| N стр. | Количество обращений за отчетный период |
| письменных, в т.ч. | устных, в т.ч. | всего, в т.ч. | обоснованных |
| ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| поступило обращений, в т.ч. по причинам: | 1 | | | | | | | |
| - обеспечение полисами ОМС | 2 | | | | | | | |
| - выбор ЛПУ в системе ОМС всего, из них: | 3 | | | | | | | |
| - на федеральном уровне | 4 | | | | | | | |
| - на территориальном уровне | 5 | | | | | | | |
| выбор врача | 6 | | | | | | | |
| организация работы ЛПУ | 7 | | | | | | | |
| санитарно - гигиеническое состояние ЛПУ | 8 | | | | | | | |
| этика и деонтология медицинских работников | 9 | | | | | | | |
| качество медицинской помощи | 10 | | | | | | | |
| лекарственное обеспечение всего, из них: | 11 | | | | | | | |
| - в стационаре | 12 | | | | | | | |
| - лиц, имеющих льготы | 13 | | | | | | | |
| отказ в медпомощи по ОМС всего, из них: | 14 | | | | | | | |
| - на территории страхования | 15 | | | | | | | |
| - вне территории страхования | 16 | | | | | | | |
| взимание денежных средств за мед. помощь по ОМС всего, из них: | 17 | | | | | | | |
| - на территории страхования | 18 | | | | | | | |
| - вне территории страхования | 19 | | | | | | | |
| взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС | 20 | | | | | | | |
| просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи | 21 | | | | | | | X |
| консультации | 22 | | | | | | | X |
| прочие | 23 | | | | | | | |
| Итого: | 24 | | | | | | | |
1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации субъектов Российской Федерации (местного самоуправления), вызвавшие обоснованные обращения граждан
| Поступило обоснованных обращений, связанных с недостатками в работе: | N строки | Количество обращений |
| --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 |
| органов законодательной власти | 1 | |
| органов исполнительной власти | 2 | |
| ТФОМС (их филиалов) | 3 | |
| СМО | 4 | |
| ЛПУ | 5 | |
| страхователей | 6 | |
| других | 7 | |
| Всего: | 8 | |
### 2. Досудебная и судебная защита прав граждан
#### 2.1 Досудебная защита прав граждан
| N строки | ТФОМС | СМО |
| штатные специалисты | внештатные медицинские эксперты | штатные специалисты | внештатные медицинские эксперты |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Проведено экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) - ВСЕГО, из них: | 1 | | | | |
| амбулаторно - поликлинич. помощи | 2 | | | | |
| стационарной помощи | 3 | | | | |
| в том числе: - плановых | 4 | | | | |
| - целевых | 5 | | | | |
| - по обращениям застрахованных и страхователей | 6 | | | | |
| - повторных (метаэкспертиз) | 7 | | | | |
| из них при несогласии мед. учреждения с результатами ЭКМП | 8 | | | | |
| При этом выявлено случаев нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных мед. помощью, - ВСЕГО из них: | 9 | | | | |
| оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 10 | | | | |
| завышение объема оказанной медицинской помощи | 11 | | | | |
| необоснованная госпитализация | 12 | | | | |
| необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | 13 | | | | |
| действия, препятствующие проведению оценки качества мед. помощи | 14 | | | | |
| отсутствие медицинской документации или нарушения ее ведения | 15 | | | | |
| повторная госпитализация по вине мед. учреждения | 16 | | | | |
| нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | 17 | | | | |
| непрофильная госпитализация | 18 | | | | |
| нарушение условий пребывания пациента в мед. учреждении | 19 | | | | |
| внутрибольничная инфекция | 20 | | | | |
| другое | 21 | | | | |
5. Медико - экономическая экспертиза реестров
| | N строки | ТФОМС | СМО |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Медико - экономических экспертиз законченных случаев - ВСЕГО, из них: | 1 | | |
| выявлено нарушений - ВСЕГО, в том числе: | 2 | | |
| нарушение порядка оформления реестров | 3 | | |
| пребывание в стационаре менее 60% установленного срока | 4 | | |
| пребывание в стационаре более 60% сверх установленного срока | 5 | | |
| неправильное определение кода МЭС или шифра услуги | 6 | | |
| включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС | 7 | | |
| включение в реестр услуг, не указанных в сертификате мед. учреждения | 8 | | |
| мед. услуга в мед. учреждении, не включенном в систему ОМС | 9 | | |
6. Финансовые средства, удержанные
с медицинских учреждений из-за частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы
качества медицинской помощи и медико - экономической
экспертизы реестров, и их использование
| | N строки | Сумма средств, рублей |
| --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 |
| Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, на начало отчетного периода | 1 | |
| Удержано средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП - ВСЕГО, в том числе: | 2 | |
| - ТФОМС | 3 | |
| - СМО | 4 | |
| Удержано средств по результатам медико - экономической экспертизы реестров - ВСЕГО, в том числе: | 5 | |
| - ТФОМС | 6 | |
| - СМО | 7 | |
| Использовано удержанных средств - ВСЕГО, из них направлено: | 8 | |
| 1. На ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинских услуг, в частности на: | 9 | |
| - улучшение условий оказания медицинской помощи | 10 | |
| - повышение квалификации медицинского персонала | 11 | |
| - внедрение новых технологий | 12 | |
| - совершенствование нормативно - методической документации | 13 | |
| 2. В резерв оплаты медицинских услуг | 14 | |
| 3. На ведение дела, | 15 | |
| в том числе на оплату труда внештатных медицинских экспертов | 16 | |
| 4. На другие цели, в частности на: | 17 | |
| - обучение врачей - экспертов | 18 | |
| - поощрение работников мед. учреждений | 19 | |
| Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, на конец отчетного периода | 20 | |
### 7. Кадры и их квалификационная характеристика
| N строки | Штатные специалисты | Внештатные медицинские эксперты |
| ТФОМС | СМО | включенные в территориальный регистр | ТФОМС | СМО |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, - ВСЕГО | 1 | | | | | |
| в том числе в организации и проведении ЭКМП, из них: | 2 | | | | | |
| прошли подготовку в системе ОМС за отчетный период | 3 | | | | | |
| имеют квалификационную категорию - ВСЕГО, в том числе: | 4 | | | | | |
