Приказ Росавиации от 02.07.2019 № 509-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов самолетами „Беркут“ RA-2842G, TP-301 RA-40462 и „Red Liner“ RA-1272G»

16.07.2017 при выполнении полета днем в районе населенного пункта Хужир (Ольхонский район, Иркутская область) произошла авария с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом «Беркут» RA-2842G частного лица в результате самовыключения двигателя.

02.09.2017 при выполнении захода на посадку днем в районе населенного пункта Туринская Слобода (Слободо-Туринский район, Свердловская область) произошла авария с ЕЭВС самолетом TP-301 RA-40462 общества с ограниченной ответственностью «Полемакс» в результате «зависания оборотов» двигателя.

01.04.2018 при выполнении полета днем в районе населенного пункта Пелагиада (Шпаковский район, Ставропольский край) произошла авария с ЕЭВС самолетом «Red Liner» RA-1272G частного лица в результате отказа правого двигателя и потери мощности левого двигателя.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов на легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов на легкие и сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетами «Беркут» RA-2842G, TP-301 RA-40462 и «Red Liner» RA-1272G, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей по повторному изучению:

• обязанностей командира воздушного судна, изложенных в пунктах 2.7 и 2.8 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128;
• порядка действий по получению разрешений на использование воздушного пространства, изложенного в пунктах 49, 124 и 147 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2010 № 138;
• руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, по действиям при отказе двигателя в полете и предотвращению выхода ВС на режим сваливания, а также по действиям экипажа перед вынужденной посадкой;
• порядка хранения ВС и его подготовки к полету после длительного хранения, выполнения технического обслуживания ВС в соответствии с регламентом технического обслуживания;
• требований приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с недостаточным количеством топлива на борту ВС, заправкой некондиционным топливом, выполнением полетов на малой высоте (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации, категория FUEL, LALT);

1.3. использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС АОН в целях проведения анализа (разбора) подготовки ВС к полету и действий экипажа ВС.

2. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации В.В. Кудинову:

• в целях реализации рекомендации, изложенной в пункте 5.3 Окончательного отчета комиссии по расследованию авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом TP-301 RA-40462, до 01.08.2019 направить в адрес центров проведения сертификации ЕЭВС предложения о принятии необходимых мер, гарантирующих проведение центрами сертификации ЕЭВС проверок наличия конструктивной отработки вновь созданных узлов и агрегатов при сертификации ЕЭВС, и исключению незаявленных конструктивных изменений ВС;
• в рамках реализации рекомендации 5.2 Окончательного отчета комиссии по расследованию авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом TP-301 RA-40462 рассмотреть вопрос о соответствии ЕЭВС требованиям Федеральных авиационных правил «Положение о порядке допуска к эксплуатации единичных экземпляров воздушных судов авиации общего назначения», утвержденных приказом Минтранса России от 17.04.2003 № 118, и принять решение о его дальнейшей эксплуатации.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Новгородова.

16.07.2017 при выполнении полета днем в районе населенного пункта Хужир (Ольхонский район, Иркутская область) произошла авария с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом «Беркут» RA-2842G частного лица.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что 15.07.2017 собственником воздушного судна (далее — ВС) был выполнен перелет ЕЭВС самолета «Беркут» RA-2842G (прототип самолета Cessna-172M) из населенного пункта Усть-Ордынск (Эхирит-Булагатский район, Иркутская область) на посадочную площадку Харанцы (вблизи населенного пункта Хужир) с целью отдыха на о. Ольхон, где и было приобретено 75 л бензина марки Аи-95 для заправки ВС. Со слов собственника ВС, замер количества топлива в баках выполнялся мерной линейкой, так как указатель топливомера показывал ошибочные значения, а часовой расход топлива учитывался из расчета 30 л/час.

Уведомления на использование воздушного пространства в период с 15.07.2017 по 16.07.2017 в орган ОВД не подавались. 16.07.2017, выполнив три полета с посадочной площадки Харанцы с общей продолжительностью около 2,5 час., собственник ВС выполнил четвертый взлет с пассажирами на борту. После облета населенного пункта Хужир и выполнения маневра «горка» с высоты 50 м до 200 м, при переводе ВС в горизонтальный полет на скорости около 80 узлов, произошло самовыключение двигателя. После неудавшейся попытки запуска двигателя и во избежание столкновения ВС со скалистым берегом, собственник ВС принял решение на выполнение аварийной посадки на водную поверхность.

