Приказ Росавиации от 01.02.2022 № 52-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов самолетами N-65 RA-2722G, HARMONY LSA RA-2086G и самолетом Ан-2 RA-01430»

23 апреля 2021 г. днем при выполнении полета в районе населенного пункта Рысево (Черемховский район, Иркутская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом N-65 RA-2722G частного лица, связанное со столкновением самолета с земной поверхностью в результате выхода на закритические значения угла атаки и режим сваливания.

24 июня 2021 г. днем при выполнении взлета в районе населенного пункта Забойский (Славянский район, Краснодарский край) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Ан-2 RA-01430, принадлежащего ИП Заболотный Александр Александрович (сертификат эксплуатанта № АР-25), связанное со столкновением самолета с обвалованием посадочной площадки на разбеге.

30 июня 2021 г. днем при выполнении полета в районе населенного пункта Лыткарино (Московская область) произошло авиационное происшествие (авария) с ЕЭВС самолетом HARMONY LSA RA-2086G АО «НПП „Звезда“ им. Г.И. Северина (сертификата эксплуатанта не имеет), связанное с выполнением вынужденной посадки на лесной массив в результате потери мощности силовой установки самолета.»

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с ЕЭВС самолетами N-65 RA-2722G, HARMONY LSA RA-2086G и самолетом Ан-2 RA-01430 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской. Федерации от 18 июня 1998 г. № 609 (далее — ПРАПИ-98), подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, организаций по техническому обслуживанию, проводящих оценку соответствия ВС требованиям к летной годности и охране окружающей среды, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, организаций по техническому обслуживанию, проводящих оценку соответствия ВС требованиям к летной годности и охране окружающей среды, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетами N-65 RA-2722G, HARMONY LSA RA-2086G и самолетом Ан-2 RA-01430;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 1.3 и 2.22 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетными диспетчерами) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12 сентября 2008 г. № 147, в части выполнения лицами авиационного персонала своих функций при наличии действующего свидетельства с соответствующими квалификационными отметками, а также выполнения функции пилота или командира ВС после прохождения квалификационной проверки пилотом-инструктором;

требований пунктов 116, 118, 124 и 172 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138, в части предоставления плана полета разрешительного и уведомительного порядка использования воздушного пространства, класса «C» и «G» и перечня нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации;

положений руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета эксплуатационных ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении угла крена, рекомендаций по выводу ВС из предсрывных режимов и режимов сваливания, по действиям при отказе силовой установки на различных этапах полета и предотвращению выхода ВС на режим сваливания;

особенностей пилотирования ВС на разбеге и пробеге, обратив особое внимание на причины попадания в режим «неуправляемого разворота» и меры по его предотвращению;

особенностей применения парашютных спасательных систем ВС;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением с землей (водной поверхностью) в управляемом полете и с препятствием при взлете или посадке (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категории CFIT и CTOL);

1.3. организовать со специалистами территориального органа Росавиации (в части касающихся) дополнительное изучение требований раздела 2.3 ПРАПИ-98;

1.4. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем;

1.5. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 марта 2022 г.

2. Руководителю Южного МТУ Росавиации. В.Н. Силаеву до 1 апреля 2022 г. организовать выполнение рекомендации 5.2 комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-01430. Доклад о выполнении направить в адрес Росавиации.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

23 апреля 2021 г. в районе посадочной площадки Черемхово (Иркутская область) выполнялся полет единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭБС) самолета N-65 RA-2722G в целях авиации общего назначения (далее — АОН). На борту самолета находились командир воздушного судна (далее — КВС) и пассажир. После выполнения второго разворота, на высоте около 100 м, наиболее вероятно, КВС упустил контроль за скоростью полета и углом крена, что привело к выходу самолета на режим сваливания и последующему столкновению с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия (катастрофа) КВС и пассажир погибли, самолет разрушен.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия установлено, что техническое обслуживание ЕЭВС самолета N-65 RA-2722G выполнялось КВС, не имевшим свидетельства специалиста по техническому обслуживанию. КВС в период с декабря 2020 г. по апрель 2021 г. полеты не выполнял, а последующие полеты выполнялись в отсутствие действующего медицинского заключения и квалификационной проверки пилотом-инструктором. Сертификат летной годности ЕЭВС самолету N-65 RA-2722G Росавиацией не выдавался. Конструкция самолета отличалась от самолета, получившего заключение Центра по сертификации ЕЭВС АОН «ООО „ЛТЦ „ЭЛИЦ СЛА“. ЕЭВС самолет N-65 RA-2722G не оборудован сигнализацией предупреждения о приближении к режиму сваливания. План полетов для уведомления органов ОВД (управления полетами) или получения разрешения на использование воздушного пространства класса „C“ КВС не предоставлялся.»

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, причиной катастрофы ЕЭВС самолета „N-65“ RA-2722G явилась ошибка КВС в пилотировании при выполнении разворота, что привело к выводу воздушного судна на закритические углы атаки, режим сваливания и столкновению с земной поверхностью».

