---
title: "Приказ Росавиации от 07.05.2020 N 459-П"
number: "459-П"
issuer: "Федеральное агентство воздушного транспорта"
issued_on: 2020-05-07
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-459-p-2020"
---

## Приказ Росавиации от 07.05.2020 N 459-П

# Приказ Росавиации от 07.05.2020 N 459-П

"О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-148-100В RA-61704"


<a id="p100001"></a>МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

<div align="center">

<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА**

</div>



## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

<div align="center">

**от 7 мая 2020 г. N 459-П**

<a id="p100004"></a>**О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ**<br>
**АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С САМОЛЕТОМ АН-148-100В RA-61704**

<a id="p100005"></a>**11.02.2018 при выполнении регулярного пассажирского рейса по маршруту Москва (Домодедово) - Орск произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом Ан-148-100В RA-61704 АО "Саратовские авиалинии".**<br>
<a id="p100006"></a>**Авиационное происшествие произошло вследствие выполнения взлета самолета с невключенным обогревом приемников полного давления и последующего их обледенения, что привело к недостоверным показаниям приборной скорости полета самолета. В процессе набора высоты, в условиях сплошной облачности, экипаж воздушного судна потерял пространственную ориентировку и ошибочно перевел самолет на снижение. В результате столкновения самолета с землей все находившиеся на борту члены экипажа и пассажиры погибли.**<br>
<a id="p100007"></a>**Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия приведена в [приложении N 2](#p100061) к настоящему приказу.**<br>
<a id="p100008"></a>**В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 N 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 396, приказываю:**

</div>

1. <a id="p100009"></a>Утвердить прилагаемый [план](#p100016) мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-148-100В RA-61704, произошедшего 11.02.2018 в Московской области (приложение N 1).
2. <a id="p100010"></a>Руководителям территориальных органов Росавиации:
<a id="p100011"></a>2.1. довести настоящий приказ до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей самолетов, центров по сертификации воздушных судов, юридических и физических лиц, использующих воздушные суда для полетов в целях авиации общего назначения;
<a id="p100012"></a>2.2. организовать контроль выполнения [плана](#p100016) мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-148-100В RA-61704, произошедшего 11.02.2018 в Московской области.
3. <a id="p100013"></a>Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

<a id="p100014"></a>Первый заместитель Министра
транспорта Российской Федерации -
руководитель Федерального агентства
воздушного транспорта
А.В.НЕРАДЬКО





<a id="p100015"></a>Приложение N 1

<div align="right">

к приказу Росавиации<br>
от 7 мая 2020 г. N 459-П

<a id="p100016"></a>ПЛАН<br>
МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО<br>
ПРОИСШЕСТВИЯ С САМОЛЕТОМ АН-148-100В RA-61704,<br>
ПРОИЗОШЕДШЕГО 11.02.2018 В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