В результате авиационного происшествия (далее — АП) собственник ВС и три пассажира, получив травмы различной степени, самостоятельно покинули кабину ВС и были вывезены на берег на подплывшей к месту АП лодке. ВС получило значительные повреждения.

В ходе расследования АП комиссией по расследованию установлено, что лицо, управлявшее ВС, не имело первоначального летного обучения и не проходило подготовку по техническому обслуживанию ВС. Свидетельства пилота гражданской авиации и специалиста по техническому обслуживанию и ремонту ВС Росавиацией не выдавались, сведения о прохождении ВЛЭК в комиссию по расследованию не представлены. Сертификат летной годности ЕЭВС самолета «Беркут» RA-2842G Росавиацией не выдавался. Бортовая документация ВС не оформлялась и не велась. ВС заправлялось типом топлива, не одобренным разработчиком двигателя, а представление собственника ВС о расходе топлива было меньше, указанного в Руководстве пользователя двигателя Lycoming O-320.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, авария самолета ЕЭВС „Беркут“ RA-2842G произошла из-за самовыключения двигателя в полете вследствие выработки топлива, что привело к необходимости выполнения вынужденной посадки на воду.»

Способствующими факторами явились:

• неисправность системы индикации количества топлива;
• отсутствие подготовки КВС в качестве пилота;
• ошибочное представление КВС о расходе топлива.».

02.09.2017 при выполнении захода на посадку днем в районе населенного пункта Туринская Слобода (Слободо-Туринский район, Свердловская область) произошла авария с ЕЭВС самолетом TP-301 RA-40462 общества с ограниченной ответственностью «Полемакс».

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию АП (далее — комиссия по расследованию) установлено, что при выполнении четвертого полета по выброске парашютистов-спортсменов в районе посадочной площадки «Туринская Слобода», в процессе захода на посадку, на высоте около 100 м, произошло «зависание» оборотов двигателя на режиме «Малый газ» (около 65% мощности двигателя). Многократные движения рычагом управления двигателя на изменение работы двигателя не повлияли. Командир воздушного судна (далее — КВС) на высоте полета около 50 м принял решение на выполнение вынужденной посадки перед собой. Перед приземлением на болотистую площадку с густой травянистой растительностью, КВС выпустил закрылки, выключил двигатель и резким взятием штурвала на себя выполнил посадку. При пробеге, произошло капотирование и остановка ВС. В результате АП КВС не пострадал, ВС получило значительные повреждения.

В ходе расследования АП комиссией по расследованию установлено, что КВС уведомление на использование воздушного пространства в орган ОВД не подавал, а администрация Туринского муниципального района разрешение на выполнение полетов 02.09.2017 не выдавала. В свидетельстве пилота гражданской авиации отсутствует квалификационная отметка «самолет однодвигательный, сухопутный». Эксплуатационно-техническая, пономерная и судовая документация ВС не оформлялась и не велась. Заправка ВС топливом и маслом проводилась без разрешительных документов на ГСМ и из емкости, не имеющей паспорта на эксплуатацию. В топливной системе ВС находилось масло, использовавшееся при консервации двигателя ВС. В процессе проведения сертификации ЕЭВС самолета TP-301 RA-40462 специалистами центра ООО «Центр сертификации Приволжский аэрорегистр» работы по оценке разработки, изготовления и установки на самолет тяги управления двигателем не проводились.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие (авария) с ЕЭВС самолетом TP-301 RA-40462 произошло при выполнении захода на посадку, наиболее вероятно, из-за „зависания оборотов“ двигателя в районе режима „малый газ“, что привело к необходимости выполнения вынужденной посадки, при которой произошло капотирование самолета.»

