Приказ Росавиации от 28.05.2020 № 511-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетом Bell-407 RA-01927 и единичным экземпляром воздушного судна самолетом Cirrus SR-22 RA-01781»

06.11.2017 в районе садового некоммерческого товарищества Красный Пахарь (Верхнеуслонский район, Республика Татарстан) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Bell-407 RA-01927 ООО «Басма» г. Казань (сертификата эксплуатанта не имеет).

25.07.2018 в районе посадочной площадки «Городской аэродром» (г. Новосибирск) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом Cirrus SR-22 RA-01781 ООО «ТрансСервис» г. Томск (сертификата эксплуатанта не имеет).

Авиационные происшествия произошли в результате потери пилотами воздушных судов пространственной ориентировки при попадании в условия ограниченной видимости.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, легкие либо сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, легкие либо сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, легкие и сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетом Bell-407 RA-01927 и ЕЭВС самолетом Cirrus SR-22 RA-01781, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС:

• провести занятия по правилам выполнения визуальных полетов (далее — ПВП) в условиях, близких к установленному метеоминимуму, а также принятия решения на вылет по ПВП и действиям при встрече с погодными условиями, не позволяющими продолжить полет по ПВП, с учетом требований Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128. Обратить внимание членов летных экипажей ВС на порядок распределения внимания для контроля пространственного положения ВС с помощью приборов при маневрировании на малой высоте в условиях ограниченной видимости;
• провести дополнительные занятия по изучению требований пункта 6 и Приложений № 4 и № 6 Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации, утвержденного приказом Минтранса России от 21.11.2005 № 139;
• повторно изучить требования приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с потерей управления в полете в результате попадания в метеорологические условия, к которым экипаж и/или ВС не были допущены (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категории LOC-I и UIMC);

1.3. использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерова.

06.11.2017 командиром воздушного судна (далее — КВС) на вертолете Bell-407 RA-01927 ООО «Басма» выполнялся полет по маршруту: аэропорт Казань — горнолыжный спортивный комплекс «Свияжские холмы» — Самара с целью перевозки пассажира из горнолыжного комплекса в г. Самару с последующим возвратом вертолета в г. Казань.

Зональный прогноз погоды GAMET для полетов ниже эшелона 100 в зоне ответственности МДП (местный диспетчерский пункт) Казань на период действия от 00.00 до 06.00 (время UTC) 06.11.2017 включал: видимость 2000 м, дымка; локально видимость 700 м, замерзающий туман, снег с дождем, облачность сплошная, нижняя граница 250 м, верхняя граница 1500 м над уровнем земли, локально значительная облачность, нижняя граница 90 м, верхняя граница 1000 м над уровнем земли, обледенение умеренное в облаках.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с вертолетом Bell-407 RA-01927 (далее — комиссия по расследованию) установлено, что при выполнении полета КВС выполнил три посадки на подобранные с воздуха площадки в районе горнолыжного спортивного комплекса «Свияжские холмы», не информируя о своих действиях органы ОВД. Наиболее вероятно, посадки производились вследствие попадания вертолета в неблагоприятные метеоусловия, не позволяющие продолжать полет по правилам визуальных полетов (далее — ПВП).

После третьей посадки и стоянки на земле (в течение 24 минут), наиболее вероятно, с целью ожидания улучшения погоды, КВС выполнил последний взлет и набор высоты около 100 м в условиях низкой облачности и/или тумана.

При попадании в условия ограниченной видимости КВС некоординированными воздействиями на органы управления ввел вертолет в сложное пространственное положение (изменение тангажа от 60° на пикирование до 75° на кабрирование, изменение крена от 40° вправо до 85° влево и скорости от 0 км/ч до 100 км/час), что свидетельствует о полной потере КВС пространственной ориентировки, приведшей к неконтролируемому снижению вертолета и столкновению его с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия КВС погиб, вертолет полностью разрушен.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной катастрофы вертолета Bell-407 RA-01927 явилось необоснованное решение КВС продолжить выполнение полета в условиях, не соответствующих ПВП (отсутствие видимости земли, наличие тумана), что привело к потере пространственной ориентировки и неконтролируемому снижению вплоть до столкновения с земной поверхностью.».

25.07.2018 на единичном экземпляре воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолете Cirrus SR-22 RA-01781 КВС планировал выполнение полета по маршруту: посадочная площадка «Городской аэродром» (г. Новосибирск) — Томск (Богашево).

