---
title: "Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12"
number: "547-Пр/12"
issuer: "Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития"
issued_on: 2012-02-15
redaction: 2012-09-18
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-547-pr12"
---

## Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12

# Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12

(ред. от 16.08.2012)

"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"

(Зарегистрировано в Минюсте России 27.03.2012 N 23612)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу с [1 января 2021 года](https://bukva.ai/docs/prikaz-10022#p100024) в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-10022#p100022) Росздравнадзора от 29.10.2020 N 10022, утвердившего новые [формы](https://bukva.ai/docs/prikaz-10022#p100007).
> Начало действия редакции - 18.09.2012.
> Окончание действия документа - 31.12.2020.
> Изменения, внесенные [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-614-pr12#p100007) Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован в "Российской газете" - 07.09.2012).
> Документ утратил силу с [1 января 2021 года](https://bukva.ai/docs/prikaz-10022#p100024) в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-10022#p100022) Росздравнадзора от 29.10.2020 N 10022.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 27 марта 2012 г. N 23612

---


<a id="p100002"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100003"></a>**ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ**
**И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ**

<a id="p100004"></a>**ПРИКАЗ**
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

<a id="p1"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,**
**ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ**
**ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ**

<div align="center">

**ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ**

</div>


<a id="p2"></a>В соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100061) от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-294-fz-2008/statya-1#p54) от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011#p100017) Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-957-2011#p100009) Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-826-2011) Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004#p47) Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-614-pr12#p100008) Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)*

1. <a id="p3"></a>Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук:

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-614-pr12#p100008) Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)*

<a id="p100008"></a>1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности [(приложение N 1)](#p100034).
<a id="p100009"></a>1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности [(приложение N 2)](#p100072).
<a id="p100010"></a>1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности [(приложение N 3)](#p100165).
<a id="p100011"></a>1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность [(приложение N 4)](#p100176).
<a id="p100012"></a>1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с [частью 8 ст. 13](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100168) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" [(приложение N 5)](#p100197).
<a id="p100013"></a>1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с [частью 12 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100226) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" [(приложение N 6)](#p100207).
<a id="p100014"></a>1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности [(приложение N 7)](#p100219).
<a id="p100015"></a>1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата [(приложение N 8)](#p100240).
<a id="p100016"></a>1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии [(приложение N 9)](#p100252).
<a id="p100017"></a>1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности [(приложение N 10)](#p100264).
<a id="p100018"></a>1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата [(приложение N 11)](#p100276).
<a id="p100019"></a>1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований [(приложение N 12)](#p100288).
<a id="p100020"></a>1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата [(приложение N 13)](#p100300).
<a id="p100021"></a>1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата [(приложение N 14)](#p100312).
<a id="p100022"></a>1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате [(приложение N 15)](#p100320).
<a id="p100023"></a>1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности [(приложение N 16)](#p100342).
2. <a id="p100024"></a>Признать утратившими силу:
<a id="p100025"></a>[приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-836-pr07) Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);
<a id="p100026"></a>[приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-5175-pr08) Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);
<a id="p100027"></a>[приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-10609-pr10) Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);
<a id="p100028"></a>[приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-1785-pr11) Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).
3. <a id="p100029"></a>Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

<div align="right">

<a id="p100030"></a>Врио руководителя<br>
**Е.А.ТЕЛЬНОВА**

</div>






<div align="right">

<a id="p100031"></a>Приложение N 1<br>
к приказу Росздравнадзора<br>
от "__" ________ 20__ г. N ___

</div>


<a id="p100032"></a>Регистрационный номер: ______________________       от ____________________

<div align="center">

                            (заполняется

</div>

                       лицензирующим органом)
<a id="p4"></a>                                                      В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

