Приказ Минздрава СССР от 02.07.1969 № 485

«О предупреждении ошибок при использовании сжатых газов с медицинской целью для больных в лечебно-профилактических учреждениях»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

2 июля 1969 г.

№ 485

О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОШИБОК ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СЖАТЫХ ГАЗОВ С МЕДИЦИНСКОЙ ЦЕЛЬЮ ДЛЯ БОЛЬНЫХ В ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В сентябре 1968 года в одной из больниц во время операции ребенка П., 10 лет, врач-анестезиолог Г. не проверил перед началом операции наличие достаточного количества кислорода в баллоне, подключаемом к наркозному аппарату, а когда давление по манометру стало падать, не проверил по маркировке содержимое другого баллона и дал указание подключить этот баллон к наркозному аппарату.

Сестра-анестезист К., получив от врача-анестезиолога указание, не проверила должным образом содержимое второго баллона и подключила его к наркозному аппарату, вследствие чего оперируемому П. вместо кислорода в течение 5-7 минут подавался углекислый газ, отчего и наступила смерть больного.

За преступно-халатное отношение к исполнению служебных обязанностей врач-анестезиолог Г. и сестра-анестезист К. осуждены народным судом. В процессе расследования обстоятельств гибели ребенка П. выяснилось, что в больнице отсутствовал должный порядок в приемке и хранении баллонов с сжатым газом. Содержимое баллонов зачастую не соответствовало принятой ГОСТом их окраски, баллоны хранились в случайных местах, сотрудники, допускаемые к работе с баллонами, не знали правил обращения с ними, требуемый инструктаж с медперсоналом не проводился. В больнице сложилась неправильная практика зачехления баллонов материей, что скрывает окраску баллонов, это и привело к ошибке в определении их содержимого. Центральный аптечный склад в нарушение ГОСТа выдавал лечебно-профилактическим учреждениям баллоны с маркировкой, не соответствующей их содержимому.

С целью предупреждения подобных ошибок при использовании сжатых газов с медицинской целью для больных приказываю:

I. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам главных управлений, в подчинении которых имеются научно-исследовательские институты, ВУЗы и ГИДУВы с клиниками, президенту Академии медицинских наук СССР, директорам клинических научно-исследовательских и ректорам медицинских институтов и ГИДУВов Министерства здравоохранения СССР, начальникам III и IV главных управлений:

1. в течение 1969 года провести проверку во всех лечебно-профилактических учреждениях условий приема, хранения, соответствия маркировки согласно ГОСТа баллонов с сжатым газом, подготовленности персонала по их эксплуатации и обеспечить порядок, исключающий возможность использования баллонов вне соответствия маркировки с их содержимым;

2. принять меры к недопущению к работе лиц, не прошедших инструктаж по правилам эксплуатации баллонов с сжатым газом для медицинских целей для больных;

3. запретить зачехление баллонов с сжатыми газами в материю.

II. Начальникам главных аптечных управлений министерств здравоохранения союзных республик, начальникам (управляющим) областных (краевых, автономных республик) аптечных управлений установить строгий контроль за отпуском больницам и клиникам баллонов с сжатыми газами для медицинских целей, в соответствии с требованиями ГОСТа.

---