Приказ Росавиации от 23.06.2021 № 436-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с единичным экземпляром воздушного судна самолетом-амфибией „Flying fish“ RA-2961G»

18 апреля 2020 г. днем при выполнении полета в районе посадочной площадки Калинка (Хабаровский район, Хабаровский край) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом-амфибией «Flying fish» RA-2961G частного лица в результате выхода самолета на закритические значения угла атаки с последующим переходом в штопор и столкновением с земной поверхностью.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом-амфибией «Flying fish» RA-2961G приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, организаций по техническому обслуживанию, проводящих оценку соответствия ВС требованиям к летной годности и охране окружающей среды, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, организаций по техническому обслуживанию, проводящих оценку соответствия ВС требованиям к летной годности и охране окружающей среды, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом-амфибией «Flying fish» RA-2961G, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. В процессе подготовки к проведению испытательного полета (облета) предусмотреть документарный контроль в части ознакомления летчика-испытателя с руководством по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) испытуемого типа ВС, района выполнения полетов, программы испытательного полета (облета), а также наличия у летчика-испытателя свидетельства члена летного экипажа гражданской авиации с соответствующими квалификационными отметками;

1.2.3. Исключить практику оформления технической и пономерной документации ВС перед испытательными полетами, а также нахождение на борту испытуемого ВС лиц, не связанных с выполнением задания на испытательный полет;

1.2.4. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

положений РЛЭ эксплуатируемых типов ВС в части учета эксплуатационных ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении угла крена, угла атаки, рекомендаций по предотвращению выхода ВС на режим сваливания, выводу ВС из предсрывных режимов, режимов сваливания и штопора, а также по действиям при отказе двигателя в полете;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением с землей в управляемом полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категории CFIT);

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

2. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации А.М. Шайкамалова.

18 апреля 2020 г. в районе посадочной площадки Калинка (Хабаровский район, Хабаровский край) выполнялся полет единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолета-амфибии «Flying fish» RA-2961G по программе летных испытаний с целью последующего получения сертификата летной годности ЕЭВС. На борту ЕЭВС находились командир воздушного судна (далее — КВС) и три пассажира.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что самолет после взлета и набора высоты около 300 м выполнил полет по кругу и направился в сторону озера для выполнения посадки на водную поверхность. В дальнейшем, после возврата самолета в район посадочной площадки на высоте около 300 м вместо установленной программой летных испытаний высоты полета 1000 м, КВС для определения скорости самолета, близкой к сваливанию (по программе летных испытаний), уменьшил обороты двигателей до режима малого газа, что привело к выходу самолета на режим сваливания, переходу в левое вращение со снижением с углом тангажа около 70° на пикирование. Самолет, выполнив три витка штопора, столкнулся с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия три пассажира и КВС погибли, самолет уничтожен пожаром.

В нарушение подпункта 1 статьи 53 Воздушного кодекса Российской Федерации КВС не имел свидетельства пилота гражданской авиации (имел свидетельство летчика-испытателя экспериментальной авиации). В свидетельстве частного пилота погибшего собственника ЕЭВС самолета-амфибии «Flying fish» RA-2961G отсутствовала квалификационная отметка: «многодвигательный, гидросамолет» (в Росавиацию от авиационных учебных центров заявки на утверждение программ подготовки частных пилотов для получения таких квалификационных отметок не поступали).

Комиссией по расследованию также установлено, что ранее КВС допускал преднамеренное нарушение программы летных испытаний проверяемых ЕЭВС, кроме того, летных испытаний самолетов-амфибий не проводил. Руководство по летной эксплуатации ЕЭВС самолета-амфибии «Flying fish» RA-2961G (далее — РЛЭ) КВС не изучал. Более того, КВС допустил нахождение пассажиров в кабине самолета при проведении летных испытаний. Оформление технической и пономерной документации ЕЭВС самолета-амфибии «Flying fish» RA-2961G специалистами ООО «Тюменский центр по сертификации объектов гражданской авиации „Аудит-Эйр“ выполнялось с нарушениями.»

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, катастрофа ЕЭВС самолета-амфибии „Flying fish“ RA-2961G при выполнении полета с весом, близким к максимально допустимому, и центровкой, близкой к предельно задней, произошла из-за ошибок КВС в пилотировании, что привело к выводу ВС на режим сваливания с последующим переходом в штопор.»

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• организационные недостатки при выполнении полетов;
• неподготовленность КВС к полету, выразившаяся в отсутствии изучения РЛЭ и особенностей пилотирования испытываемого самолета;
• выполнение элемента полета на истинной высоте 300 м вместо требуемой заданием на полет 1000 м.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом-амфибией «Flying fish» RA-2961G приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---