<a id="p100034"></a>                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
              НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |  |
| --- | --- | --- |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |  |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |  |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица |  |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |  |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия __________ N __________________ Адрес ______________________________________ ____________________________________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика |  |
| 8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия __________ N __________________ |
| 9. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | [<*>](#p100049) организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) [<*>](#p100049) Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения [<*>](#p100049) Хранение лекарственных средств для медицинского применения [<*>](#p100049) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти государственной академии наук: [<*>](#p100049) Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) [<*>](#p100049) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [<*>](#p100049) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Аптека производственная ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) [<*>](#p100049) Хранение лекарственных средств для медицинского применения [<*>](#p100049) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения [<*>](#p100049) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [<*>](#p100049) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) [<*>](#p100049) Хранение лекарственных средств для медицинского применения [<*>](#p100049) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения [<*>](#p100049) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [<*>](#p100049) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Аптечный пункт _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) [<*>](#p100049) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [<*>](#p100049) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Аптечный киоск _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) [<*>](#p100049) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [<*>](#p100049) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
| 10. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: ____________________________________________ |
| 11. | Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
| 12. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |  |
| 13. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
| 14. | Форма получения лицензии | [<*>](#p100049) На бумажном носителе лично [<*>](#p100049) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении [<*>](#p100049) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |


    --------------------------------
<a id="p100049"></a>    <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
                         этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г.                              _____________________
                                    М.П.                    (Подпись)





<a id="p100050"></a>Приложение

<div align="right">

к заявлению о предоставлении<br>
лицензии на осуществление<br>
фармацевтической деятельности

</div>


<a id="p100051"></a>                             Опись документов

<a id="p100052"></a>Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
                                                        (наименование
                                                     соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
                                    (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности


| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| --- | --- | --- |
| 1 | Заявление [<*>](#p100064) |  |
| 2 | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке [<*>](#p100064) |  |
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии [<**>](#p100065) |  |
| 4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним [<*>](#p100064) |  |
| 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) [<**>](#p100065) |  |
| 6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности [<*>](#p100064) |  |
| 7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке [<**>](#p100065) |  |
| 8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения [<*>](#p100064) |  |
| 9 | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением [<*>](#p100064) |  |
| 10 | Доверенность |  |


    --------------------------------
<a id="p100064"></a>    <*>   Документы,   которые   соискатель   лицензии  должен  представить
самостоятельно.
<a id="p100065"></a>    <**>  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить по
собственной инициативе.

<a id="p100066"></a>Документы сдал                      Документы принял
соискатель лицензии/                должностное лицо лицензирующего органа:
представитель соискателя
лицензии:
___________________________________ _______________________________________
   (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата __________________________________
     (реквизиты доверенности)
<a id="p100067"></a>                                    Входящий N ____________________________

<a id="p100068"></a>                            М.П.    Количество листов _____________________





<div align="right">

<a id="p100069"></a>Приложение N 2<br>
к приказу Росздравнадзора

</div>

<div align="center">

от "__" ________ 20__ г. N ___

<a id="p100070"></a>Регистрационный номер: ______________________       от ____________________

</div>

<div align="right">

                            (заполняется

</div>

                       лицензирующим органом)
<a id="p5"></a>                                                      В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

<a id="p100072"></a>                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
              НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

<a id="p100073"></a>Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100074"></a>Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100075"></a>I. В связи с:
<a id="p100076"></a>    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<a id="p100077"></a>    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<a id="p100078"></a>    <*> изменением наименования юридического лица
<a id="p100079"></a>    <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<a id="p100080"></a>    <*> изменением    адреса    места   осуществления   юридическим   лицом
    лицензируемого   вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
    осуществления деятельности


<a id="p100095"></a><a id="p100096"></a><a id="p100097"></a>

<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="26%"><col width="34%"><col width="34%"></colgroup>
<tr><td>N п/п</td><td>Сведения о заявителе</td><td>Сведения о лицензиате/лицензиатах</td><td>Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике</td></tr>
<tr><td>1.</td><td>Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Адрес места нахождения юридического лица</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5.</td><td>Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию</td><td>Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________ Адрес _______________________</td><td>Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________ Адрес _______________________</td></tr>
<tr><td>7.</td><td>Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц</td><td colspan="2">Выдан _____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________________ Бланк: серия __________________ N _________________________ Адрес _____________________________________________________</td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Идентификационный номер налогоплательщика</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>9.</td><td>Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе</td><td>Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________ Адрес _______________________</td><td>Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия_________________ N ___________________________ Адрес _______________________</td></tr>
<tr><td>10.</td><td>Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности</td><td colspan="2">___________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________________________</td></tr>
<tr><td>11.</td><td>Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения</td><td></td><td>&lt;*&gt; организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) &lt;*&gt; Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: &lt;*&gt; Аптека готовых лекарственных форм _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный пункт _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения</td></tr>
<tr><td>12.</td><td>Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>13.</td><td>Форма получения переоформленной лицензии</td><td colspan="2">&lt;*&gt; На бумажном носителе лично &lt;*&gt; На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении &lt;*&gt; В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)</td></tr>
<tr><td>II. В связи с:</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>&lt;*&gt; деятельности &lt;*&gt;</td><td>изменением адресов изменением перечня</td><td>мест осуществления лицензируемого выполняемых работ, оказываемых</td><td>вида услуг,</td></tr>
</table>

