---
title: "Приказ Минздрава России от 13.08.2014 N 440н"
number: "440н"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
issued_on: 2014-08-13
redaction: 2020-11-13
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-440n-2014-minzdrav-rossii-ministerstvo"
---
## Приказ Минздрава России от 13.08.2014 N 440н
# Приказ Минздрава России от 13.08.2014 N 440н
(ред. от 01.10.2020)
"Об утверждении формы заявки о включении лекарственного средства в перечень лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, либо об исключении лекарственного средства из указанного перечня"
(Зарегистрировано в Минюсте России 26.09.2014 N 34142)
> [!IMPORTANT]
> Начало действия редакции - 13.11.2020.
> Изменения, внесенные [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-1057n-2020#p100006) Минздрава России от 01.10.2020 N 1057н, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации [http://pravo.gov.ru](#p1) - 02.11.2020).
Зарегистрировано в Минюсте России 26 сентября 2014 г. N 34142
---
**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
**ПРИКАЗ**
от 13 августа 2014 г. N 440н
**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ**
**О ВКЛЮЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА В ПЕРЕЧЕНЬ**
**ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ЗАКУПКА КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ**
**В СООТВЕТСТВИИ С ИХ ТОРГОВЫМИ НАИМЕНОВАНИЯМИ,**
**ЛИБО ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА**
**ИЗ УКАЗАННОГО ПЕРЕЧНЯ**
В соответствии с [пунктом 4](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1086-2013#p100015) Правил формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2013 г. N 1086 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 49, ст. 6429), приказываю:
Утвердить форму заявки о включении лекарственного средства в перечень лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, либо об исключении лекарственного средства из указанного перечня согласно [приложению](#p100011).
Врио Министра
**И.КАГРАМАНЯН**
Приложение
(форма)
В Министерство здравоохранения
Российской Федерации
______________________________
Заявка
о включении лекарственного средства в перечень
лекарственных средств, закупка которых осуществляется
в соответствии с их торговыми наименованиями,
либо об исключении лекарственного средства
из указанного перечня
1. НАСТОЯЩАЯ ЗАЯВКА (нужное отметить [V]):
средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми
наименованиями
средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми
наименованиями
**2. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ:**
#### 2.1 Наименование организации или ФИО гражданина ______________________
___________________________________________________________________________
#### 2.2 Ответственное лицо, должность ____________________________________
___________________________________________________________________________
#### 2.3 Адрес ____________________________________________________________
Телефон/факс __________________________________________________________
Электронная почта _____________________________________________________
**3. ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ:**
#### 3.1 Наименование:
торговое наименование
___________________________________________________________________________
международное непатентованное наименование (далее - МНН)
___________________________________________________________________________
в случае отсутствия МНН - группировочное наименование
___________________________________________________________________________
в случае отсутствия МНН и группировочного наименования - химическое
наименование
___________________________________________________________________________
#### 3.2 Код анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ)
лекарственного средства ___________________________________________________
#### 3.3 Заявленные показания к применению лекарственного средства:
3.4. Государственная регистрация лекарственного препарата для
медицинского применения в Российской Федерации:
```text
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Дата (ЧЧММГГГГ) │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
Номер регистрационного удостоверения __________________________________
Дата подтверждения государственной регистрации лекарственного препарата
для медицинского применения (при наличии) (ЧЧММГГГГ)
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
```
#### 3.5 Наименование и адрес места нахождения юридического лица, на имя
которого выдано регистрационное удостоверение лекарственного препарата для
медицинского применения:
___________________________________________________________________________
Производитель лекарственного препарата для медицинского применения: ___
___________________________________________________________________________
#### 3.6 Лекарственные формы зарегистрированного лекарственного препарата
для медицинского применения, предлагаемые к включению в перечень
лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их
торговыми наименованиями, либо к исключению из указанного перечня:
**4. СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ОБОСНОВАННОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО**
**СРЕДСТВА В ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ЗАКУПКА КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В**
**СООТВЕТСТВИИ С ИХ ТОРГОВЫМИ НАИМЕНОВАНИЯМИ, ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ УКАЗАННОГО**
ПЕРЕЧНЯ [<1>](#p100057)
(нужное отметить [V]):
а) отчеты о результатах исследований биоэквивалентности лекарственных
препаратов или исследований терапевтической эквивалентности лекарственных
препаратов, проведенных в соответствии с правилами клинической практики,
или сведения об отсутствии таких отчетов:
б) результаты экспертизы отношения ожидаемой пользы к возможному риску
применения лекарственных препаратов:
в) результаты фармаконадзора, включая данные об эффективности и
безопасности при замене лекарственных препаратов различных торговых
наименований в пределах одного международного непатентованного
наименования:
г) наличие лекарственного препарата в клинических рекомендациях или
стандартах медицинской помощи:
**5. ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДАННЫЕ МЕЖДУНАРОДНОГО ОПЫТА ПРИМЕНЕНИЯ**
**ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЕВРОПЕЙСКОГО**
**АГЕНТСТВА ПО ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВАМ И УПРАВЛЕНИЯ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБРАЩЕНИЕМ**
**ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ США) И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПУБЛИКОВАННЫХ**
**НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПРИ НАЛИЧИИ) С ПРИЛОЖЕНИЕМ ПОЛНОТЕКСТОВЫХ ВЕРСИЙ**
**СТАТЕЙ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ ИЛИ ПЕРЕВЕДЕННЫХ НА РУССКИЙ ЯЗЫК И ЗАВЕРЕННЫХ**
**ЗАЯВИТЕЛЕМ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ**
(указываются авторы, наименование, программа и вид исследования,
количество пациентов, включенных в исследование, период наблюдения,
показания к медицинскому применению лекарственного препарата,
результаты исследования с указанием количественных данных,
заключение, список литературы по схеме: автор,
наименование исследования, выходные данные) (нужное отметить [V]):
6. ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на __________ листах.
Подпись заявителя _______________/_____________________/
Дата
---
<1> Заявитель представляет указанные сведения по собственной инициативе.
---
## Вложения
- [$366655_00TL.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-440n-2014-minzdrav-rossii-ministerstvo/attachments/%24366655_00TL.RTF)