Приказ Росавиации от 08.06.2018 № 487-П
Актуально на 03.11.2026.
Как цитировать: Приказ Росавиации от 08.06.2018 N 487-П. 487-П. 08.06.2018. https://bukva.ai/docs/prikaz-487-p-2018
«О реализации мероприятий по результатам расследования серьезного авиационного инцидента с самолетом Боинг-737-800 VP-BDF ООО „Глобус“»
О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737-800 VP-BDF ООО «ГЛОБУС»
27.03.2018 экипажем воздушного судна (далее — ВС) Боинг-737-800 VP-BDF ООО «Глобус» выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) — Новосибирск (Толмачево). На борту ВС находились 129 пассажиров и 6 членов экипажа.
При выполнении разбега ВС произошло задымление пассажирского салона и кабины экипажа. Экипаж прекратил взлет, остановил ВС в пределах взлетно-посадочной полосы и объявил аварийную эвакуацию. Пассажиры покинули ВС по выпущенным надувным трапам и аварийным выходам на крыло.
В результате серьезного авиационного инцидента 18 пассажиров обратились за медицинской помощью, члены летного и кабинного экипажа не пострадали, самолет повреждений не получил.
Серьезный авиационный инцидент произошел в результате невыполнения инженерно-техническим персоналом ООО «С 7 ИНЖИНИРИНГ» требований Руководства по технической эксплуатации ВС по порядку промывки компрессоров двигателей, что привело к появлению дыма в герметичной части самолета.
Информация об обстоятельствах и причинах авиационного события приведена в приложении к настоящему приказу.
В соответствии с пунктом 3.8.3 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:
1. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:
1.1. до 18.06.2018 довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, эксплуатантов и собственников ВС авиации общего назначения (далее — АОН);
1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатантам воздушного транспорта, авиационным учебным центрам, эксплуатантам и собственникам ВС АОН:
1.2.1. изучить с членами летного и кабинного экипажей, инженерно-техническим персоналом настоящий приказ и отчет по результатам расследования серьезного авиационного инцидента с ВС Боинг-737-800 VP-BDF, размещенный в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации (учетный № 180702, категория F-NI);
1.2.2. провести дополнительные занятия с инженерно-техническим персоналом по выполнению технологии и порядка выполнения работ по промывке компрессоров двигателей водой или специальной жидкостью (моющим средством) в соответствии с Руководством по технической эксплуатации ВС;
1.2.3. техническим директоратам авиакомпаний, эксплуатирующих ВС подобного типа, разработать технологическую карту пооперационного выполнения работ по промывке двигателей, выпустить информационное письмо с целью обеспечения доведения до членов летного экипажа в ходе предполетной подготовки информации о выполненных накануне технических работах по промывке двигателей.
2. Генеральному директору ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» И.Н. Моисеенко организовать дополнительные занятия с персоналом органов обслуживания воздушного движения, предоставляющим аэродромное диспетчерское обслуживание, по порядку формирования достоверной информации о месте авиационного события на аэродроме и своевременному информированию о нем аварийно-спасательной команды.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.
А. В. Нерадько
Приложение к приказу Федерального агентства воздушного транспорта от 8 июня 2018 г. № 487-П
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737-800 VP-BDF ООО «ГЛОБУС»
27.03.2018 экипажем воздушного судна (далее — ВС) Боинг-737-800 VP-BDF ООО «Глобус» в составе командира ВС (далее — КВС), второго пилота и четырех бортпроводников выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) — Новосибирск (Толмачево). На борту ВС находились 129 пассажиров.
На рулении ВС в пассажирском салоне и кабине экипажа ощущался неприятный запах, который экипажем ВС был воспринят как испарение противообледенительной жидкости, попавшей в систему кондиционирования воздуха в процессе обработки ВС.
При выполнении взлета, на этапе разбега, с включенными системами отбора и кондиционирования воздуха произошло интенсивное задымление пассажирского салона и кабины экипажа. Экипаж на скорости около 100 узлов прекратил взлет, остановил ВС в пределах взлетно-посадочной полосы (ВПП) и объявил аварийную эвакуацию пассажиров. Эвакуация проводилась бортпроводниками с использованием всех аварийных выходов: через передние и задние входные и сервисные двери по выпущенным надувным трапам (4 двери) и через аварийные выходы на крыло (4 выхода). Аварийное покидание ВС осуществлено в течение установленного нормативами времени (около 90 секунд).
После эвакуации пассажиров в медицинский пункт аэропорта Домодедово обратились 18 пассажиров, у которых были диагностированы: невротическая реакция, поверхностные травмы кожных покровов и мягких тканей. Два пассажира с подозрением на отравление продуктами горения были направлены в бригаду скорой помощи Медицины катастроф. В дальнейшем данные пассажиры от госпитализации отказались.
Комиссией по расследованию данного серьезного авиационного инцидента установлено, что накануне вылета инженерно-техническим персоналом на ВС Боинг-737-800 VP-BDF выполнялись работы по промывке двигателей моющей жидкостью ZOK-27. Анализ расшифровки средств объективного контроля показал, что работы по промывке двигателей были выполнены не в полном объеме. Процедура продувки систем отбора и кондиционирования воздуха ВС выполнялась на режиме малого газа в нарушение требований Руководства по технической эксплуатации по промывке двигателей моющей жидкостью, в соответствии с которым продувка систем отбора и кондиционирования воздуха каждого двигателя выполняется на режиме работы двигателей не менее 60% N1 (но не более 80% N1) до полного отсутствия посторонних запахов и продуктов испарения.
Также в ходе расследования было отмечено, что руководитель полетов Домодедовского центра ОВД филиала «МЦ АУВД» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» неверно указал место сбора аварийно-спасательных команд и не передал информацию о точном месте нахождения аварийного ВС, что привело к задержке прибытия аварийно-спасательных команд к месту авиационного события.
По заключению комиссии по расследованию:
«Наиболее вероятной причиной задымления пассажирского салона и кабины экипажа, прекращения взлета ВС B737-800 VP-BDF и аварийной эвакуации пассажиров явилось испарение моющей жидкости ZOK-27, оставшейся в системе отбора воздуха после выполнения работ по промывке компрессоров двигателей, вследствие невыполнения в полном объеме Руководства по технической эксплуатации AMM 72-00-00, Task 72-00-00-100-804-F00 „Clean the Engine Gas-Path With Cleaning Solution“ инженерно-техническим персоналом ООО „С 7 ИНЖИНИРИНГ“.».
Подробная информация о результатах расследования серьезного авиационного инцидента с самолетом Боинг-737-800 VP-BDF ООО «Глобус» приведена в отчете, размещенном в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации (учетный № 180702, категория F-NI).