Приказ Росавиации от 15.07.2026 № 409-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с воздушным судном (вертолет) АНСАТ RA-20101»

ПРИКАЗ

22 октября 2024 г., днем, при выполнении полета в районе населенного пункта Малая Овсянка (Нижегородская область) произошло авиационное происшествие (авария) с воздушным судном (вертолет) АНСАТ RA-20101 акционерного общества «Национальная служба санитарной авиации», связанное с отказом путевого управления.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с воздушным судном (вертолет) АНСАТ RA-20101 приведена в приложении № 1 к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих воздушные суда (вертолеты) (далее — ВС) и авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолет;

1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих ВС и авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты:

1.2.1. изучить с членами летных экипажей ВС и инженерно-техническим персоналом настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с ВС АНСАТ RA-20101;

1.2.2. при проведении технического обслуживания ВС АНСАТ руководствоваться требованиями Директивы летной годности от 19 мая 2025 г. № 2025-FATA-010144R-05;

1.2.3. провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей, эксплуатирующих ВС, по дополнительному изучению руководств по летной эксплуатации в части действий экипажа при:

переводе ВС на режим авторотации;

при отказе путевого управления;

требований приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с отказом или неисправностью системы/компонента (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», категория SCF-NP).

2. Начальнику Управления по сертификации авиационной техники Росавиации Д.В. Копысову совместно с начальниками Управления поддержания летной годности Росавиации С.В. Осиповым и Управления летной эксплуатации Росавиации Е.Ю. Кожедубом до 15 декабря 2026 г. обеспечить выполнение плана мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с ВС АНСАТ RA-20101 согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации С.М. Страмоуса.

22 октября 2024 г. в Нижегородской области, при выполнении авиационных работ с целью оказания медицинской помощи выполнялся полет воздушного судна (вертолет) (далее — ВС) АНСАТ RA-20101 по маршруту: посадочная площадка ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» (г. Нижний Новгород) — посадочная площадка на территории ГБУЗ НО «Уренская ЦРБ» (н.п. Урень, Нижегородской области) и обратно. На борту ВС находились 2 командира воздушного судна (далее — КВС), 2 медицинских работника и 1 пассажир (больной пациент).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что при выполнении обратного полета по маршруту на высоте от 65 м до 240 м и скорости около 200 км/ч, экипаж ВС ощутил рывок по курсу влево, услышал хлопок и отметил увеличение вибрации с посторонним шумом и последующим разворотом ВС влево. Реакция ВС на отклонение КВС правой педали для парирования разворота отсутствовала, тряска ВС нарастала. КВС-1 уменьшил общий шаг несущего винта и при наличии левого вращения приступил к выполнению вынужденной посадки на лес (высота деревьев 15 — 20 м).

В результате авиационного происшествия ВС существенно повреждено, экипаж, медперсонал и пациент получили травмы различной степени тяжести.

В ходе расследования было обнаружено разрушение элементов конструкции одной из лопастей рулевого винта, что привело к разрушению хвостового редуктора и, как следствие, к потере путевого управления. Причиной разрушения лопасти рулевого винта явилось отделение под действием эксплуатационных нагрузок оковки лопасти от лонжерона из-за некачественной приклейки накладки при изготовлении лопасти.

В эксплуатации ВС АНСАТ предусмотрена периодическая проверка состояния лопастей рулевого винта для контроля отсутствия непроклеев методом простукивания. На основании данных формуляра ВС АНСАТ RA-20101 за период его эксплуатации контроль состояния клеевых соединений лопастей рулевого винта производился 6 раз.

Комиссией по расследованию было отмечено, что при простукивании лопастей в закрытом помещении характер звука изменяется и некоторые зоны, отмеченные при простукивании на улице, могут не совпадать с зонами, отмеченными при работе в помещении. По результатам анализа технологии проверки лопастей комиссией по расследованию был сделан вывод, что метод простукивания носит субъективный характер, его точность во многом зависит от внешних условий и квалификации конкретного исполнителя, что не позволяет гарантированно выявлять непроклеи или, наоборот, может показать непроклей там, где его нет. Выводы о недостаточной эффективности метода простукивания для определения непроклеев делались при расследовании других авиационных происшествий. Таким образом, отсутствие надежных методов определения непроклеев не позволило выявить этот дефект в эксплуатации ВС АНСАТ RA-20101 в ходе 6 проведенных в разное время проверок.