Через 1 мин. после взлета с посадочной площадки «Городской аэродром», при входе в облачность, КВС потерял пространственную ориентировку и контроль за положением самолета, что привело к его интенсивному снижению с углом тангажа около 46° на пикирование и последующему столкновению с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия КВС погиб, самолет полностью разрушен.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом Cirrus SR-22 RA-01781 (далее — комиссия по расследованию), установлено, что фактическая и прогнозируемая погода в пункте вылета (посадочная площадка «Городской аэродром»), по маршруту полета и на аэродроме посадки (Томск) не соответствовала метеоминимуму для принятия КВС решения на вылет по ПВП (к полетам по правилам полетов по приборам КВС не имел допуска). Метеоминимум ЕЭВС самолета Cirrus SR-22 RA-01781 (200 x 2000 м) также не позволял выполнять полеты в данных метеорологических условиях.

На аэродроме Новосибирск (Толмачево), на момент авиационного происшествия, наблюдались следующие метеоусловия: ветер у земли 340° 01 м/с, видимость 4200 м, дымка, облачность сплошная с нижней границей 130 м, температура воздуха +14 °C, температура точки росы +13 °C, давление QFE 994 гПа/745 мм рт. ст.

Прогноз погоды по аэродрому Новосибирск (Толмачево) с 21:00 (UTC) 24.07.2018 до 21:00 25.07.2018 предусматривал: ветер у земли 360° 03 м/с, порывы до 8 м/с, видимость 4200 м, дымка, облачность сплошная с нижней границей 120 м, временами с 21:00 до 01:00 видимость 500 м, туман, сплошная облачность с нижней границей 30 м, постепенно с 01:00 до 03:00 видимость более 10 км, без явлений, временами с 03:00 до 13:00 ветер 300° 03 м/с, порывы до 08 м/с.

Прогноз погоды по аэродрому посадки Томск (Богашево) в период с 21:00 (UTC) 24.07.2018 до 06:00 25.07.2018, составленный синоптиком АМСГ Томск: ветер неустойчивый 1 м/с, видимость 800 м, туман, значительная облачность с нижней границей 90 м, значительная кучево-дождевая облачность с нижней границей 330 м, временами с 21:00 до 01:00 видимость 300 м, туман, вертикальная видимость 30 м, временами с 01:00 до 06:00 ветер 10° 06 м/с, видимость 5000 м, дым, разбросанная облачность с нижней границей 330 м, значительная кучево-дождевая облачность с нижней границей 600 м. По информации очевидцев, находившихся на посадочной площадке «Городской аэродром», установлено, что во время подготовки к вылету и взлета самолета Cirrus SR-22 RA-01781 был сильный туман.

Комиссия по расследованию отметила, что технические возможности ВС позволяли при непредвиденном входе в зону приборных метеоусловий выполнить полет до запасного аэродрома или произвести посадку на площадку вылета (раздел 3А руководства по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Cirrus SR-22). Невыполнение КВС положений раздела 3А РЛЭ, вероятно, объясняется факторами растерянности, быстроты развития события, недостаточным знанием авиационной техники и неумением использовать возможности самолета.

Комиссией по расследованию также отмечено, что техническая документация ВС не велась, наработки планера и двигателя не учитывались (последняя запись о выполненном техническом обслуживании была сделана 09.09.2012).

В ходе расследования комиссией не удалось установить условия отдыха КВС в г. Новосибирске перед вылетом.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной АП с ЕЭВС самолетом Cirrus SR-22 RA-01781 явилось попадание ВС в метеорологические условия, к полетам в которых КВС не был подготовлен, что привело к потере КВС пространственной ориентировки, потере управления самолетом и к столкновению ВС с земной поверхностью.»

Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:

• принятие КВС решения на вылет при метеоусловиях, не обеспечивающих полет по ПВП;
• отсутствие у КВС навыков полетов по приборам;
• несоблюдение эксплуатационных ограничений ЕЭВС АОН;
• невыполнение положений раздела 3А РЛЭ самолета Cirrus SR-22 «Действия в сложных ситуациях» (непредвиденный вход в зону приборных метеоусловий).».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с вертолетом Bell-407 RA-01927 и ЕЭВС самолетом Cirrus SR-22 RA-01781 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---