Приказ Росавиации от 30.06.2014 № 396

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с самолетами Че-29А1 RA-1792G, Л-200Д RA-0364G и Cessna F-172H RA-67424»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ от 30 июня 2014 г. № 396

О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЙ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ С САМОЛЕТАМИ ЧЕ-29А1 RA-1792G, Л-200Д RA-0364G И CESSNA F-172H RA-67424

15.06.2013 в районе акватории реки Иртыш (Ханты-Мансийский автономный округ) произошла авария единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭВС) гидросамолета-амфибии Че-29А1 RA-1792G, принадлежащего частному лицу.

27.07.2013 в Ижемском районе (Республика Коми) произошла авария ЕЭВС самолета Л-200Д RA-0364G, эксплуатируемого ООО «Авиационный комплекс „Руза“.»

01.09.2013 в районе населенного пункта Кандалакша (Мурманская область) произошла авария самолета Cessna F-172H RA-67424, эксплуатируемого автономной некоммерческой организацией «Авиационно-технический спортивный клуб Российской оборонной спортивно-технической организации».

Все три указанных авиационных происшествия произошли при выполнении посадки. Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий приведена в Приложении к настоящему Приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.6 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации А.И. Духанину:

1.1. провести анализ причин, создавших условия для получения пилотом ЕЭВС самолета Л-200Д RA-0364G Скотниковым А.С. документов Росавиации на основании представленных им подложных документов. До 18.07.2014 представить на утверждение руководителю Росавиации перечень мероприятий по исключению случаев необоснованной выдачи в авиационных учебных центрах гражданской авиации свидетельств по переучиванию на новые типы воздушных судов на основании подложных документов:

1.2. провести анализ рекомендаций комиссий по расследованию аварии ЕЭВС самолета Л-200Д RA-0364G в части:

проведения проверки квалификации пилотов, которые проходили переучивание в авиационном учебном центре «Гамаюн»;

установления персональной ответственности руководителей квалификационных комиссий за необоснованную выдачу свидетельств.

По результатам представить соответствующие предложения руководителю Росавиации.

2. Руководителям территориальных органов Росавиации:

2.1. до 18.07.2014 довести настоящий Приказ до сведения организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и сверхлегкие воздушные суда, эксплуатантов авиации общего назначения, авиационных учебных центров и центров по сертификации ЕЭВС;

2.2. обратить внимание на выполнение ранее данных рекомендаций в части анализа причин, создавших условия для получения пилотами документов Росавиации на основании представленных ими подложных документов (Приказ Росавиации от 12.09.2013 № 571 «Об авиационном происшествии с вертолетом R-44 II RA-04189 и серьезном авиационном инциденте с самолетом МХ-7RA-1798G»).

3. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и сверхлегкие воздушные суда, эксплуатантов авиации общего назначения, авиационных учебных центров и центров по сертификации ЕЭВС:

3.1. изучить с летным составом настоящий Приказ и окончательные отчеты по результатам расследований авиационных происшествий с ЕЭВС Че-29А1 RA-1792G, Л-200Д RA-0364G и самолетом Cessna F-172H RA-67424, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

3.2. провести проверку подготовки летного и технического персонала на соответствие требованиям нормативных документов гражданской авиации Российской Федерации;

3.3. провести проверку руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых воздушных судов на наличие и достаточность разделов эксплуатационных ограничений;

3.4. организовать занятия с летным составом по повторному изучению руководства по летной эксплуатации эксплуатируемых типов самолетов в части:

эксплуатации системы флюгирования винтов;

действий экипажа при отказе двигателя;

выполнения вынужденной посадки вне аэродрома;

3.5. предусмотреть в программах подготовки частных пилотов проведение занятий по изучению обстоятельств и причин характерных авиационных происшествий с воздушными судами изучаемого типа.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

15.06.2013 в районе акватории реки Иртыш (Ханты-Мансийский автономный округ) произошла авария единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭВС) гидросамолета-амфибии Че-29А1 RA-1792G, принадлежащего частному лицу.

Выполнялся санкционированный перелет с запланированной посадкой на водную поверхность в акватории реки Иртыш. На борту самолета находился пилот и пассажир.