При анализе сертификационной и эксплуатационной документации ВС АНСАТ применительно к условиям аварийного полета, комиссия по расследованию обратила внимание на то, что при полете на высоте 100 м не имеется достаточного запаса времени и высоты для выполнения безопасной посадки на режиме авторотации в случае отказа путевого управления.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной АП с вертолетом АНСАТ RA-20101 явился отказ путевого управления в крейсерском полете на скорости около 200 км/ч, выразившийся в разрушении корпуса хвостового редуктора, что привело к потере передачи крутящего момента на рулевой винт, неуправляемому вращению вертолета по курсу влево и столкновению с земной поверхностью.»

Причиной разрушения корпуса хвостового редуктора явилось возникновение в нем напряжений, превышающих предел прочности материала, возникших из-за разбалансировки рулевого винта после отделения под действием эксплуатационных нагрузок элементов одной из лопастей от ее лонжерона из-за некачественной приклейки при изготовлении изделия.

Имевшиеся процедуры и методы контроля состояния клеевых соединений лопастей рулевого винта как при их изготовлении, так и в эксплуатации, не обеспечили своевременное выявление и устранение дефектов.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с ВС АНСАТ RA-20101 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

№ п/п	Рекомендации комиссии по расследованию	Принятое решение	Исполнитель	Срок исполнения
1.	5.2. Совместно с разработчиками вертолетов рассмотреть целесообразность внесения в Авиационные правила, Часть 29, Нормы летной годности винтокрылых аппаратов транспортной категории положений, определяющих общие требования к эксплуатации с отказными состояниями (по аналогии с п. 3.3 Раздела А-0 Авиационных правил, Часть 25, Нормы летной годности самолетов транспортной категории)	Рассмотреть целесообразность внесения в Нормы летной годности винтокрылых аппаратов транспортной категории. НЛГ 29, утвержденные приказом Росавиации от 7 декабря 2022 г. № 890-П, положений, определяющих общие требования к эксплуатации с отказными состояниями, с учетом рекомендации комиссии по расследованию	УСАТ, ФАУ «Авиационный регистр Российской Федерации», ФГУП ГосНИИ ГА	15.12.2026
2.	5.3. С учетом изложенного в разделе 2.3 отчета по расследованию, совместно с АО «КВЗ», оценить обоснованность определения ожидаемых условий эксплуатации вертолетов типа АНСАТ и выводов, сделанных по результатам анализа отказобезопасности. Принять меры по оценке и снижению рисков, вызванных несоответствием ожидаемых условий эксплуатации, использовавшихся при сертификации, реальным (фактическим) условиям, в которых выполняется подавляющее большинство полетов вертолетов данного типа. Рассмотреть применимость данной рекомендации к другим типам эксплуатируемых вертолетов	1. Оценить обоснованность определения ожидаемых условий эксплуатации вертолетов типа Ансат с учетом недостатков, указанных в Окончательном отчете комиссии по расследованию. 2. Принять решение о применимости данной рекомендации к другим типам эксплуатируемых вертолетов	УСАТ, ФАУ «Авиационный регистр Российской Федерации», ФГУП ГосНИИ ГА	15.12.2026
3.	5.4. С учетом изложенного в разделе 2.3 отчета по расследованию, совместно с АО «КВЗ», внести изменения в РЛЭ для уточнения описания признаков, по которым экипаж на различных этапах полета определяет отказное состояние, связанное с разрушением рулевого винта. Рассмотреть применимость данной рекомендации к другим типам эксплуатируемых вертолетов	Рассмотреть целесообразность внесения изменений в РЛЭ с учетом рекомендации комиссии	УСАТ, УЛЭ, ФАУ «Авиационный регистр Российской Федерации», ФГУП ГосНИИ ГА	15.12.2026
4.	5.5. Совместно с АО «КВЗ» рассмотреть возможность создания и сертификации тренажера вертолетов типа АНСАТ, модель АНСАТ-СК	Подготовить предложения по созданию и сертификации тренажера вертолетов типа АНСАТ	УЛЭ, ФГУП ГосНИИ ГА	15.12.2026
