Приказ Росавиации от 06.06.2019 № 442-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов самолетами Z-142 RA-1958G, Аэропракт-22L2 RA-0323A и планера „Пионер-УТ“ RA-1486G»

14.04.2018 при выполнении полета днем в районе посадочной площадки Усмань (Шаршки) (Усманский район, Липецкая область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом Z-142 RA-1958G частного лица в результате выхода воздушного судна (далее — ВС) на закритические значения угла атаки и режим сваливания.

30.06.2018 при выполнении полета днем в районе посадочной площадки Долгий Мост (Абанский район, Красноярский край) произошло авиационное происшествие (авария) с ЕЭВС самолетом Аэропракт-22L2 RA-0323A общества с ограниченной ответственностью «Авиационные технологии» (г. Красноярск) в результате потери пилотом контакта с наземными ориентирами при выполнении посадки.

29.05.2016 при выполнении полета днем в районе посадочной площадки Агат (Гаврилов-Ямской район, Ярославская область) произошло авиационное происшествие (авария) с ЕЭВС планером «Пионер-УТ» RA-1486G частного лица в результате выхода ВС на режим сваливания.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов на легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов на легкие и сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетами Z-142 RA-1958G, Аэропракт-22L2 RA-0323A и ЕЭВС планером «Пионер-УТ» RA-1486G, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей по повторному изучению:

• пункта 3.88 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128;
• пункта 1 Приложения 1 к Федеральным авиационным правилам «Положение о порядке допуска к эксплуатации единичных экземпляров воздушных судов авиации общего назначения», утвержденным приказом Минтранса России от 17.04.2003 № 118;
• руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении угла крена, рекомендаций по выводу ВС из предсрывных режимов и режимов сваливания, а также по действиям при отказе двигателя в полете и предотвращению выхода ВС на режим сваливания;
• требований приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с столкновением ВС с земной поверхностью в управляемом полете, выполнением полетов на малой высоте (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категория CFIT, LALT);

1.3. использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС АОН.

2. Начальнику Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерову до 10.06.2019 подготовить обращение в адрес Минтранса России о рассмотрении рекомендаций комиссий Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационных происшествий с ЕЭВС самолетом Z-142 RA-1958G и планером «Пионер-УТ» RA-1486G.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

14.04.2018 при выполнении полета днем в районе посадочной площадки Усмань (Шаршки) (Усманский район, Липецкая область) произошло авиационное происшествие (далее — АП) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом Z-142 RA-1958G частного лица.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию АП (далее — комиссия по расследованию) установлено, что 14.04.2018 были спланированы полеты на ЕЭВС самолете Z-142 RA-1958G для восстановления навыков в технике пилотирования и выполнения контрольной проверки пилота, в соответствии с программой подготовки летчиков-буксировщиков-общественников ДОСААФ России. В нарушение требований статьи 53 Воздушного кодекса Российской Федерации эксплуатация гражданского воздушного судна выполнялась пилотом, инструктором и выполнявшим техническое обслуживание ВС специалистом не имевшими свидетельств специалистов гражданской авиации.

Из анализа материалов средств наружного наблюдения посадочной площадки установлено, что пилот выполнил взлет с инструктором на борту. После выполнения первого полета по кругу и взлета с «конвейера», на участке маршрута от второго к третьему развороту, на высоте около 120 м и скорости около 160 км/ч, экипаж приступил к отработке действий пилота по имитации отказа двигателя и выполнения расчета для посадки на площадку, подобранную с воздуха. Пилот, задросселировав двигатель, ввел ВС в правый разворот с креном около 50° и снижением с вертикальной скоростью около 10 м/с. Через 7 сек., на высоте полета ВС около 60 м, наблюдается увеличение вертикальной скорости и правого крена, а еще через 2 сек. ВС столкнулось с земной поверхностью. В результате АП находившиеся на борту пилот и инструктор погибли, ВС разрушено.

В соответствии с Руководством по летной эксплуатации ЕЭВС самолета Z-142 RA-1958G рекомендуемая минимальная скорость ввода в вираж с углом крена более 45° составляет 190 км/ч. Скорость сваливания в горизонтальном полете (режиме работы двигателя «Малый газ») — 110 км/ч, а потеря высоты при выходе из режима сваливания составляет 30 — 70 м.

По заключению комиссии по расследованию авиационного происшествия:

«Наиболее вероятно, причиной катастрофы самолета ЕЭВС Z-142 RA-1958G явилась ошибка КВС в пилотировании при выполнении разворота при отработке имитации посадки на площадку, подобранную с воздуха, с задросселированным двигателем, что привело к выводу воздушного судна на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим столкновением с земной поверхностью.»

Способствующим фактором АП, наиболее вероятно, явился недостаточный контроль со стороны инструктора за действиями КВС.».

30.06.2018 при выполнении полета днем в районе посадочной площадки Долгий Мост (Абанский район, Красноярский край) произошло АП (авария) с ЕЭВС самолетом Аэропракт-22L2 RA-0323A общества с ограниченной ответственностью «Авиационные технологии» (г. Красноярск).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию АП (далее — комиссия по расследованию) установлено, что выполнялся перелет ЕЭВС самолета Аэропракт-22L2 RA-0323A с посадочной площадки Мотыгино (Мотыгинский район, Красноярский край) на посадочную площадку Долгий Мост для проведения лесоавиационных работ.

