Приказ Минздрава России от 02.02.2021 № 39н

«Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу»

(Зарегистрировано в Минюсте России 29.04.2021 № 63314)

Зарегистрировано в Минюсте России 29 апреля 2021 г. № 63314

---

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 2 февраля 2021 г. № 39н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА НА НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2019, № 21, ст. 2569), приказываю:

Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению.

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 февраля 2021 г. № 39н

Форма

Согласие гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) ________ года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________

---

и проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) паспорт: серия _______ N _______________, выдан ___________________________ __________________________________________________________________________, (кем выдан, дата) даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/ направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) __________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в _________________________________________

---

__________________________________________________________________________. (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина)

Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)

---

         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинской организации ___________________________________________________ (полное наименование медицинской организации)

---

мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу <1> в целях ____________________________________________________ (указать цель направления на медико-социальную экспертизу <2>)

---

__________________________________________________________________________.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу.

    Также  мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную
экспертизу  оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного
мною  или  моим  законным  (уполномоченным) представителем и лечащим врачом
(заведующим  отделением  медицинской организации), либо формируется в форме
электронного    документа,    подписанного    мною    или   моим   законным
(уполномоченным)      представителем     с     использованием     усиленной
квалифицированной   электронной   подписи   или простой электронной подписи
посредством применения единой системы  идентификации  и  аутентификации,  а
также лечащим врачом  (заведующим  отделением  медицинской  организации)  с

использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:

---

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
                     представителя гражданина)

---

 (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя
                            гражданина)

_________________________________     _____________________________________
(подпись гражданина либо                      (расшифровка подписи)

его законного (уполномоченного) представителя)

_________________________________     _____________________________________
(подпись лечащего врача/                      (расшифровка подписи)

заведующего отделением медицинской организации)

«» ______________ 20 г. (дата)

---

<1> Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2020, № 49, ст. 7916).

<2> Пункт 5 формы 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией», утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный № 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. № 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный № 56020).

<3> Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.

---