| - высшую | 5 | | | | | |
| - первую | 6 | | | | | |
| - вторую | 7 | | | | | |
| имеют ученую степень - ВСЕГО, в том числе: | 8 | | | | | |
| - кандидат мед. наук | 9 | | | | | |
| - доктор мед. наук | 10 | | | | | |
"__" ____________ 199_ г. Руководитель
______________________________ Начальник отдела (подразделения)
(фамилия и N тел. исполнителя) защиты прав застрахованных
(организации вневедомственной
экспертизы качества медицинской
помощи)
Утверждена
Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42
## ИНСТРУКЦИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (ФОРМА N ПГ)
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные фонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования; по организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, медико - экономической экспертизе реестров и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав граждан.
Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура два раза в год:
- за полугодие - до 30 июля отчетного года;
- за год - до 1 марта следующего за отчетным года.
Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации представляют соответствующие данные территориальному фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным фондом сроки.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ, включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и страховым медицинским организациям (филиалам), работающим в системе ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации или г. Байконура.
Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с начала года.
Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
### Раздел 1
В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделении финансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного медицинского страхования или предоставляемых лечебно - профилактическими учреждениями, не входящими в систему обязательного медицинского страхования.
Графа 9 строки 21 не заполняется.
В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устные обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в т.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно в данных строках не учитываются.
Графа 9 строки 22 не заполняется.
В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме значений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этом значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не учитываются.
Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значений граф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1 графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
### Раздел 1.1
Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
### Раздел 2.1
Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам на момент представления данной формы отчетности: соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.
### Раздел 2.2
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.
В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на момент представления данной отчетной формы.
### Раздел 2.3
В строке 10 указываются значения, равные сумме значений соответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.
Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.
Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значению графы 9 раздела 1 по следующим строкам:
- строка 1 равна строке 1;
- строка 2 равна строке 2;
- строка 3 равна строке 3;
- строка 4 равна строке 6;
- строка 5 равна строке 10;
- строка 6 равна строке 11;
- строка 7 равна строке 14;
- строка 8 равна строке 17;
- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.
### Раздел 3
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц.
В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления данной отчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, не включаются.
### Раздел 4
В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных врачами - экспертами с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта.
В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом значение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно сумме значений строк 4 - 7.
Данные строки 8 являются частью данных строки 7.
В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи" учитываются случаи отказа администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, отсутствия или не предоставления необходимой медицинской документации и т.п.
### Раздел 5
В строке 1 за единицу учета принимается медико - экономическая экспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо от количества включенных в него больных.
В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико - экономических экспертиз реестров.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.
### Раздел 6
Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 4, строке 1, графах 3 - 6).
Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.
В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам медико - экономических экспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4).
Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.
В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств, фактически удержанные на момент представления данной формы отчетности, а не начисленные.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.
Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.
### Раздел 7
В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением экспертизы качества медицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 2.
В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.
Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.
В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.
Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет данных).
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписывается руководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховой медицинской организации) и начальником соответствующего структурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), также указывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее составление и номер его телефона.
К представляемой данной статистической форме ведомственной отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие цели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины (цели, истцы и т.д.).
---