</div>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="33%"><col width="35%"><col width="16%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100017"></a>N п/п</td><td><a id="p100018"></a>Рекомендация комиссии</td><td><a id="p100019"></a>Принятое решение о порядке реализации</td><td><a id="p100020"></a>Исполнитель</td><td><a id="p100021"></a>Срок исполнения</td></tr>
<tr><td><a id="p100022"></a>1.</td><td><a id="p100023"></a>Довести информацию об авиационном происшествии до летного персонала, персонала АУЦ и специалистов служб ОВД на специальных разборах.</td><td><a id="p100024"></a>Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей самолетов, центров по сертификации воздушных судов (далее - ВС), органов обслуживания воздушного движения, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях авиации общего назначения:<br>1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-148-100В RA-61704, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет:<br>2. провести анализ содержания РПП и СОП в части, определяющей:<br>- процедуры по выполнению принципа "темной кабины" перед взлетом (для тех типов ВС, где применен данный принцип):<br>- порядок контроля выполнения операций, предусмотренных картами контрольных проверок, при их "отложенном" исполнении, например, из-за ограничений, накладываемых РЛЭ на продолжительность работы систем;<br>3. провести проверку выполнения экипажами ВС тренировок и проверок на летных тренажерах по отказам всех систем, не относящимся к аварийной ситуации, в объеме, установленном пунктом 5.84 ФАП-128 и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-210-p-2018">приказом</a> Росавиации от 19.03.2018 N 210-П;<br>4. провести анализ состояния подготовки командно-летного состава, инструкторско-летного состава и членов летных экипажей в области человеческого фактора. При выявлении недостатков разработать рекомендации по ее совершенствованию, направленные на исключение политики недооценки данного вида подготовки, формализма и приписок в периодичности и продолжительности занятий;<br>5. принять дополнительные меры по контролю за соблюдением режима труда и отдыха членов летных экипажей и устранить имеющиеся задолженности по отпускам.</td><td><a id="p100025"></a>Территориальные органы Росавиации</td><td><a id="p100026"></a>15.05.2020</td></tr>
<tr><td><a id="p100027"></a>2.</td><td><a id="p100028"></a>Разработать федеральные авиационные правила, устанавливающие требования к тренажерным устройствам имитации полета, порядку их допуска и применения в целях подготовки и проверок членов летных экипажей гражданских воздушных судов.</td><td colspan="3"><a id="p100029"></a>Приказом Минтранса России от 12.07.2019 N 229 утверждены Федеральные авиационные правила "Требования к тренажерным устройствам имитации полета, применяемым в целях подготовки и контроля профессиональных навыков членов летных экипажей гражданских воздушных судов".</td></tr>
<tr><td><a id="p100030"></a>3.</td><td><a id="p100031"></a>Организовать проведение комплексной проверки тренажеров КТС Ан-148 в части, касающейся соответствия реализации имитации отказов самолетных систем РЛЭ Ал-148-100В в разделе 5 "Особые ситуации".<br>По итогам проверки, в случае необходимости, принять решение о доработке тренажеров или разработать и внедрить альтернативные меры подтверждения соответствия уровня подготовки авиационного персонала действующим нормативным документам. Оценить применимость данной рекомендации к тренажерам других типов ВС отечественного производства.</td><td><a id="p100032"></a>Рекомендовать эксплуатантам тренажеров, в том числе КТС Ан-148, провести проверку соответствия тренажеров требованиям Федеральных авиационных правил "Требования к тренажерным устройствам имитации полета, применяемым в целях подготовки и контроля профессиональных навыков членов летных экипажей гражданских воздушных судов", утвержденных приказом Минтранса России от 12.07.2019 N 229.</td><td><a id="p100033"></a>УЛЭ,<br>территориальные органы Росавиации</td><td><a id="p100034"></a>01.06.2020</td></tr>
<tr><td><a id="p100035"></a>4.</td><td><a id="p100036"></a>Рассмотреть вопрос о внесении в эксплуатационную документацию ВС отечественного производства процедур при возникновении особой ситуации "Unreliable Speed" ("Недостоверная индикация скорости").</td><td><a id="p100037"></a>Рекомендовать разработчикам ВС отечественного производства провести анализ эксплуатационной документации ВС на предмет необходимости включения в нее рекомендаций по действиям (изменения рекомендаций по действиям) в ситуации "Недостоверная индикация скорости".</td><td><a id="p100038"></a>УСАТ</td><td><a id="p100039"></a>29.05.2020</td></tr>
