Приказ Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 № 439н
(ред. от 22.01.2014)
«Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями»
(Зарегистрировано в Минюсте России 16.09.2008 № 12300)
Примечание
Начало действия редакции — 11.03.2014. Изменения, внесенные Приказом Минтруда России от 22.01.2014 № 25н, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован в «Российской газете» — 28.02.2014).
Зарегистрировано в Минюсте России 16 сентября 2008 г. № 12300
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 августа 2008 г. № 439н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА И ИМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 15, ст. 1550) приказываю:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению № 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению № 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению № 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению № 4.
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. № 439н
Бланк исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями N ________ от «» _______ 20 г.
Уважаемый(ая) _____________________________________________________________ (Ф.И.О. инвалида, ветерана) Вы поставлены на учет в ___________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление): индивидуальная программа реабилитации N __________ от «» ________ 20 г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _________ от «» ______________ 20 г.
Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________ от «» _________ 20 г. Справки по телефону: ______________________________________________________
Должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации __________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. № 439н
Бланк исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий N ______ от «» ______ 20 г.
Гр. _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________ выдан _____________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран (далее — Организация)) расположенной по адресу __________________________________________________, для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N ______ от «» ________ 20 г. Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление): индивидуальная программа реабилитации N __________ от «» ________ 20 г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _________ от «» ______________ 20 г.
Направление действительно <*> до «» _____ 20 г.
Должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.
--------------------------------
<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией.
Отрывной талон к направлению N __ от «» ____ 20 г. <*>
выданному _________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
М.П. исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном (лицом, представляющим его интересы) «» ___________ 20 г. «» ____________ 20 г. ______________________________________ (подпись инвалида, ветерана (лица, представляющего его интересы))
(должность ответственного лица ______________________________________
Организации, принявшей (расшифровка подписи)
направление) ______________________________________
________________________________ (реквизиты документа, на основании
(подпись) ______________________________________
________________________________ которого лицо представляет интересы
(расшифровка подписи) ______________________________________
инвалида, ветерана)
М.П. Организации
--------------------------------
<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией.
Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. № 439н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Фонд │
│социального │
│страхования │
│Российской │
│Федерации │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Специальный талон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │
│ на право бесплатного получения проездных документов │
│ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │
│ нахождения организации, обеспечивающей техническими │
│ средствами реабилитации, протезами, │
│ протезно-ортопедическими изделиями │
│ │</pre>
│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан ___________________________________________________________________│
│ (наименование организации, выдавшей документ) │
│Полный маршрут следования _______________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ (указывается начальный и конечный пункты │
│ маршрута следования и необходимые пункты │
│ пересадок) │
│Станция отправления _______________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│Станция назначения ________________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│ СНИЛС ____________________________│
│ (страховой номер индивидуального │
│ лицевого счета инвалида, ветерана)│
│ │</pre>
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│
<pre class="legal-pre">│ │
│______________________ ________________________ │
│(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │
│ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │
│исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│
│Фонда социального социального страхования Фонда социального │
│страхования Российской Российской Федерации) страхования │
│Федерации) Российской Федерации)│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Фонд │
│социального │
│страхования │
│Российской │
│Федерации │
│ Корешок │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ специального талона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │
│ на право бесплатного получения проездных документов │
│ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │
│ нахождения организации, обеспечивающей техническими │
│ средствами реабилитации, протезами, │
│ протезно-ортопедическими изделиями │
│ │</pre>
│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан ___________________________________________________________________│
│ (наименование организации, выдавшей документ) │
│Полный маршрут следования _______________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ (указывается начальный и конечный пункты │
│ маршрута следования и необходимые пункты │
│ пересадок) │
│Станция отправления _______________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│Станция назначения ________________ ____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│ СНИЛС ____________________________│
│ (страховой номер индивидуального │
│ лицевого счета инвалида, ветерана)│
│ │</pre>
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│
<pre class="legal-pre">│ │
│______________________ ________________________ │
│(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │
│ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │
│исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│
│Фонда социального социального страхования Фонда социального │
│страхования Российской Российской Федерации) страхования │
│Федерации) Российской Федерации)│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение № 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. № 439н
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Корешок ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Именное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ именного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ направление └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ направления └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │ серия номер │
│ │ │</pre>
│ для бесплатного получения проездных│ для бесплатного получения проездных│
│ документов на проезд автомобильным,│ документов на проезд автомобильным,│
<pre class="legal-pre">│ воздушным и водным транспортом │ воздушным и водным транспортом │
│ к месту нахождения организации, │ к месту нахождения организации, │
│ обеспечивающей техническими │ обеспечивающей техническими │</pre>
│ средствами реабилитации, протезами,│ средствами реабилитации, протезами,│
│ протезно-ортопедическими изделиями │ протезно-ортопедическими изделиями │
<pre class="legal-pre">│ │ │
│ ┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │
│ │Вид транспорта │ │ │Вид транспорта │ │
│ │(ненужное зачеркнуть):│ │ │(ненужное зачеркнуть):│ │
│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│ │автомобильный │ │ │автомобильный │ │
│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│ │воздушный │ │ │воздушный │ │
│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│ │водный │ │ │водный │ │
│ └──────────────────────┘ │ └──────────────────────┘ │
│ │ │</pre>
│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│
│____________________________________│____________________________________│
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
| СНИЛС ______________________________ | СНИЛС ______________________________ |
|---|---|
| (страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана) | (страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана) |
| Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, ветерана ___________________________ серия __________ номер _____________ дата выдачи «__» ______________ года выдан ______________________________ | Наименование документа, подтверждающего личность инвалида, ветерана ___________________________ серия __________ номер _____________ дата выдачи «__» ______________ года выдан ______________________________ |
| (наименование организации, выдавшей документ) | (наименование организации, выдавшей документ) |
| Наименование организации, оказывающей услуги по проезду инвалидов, ветеранов _______________ | Наименование организации, оказывающей услуги по проезду инвалидов, ветеранов _______________ |
| Пункт отправления __________________ | Пункт отправления __________________ |
| Пункт назначения ___________________ | Пункт назначения ___________________ |
| Срок действия именного направления: | Срок действия именного направления: |
| с «» __________________ 20 г. по | с «» __________________ 20 г. по |
| «» ___________ 20 г. | «» ___________ 20 г. |
| Дата выдачи именного направления | Дата выдачи именного направления |
| «» __________ 20 г. | «» __________ 20 г. |
| (должность, Ф.И.О. (подпись ответственного ответственного лица исполни- лица исполнительного органа тельного органа | (должность, Ф.И.О. (подпись ответственного ответственного лица исполни- лица исполнительного органа тельного органа |
| Фонда социального Фонда социального страхования страхования | Фонда социального Фонда социального страхования страхования |
| Российской Российской | Российской Российской |
| Федерации) Федерации) | Федерации) Федерации) |
| М.П. | М.П. |