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<a id="p100098"></a>    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<a id="p100099"></a>    <*>  прекращением  деятельности  выполняемых  работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<a id="p100100"></a>    <*>  истечением  срока  действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности


<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="30%"><col width="30%"><col width="34%"></colgroup>
<tr><td>1.</td><td>Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>2.</td><td>Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>3.</td><td>Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>4.</td><td>Адрес места нахождения юридического лица</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>5.</td><td>Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>6.</td><td>Идентификационный номер налогоплательщика</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>7.</td><td>Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>8.</td><td>Форма получения переоформленной лицензии</td><td colspan="2">&lt;*&gt; На бумажном носителе лично &lt;*&gt; На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении &lt;*&gt; В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)</td></tr>
<tr><td>9.</td><td colspan="3">&lt;*&gt; изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности</td></tr>
<tr><td>9.1</td><td>Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения</td><td colspan="2">&lt;*&gt; организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: &lt;*&gt; Аптека готовых лекарственных форм ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный пункт ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный киоск ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения</td></tr>
<tr><td>9.2</td><td>Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним</td><td colspan="2">Реквизиты документов: _______________________</td></tr>
<tr><td>9.3</td><td>Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу</td><td colspan="2">Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _______________________________ _____________________________________________</td></tr>
<tr><td>9.4</td><td>Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке</td><td colspan="2">Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)</td></tr>
<tr><td>10.</td><td colspan="3">&lt;*&gt; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии</td></tr>
<tr><td>10.1</td><td>Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)</td><td colspan="2">&lt;*&gt; организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: &lt;*&gt; Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения</td></tr>
<tr><td>10.2</td><td>Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)</td><td colspan="2">Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _______________________________ _____________________________________________</td></tr>
<tr><td>10.3</td><td>Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)</td><td colspan="2">Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ______________ _____________________________________________</td></tr>
<tr><td>10.4</td><td>Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)</td><td colspan="2">Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ _____________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)</td></tr>
<tr><td>11.</td><td colspan="3">&lt;*&gt; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии</td></tr>
<tr><td>11.1</td><td>Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения</td><td colspan="2">&lt;*&gt; организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: &lt;*&gt; Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения</td></tr>
<tr><td>11.2</td><td>Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>12.</td><td colspan="3">&lt;*&gt; прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии</td></tr>
<tr><td>12.1</td><td>Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности</td><td colspan="2">&lt;*&gt; организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: &lt;*&gt; Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный пункт __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения</td></tr>
<tr><td>12.2</td><td>Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="2">13.</td><td colspan="3">&lt;*&gt; истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности</td></tr>
<tr><td>Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности</td><td>(Сведения о лицензиате)</td><td>(Новые сведения о лицензиате) &lt;*&gt; организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения ________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) &lt;*&gt; Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: &lt;*&gt; Аптека готовых лекарственных форм ________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная _______________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных средств для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный пункт ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения &lt;*&gt; Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Аптечный киоск ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) &lt;*&gt; Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения &lt;*&gt; Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения</td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100127"></a>    <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
                     от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г.                              _____________________
                                                            (Подпись)

                                   М.П.





