---
title: "Приказ СФР от 28.04.2025 N 520"
number: "520"
issuer: "Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации"
issued_on: 2025-04-28
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-520-2025"
---

## Приказ СФР от 28.04.2025 N 520

# Приказ СФР от 28.04.2025 N 520

"О внесении изменений в приложения N 1, N 3, N 4, N 6 к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. N 643"

(Зарегистрировано в Минюсте России 03.06.2025 N 82525)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - 15.06.2025.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 3 июня 2025 г. N 82525

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>**ФОНД ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ**<br>
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>



## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

от 28 апреля 2025 г. N 520

<a id="p100004"></a>**О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ**
**В ПРИЛОЖЕНИЯ N 1, N 3, N 4, N 6 К ПРИКАЗУ ФОНДА ПЕНСИОННОГО**
**И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
**ОТ 22 АПРЕЛЯ 2024 Г. N 643**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [частями 7](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p420), [10](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p423), [12](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p425), [13](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p426), [20 статьи 13](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p433) Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", [пунктами 32(1)](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-286-2006#p92), [32(2)](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-286-2006#p127) Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. N 286, а также [пунктами 10](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2010-2021#p100023), [11](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2010-2021#p6), [14](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2010-2021#p10), [43](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2010-2021#p100134) Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010, приказываю:
<a id="p100006"></a>внести в [приложения N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100019), [N 3](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100204), [N 4](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100229), [N 6](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100319) к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 22 апреля 2024 г. N 643 "Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2024 г., регистрационный N 78675) следующие изменения:
<a id="p100007"></a>[приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100019) изложить в редакции согласно [приложению N 1](#p100015) к настоящему приказу;

<div align="center">

<a id="p100008"></a>[приложение N 3](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100204) изложить в редакции согласно [приложению N 2](#p100159) к настоящему приказу;<br>
<a id="p100009"></a>[приложение N 4](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100229) изложить в редакции согласно [приложению N 3](#p100185) к настоящему приказу;<br>
<a id="p100010"></a>[приложение N 6](https://bukva.ai/docs/prikaz-643-2024#p100319) изложить в редакции согласно [приложению N 4](#p100234) к настоящему приказу.

<a id="p100011"></a>Председатель<br>
**С.ЧИРКОВ**

</div>






<a id="p100012"></a>Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 28 апреля 2025 г. N 520

<a id="p100013"></a>"Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного

<div align="center">

и социального страхования<br>
Российской Федерации<br>
от 22 апреля 2024 г. N 643

<a id="p100014"></a>Форма

</div>



| <a id="p100015"></a>Сведения о застрахованном лице |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100016"></a>В</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="24"><a id="p100017"></a>(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100018"></a>от</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="24"><a id="p100019"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)</td></tr>
</table>



| <a id="p100020"></a>I. Общие сведения |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100021"></a>Фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100022"></a>Имя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100023"></a>Отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="16%"><col width="13%"><col width="5%"><col width="13%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td colspan="15"><a id="p100024"></a>Дата рождения (дд-мм-гггг)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100025"></a>-</td><td></td><td></td><td><a id="p100026"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100027"></a>Пол</td><td><a id="p100028"></a>М</td><td></td><td><a id="p100029"></a>Ж</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="36%"></colgroup>
<tr><td colspan="15"><a id="p100030"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100031"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100032"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="45%"></colgroup>
<tr><td colspan="13"><a id="p100033"></a>Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100034"></a>II. Сведения о документе, удостоверяющем личность |
| --- |



| <a id="p100035"></a>Паспорт |  | <a id="p100036"></a>Серия |  |  |  |  | <a id="p100037"></a>Номер |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="59%"></colgroup>
<tr><td colspan="11"><a id="p100038"></a>Дата выдачи (дд-мм-гггг)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100039"></a>-</td><td></td><td></td><td><a id="p100040"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100041"></a>Кем выдан</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100042"></a>Временное удостоверение личности |  | <a id="p100043"></a>Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100044"></a>Действует до (дд-мм-гггг) |  |  | <a id="p100045"></a>- |  |  | <a id="p100046"></a>- |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100047"></a>Иной документ |  | <a id="p100048"></a>Серия |  |  | <a id="p100049"></a>Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100050"></a>Действует до (дд-мм-гггг) |  |  | <a id="p100051"></a>- |  |  | <a id="p100052"></a>- |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100053"></a>III. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства) |
| --- |