5.	5.6. В рамках переподтверждения соответствия АО «КВЗ» требованиям, предъявляемым к держателю сертификата производственной организации, рассмотреть целесообразность проведения внеочередной проверки способности АО «КВЗ» сохранять систему обеспечения качества при изготовлении экземпляров вертолетов АНСАТ, обратив особое внимание на контроль качества изготовления лопастей несущего винта	Провести внеочередную проверку способности АО «КВЗ» сохранять систему обеспечения качества при изготовлении экземпляров вертолетов АНСАТ, обратив особое внимание на контроль качества изготовления лопастей несущего винта	УСАТ, ФАУ «Авиационный регистр Российской Федерации»	15.12.2026
6. 5.7. Рассмотреть целесообразность внесения изменений и дополнений в ФАП-128, распространяющих действие части положений подпункта е) пункта 5.84 на подготовку пилотов эксплуатантов, осуществляющих авиационные работы, подразумевающие перевозку пассажиров
АО «НССА» в соответствии с государственным контрактом на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации выполняло авиационные работы по обслуживанию организации здравоохранения ГКУЗ НО «НТЦМК» с целью доставки больных и медицинского персонала без пассажиров на борту, что отвечает требованиям пункта 6.4 приказа Минтранса от 31 июля 2009 г. № 128 «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации» (далее — ФАП № 128).	На борту воздушного судна находились представители заказчика, выполнявшие функции, связанные с выполнением авиационных работ. Подготовка и выполнение полетов членов летных экипажей выполняется согласно требованиям пункта 6.1 главы VI общие правила выполнения авиационных работ ФАП № 128. Физические лица, юридические лица, выполняющие авиационные работы, выполняют требования, установленные в настоящей главе и главах I, II, III, IV и VII настоящих Правил.	В частности согласно требованиям пункта 4.27 ФАП № 128 эксплуатант удостоверяется в том, что члены летного экипажа воздушного судна обладают необходимой квалификацией для исполнения порученных служебных обязанностей. Эксплуатант обеспечивает не реже одного раза в течение последовательных 12 месяцев проведение проверок техники пилотирования и умения пилотов действовать в аварийной обстановке, выявляющих фактическую подготовленность пилотов выполнять полеты на воздушном судне каждого типа и модификации. Эксплуатант обеспечивает выполнение указанных проверок назначенным им пилотом. В связи с вышеизложенным полагается нецелесообразным внесение изменений и дополнений в положения главы IV «Общие правила выполнения авиационных работ» ФАП № 128, аналогичных требованиям подпункта е) пункта 5.84 ФАП № 128 7. 5.8. Принять меры по разработке и внедрению надежных методов контроля качества и предотвращения пропуска в эксплуатацию лопастей рулевого винта, имеющих недопустимые дефекты
Проконтролировать разработку и внедрение АО «КВЗ» надежных методов контроля качества и предотвращения пропуска в эксплуатацию лопастей рулевого винта, имеющих недопустимые дефекты, а также методов выявления дефектов лопастей в процессе эксплуатации	УСАТ, УПЛГ ФАУ «Авиационный регистр Российской Федерации», ФГУП ГосНИИ ГА, АО «КВЗ»	15.12.2026	8.	5.9. Совместно с сертифицирующей организацией разработать и внедрить на вертолетах АНСАТ комплекс мер, исключающий проявление в полете опасных состояний, связанных с разрушением лопастей рулевого винта и приводящих к возникновению ситуаций, чья степень опасности классифицируется как «катастрофическая»
Разработать мероприятия с учетом решений в соответствии с пунктом 2 и 6 настоящего плана	УСАТ, УПЛГ ФАУ «Авиационный регистр Российской Федерации», ФГУП ГосНИИ ГА, АО «КВЗ»	15.12.2026	9.	5.10. Внести дополнения в РЛЭ в части определения рекомендуемого диапазона по высоте и скорости для перевода вертолета АНСАТ на режим авторотации при работающих и не работающих двигателях, в том числе и для различных видов особых ситуаций, связанных с отказами различных систем
Разработать мероприятия с учетом решений в соответствии с пунктом 2 и 3 настоящего плана	УСАТ, ФАУ «Авиационный регистр Российской Федерации», ФГУП ГосНИИ ГА, АО «КВЗ»	15.12.2026

---