<div align="right">

<a id="p100128"></a>Приложение<br>
к заявлению о переоформлении<br>
лицензии на осуществление

</div>

фармацевтической деятельности

<a id="p100129"></a>                             Опись документов

<a id="p100130"></a>Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

<a id="p100131"></a>    I. В связи с:
<a id="p100132"></a>    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<a id="p100133"></a>    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<a id="p100134"></a>    <*> изменением наименования юридического лица
<a id="p100135"></a>    <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<a id="p100136"></a>    <*>   изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого   вида   деятельности   при   фактически   неизменном  месте
осуществления деятельности
<a id="p100137"></a>    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<a id="p100138"></a>    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<a id="p100139"></a>    <*>  истечением  срока  действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности


| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| --- | --- | --- |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии [<*>](#p100155) |  |
| 2 | Оригинал действующей лицензии [<*>](#p100155) |  |
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии [<**>](#p100156) |  |
| 4 | Доверенность |  |


<a id="p100145"></a>    II. В связи с:
<a id="p100146"></a>    <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида


| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| --- | --- | --- |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии [<*>](#p100155) |  |
| 2 | Оригинал действующей лицензии [<*>](#p100155) |  |
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии [<**>](#p100156) |  |
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности [<*>](#p100155) |  |
| 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним [<*>](#p100155) |  |
| 6 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) [<**>](#p100156) |  |
| 7 | Доверенность |  |


    --------------------------------
<a id="p100155"></a>    <*>   Документы,   которые   соискатель   лицензии  должен  представить
самостоятельно.
<a id="p100156"></a>    <**>  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить по
собственной инициативе.

<a id="p100157"></a>Документы сдал                       Документы принял
лицензиат/представитель              должностное    лицо     лицензирующего
лицензиата:                          органа:
____________________________________ ______________________________________
   (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ Дата _________________________________
     (реквизиты доверенности)
<a id="p100158"></a>                                     Входящий N ___________________________

<a id="p100159"></a>                                     Количество листов ____________________

<div align="right">

                                   М.П.

</div>






<a id="p100160"></a>Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___


<a id="p100161"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100162"></a>                                                 Соискателю лицензии
<a id="p100163"></a>Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

<a id="p6"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100165"></a>             Уведомление о необходимости устранения выявленных
         нарушений и (или) представления отсутствующих документов
                   соискателем лицензии на осуществление
                       фармацевтической деятельности

<a id="p7"></a> В соответствии с [частью 8 ст. 13](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100168) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства   Российской   Федерации   от   22  декабря  2011  г.  N 1081
"О лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004)
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о  Федеральной   службе  по  надзору  в  сфере здравоохранения",
в  результате  рассмотрения   Федеральной  службой  по  надзору   в   сфере
здравоохранения заявления _________________________________________________
                                 (наименование соискателя лицензии)
о  предоставлении  лицензии  на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов установлено:
<a id="p100167"></a>    <*>   заявление   о  предоставлении  лицензии  оформлено  с  нарушением
требований, установленных [частью 1 ст. 13](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100153) Федерального закона
от  4  мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
                      (указать выявленные нарушения)
<a id="p100168"></a> <*> документы, указанные в [части 3 ст. 13](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100159) Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
                                              (указать перечень документов)
<a id="p100169"></a>    Росздравнадзор  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
<a id="p100170"></a>    В  случае  непредставления  соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в  полном  объеме  прилагаемых  к  нему  документов   ранее  представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________   _______________________
                                    (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<div align="center">

<a id="p100171"></a>Приложение N 4

</div>

к приказу Росздравнадзора

<div align="center">

от "__" _________ 20__ г. N ____

</div>



<a id="p100172"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100173"></a>                                                      Лицензиату
<a id="p100174"></a>Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

<a id="p8"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100176"></a>             Уведомление о необходимости устранения выявленных
         нарушений и (или) представления отсутствующих документов
        при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,
               осуществляющим фармацевтическую деятельность