«Зависание оборотов» могло произойти по одной из трех нижеперечисленных причин:

• в результате деформации в полете тяги управления двигателем вследствие допущенных конструктивных ошибок и производственных дефектов (некачественно выполненной сварки) при ее изготовлении и установке на самолет;
• в результате забивки фильтроэлементов топливной системы двигателя продуктами жизнедеятельности микробиологических загрязнений и продуктами коррозии вследствие использования топлива, не допущенного к заправке ВС;
• допуск к эксплуатации двигателя, который перед установкой на самолет находился в законсервированном состоянии в течение срока, значительно превышающего допустимый.».

01.04.2018 при выполнении полета днем в районе населенного пункта Пелагиада (Шпаковский район, Ставропольский край) произошла авария с ЕЭВС самолетом «Red Liner» RA-1272G частного лица.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию АП (далее — комиссия по расследованию) установлено, что для выполнения тренировочных полетов по кругу с «конвейера» КВС прибыл на посадочную площадку Пелагиада, опробовал двигатели, оценил их работу и работу систем ВС (параметры были в норме), и принял решение на выполнение взлета. Со слов КВС, первый полет по кругу на высоте 100 м и скорости 220 км/ч прошел без замечаний, но после выполнения взлета с «конвейера», на высоте около 50 м и скорости 210 км/ч, произошла остановка правого двигателя. КВС, зафлюгировав воздушный винт правого двигателя, увеличил режим работы левого двигателя до взлетного и принял решение на выполнение посадки на посадочной площадке вылета с обратным стартом из-за нахождения искусственных препятствий по курсу полета. В процессе выполнения левого разворота произошло уменьшение скорости ВС с 180 км/ч до 160 км/ч. Для удержания скорости полета ВС не ниже минимально допустимой (153 км/ч), КВС перевел его на снижение, так как работающий двигатель не выдавал требуемую мощность и не обеспечивал продолжение полета без снижения. КВС принял решение выполнить посадку на сельскохозяйственное поле без выпуска шасси и закрылков по причине малой плотности грунта и возможного капотирования самолета, но на высоте 5 м установил кран шасси на выпуск для приземления на полувыпущенные шасси. Приземление ВС произошло с правым креном около 10°. После остановки ВС, КВС обесточил самолет и перекрыл топливные краны. В результате АП КВС не пострадал, ВС получило значительные повреждения.

В ходе расследования АП комиссией по расследованию установлено, что уведомление на использование воздушного пространства в орган ОВД не подавалось. В свидетельстве пилота гражданской авиации отсутствует квалификационная отметка «самолет многодвигательный, сухопутный», сведения о прохождении ВЛЭК в комиссию по расследованию не представлены. Срок действия сертификата летной годности ЕЭВС самолета «Red Liner» RA-1272G от 28.01.2014 (со сроком действия до 28.01.2015), выданного Татарским МТУ Росавиации, не продлевался. Бортовая и техническая документация ВС не оформлялась и не велась. В технической документации отсутствуют записи о проверке топливных фильтров. В нарушение Руководства по технической эксплуатации ЕЭВС самолета «Red Liner» RA-1272G длительное хранение ВС осуществлялось с не полностью заправленными топливными баками и использованием типа топлива, не одобренного разработчиком двигателя.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом Red Liner RA-1272G произошло днем при выполнении вынужденной посадки.»

Необходимость вынужденной посадки была обусловлена недостаточной мощностью левого двигателя после отказа правого двигателя.

Отказ правого двигателя, наиболее вероятно, произошел из-за прекращения подачи топлива вследствие «закупорки» топливного фильтра тонкой очистки механическими примесями.

Причиной потери мощности левого двигателя, наиболее вероятно, стал износ цилиндропоршневой группы, превышающий установленные допуски.

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• отсутствие/невыполнение требований РТО самолета по проверке топливных фильтров (каждые 100 +/- 10 ч налета или 12 месяцев эксплуатации или хранения);
• отсутствие/невыполнение требований РТО самолета по проверке компрессии в цилиндрах левого двигателя (каждые 100 +/- 10 ч налета или 12 месяцев эксплуатации или хранения);
• эксплуатация левого двигателя после выработки межремонтного ресурса;
• эксплуатация двигателей на топливе, не соответствующем техническим спецификациям двигателей.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетами «Беркут» RA-2842G, TP-301 RA-40462 и «Red Liner» RA-1272G приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---