| <a id="p100054"></a>Вид на жительство |  | <a id="p100055"></a>Серия |  |  | <a id="p100056"></a>Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100057"></a>Дата выдачи или продления (дд-мм-гггг) |  |  | <a id="p100058"></a>- |  |  | <a id="p100059"></a>- |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="13%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100060"></a>Разрешение на временное проживание (пребывание)</td><td></td><td><a id="p100061"></a>Серия</td><td></td><td></td><td><a id="p100062"></a>Номер</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"></td><td></td><td colspan="9"></td></tr>
</table>



| <a id="p100063"></a>Дата выдачи (дд-мм-гггг) |  |  | <a id="p100064"></a>- |  |  | <a id="p100065"></a>- |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100066"></a>IV. Иные сведения |
| --- |



|  | <a id="p100067"></a>Постоянное проживание |  | <a id="p100068"></a>В зоне с правом на отселение |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100069"></a>Работа |  | <a id="p100070"></a>В зоне отселения |
|  |  |  | <a id="p100071"></a>В зоне с льготными социально-экономическими условиями |



| <a id="p100072"></a>Причина радиации | <a id="p100073"></a>![формула](https://i.bukva.ai/NT1GUr9P7/img_0.png) | <a id="p100074"></a>Катастрофа на Чернобыльской АЭС |
| --- | --- | --- |
|  | <a id="p100075"></a>![формула](https://i.bukva.ai/NT1GUr9P7/img_1.png) | <a id="p100076"></a>Авария на производственном объединении "Маяк" |
|  | <a id="p100077"></a>![формула](https://i.bukva.ai/NT1GUr9P7/img_2.png) | <a id="p100078"></a>Ядерные испытания на Семипалатинском полигоне |
|  | <a id="p100079"></a>![формула](https://i.bukva.ai/NT1GUr9P7/img_3.png) | <a id="p100080"></a>Подразделения особого риска |



| <a id="p100081"></a>V. Сведения о месте регистрации |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100082"></a>Индекс</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100083"></a>Регион</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100084"></a>Район</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100085"></a>Город (населенный пункт)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100086"></a>Улица</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100087"></a>Дом</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p100088"></a>Корпус</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="5"><a id="p100089"></a>Строение</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100090"></a>Квартира</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="15"></td></tr>
</table>



| <a id="p100091"></a>VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) через организацию федеральной почтовой связи) |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100092"></a>Индекс</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100093"></a>Регион</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100094"></a>Район</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100095"></a>Город (населенный пункт)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100096"></a>Улица</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100097"></a>Дом</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p100098"></a>Корпус</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="5"><a id="p100099"></a>Строение</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100100"></a>Квартира</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="15"></td></tr>
</table>



| <a id="p100101"></a>VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом |
| --- |



|  | <a id="p100102"></a>через кредитную организацию |  | <a id="p100103"></a>через иную организацию |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100104"></a>через организацию федеральной почтовой связи |  |  |



| <a id="p100105"></a>Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) через кредитную организацию) |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100106"></a>Наименование банка</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="23"><a id="p100107"></a>Счет получателя N</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100108"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100109"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100110"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="35%"></colgroup>
<tr><td colspan="10"><a id="p100111"></a>Банковский идентификационный код</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100112"></a>Сведения о карте "Мир" (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на карту "Мир") |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="29%"></colgroup>
<tr><td colspan="20"><a id="p100113"></a>N карты, являющейся национальным платежным инструментом</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100114"></a>Сведения об иной организации |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100115"></a>Наименование организации, банковский идентификационный код, идентификационный номер налогоплательщика:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100116"></a>Адрес доставки пособия получателю |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100117"></a>Индекс</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100118"></a>Регион</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100119"></a>Район</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100120"></a>Город (населенный пункт)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100121"></a>Улица</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100122"></a>Дом</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="4"><a id="p100123"></a>Корпус</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="5"><a id="p100124"></a>Строение</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100125"></a>Квартира</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="15"></td></tr>
</table>