24 июня 2021 г. выполнялся взлет самолета Ан-2 RA-01430 в целях выполнения авиационно-химических работ (далее — АХР) с площадки, представляющей собой поле с травяным покрытием длиной около 650 м, шириной 80 м и ограниченной по периметру обвалованием высотой около 1 м (рисовый чек). На борту самолета находился КВС, который установив номинальный режим работы двигателя и закрылки в положение 20°, приступил к выполнению взлета. На разбеге, для выдерживания направления взлета, КВС применял торможение колес шасси, которое привело к возникновению левого неуправляемого разворота и последующему столкновению самолета с обвалованием площадки взлета. В результате авиационного происшествия КВС не пострадал, самолет частично поврежден.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия установлено, что КВС выполнял полеты в отсутствие действующих медицинского заключения, свидетельства пилота гражданской авиации и квалификационной проверки пилотом-инструктором. КВС не был включен в спецификацию к сертификату эксплуатанта № АР-25, выданный в июне 2021 года Южным МТУ Росавиации. Подготовка КВС к выполнению полетов на АХР после длительного перерыва в полетах не соответствовала положениям программы подготовки авиационного персонала на самолете Ан-2 Приложения № 1 Руководства по производству полетов эксплуатанта. План полетов для уведомления органов ОВД (управления полетами) или получения разрешения на использование воздушного пространства класса «G» КВС не предоставлялся. КВС не выполнил требования главы 4 Руководства по летной эксплуатации самолета Ан-2 в часта установки закрылков в положение 30° и режима работы двигателя на взлете.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-01430 произошло при выполнении взлета с посадочной площадки, имеющей неоднородное покрытие, что привело к возникновению рыскания самолета на разбеге. Исправляя уклонение по направлению, КВС допустил резкую работу тормозами колес, что, в свою очередь, привело к возникновению неуправляемого разворота влево, в результате которого самолет выкатился за пределы посадочной площадки и столкнулся с обвалованием:»

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• сложившиеся у КВС перерывы в летной работе и, как следствие, утрата летных навыков в пилотировании ВС;
• невыполнение требований РПП эксплуатанта в части, касающейся подготовки летного состава на ВС Ан-2;
• отсутствие механизма стопорения хвостового колеса на самолете Ан-2 RA-01430;
• выполнение взлета с использованием номинальной мощности двигателя: с закрылками, выпущенными в положение 20°, что не соответствует положениям РЛЭ самолета Ан-2, по выполнению взлета с площадки с неоднородным покрытием, (взлет производить на взлетной мощности двигателя с закрылками, отклоненными на 30°)».

30 июня 2021 г. днем выполнялся полет в районе посадочной площадки Мячково в целях облета ЕЭВС самолета HARMONY LSA RA-2086G после расконсервации. На борту самолета находились КВС и пассажир. Полет выполнялся по кругу с «конвейера» по укороченной схеме. Первый разворот был выполнен на высоте около 100 м и скорости около 130 км/ч. В наборе высоты, около 150 м, КВС отметил самопроизвольное снижение оборотов двигателя с 5500 об./мин. до 3500 об./мин. при установленном рычаге управления двигателем во взлетное положение и включенном дополнительном топливном насосе. Из-за малой высоты полета и отсутствия подходящих посадочных площадок, КВС принял решение на выполнение посадки на лесной массив. В процессе выполнения посадки, на скорости около 80 км/ч, произошло касание левой консолью крыла самолета верхушек деревьев, в результате чего самолет развернулся влево на 45° и столкнулся носовой частью с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия пассажир и КВС получили серьезные телесные повреждения, самолет разрушен.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия установлено, что КВС в АО «НПП „Звезда“ им. Г.И. Северина находился на должности испытателя-механика, должностные инструкции которого не предусматривают выполнение обязанностей по эксплуатации и управлению воздушным судном. Аварийный маяк АРМ-406 перед вылетом КВС не включил, подготовленную к применению парашютную спасательную систему ЕЭВС самолета HARMONY LSA. RA-2086G в аварийной ситуации из-за малой высоты полета (ниже 200 м) не задействовал. В нарушение раздела 6 Руководства по летной эксплуатации ЕЭВС самолета HARMONY LSA RA-2086G перед аварийной посадкой на лесной массив КВС не выключил выключатели „Главный выключатель“ и „Зажигание“. Формуляр двигателя ROTAX-912 ULS содержит записи о его внутренней консервации при длительных перерывах в летной эксплуатации с нарушением требований раздела 5.3 Руководства по техническому обслуживанию/Руководства по технической эксплуатации ЕЭВС HARMONY LSA RA-2086G, которые в период сертификации самолета специалистами Центра по сертификации „Лайнер“ не учитывались. Самолет разобран и эвакуирован собственником с места аварии до прибытия членов комиссии по расследованию авиационного происшествия.»

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие произошло в результате вынужденной посадки ВС на лесной массив, необходимость которой была обусловлена потерей мощности двигателя на малой высоте после взлета из-за попадания посторонних предметов их поплавковых камер карбюраторов в жиклеры, что привело к их засорению и недостаточной подаче топлива в цилиндры.»

Наиболее вероятно, АП обусловлено сочетанием следующих факторов:

• невыполнением требований п. 5.3 «Техническое обслуживание при хранении» РТО/РТЭ ЕЭВС HARMONY LSA RA-2086G по внутренней консервации двигателя при перерывах в полете более 30 дней, что привело к появлению в поплавковых камерах, карбюратора большого количества продуктов окисления, представляющих собой соединения алюминия с влагой, которые образовались в результате длительного контакта материала крышек поплавковых камер с влагой;
• невыявление при сертификации ЕЭВС специалистами ЦС «Лайнер» нарушения процедур технической, эксплуатации двигателя и, как следствие, необоснованная выдача Сертификата летной годности».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетами N-65 RA-2722G, HARMONY LSA RA-2086G и самолетом Ан-2 RA-01430 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---