Командир воздушного судна (далее — КВС) выполнял посадку на водную поверхность акватории протоки Рейдечная. Направление водной массы составляло 300°, скорость течения около 3 м/с, ветер у земли 300°, скорость ветра около 3 м/с. Посадка выполнялась с магнитным курсом 300° на скорости 75 км/ч. После посадки на режиме глиссирования пилот ощутил удар по корпусу самолета с правой стороны. Самолет в первоначальный момент развернуло вправо, а затем влево, после чего самолет опрокинулся на правый борт.

По заключению комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию аварии ЕЭВС гидросамолета-амфибии Че-29А1 RA-1792G:

«Причиной авиационного происшествия явилось столкновение воздушного судна с посторонним предметом, наиболее вероятно — с затонувшим бревном (топляком), при выполнении посадки на водную поверхность, подобранную с воздуха».

Подробная информация об обстоятельствах аварии приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с ЕЭВС гидросамолета-амфибии Че-29А1 RA-1792G, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2013/report_ra-1792g.pdf.

27.07.2013 в Ижемском районе (Республика Коми) произошла авария ЕЭВС самолета Л-200Д RA-0364G, эксплуатируемого ООО «Авиационный комплекс „Руза“.»

Выполнялся полет с целью лесоавиационных работ на ЕЭВС самолета Л-200Д RA-0364G, не внесенном в спецификацию сертификата эксплуатанта. На борту самолета находились КВС и летчик-наблюдатель.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию аварии ЕЭВС самолета Л-200Д RA-0364G (далее — комиссия по расследованию аварии самолета Л-200Д RA-0364G) было установлено, что полет выполнялся на неисправном воздушном судне с истекшими 26.07.2007 и 06.04.2008 межремонтными сроками службы двигателей. Проверка эксплуатационной документации при оценке соответствия ЕЭВС авиации общего назначения требованиям к летной годности специалистами Центра по сертификации ЕЭВС авиации общего назначения ООО «ЛТЦ ЭЛИЦ СЛА» была проведена поверхностно, заключение о летной годности ЕЭВС самолета Л-200Д RA-0364G сделано без достаточных оснований.

В период с 05.07.2013 по 18.07.2013 в аэропорту Сыктывкар производилась замена левого двигателя авиатехником, который имел допуск на выполнение этих работ и помощь которому оказывал авиатехник самолета Як-18Т, не имевший допуска к техническому обслуживанию самолета Л-200Д. Контроль работ по замене двигателя никем не осуществлялся, эксплуатационно-техническая документация не оформлялась, не произведены соответствующие записи в формулярах воздушного судна и двигателя. Облет самолета после замены двигателя выполнял пилот, не имевший доверенности от владельца самолета и не являвшийся работником ООО «Авиационный комплекс „Руза“.»

По представленным комиссии по расследованию аварии самолета Л-200Д RA-0364G данным пилот с 15.01.2010 по 12.04.2010 проходил обучение в авиационном учебном центре «Приоритет» по программе курса «Переподготовка пилота на однодвигательном легком самолете „NG-4“. При этом были нарушены требования Федеральных авиационных правил „Требования к членам летных экипажей для переподготовки на другие (новые) типы воздушных судов гражданской авиации“, утвержденных Приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 11.12.2006 № 148, в части допуска к переучиванию пилота, имеющего перерыв в летной работе и не имеющего свидетельства коммерческого пилота, без прохождения специальной программы. Одновременно с переучиванием, в период с 23.03.2010 по 09.04.2010, пилот проходил обучение в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования „Ульяновское высшее авиационное училище гражданской авиации (институт)“ по программе „Первоначальная подготовка летно-инструкторского состава гражданской авиации“, не имея высшего авиационного образования и самостоятельного налета 500 часов в качестве КВС на самолете NG-4.»

В нарушение руководства по производству полетов ООО «Авиационный комплекс „Руза“ и Программы подготовки летного состава на воздушном судне Л-200Д руководством авиакомпании тренировка с КВС для выполнения лесоавиационных работ при перерывах в их выполнении менее 1 года, но более 6 месяцев перед допуском к этим работам не проводилась.»