<a id="p9"></a> В соответствии с [частью 12 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100226) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства    Российской   Федерации   от   22  декабря  2011 г.  N 1081
"О лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004)
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения",
в  результате   рассмотрения  Федеральной  службой  по  надзору   в   сфере
здравоохранения развития заявления ________________________________________
                                          (наименование лицензиата)
о  переоформлении  лицензии  на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с:
<a id="p100178"></a>    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<a id="p100179"></a>    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<a id="p100180"></a>    <*> изменением наименования юридического лица
<a id="p100181"></a>    <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<a id="p100182"></a>    <*> изменением    адреса    места    осуществления   юридическим  лицом
лицензируемого    вида    деятельности    при   фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<a id="p100183"></a>    <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности
<a id="p100184"></a>    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<a id="p100185"></a>    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<a id="p100186"></a>    <*>  прекращением  деятельности  выполняемых  работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<a id="p100187"></a>    <*>  истечением  срока  действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих
лицензируемый     вид    деятельности    (регистрационный    N    _________
от    "__"   _______________   20__   г.)  и прилагаемых к нему документов,
установлено:
<a id="p100188"></a>    <*>   заявление   о  переоформлении  лицензии  оформлено  с  нарушением
требований, установленных [ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-18#p100214) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ     "О     лицензировании     отдельных     видов    деятельности":
___________________________________________________________________________
                      (указать выявленные нарушения)
<a id="p100189"></a> <*> документы, указанные в [ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-18#p100214) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
                       (указать перечень документов)

<a id="p100190"></a>    Росздравнадзор  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
<a id="p100191"></a>    В  случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом  оформленного  заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме  прилагаемых  к  нему  документов  ранее  представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<div align="right">

<a id="p100192"></a>Приложение N 5<br>
к приказу Росздравнадзора<br>
от "__" ___________ 20__ г. N ___

</div>



<a id="p100193"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100194"></a>                                                 Соискателю лицензии
<a id="p100195"></a>Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

<a id="p10"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100197"></a>                                Уведомление
          о возврате заявления на осуществление фармацевтической
       деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных
           соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13
               Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
              "О лицензировании отдельных видов деятельности"

<a id="p11"></a> В соответствии с [частями 8](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100168) и [9 ст. 13](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100169) Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства    Российской    Федерации   от   22 декабря 2011 г.   N 1081
от  22  декабря  2011 г.  "О лицензировании фармацевтической деятельности",
[постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004) Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения"  Федеральная служба по надзору  в  сфере  здравоохранения,
рассмотрев представленные/направленные ____________________________________
                                        (наименование соискателя лицензии)
документы  (регистрационный  N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет
о   возврате   заявления   на  осуществление  фармацевтической деятельности
и прилагаемых к нему документов по причине их:
<a id="p100199"></a> <*> несоответствия [части 1 ст. 13](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100153) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                           мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
<a id="p100200"></a> <*> несоответствия [части 3 ст. 13](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100159) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)

<a id="p100201"></a>    Приложение:  заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<a id="p100202"></a>Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___


<a id="p100203"></a>

| России |
| --- |

<div align="center">

<a id="p100204"></a>                                                     Лицензиату

</div>

<a id="p100205"></a>Министерство здравоохранения

<div align="center">

   и социального развития

</div>

    Российской Федерации

<a id="p12"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100207"></a>                                Уведомление
              о возврате заявления о переоформлении лицензии
       на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых
       к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии
          с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
          N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

<a id="p13"></a> В соответствии с [частями 12](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100226) и [14 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100228) Федерального закона от 4 мая
2011   г.   N   99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",
[постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011) Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004)
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения   о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения
Федеральная   служба   по   надзору  в  сфере   здравоохранения, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
                                       (наименование лицензиата)
документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.),
уведомляет  о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической   деятельности   и   прилагаемых   к  нему  документов  по
причине их:
<a id="p100209"></a> <*> несоответствия [части 3 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100217) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                           мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
<a id="p100210"></a> <*> несоответствия [части 5 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100219) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
<a id="p100211"></a> <*> несоответствия [части 7 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100221) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
<a id="p100212"></a> <*> несоответствия [части 8 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100222) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
<a id="p100213"></a> <*> несоответствия [части 9 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100223) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
<a id="p100214"></a> <*> несоответствия [части 10 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100224) Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)

<a id="p100215"></a>    Приложение:   заявление  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление
фармацевтической  деятельности  и прилагаемые  к нему документы на _____ л.
в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<a id="p100216"></a>Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

<a id="p100217"></a>Регистрационный номер:
___________________________________      от _______________________________

<div align="right">

(заполняется лицензирующим органом)

<a id="p14"></a>                                                В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