<tr><td><a id="p100040"></a>5.</td><td><a id="p100041"></a>Разработать инструктивные материалы, устанавливающие требования к структуре перечня минимального необходимого исправного оборудования (далее - ПМО), главного ПМО (далее - ГПМО), порядок формирования ПМО с учетом требований<br>или ограничений, содержащихся в нормативных правовых документах, и конструктивных особенностей воздушных судов.<br>Дополнить п. 5.71.9 ФАП-128 требованиями к эксплуатанту о включении в РПП (ПМО) дополнительных процедур, гарантирующих безопасность полетов в случае принятия решения о возможности использования ПМО (MEL) после закрытия дверей ВС с целью выполнения полета.</td><td><a id="p100042"></a>Подготовить обращения в адрес Департамента государственной политики в области гражданской авиации Минтранса России в части необходимости внесения изменений:<br>- в нормативные правовые акты с целью разработки инструктивных материалов, устанавливающих требования к структуре ПМО (ГПМО), порядок формирования ПМО с учетом требований или ограничений, содержащихся в нормативных правовых документах, и конструктивных особенностей ВС;<br>- в пункт 5.71.9 ФАП-128, дополнив требованиями к эксплуатанту о включении в РПП (ПМО) дополнительных процедур, обеспечивающих безопасность полетов, в случае принятия решения о возможности использования ПМО полета после закрытия дверей ВС с целью выполнения полета.</td><td><a id="p100043"></a>УПЛГ ВС</td><td><a id="p100044"></a>25.05.2020</td></tr>
<tr><td><a id="p100045"></a>6.</td><td><a id="p100046"></a>Разработать инструктивные материалы, устанавливающие порядок организации и учета тренировок членов летного экипажа на летных тренажерах по отказам всех систем, не относящимся к аварийной ситуации.</td><td><a id="p100047"></a>Подготовить обращение в адрес Департамента государственной политики в области гражданской авиации Минтранса России с предложением о разработке инструктивных материалов (единая форма учета: план подготовки, задание на тренировку и т.д.), устанавливающих порядок организации и учета тренировок членов летного экипажа на летных тренажерах по отказам всех систем, не относящимся к аварийной ситуации в соответствии с требованиями пункта 5.84 ФАП-128 и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-210-p-2018">приказа</a> Росавиации от 19.03.2018 N 210-П.</td><td><a id="p100048"></a>УЛЭ</td><td><a id="p100049"></a>01.06.2020</td></tr>
<tr><td><a id="p100050"></a>7.</td><td><a id="p100051"></a>С учетом положений документа ИКАО 10011 "Руководство по подготовке для предотвращения попадания самолета в сложные пространственные положения и вывода из них" организовать и провести исследования по изучению условий потери экипажами воздушных судов пространственной ориентировки и попадания в сложное пространственное положение с выдачей практических рекомендаций по повышению безопасности полетов. По результатам работы разработать и внедрить специальный курс повышения квалификации летного состава (типа Upset Recovery), предусмотрев в нем теоретическую и практическую части.</td><td><a id="p100052"></a>Повторно направить в адрес Департамента государственной политики в области гражданской авиации Минтранса России предложения о необходимости проработки и реализации решений Научно-практической конференции на тему; "Предотвращение авиационных происшествий, связанных с потерей управления в полете. Подготовка летного состава самолетов транспортной категории к действиям при попадании в сложное пространственное положение и сваливании", проведенной 27 и 28 марта 2018 г. в АО "ЛИИ им. М.М. Громова" и ФГУП "ЦАГИ им. профессора Н.Г. Жуковского" и при поддержке Летно-методического совета Росавиации.</td><td><a id="p100053"></a>УИБП<br>УЛЭ</td><td><a id="p100054"></a>01.06.2020</td></tr>
<tr><td><a id="p100055"></a>8.</td><td><a id="p100056"></a>Доработать программы первоначального летного обучения, предусмотрев в них ознакомление (тренировку) пилотов с режимами сваливания и штопора, а также с условиями невесомости и отрицательными перегрузками. Рассмотреть целесообразность доработки ФАП-128 с целью внесения положений о регулярных тренировках (например, раз в три года) пилотов на указанных выше режимах. При принятии такого решения, с привлечением летчиков-испытателей определить типы ВС, на которых возможно проведение подобных тренировок, и разработать соответствующие программы с учетом требований к безопасности.</td><td><a id="p100057"></a>Повторно направить в адрес Департамента государственной политики в области гражданской авиации Минтранса России предложения о необходимости проработки и реализации решений Научно-практической конференции на тему: "Предотвращение авиационных происшествий, связанных с потерей управления в полете. Подготовка летного состава самолетов транспортной категории к действиям при попадании в сложное пространственное положение и сваливании", проведенной 27 и 28 марта 2018 г. в АО "ЛИИ им. М.М. Громова" и ФГУП "ЦАГИ им. профессора Н.Г. Жуковского" и при поддержке Летно-методического совета Росавиации.</td><td><a id="p100058"></a>УИБП<br>УЛЭ</td><td><a id="p100059"></a>01.06.2020</td></tr>
</table>






