Приказ Росавиации от 13.06.2019 № 451-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-25377»

18.04.2017 днем на склоне вулкана Мутновский (Камчатский край) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-25377 общества с ограниченной ответственностью авиационная компания «ВИТЯЗЬ-АЭРО» в результате ошибочных действий экипажа вертолета при выполнении посадки в горной местности на площадку, подобранную с воздуха.

Информация об обстоятельствах и причинах аварии вертолета Ми-8Т RA-25377 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

1.1. довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих обучение и подготовку (переподготовку) членов летных экипажей, юридических и физических лиц, использующих воздушные суда для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих обучение и подготовку (переподготовку) членов летных экипажей, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-25377, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. провести дополнительные занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей вертолетов по повторному изучению:

• порядка выполнения полетов в горной местности с учетом особенностей выполнения посадок на посадочные площадки, подобранные с воздуха;
• обязанностей членов летных экипажей вертолета при перевозке пассажиров, порядка облета и осмотра площадки, подобранной с воздуха, порядка выхода из снежного (пыльного) вихря, действий при встрече в полете с опасными явлениями погоды и правил прокладки маршрута полета в горной местности, изложенных в пунктах 2.7.2, 3.4, 3.8, 3.102 — 3.106, 3.109 и 3.111 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128 (далее — ФАП-128);

1.2.3. в рамках системы управления безопасностью полетов принять дополнительные меры по неукоснительному соблюдению членами экипажей воздушных судов требований Руководства по летной эксплуатации вертолета, Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов летных экипажей вертолета в части применения пассажирами воздушного судна привязных ремней безопасности;

1.2.4. при выполнении коммерческих воздушных перевозок пассажиров на вертолетах провести, в соответствии с пунктом 2.7.2 ФАП-128, оценку возможных рисков и способов их снижения при выполнении посадок на площадки, по которым отсутствует аэронавигационная информация, с установлением процедур выполнения таких посадок в Руководстве по производству полетов (при необходимости).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерова.

18.04.2017 днем на склоне вулкана Мутновский (Камчатский край) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-25377 общества с ограниченной ответственностью авиационная компания «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-25377 (далее — комиссия по расследованию) установила, что экипаж вертолета в соответствии с заданием на полет выполнял коммерческий рейс по перевозке 20 пассажиров на высокогорные площадки по маршруту: посадочная площадка «Снежная Долина» — вулкан Мутновский и обратно. Из объяснений командира воздушного судна (далее — КВС), первую посадку вертолета на подобранную с воздуха площадку на склоне вулкана Мутновский, находящуюся на высоте 1800 м над уровнем моря, выполнил без осмотра, определив направление ветра по дымам вулкана. Произвел высадку пассажиров, выполнил взлет и перелет на подобранную с воздуха площадку, находящуюся на высоте 1250 м над уровнем моря, и доложил о стоянке диспетчеру аэропорта Петропавловск-Камчатский. После спуска группы туристов и их посадки в вертолет, экипаж выполнил взлет, набор высоты 2000 м и продолжил полет в район склона вулкана Мутновский для высадки пассажиров на подобранную с воздуха площадку. Экипаж вертолета информацию о выполнении взлета диспетчеру аэропорта Петропавловск-Камчатский не докладывал, КВС, осмотрев указанную туроператором площадку, определил ее непригодность для посадки, принял решение на выполнение осмотра другой площадки, находящейся на высоте 2150 м над уровнем моря и удалении около 550 м, для чего выполнил набор высоты до 2200 м. Расчетная посадочная масса вертолета при выполнении посадки на площадку, находящуюся на высоте 2150 м над уровнем моря, без учета влияния воздушной подушки, составляла максимальное значение. В процессе захода на посадку, на удалении около 300 м до посадочной площадки, произошла потеря скорости вертолета менее 50 км/ч. КВС, при угле тангажа +14°, увеличил общий шаг несущего винта (НВ) до 11°, что привело к падению оборотов НВ менее 89%. Последующее уменьшение угла тангажа до +3° и общего шага НВ до 6° привело к увеличению оборотов НВ до 93% и снижению вертолета с повышенной вертикальной скоростью. Первое столкновение вертолета со склоном вулкана произошло с недолетом до выбранной площадки приземления с углом тангажа 1° на пикирование, общим шагом НВ 7°, оборотами НВ 99%, с последующим отделением вертолета от склона на высоту до 5 м с уменьшением угла тангажа до -9° и выбросом бортмеханика из пассажирской кабины в проем открытой входной двери. В дальнейшем КВС увеличил общий шаг НВ до 12°. При повторном приземлении вертолета с углом тангажа -11°, общим шагом НВ 8° и оборотами НВ 92% один пассажир самостоятельно выпрыгнул из вертолета, а при повторном отделении вертолета от заснеженной поверхности с правым креном до 60° и углом, тангажа до -40° началось левое вращение вертолета. В процессе вращения общий шаг НВ был увеличен до 14°, в результате чего обороты НВ упали ниже 80%. После третьего приземления вертолета с креном 3° влево и углом тангажа +15°, оборотами НВ 80% и общим шагом НВ 9° вертолет опрокинулся на правый борт. Экипаж вертолета выключил двигатели и приступил к эвакуации пассажиров. В результате аварии, вертолет получил значительные механические повреждения, находившиеся на борту экипаж и пассажиры получили различной степени телесные повреждения.

Комиссией по расследованию установлено, что экипаж вертолета облет и осмотр выбранной площадки не выполнил, действий по определению направления и скорости ветра не предпринял. Заход на посадку выполнялся с боковым ветром под 90° и скоростью 5 м/с, что превышало ограничение по боковому ветру, установленное Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ) вертолета. Пассажиры и бортмеханик не были пристегнуты ремнями безопасности. КВС имел допуск к выполнению посадок на высокогорные площадки, подобранные с воздуха, высотой до 2000 м. Экипаж не выполнил требования раздела РЛЭ вертолета Ми-8Т по выполнению посадки на площадки, подобранные с воздуха. В Руководстве по производству полетов ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО» отсутствуют процедуры выполнения посадок на высокогорные площадки с оценкой возможных рисков и способов их снижения.

По заключению комиссии по расследованию авиационного происшествия:

«Причиной АП с вертолетом Ми-8Т RA-25377 явилось нарушение КВС методики выполнения посадки на подобранную с воздуха площадку, определенной РЛЭ, и неучет ветровых условий в горной местности, что привело к преждевременному снижению вертолета и грубому приземлению на склон горы.»

АП способствовало сочетание следующих факторов:

• отсутствие допуска у КВС к посадкам на площадки, подобранные с воздуха, высотой более 2000 м;
• невыполнение требований РЛЭ по предварительному облету и осмотру площадки с целью определения ее размеров, препятствий на ней и возможности ухода на второй круг, а также направления и силы ветра, что привело к выполнению посадки с боковым ветром, превышающим ограничения ВС, установленные РЛЭ;
• отсутствие в РПП АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО» процедур выполнения посадок на подобранные с воздуха площадки с оценкой возможных рисков при осуществлении коммерческих воздушных перевозок пассажиров, определенных требованиями п. 2.7.2 ФАП-128.».

Подробная информация о результатах расследования аварии вертолета Ми-8Т RA-25377 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---