</div>

                                         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

<div align="right">

<a id="p100219"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

</div>

                О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

<a id="p100220"></a>Регистрационный N _______________________________ лицензии
от "__" ____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)


| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |  |
| --- | --- | --- |
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |  |
| 3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) |  |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица |  |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |  |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия __________ N ______________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика |  |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия __________ N ______________ |
| 9. | Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность |  |
| 10 | Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |  |
| 11. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |  |
| 12. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | [<*>](#p100233) На бумажном носителе лично [<*>](#p100233) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении [<*>](#p100233) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |


    --------------------------------
<a id="p100233"></a>    <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
                     от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г.                              _____________________
                                                            (Подпись)

                                   М.П.

<a id="p100234"></a>Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности ([часть 14 ст. 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100228) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").





<a id="p100235"></a>Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___


<a id="p100236"></a>

| России |
| --- |

<div align="right">

<a id="p100237"></a>                                                     Лицензиату<br>
<a id="p100238"></a>Министерство здравоохранения<br>
   и социального развития

</div>

<div align="center">

    Российской Федерации

<a id="p15"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

</div>

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100240"></a>                                Уведомление
                      о прекращении действия лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности
                          по заявлению лицензиата

<a id="p16"></a> В соответствии со [ст. 20](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-20#p100260) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004) Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной  службе   по   надзору   в   сфере  здравоохранения",  приказом
Росздравнадзора  от  "__"  ___________  20__  г.  N ________ и на основании
заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г. регистрационный N _______
прекратить      с     "__" ______________ 20__ г.     действие     лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100242"></a>наименование юридического лица: ___________________________________________
<a id="p100243"></a>адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
<a id="p100244"></a>**ИНН _______________________________________________________________________**
<a id="p100245"></a>**ОГРН ______________________________________________________________________**
<a id="p100246"></a>Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  фармацевтической деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих  фармацевтическую
деятельность  в  сфере  обращения  лекарственных  средств  для медицинского
применения
___________________________________________________________________________

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<a id="p100247"></a>Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___


<a id="p100248"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100249"></a>                                                     Лицензиату
<a id="p100250"></a>Министерство здравоохранения

<div align="right">

   и социального развития<br>
    Российской Федерации

</div>


<div align="center">

<a id="p17"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА<br>
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

</div>

<div align="right">

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

</div>

      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100252"></a>                                Уведомление
             о прекращении действия лицензии на осуществление
               фармацевтической деятельности по решению суда
                         об аннулировании лицензии

<a id="p18"></a> В соответствии со [ст. 20](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-20#p100260) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004)
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения",
приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N  _________________
и   на    основании    вступившего    в    законную   силу   решения   суда
об  аннулировании  лицензии  от  "__"  ___________ 20__ г. N ______________
    прекратить   с   "__" ______________ 20__ г.   действие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100254"></a>наименование юридического лица: ___________________________________________
<a id="p100255"></a>адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
<a id="p100256"></a>**ИНН _______________________________________________________________________**
<a id="p100257"></a>**ОГРН ______________________________________________________________________**
<a id="p100258"></a>Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  фармацевтической деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих  фармацевтическую
деятельность  в  сфере  обращения  лекарственных  средств  для медицинского
применения:
___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<a id="p100259"></a>Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___


<a id="p100260"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100261"></a>                                                     Лицензиату
<a id="p100262"></a>Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

<div align="right">

<a id="p19"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА<br>
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

</div>

<div align="center">

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ<br>
      109074, Москва,

</div>

<div align="right">

Славянская пл., д. 4, стр. 1

</div>

 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100264"></a>                                Уведомление
             о прекращении действия лицензии на осуществление
       фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений
       от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
       государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения
          в соответствующий единый государственный реестр записи
               о прекращении юридическим лицом деятельности

<a id="p20"></a> В соответствии со [ст. 20](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-20#p100260) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004) Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору   в   сфере   здравоохранения",  приказом
Росздравнадзора  от  "__"  ______________  20__  г.  N ____________________
    прекратить   с "__" ________________ 20__ г.   действие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100266"></a>наименование юридического лица: ___________________________________________
<a id="p100267"></a>адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
<a id="p100268"></a>**ИНН _______________________________________________________________________**
<a id="p100269"></a>**ОГРН ______________________________________________________________________**
<a id="p100270"></a>Адрес(а) места  прекращения  осуществления  фармацевтической  деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг  лицензиатом  при  осуществлении
фармацевтической  деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения: __________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<a id="p100271"></a>Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___


