводу самолета на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим столкновением самолета с земной поверхностью левой консолью крыла.

Способствующими факторами явились:

• принятие КВС решения на продолжение полета на аэродром назначения и выполнение захода на посадку (вместо полета на запасной аэродром с рубежа ухода) при наличии информации о метеоусловиях на аэродроме назначения ниже установленного эксплуатационного минимума аэродрома;
• непринятие экипажем решения об уходе на запасной аэродром после выполнения первого ухода на второй круг при несоответствии фактических метеоусловий установленному эксплуатационному минимуму аэродрома назначения;
• снижение ниже установленной минимальной высоты (MDA/H);
• невыполнение экипажем действий, предусмотренных РЛЭ при срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли: световой сигнализации «ОПАСНО-ЗЕМЛЯ» и речевой команды «ТЯНИ ВВЕРХ»;
• отсутствие взаимодействия и перекрестного контроля между членами экипажа, а также недостаточное управление ресурсами экипажа.».

Подробная информация о результатах расследований авиационных происшествий с самолетами Ан-26Б-100 RA-26085, Ан-12БК EW-518TI, L410 UVP-E20 RA-67042 и Ан-24Б RA-47848 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте МАК в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---