В полете экипаж заметил дым от пожара на земле, при подлете к которому началась неустойчивая работа левого двигателя, сопровождающаяся падением давления масла и сильной тряской двигателя с последующей остановкой. КВС зафлюгировал левый двигатель и перевел режим правого двигателя на номинальный. Несмотря на предпринятые экипажем действия, самолет продолжил терять высоту, в результате чего КВС принял решение о выполнении вынужденной посадки. Перед посадкой КВС в нарушение главы VI «Особые случаи полета» раздела «Вынужденная посадка вне аэродрома» руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) самолета Л-200Д не перекрыл топливные краны, не обесточил самолет и не выпустил закрылки. При посадке ЕЭВС самолет Л-200Д RA-0364G столкнулся сначала с деревьями, а затем и с земной поверхностью, в результате чего возник пожар и самолет сгорел. КВС и летчик-наблюдатель самостоятельно покинули самолет и не пострадали.

По заключению комиссии по расследованию аварии самолета Л-200Д RA-0364G:

«Причиной авиационного происшествия с самолетом ЕЭВС Л-200Д RA-0364G явились отказ в полете левого двигателя, эксплуатировавшегося за пределами межремонтного срока службы, и, наиболее вероятно, ошибка пилота, выразившаяся в флюгировании воздушных винтов обоих двигателей (левый воздушный винт зафлюгирован в соответствии с РЛЭ, правый воздушный винт работающего двигателя зафлюгирован ошибочно), что привело к необходимости выполнения вынужденной посадки на лес и значительному повреждению воздушного судна.»

Способствующим фактором авиационного происшествия явилась недостаточная подготовка КВС к действиям в сложившейся ситуации при отсутствии необходимой натренированности и опыта полетов на типе. Свидетельство коммерческого пилота было выдано КВС необоснованно. Комиссия не нашла также подтверждения прохождения летной подготовки пилотом при переучивании на самолет Л-200Д».

Подробная информация об обстоятельствах аварии приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с ЕЭВС самолета Л-200Д RA-0364G, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу; http://www.mak.ru/russian/investigations/2013/report_ra-0364g.pdf.

01.09.2013 в районе населенного пункта Кандалакша (Мурманская область) произошла авария самолета Cessna F-172H RA-67424, эксплуатируемого автономной некоммерческой организацией «Авиационно-технический спортивный клуб Российской оборонной спортивно-технической организации» (далее — АНО «АТСК РОСТО»).

Выполнялся лесопатрульный полет над территорией Кольского полуострова с целью авиационной охраны лесов. На борту находились КВС и летчик-наблюдатель.

Полет выполнялся на основании заявки на выполнение авиационных работ и использование воздушного пространства, поданной 31.08.2013 в Мурманский центр организации воздушного движения руководством АНО «АТСК РОСТО». В заявке на выполнение данного полета был указан самолет Cessna-172N EW-346LL, однако в связи с отказом генератора на данном самолете он был заменен на ЕЭВС самолета Cessna F-172H RA-67424. О замене самолета должностными лицами АНО «АТСК РОСТО» в Мурманский центр организации воздушного движения сообщено не было.

В нарушение положений Федеральных авиационных правил «Требования к проведению обязательной сертификации физических лиц, выполняющих авиационные работы. Порядок проведения сертификации», утвержденных Приказом Минтранса России от 23.12.2009 № 249, руководством АНО «АТСК РОСТО» допускалось выполнение авиационных работ на гражданских самолетах без сертификата эксплуатанта.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию аварии самолета Cessna F-172H RA-67424 (далее — комиссия по расследованию аварии самолета Cessna F-172H RA-67424) установила, что КВС выполнял полеты на гражданском воздушном судне, не имея свидетельства пилота гражданской авиации. Более того, подготовка КВС к полетам на самолете Cessna F-172H RA-67424 проводилась не по программе, утвержденной уполномоченным органом в области гражданской авиации, и пилотом-инструктором, не имеющим свидетельства пилота гражданской авиации с отметкой о допуске к инструкторской работе.

Сертификат летной годности на самолет Cessna F-172Н RA-67424 отсутствовал. Эксплуатация и техническое обслуживание самолета проводились с отступлением от требований РЛЭ и руководства по техническому обслуживанию: не выполнялись календарное обслуживание самолета при значительных перерывах в полетах, работы по хранению и в период хранения, оперативное обслуживание. Не учитывалось и не оформлялось выполнение работ в бортовом журнале и формулярах воздушного судна, не велся учет заправляемого топлива и расчет количества топлива на борту воздушного судна, необходимого для выполнения задания.