<a id="p100272"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100273"></a>                                                     Лицензиату
<a id="p100274"></a>Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

<a id="p21"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

<div align="right">

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ<br>
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ<br>
      109074, Москва,

</div>

<div align="center">

Славянская пл., д. 4, стр. 1

</div>

 тел.: 698 46 28, 698 46 11

<div align="center">

_______________ N __________

</div>

<div align="right">

На N __________ от _________

</div>


<a id="p100276"></a>              Уведомление о приостановлении действия лицензии
         на осуществление фармацевтической деятельности по решению
     суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

<a id="p22"></a> В соответствии со [ст. 20](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-20#p100260) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004) Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору  в  сфере   здравоохранения",  вступившим
в  законную  силу  решением суда  о  назначении административного наказания
в   виде   административного    приостановления   деятельности   лицензиата
от "__" _____________ 20__ г. N _____________  и  приказом  Росздравнадзора
от "__" __________ 20__ г. N ________:
    приостановить   с   "__" ________________ 20__ г.   действие   лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                            (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100278"></a>наименование юридического лица: ___________________________________________
<a id="p100279"></a>адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
<a id="p100280"></a>**ИНН _______________________________________________________________________**
<a id="p100281"></a>**ОГРН ______________________________________________________________________**
<a id="p100282"></a>Адрес(а)    места    осуществления    лицензируемого   вида   деятельности,
выполняемые   работы,  оказываемые  услуги  лицензиатом  при  осуществлении
фармацевтической  деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского  применения  (в  отношении  которых  вынесено  решение  суда о
назначении    административного    наказания   в   виде   административного
приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на   срок   административного   приостановления   деятельности   лицензиата
__________ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<a id="p100283"></a>Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___


<a id="p100284"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100285"></a>                                                     Лицензиату
<a id="p100286"></a>Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

<div align="right">

<a id="p23"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА<br>
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

</div>

<div align="center">

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

</div>

      109074, Москва,

<div align="center">

Славянская пл., д. 4, стр. 1

</div>

<div align="right">

 тел.: 698 46 28, 698 46 11

</div>

_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100288"></a>              Уведомление о приостановлении действия лицензии
         на осуществление фармацевтической деятельности по решению
     суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
      за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
                 грубого нарушения лицензионных требований

<a id="p24"></a> В соответствии со [ст. 20](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-20#p100260) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004) Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору  в  сфере   здравоохранения",  вступившим
в законную силу решением  суда  о привлечении лицензиата к административной
ответственности   за   неисполнение   в   установленный   срок  предписания
об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________
20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____:
    приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии __________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100290"></a>наименование юридического лица: ___________________________________________
<a id="p100291"></a>адрес места нахождения юридического
лица: _____________________________________________________________________
<a id="p100292"></a>**ИНН _______________________________________________________________________**
<a id="p100293"></a>**ОГРН ______________________________________________________________________**
<a id="p100294"></a>Адрес(а)  места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности,  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для медицинского
применения  (в  отношении  которых  вынесено  решение  суда  о  привлечении
лицензиата   к   административной   ответственности   за   неисполнение   в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на   срок   административного   приостановления   деятельности   лицензиата
_______ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<a id="p100295"></a>Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___


<a id="p100296"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100297"></a>                                                     Лицензиату
<a id="p100298"></a>Министерство здравоохранения

<div align="right">

   и социального развития<br>
    Российской Федерации

</div>


<div align="center">

<a id="p25"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА<br>
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

</div>

<div align="right">

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

</div>

      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100300"></a>               Уведомление о возобновлении действия лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности,
           приостановленное по решению суда об административном
                  приостановлении деятельности лицензиата