| <a id="p100126"></a>Контактный номер телефона заявителя (его уполномоченного представителя)<br>(с указанием кода) |
| --- |



| <a id="p100127"></a>+ |  |  |  |  |  |  |  | <a id="p100128"></a>- |  |  |  | <a id="p100129"></a>- |  |  |  | <a id="p100130"></a>- |  |  | <a id="p100131"></a>- |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100132"></a>Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия (оплаты отпуска) |
| --- |



| <a id="p100133"></a>Подпись заявителя (его уполномоченного представителя) |  |
| --- | --- |



| <a id="p100134"></a>Дата подачи сведений (дд-мм-гггг) |  |  | <a id="p100135"></a>- |  |  | <a id="p100136"></a>- |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100137"></a>Сведения заполнены в полном объеме. |
| --- |
|  |
| <a id="p100138"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) |



<table>
<colgroup><col width="39%"><col width="8%"><col width="29%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p100139"></a>М.П.<br>(при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100140"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100141"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td colspan="10"><a id="p100142"></a>Контактный номер телефона<br>(с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)</td><td colspan="13"></td></tr>
<tr><td><a id="p100143"></a>+</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100144"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100145"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100146"></a>-</td><td></td><td></td><td><a id="p100147"></a>-</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="41%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100148"></a>Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100149"></a>Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="7%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100150"></a>Сведения получил</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100151"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td><a id="p100152"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100153"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="81%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100154"></a>Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100155"></a>".</td></tr>
</table>






<a id="p100156"></a>Приложение N 2
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 28 апреля 2025 г. N 520

<a id="p100157"></a>"Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного

<div align="center">

и социального страхования

</div>

Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643

<a id="p100158"></a>Форма


| <a id="p100159"></a>Извещение<br>о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа<br>от ________________ N ________ |
| --- |



| <a id="p100160"></a>Медицинской организации: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100161"></a>Полное или сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="40%"></colgroup>
<tr><td colspan="16"><a id="p100162"></a>Основной государственный регистрационный номер медицинской организации</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100163"></a>Страхователю:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100164"></a>(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td colspan="23"><a id="p100165"></a>Регистрационный номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100166"></a>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="23"><a id="p100167"></a>Идентификационный номер налогоплательщика и Код причины постановки на учет</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100168"></a>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100169"></a>на основании [пункта 11](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2010-2021#p6) Правил получения Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010, необходимо в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения внести в листок нетрудоспособности исправления: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="46%"></colgroup>
<tr><td colspan="13"><a id="p100170"></a>Номер электронного листка нетрудоспособности:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100171"></a>Необходимые исправления: |
| --- |
|  |
|  |
|  |



<table>
<colgroup><col width="56%"><col width="18%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100172"></a>Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100173"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td><a id="p100174"></a>(подпись)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100175"></a>М.П.</td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |
| <a id="p100176"></a>(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) |



| <a id="p100177"></a>Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил: |
| --- |
|  |
|  |
| <a id="p100178"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации или должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) |



<table>
<colgroup><col width="39%"><col width="8%"><col width="29%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p100179"></a>М.П.<br>(при наличии)".</td></tr>
<tr><td><a id="p100180"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100181"></a>(дата)</td></tr>
</table>






<a id="p100182"></a>Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 28 апреля 2025 г. N 520

<a id="p100183"></a>"Приложение N 4
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643

<a id="p100184"></a>Форма


| <a id="p100185"></a>Заявление<br>о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100186"></a>В</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="24"><a id="p100187"></a>(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем, или наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100188"></a>от</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="24"><a id="p100189"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)</td></tr>
</table>



| <a id="p100190"></a>Прошу назначить |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100191"></a>Фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100192"></a>Имя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100193"></a>Отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td colspan="14"><a id="p100194"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100195"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100196"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100197"></a>ежемесячное пособие по уходу за ребенком</td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100198"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка</td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100199"></a>Фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100200"></a>Имя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100201"></a>Отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100202"></a>Дата рождения (дд-мм-гггг)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100203"></a>-</td><td></td><td></td><td><a id="p100204"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="15"></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100205"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100206"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100207"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="11"></td></tr>
</table>