В нарушение требований Приказа Минтранса России от 15.03.2007 № 29 «Об оснащении воздушных судов гражданской авиации аварийными радиомаяками системы „КОСПАС-САРСАТ“, аварийно-спасательный маяк АРМ-406 на самолете Cessna F-172H RA-67424 установлен не был.»

Предполетный осмотр проводил КВС, бортовой журнал не велся, записей о проделанном обслуживании и количестве заправленного топлива и масла не сделано. На борт самолета КВС взял дополнительное топливо в количестве 40 литров, которое находилось в двух канистрах по 20 литров на задних пассажирских сидениях, что противоречит требованиям Федеральных авиационных правил «Правила перевозки опасных грузов воздушными судами гражданской авиации», утвержденных Приказом Минтранса России от 05.09.2008 № 141, а также части 3 Технической инструкции по безопасной перевозке опасных грузов.

При выполнении полета экипаж запросил у диспетчера посадку на аэродроме Африканда с целью дозаправки самолета. Остаток топлива на тот момент составлял 35 — 40 литров (общая емкость топливных баков самолета Cessna F-172H RA-67424 составляет 155 литров). При следовании к аэропорту Африканда экипаж визуально обнаружил возгорание леса и сошел с маршрута с целью оценки площади лесного пожара. Согласно расчетам, проведенным комиссией по расследованию аварии самолета Cessna F-172H RA-67424, в топливных баках к тому моменту оставалось порядка 8 — 12 литров, что составляло менее 1/8 от полной заправки топливом.

В полете КВС в нарушение пункта 7.23 раздела VI «Общие правила полетов» Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных Приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, при осмотре лесного пожара допустил снижение самолета до высоты 100 метров вместо установленной 200 метров. При занятии высоты 100 метров КВС выполнил ряд разворотов с переменными кренами от 45 до 60 градусов с целью точного определения границ пожара, в результате чего произошла самопроизвольная остановка двигателя.

В РЛЭ самолетов типа Cessna F-172 (S, SP, H, N) существуют ограничения по пилотированию при остатках топлива в баках менее 1/4 от полной заправки в части недопущения выполнения при таком количестве топлива некоординированного полета самолета (со скольжением на крыло, крутое снижение) продолжительностью более 30 секунд, так как это может привести к отливу топлива от входных отверстий топливной системы в баке и, соответственно, недостатку топлива и остановке двигателя. Комиссией по расследованию аварии самолета Cessna F-172H RA-67424 было отмечено, что в руководство по летной эксплуатации самолета Cessna F-172H RA-67424 не внесено предупреждение об особенностях пилотирования самолета с малым остатком топлива.

Попытки запуска двигателя в воздухе результатов не дали, и экипаж принял решение о производстве вынужденной посадки на лес. Перед аварийной посадкой на лес КВС не выпустил закрылки на 30°, не перекрыл топливный кран и не выключил аккумулятор и зажигание. В результате посадки самолет получил значительные повреждения конструкции, пилот и пассажир не пострадали.

После аварийной посадки КВС дважды по мобильному телефону докладывал руководителю полетов аэродрома Мурмаши и руководству АНО «АТСК РОСТО» об авиационном происшествии, однако доклад об авиационном происшествии от них в Мурманский центр организации воздушного движения и Северо-Западное межрегиональное территориальное управление Росавиации не поступил. Об авиационном происшествии стало известно только 08.09.2013 от правоохранительных органов г. Мурманска.

По заключению комиссии по расследованию аварии самолета Cessna F-172H RA-67424:

«Причиной авиационного происшествия явилось самовыключение двигателя в полете на высоте около 100 м при выполнении осмотра места лесного пожара, что привело к выполнению вынужденной посадки на лес и значительному повреждению воздушного судна. Самовыключение двигателя, наиболее вероятно, произошло вследствие энергичных эволюций самолета в процессе снижения и разворотов при осмотре границ лесного пожара, что при малом остатке топлива привело к оголению заборных штуцеров топливных баков и образованию воздушной пробки в топливопроводе.»

Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:

• выполнением полета по границе лесного пожара на высоте менее установленной, что исключило возможность запуска двигателя при его отказе в полете;
• несоблюдением ограничений РЛЭ самолета по пилотированию ВС с малым остатком топлива».

Подробная информация об обстоятельствах аварии приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолета Cessna F-172H RA-67424, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2013/report_ra-67424.pdf.

---