<a id="p26"></a> В соответствии со [ст. 20](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-20#p100260) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004) Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору  в  сфере   здравоохранения",  вступившим
в   законную  силу  решением  суда  о   досрочном  прекращении   исполнения
административного   наказания  в  виде  административного   приостановления
деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _______   и  приказом
Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
    возобновить   с   "__" _____________ 20__ г.   действие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии _______________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100302"></a>наименование юридического лица: ___________________________________________
<a id="p100303"></a>адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
<a id="p100304"></a>**ИНН _______________________________________________________________________**
<a id="p100305"></a>**ОГРН ______________________________________________________________________**

<a id="p100306"></a>Адрес(а)  места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности,  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для медицинского
применения   (в  отношении  которых  судом  вынесено  решение  о  досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<a id="p100307"></a>Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___


<a id="p100308"></a>

| России |
| --- |

<a id="p100309"></a>                                                     Лицензиату
<a id="p100310"></a>Министерство здравоохранения
   и социального развития

<div align="right">

    Российской Федерации

<a id="p27"></a>     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

</div>

<div align="center">

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

</div>

<div align="right">

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

</div>

      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

<a id="p100312"></a>               Уведомление о возобновлении действия лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности,
               в связи с истечением срока административного
                  приостановления деятельности лицензиата

<a id="p28"></a> В соответствии со [ст. 20](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-20#p100260) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1081-2011)
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004) Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N  323  "Об  утверждении  Положения
о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере здравоохранения",  вступившим
в законную  силу  решением  суда  об   истечении   срока  административного
наказания в виде административного  приостановления деятельности лицензиата
от "__" _____________ 20__ г. N ____________ и с  приказом  Росздравнадзора
от "__" _____________ 20__ г. N ____________:
    возобновить    с   "__" _________________ 20__ г.   действие   лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
<a id="p100314"></a>наименование юридического лица: ___________________________________________
<a id="p100315"></a>адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
<a id="p100316"></a>**ИНН _______________________________________________________________________**
<a id="p100317"></a>**ОГРН ______________________________________________________________________**
<a id="p100318"></a>Адрес(а)  места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности,  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для медицинского
применения  (в  отношении  которых вступило в законную силу решение суда об
истечении   срока  административного  наказания  в  виде  административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





<div align="right">

<a id="p100319"></a>Приложение N 15<br>
к приказу Росздравнадзора<br>
от "__" ________ 20__ г. N ___

<a id="p100320"></a>**ВЫПИСКА**<br>
**ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ**<br>
**ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ**

</div>


1. <a id="p100321"></a>Наименование лицензирующего органа.
2. <a id="p100322"></a>Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. <a id="p100323"></a>Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. <a id="p100324"></a>Идентификационный номер налогоплательщика.
5. <a id="p100325"></a>Адрес места нахождения юридического лица.
6. <a id="p100326"></a>Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. <a id="p100327"></a>Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. <a id="p100328"></a>Номер и дата регистрации лицензии.
9. <a id="p100329"></a>Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. <a id="p100330"></a>Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. <a id="p100331"></a>Сведения о переоформлении лицензии.
12. <a id="p100332"></a>Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. <a id="p100333"></a>Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. <a id="p100334"></a>Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. <a id="p100335"></a>Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. <a id="p100336"></a>Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. <a id="p100337"></a>Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.





<a id="p100338"></a>Приложение N 16

<div align="right">

к приказу Росздравнадзора

</div>

<div align="center">

от "__" __________ 20__ г. N ___

</div>


<a id="p29"></a>                                                В Федеральную службу по
                                            надзору в сфере здравоохранения

<a id="p100340"></a>                                             Полное наименование заявителя

<a id="p100341"></a>Исх. N ______________
от "__" _____________

<a id="p100342"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
                       фармацевтической деятельности

<a id="p100343"></a>___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                   (место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит    предоставить    дубликат/копию    лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

<a id="p100344"></a>Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица    _____________   ___________________
                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

                                   М.П.


<a id="p100345"></a>

---

<a id="p100346"></a><*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со [ст. 333.33](https://bukva.ai/docs/kodeks-117-fz/statya-333-33#p1027) Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).



<a id="p100347"></a>

---



## Вложения

- [01DM.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-547-pr12/attachments/01DM.RTF)
- [02DM.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-547-pr12/attachments/02DM.RTF)
- [07DM.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-547-pr12/attachments/07DM.RTF)
- [16DM.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-547-pr12/attachments/16DM.RTF)