Зональный прогноз GAMET на период действия от 00.00 до 06.00 30.06.2018 включал: приземный ветер местами 260° 10 м/с с порывами до 16 м/с, видимость у поверхности земли местами 4000 м, слабый ливневый дождь, редкие грозы, облачность: редкие кучево-дождевые облака с нижней границей 450 м и верхней границей выше 3000 м, минимальное значение давления QNH 1000 г/Па/750 мм рт. ст.

При подлете к посадочной площадке Долгий Мост, на высоте полета около 750 м, в процессе снижения ВС, в разрывах облачности пилот наблюдал лучи солнца. Выполнив маневр ВС для выхода на посадочную прямую, пилот принял решение на выполнение посадки. Перед касанием ВС земной поверхности произошло одновременное выпадение осадков и появление лучей солнца сквозь разрывы в облачности. По мнению комиссии по расследованию, наиболее вероятно, образованный ореол на остеклении кабины привел к кратковременной потере пилотом ВС контроля за показаниями высоты, скорости и наземными ориентирами, что привело к посадке с опережением на носовую стойку с последующим его капотированием. В результате АП пилот и ВС получили незначительные повреждения.

В ходе расследования АП комиссией по расследованию установлено, что пилот не выполнил требования пункта 3.88 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, согласно которым при выполнении полетов на неконтролируемый аэродром необходимо выполнить осмотр ВПП с воздуха с целью определения ее пригодности для выполнения посадки. Уход на второй круг в сложившейся обстановке не выполнил.

По заключению комиссии по расследованию авиационного события:

«Авиационное происшествие (авария) с самолетом ЕЭВС Аэропракт-22L2 RA-0323A, наиболее вероятно, произошло из-за потери КВС визуального контакта с наземными ориентирами на этапе производства посадки, что привело к опережающей посадке на переднюю стойку с ее подломом и капотированием воздушного судна.».

29.05.2016 при выполнении демонстрационного полета днем на посадочной площадке Агат (Гаврилов-Ямской район, Ярославская область) произошло авиационное происшествие (авария) с ЕЭВС планером «Пионер-УТ» RA-1486G частного лица.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию АП (далее — комиссия по расследованию) установлено, что накануне открытия Гаврилов-Ямской юношеской планерной школы, для участия в демонстрационных полетах на посадочной площадке Агат, прибыл аэропоезд в составе ЕЭВС самолета-буксировщика «Вильга-35А» RA-1481G и ЕЭВС планера «Пионер-УТ» RA-1486G (прототип планера «Let Blanik L-13»).

В ходе расследования АП комиссией по расследованию установлено, что 29.05.2016 после взлета аэропоезда, на высоте около 600 м, пилотесса планера произвела отцепку от самолета-буксировщика и приступила к выполнению фигур простого пилотажа (спирали, проходы на малой высоте). В процессе выполнения заключительной фигуры пилотажа, с высоты около 300 м, планер был переведен на пикирование для разгона и прохода над ВПП на предельно малой высоте. После прохода над ВПП, при выполнении левого разворота на обратный курс и набора высоты, наиболее вероятно, была допущена потеря скорости полета, которая привела к первому сваливанию планера. Пилотесса, выпустив щитки подъемной силы и ошибочно тормозные щитки, вышла из режима сваливания, и вывела планер на курс обратный посадочному на высоте около 50 м и скорости около 80 км/ч. В процессе выполнения раннего третьего разворота влево для выхода на посадочный курс, была допущена повторная потеря скорости и сваливание планера на крыло. Перед столкновением планера с земной поверхностью угол крена составлял около 60°, а угол тангажа около -40°, тормозные щитки выпущены непосредственно перед столкновением с земной поверхностью. В результате АП пилотесса, пассажир и ВС получили значительные повреждения.

В ходе расследования АП установлено, что в нарушение требований статей 53 и 57 Воздушного кодекса Российской Федерации, пункта 2.1 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетным диспетчерам) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12.09.2008 № 147, пилотесса планера свидетельства пилота гражданской авиации не имела. В нарушение требований пункта 152 Федеральных авиационных правил полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, утвержденных приказом Минобороны России, Минтранса России и Росавиакосмоса от 31.03.2002 № 136/42/51, на борту планера находилось лицо, не являющееся членом экипажа. Акробатические полеты выполнялись в нарушение требований пункта 1 Приложения 1 к Федеральным авиационным правилам «Положение о порядке допуска к эксплуатации единичных экземпляров воздушных судов авиации общего назначения», утвержденным приказом Минтранса России от 17.04.2003 № 118. Действия пилотессы по порядку вывода ВС при сваливании и выводу из штопора выполнены с отступлением от требований Руководства по летной эксплуатации планера «Let Blanik L-13». Сертификат летной годности ЕЭВС планеру «Пионер-УТ» RA-1486G не выдавался.

По заключению комиссии по расследованию авиационного события:

«Наиболее вероятной причиной АП с ЕЭВС планером „Пионер-УТ“ RA-1486G явилось его сваливание на малой высоте (40 — 50 м) и скорости (менее 65 км/ч IAS) при выполнении разворота на посадочный курс с последующей потерей высоты и столкновением с земной поверхностью.»

Наиболее вероятными факторами, способствовавшими АП, явились:

• неучет КВС скорости и направления ветра при выполнении маневра при построении схемы захода на посадку, что привело к первому сваливанию, после выхода из которого у планера возник дефицит высоты;
• выпуск механизации крыла в процессе выхода из первого сваливания, что привело к уменьшению скорости;
• выполнение разворота для производства посадки в условиях дефицита высоты.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетами Z-142 RA-1958G Аэропракт-22L2 RA-0323A и ЕЭВС планера «Пионер-УТ» RA-1486G приведена в Окончательных отчетах на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---