<div align="center">

<a id="p100060"></a>**Приложение N 2**<br>
**к приказу Росавиации**<br>
**от 7 мая 2020 г. N 459-П**

</div>


<a id="p100061"></a>ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И ПРИЧИНЫ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
(КАТАСТРОФА) С САМОЛЕТОМ АН-148-100В RA-61704

<a id="p100062"></a>11.02.2018 на самолете Ан-148-100В RA-61704 выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту: Москва (Домодедово) - Орск.
<a id="p100063"></a>На борту самолета находились 4 члена летного и кабинного экипажа, 66 пассажиров. Взлетная масса самолета и центровка не выходили за ограничения, установленные руководством по летной эксплуатации самолета Ан-148-100В (далее - РЛЭ).
<a id="p100064"></a>Перед выполнением взлета, вследствие невыполнения карты контрольных проверок в полном объеме, экипаж самолета забыл включить обогрев приемников полного давления (далее - ППД).
<a id="p100065"></a>Результаты расследования катастрофы показали, что на этапах занятия взлетно-посадочной полосы для взлета и набора высоты самолета на комплексном индикаторе систем и сигнализации (далее - КИСС) отображались желтые текстовые сообщения, предупреждающие о том, что на всех трех ППД нет обогрева, Кроме того, в ходе расследования было установлено, что систематически на самолете Ан-148-100В RA-61704 выполнялись взлеты с желтой предупреждающей сигнализацией на КИСС из-за непринятия мер по устранению возникающих в ходе эксплуатации самолета отказов и неисправностей. Нарушение правил технической эксплуатации могло способствовать привыканию экипажей воздушных судов авиакомпании к указанной сигнализации.
<a id="p100066"></a>Первоначально полет выполнялся с включенным автопилотом и автоматом тяги. В процессе набора высоты, из-за обледенения ППД, началось срабатывание сигнализации, указывающей на недостоверность отображаемой скорости полета.
<a id="p100067"></a>После срабатывания указанной сигнализации экипаж отключил автопилот и автомат тяги. Дальнейший полет проходил в ручном режиме. Из-за недостатков взаимодействия в экипаже и недостаточной готовности к действиям при недостоверных показаниях скорости полета командир воздушного судна (далее - КВС) управляющими действиями перевел самолет на снижение с околонулевыми и отрицательными значениями вертикальной перегрузки. Самолет с углом тангажа на пикирование около 30° и правым креном 25° на скорости около 900 км/ч столкнулся с землей. Все члены экипажа и пассажиры, находившиеся на борту самолета, погибли.
<a id="p100068"></a>По заключению комиссии по расследованию:
<a id="p100069"></a>"Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты в инструментальных метеоусловиях при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех ППД, что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на пикирование и столкновению с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).
<a id="p100070"></a>В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям. Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- <a id="p100071"></a>спешка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия ВС из предыдущего рейса и попытки "нагнать" время;
- <a id="p100072"></a>пропуск экипажем операции по включению обогрева ППД перед взлетом и невыполнение раздела контрольной карты "ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ", которым предусмотрен контроль данного действия;
- <a id="p100073"></a>конструктивные особенности самолета Ан-148 в части наличия ограничений на продолжительность работы обогрева ППД на земле, приведшие в реальных условиях эксплуатации к необходимости вынесения операций по контролю включения обогрева ППД и соблюдения принципа "темной кабины" в отдельный раздел контрольной карты "ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ", который выполняется непосредственно перед началом разбега для взлета, что создает дополнительные риски пропуска данных операций. В РЛЭ указанные действия предусмотрены в разделе "НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ";