| <a id="p100208"></a>за период с |  |  | <a id="p100209"></a>- |  |  | <a id="p100210"></a>- |  |  |  |  | <a id="p100211"></a>по |  |  | <a id="p100212"></a>- |  |  | <a id="p100213"></a>- |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100214"></a>Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком |
| --- |



| <a id="p100215"></a>Подпись заявителя (его уполномоченного представителя) |  |
| --- | --- |



| <a id="p100216"></a>Дата подачи заявления (дд-мм-гггг) |  |  | <a id="p100217"></a>- |  |  | <a id="p100218"></a>- |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100219"></a>Заявление принял |
| --- |
|  |
| <a id="p100220"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) |



<table>
<colgroup><col width="39%"><col width="8%"><col width="29%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p100221"></a>М.П.<br>(при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100222"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100223"></a>(дата)</td></tr>
</table>



| <a id="p100224"></a>Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="7%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100225"></a>Заявление принял</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100226"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td><a id="p100227"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100228"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="81%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100229"></a>Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100230"></a>".</td></tr>
</table>






<a id="p100231"></a>Приложение N 4
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 28 апреля 2025 г. N 520

<div align="right">

<a id="p100232"></a>"Приложение N 6<br>
к приказу Фонда пенсионного<br>
и социального страхования<br>
Российской Федерации<br>
от 22 апреля 2024 г. N 643

<a id="p100233"></a>Форма

</div>



| <a id="p100234"></a>Уведомление<br>о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100235"></a>В</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="24"><a id="p100236"></a>(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)</td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p100237"></a>от</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="24"><a id="p100238"></a>(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td colspan="23"><a id="p100239"></a>Регистрационный номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100240"></a>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="23"><a id="p100241"></a>Идентификационный номер налогоплательщика и Код причины постановки на учет</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100242"></a>/</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="11%"><col width="84%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100243"></a>в случае</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100244"></a>прекращения с ним трудовых отношений;</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100245"></a>смерти ребенка;</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100246"></a>прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия;</td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100247"></a>иное</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100248"></a>I. Сведения о получателе пособия |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100249"></a>Фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100250"></a>Имя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100251"></a>Отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100252"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100253"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100254"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="11"></td></tr>
</table>



| <a id="p100255"></a>II. Сведения о ребенке |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="25"><a id="p100256"></a>Фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100257"></a>Имя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100258"></a>Отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100259"></a>Дата рождения (дд-мм-гггг)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100260"></a>-</td><td></td><td></td><td><a id="p100261"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="15"></td></tr>
<tr><td colspan="25"><a id="p100262"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100263"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100264"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="11"></td></tr>
</table>



| <a id="p100265"></a>III. Иные сведения |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="58%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100266"></a>Дата прекращения права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком</td><td></td><td></td><td><a id="p100267"></a>-</td><td></td><td></td><td><a id="p100268"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100269"></a>Сведения о документе, подтверждающем прекращение обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособия</td><td><a id="p100270"></a>от</td><td></td><td></td><td><a id="p100271"></a>-</td><td></td><td></td><td><a id="p100272"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100273"></a>N</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |
| <a id="p100274"></a>(наименование документа, подтверждающего прекращение обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособия) |
| <a id="p100275"></a>Уведомление представил |
|  |
|  |
|  |
| <a id="p100276"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем) |



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="11%"><col width="28%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><a id="p100277"></a>М.П.<br>(при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100278"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100279"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td colspan="10"><a id="p100280"></a>Контактный номер телефона<br>(с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)</td><td colspan="13"></td></tr>
<tr><td><a id="p100281"></a>+</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100282"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100283"></a>-</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100284"></a>-</td><td></td><td></td><td><a id="p100285"></a>-</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="41%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100286"></a>Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100287"></a>Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="7%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100288"></a>Уведомление получил</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100289"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td><a id="p100290"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100291"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="81%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100292"></a>Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100293"></a>".</td></tr>
</table>




<a id="p100294"></a>

---