---
title: "Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2011 N 4н"
number: "4н"
issuer: "Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации"
issued_on: 2011-01-17
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-4n-2011-minzdravsotsrazvitiya-rossii"
---
## Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2011 N 4н
# Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2011 N 4н
"Об утверждении формы и порядка выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.03.2011 N 19974)
> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-182n-2013-mintrud-rossii-ministerstvo#p100009) Минтруда России от 30.04.2013 N 182н, утвердившего новую [форму](https://bukva.ai/docs/prikaz-182n-2013-mintrud-rossii-ministerstvo#p100013) и [порядок](https://bukva.ai/docs/prikaz-182n-2013-mintrud-rossii-ministerstvo#p100040).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 марта 2011 г. N 19974
---
**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
## ПРИКАЗ
от 17 января 2011 г. N 4н
**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА**
**ВЫДАЧИ СПРАВКИ О СУММЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ, ИНЫХ ВЫПЛАТ**
**И ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ, НА КОТОРУЮ БЫЛИ НАЧИСЛЕНЫ СТРАХОВЫЕ**
**ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ**
**ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ,**
**ЗА ДВА КАЛЕНДАРНЫХ ГОДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ГОДУ ПРЕКРАЩЕНИЯ**
**РАБОТЫ (СЛУЖБЫ, ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ИЛИ ГОДУ ОБРАЩЕНИЯ**
**ЗА СПРАВКОЙ, И ТЕКУЩИЙ КАЛЕНДАРНЫЙ ГОД**
В соответствии с [пунктом 3 части 2 статьи 4.1](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-1#p222) Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6601) приказываю:
Утвердить:
[форму](#p100011) справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению N 1;
[порядок](#p100030) выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению N 2.
**Т.А.ГОЛИКОВА**
Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17 января 2011 г. N 4н
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, на которую были начислены страховые
взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
за два календарных года, предшествующих году прекращения
работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год
Дата выдачи: _____________ N ________
1. Данные о страхователе:
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя ______________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ______________/_________________________
Код подчиненности _________________
**ИНН/КПП __________________/__________________**
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица
Телефон (___)____________
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Паспортные данные:
серия _______ номер ____________ кем и когда выдан ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
**СНИЛС ______________________**
Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо
подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, [<*>](#p100026) с __________ ____ г. по
___________ ____ г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые
были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством [<**>](#p100027):
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
_______________________________ _____________________ _____________________
(должность [<***>](#p100028)) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
страхователя
---
<*> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены [частью 1 статьи 2](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-1#p34) Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<**> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-212-fz/statya-1) от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).
<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17 января 2011 г. N 4н
**ПОРЯДОК**
**ВЫДАЧИ СПРАВКИ О СУММЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ, ИНЫХ ВЫПЛАТ**
**И ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ, НА КОТОРУЮ БЫЛИ НАЧИСЛЕНЫ СТРАХОВЫЕ**
**ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ**
**ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ,**
**ЗА ДВА КАЛЕНДАРНЫХ ГОДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ГОДУ ПРЕКРАЩЕНИЯ**
**РАБОТЫ (СЛУЖБЫ, ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ИЛИ ГОДУ ОБРАЩЕНИЯ**
**ЗА СПРАВКОЙ, И ТЕКУЩИЙ КАЛЕНДАРНЫЙ ГОД**
1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с [пунктом 3 части 2 статьи 4.1](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-1#p222) Федерального закона от 29 декабря 2006 г, N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и устанавливает правила выдачи страхователем справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (далее - Справка) застрахованным лицам.
2. Выдача Справки осуществляется в день прекращения работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, у данного страхователя. При невозможности вручить Справку непосредственно в день прекращения работы (службы, иной деятельности) страхователь направляет застрахованному лицу уведомление о необходимости явиться за Справкой либо о даче согласия на отправление ее по почте.
3. После прекращения работы (службы, иной деятельности) Справка выдается по письменному заявлению застрахованного лица (его законного представителя либо доверенного лица) не позднее трех рабочих дней со дня получения (регистрации) заявления.
4. Заявление может подаваться застрахованным лицом лично либо через его законного представителя (доверенного лица), либо по почте. При обращении с заявлением доверенного лица представляются документы, удостоверяющие его личность и полномочия.
5.
Справка заполняется от руки черными или синими чернилами (шариковой ручкой) или с использованием технических средств (компьютера или пишущей машинки). Подчистки и исправления не допускаются.
6.
Сведения, содержащиеся в Справке, заполняются на основании данных бухгалтерского учета и отчетности страхователя.
7.
Заполненная Справка удостоверяется печатью организации (круглой). Подпись не должна закрываться печатью. Печать проставляется в отведенном месте ("Место печати страхователя") в нижнем левом углу Справки.