- <a id="p100074"></a>систематическое невыполнение экипажами авиакомпании принципа "темной кабины" и требований РЛЭ, что способствовало "привыканию" к выполнению взлета с наличием на КИСС аварийных и предупреждающих сообщений и не позволило выявить факт невключения обогрева ППД. В аварийном полете перед взлетом на КИСС отображалось шесть предупреждающих сообщений, включая три сообщения об отсутствии обогрева ППД;
- <a id="p100075"></a>конструктивные особенности самолета Ан-148, связанные с невозможностью отключить отображение на КИСС ряда предупреждающих сообщений даже при выполнении всего комплекса работ, предусмотренных главным перечнем минимального необходимого исправного оборудования при обеспечении вылета с отложенными дефектами;
- <a id="p100076"></a>низкая культура безопасности полетов в авиакомпании, что выразилось в:
<a id="p100077"></a>систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в полете отказов, а также в выполнении полетов с неустраненными и/или не включенными в перечень отложенных неисправностей отказами, сопровождающимися соответствующими сообщениями на КИСС;
<a id="p100078"></a>непринятии необходимых мер при выявлении по результатам экспресс-анализа полетной информации предыдущих фактов несвоевременного включения экипажами обогрева ППД;
- <a id="p100079"></a>неготовность экипажа к действиям при срабатывании сигнализации "СКОРОСТЬ СРАВНИ" из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажерном устройстве имитации полета и/или в ходе аэродромной тренировки и, как следствие, невыполнение процедур, предусмотренных РЛЭ при срабатывании данной сигнализации;
- <a id="p100080"></a>отсутствие ФАП по сертификации тренажерных устройств имитации полета, разработка которых предусмотрена Воздушным кодексом РФ:
- <a id="p100081"></a>выдача одобрения на имеющиеся тренажерные устройства имитации полета самолета Ан-148 КТС ООО "МФК Тренинг" и КТС ТЦ СПбГУ ГА без учета их фактических возможностей по воспроизведению особых случаев в полете, предусмотренных РЛЭ, а также положений ФАП-128;
- <a id="p100082"></a>отсутствие в РЛЭ самолета конкретных значений параметров полета (режим работы двигателей, углы тангажа и атаки и так далее), которые необходимо выдерживать при "отработке" экипажем сигнализации "СКОРОСТЬ СРАВНИ", а также отсутствие в перечне особых случаев в полете ситуации с недостоверными показаниями приборной скорости (Unreliable Airspeed Procedure);
- <a id="p100083"></a>повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа на заключительном этапе полета из-за неспособности разобраться в причинах колебаний значений скорости и, как следствие, попадание КВС под влияние "туннельного эффекта" с формированием доминанты контроля скорости по "своему" (левому) КПИ без комплексной оценки параметров полета;
- <a id="p100084"></a>недостаточная подготовка пилотов в области человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа;
- <a id="p100085"></a>индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС - снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции с неспособностью (невозможностью) "слышать" подсказки со стороны второго пилота; для второго пилота - нарушение организованности и последовательности действий), которые в стрессовой ситуации при отсутствие должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план;
- <a id="p100086"></a>потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере и к пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP;
- <a id="p100087"></a>отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту предпринять более решительные меры;
- <a id="p100088"></a>большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность КВС;
- <a id="p100089"></a>не описанные в эксплуатационной документации особенности работы системы управления самолетом в продольном канале в режиме реконфигурации при недостоверных сигналах приборной скорости, связанные с двукратным увеличением в полетной конфигурации передаточного коэффициента от колонки штурвала к рулю высоты и постоянным отклонением руля высоты на пикирование (без отклонения штурвальной колонки) в течение около 60 секунд, что уменьшило запас времени на распознавание экипажем сложившейся ситуации.".

<div align="center">

<a id="p100090"></a>Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-148-100В RA-61704 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

</div>




<a id="p100091"></a>

---