---
title: "Приказ Минтруда России от 09.08.2024 N 395н"
number: "395н"
issuer: "Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации"
issued_on: 2024-08-09
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-395n-2024"
---

## Приказ Минтруда России от 09.08.2024 N 395н

# Приказ Минтруда России от 09.08.2024 N 395н

"Об утверждении Порядка оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу"

(Зарегистрировано в Минюсте России 13.09.2024 N 79467)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - [01.01.2025](#p100008).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 13 сентября 2024 г. N 79467

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>**МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>



## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

<div align="center">

**от 9 августа 2024 г. N 395н**

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА**<br>
**ОКАЗАНИЯ ФОНДОМ ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ**<br>
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ

</div>


<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 10.1 части 2 статьи 4.2](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-1#p374) Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" и [пунктом 1](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-610-2012#p81) Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610, приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить прилагаемый [Порядок](#p100012) оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу.
2. <a id="p100007"></a>Признать утратившим силу [приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-314n-2023) Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 апреля 2023 г. N 314н "Об утверждении Порядка оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 мая 2023 г., регистрационный N 73394).
3. <a id="p100008"></a>Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2025 г.

<div align="right">

<a id="p100009"></a>Министр<br>
А.О.КОТЯКОВ

</div>






<div align="right">

<a id="p100011"></a>Утвержден<br>
приказом Министерства труда<br>
и социальной защиты<br>
Российской Федерации<br>
от 9 августа 2024 г. N 395н

</div>



## <a id="p100012"></a>ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ФОНДОМ ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ


1. <a id="p100013"></a>Бесплатная помощь, необходимая для получения страхового обеспечения в соответствии с [частью 19 статьи 13](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p472) Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Федеральный закон N 255-ФЗ), в том числе в случае необходимости установления в судебном порядке юридических фактов, имеющих значение для назначения страхового обеспечения (далее - бесплатная помощь), оказывается застрахованному лицу (далее - заявитель, застрахованное лицо) территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда) в целях получения пособия по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с [пунктом 1 части 2 статьи 3](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-1#p509) Федерального закона N 255-ФЗ), пособия по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (далее - пособия, страховое обеспечение):
<a id="p100014"></a>в случае прекращения страхователем деятельности на день обращения заявителя за получением пособий;
<a id="p100015"></a>в случае невозможности установления фактического места нахождения страхователя на день обращения заявителя за получением пособий.
2. <a id="p100016"></a>Бесплатная помощь оказывается в виде составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, а также в виде представления интересов заявителя в судах.
3. <a id="p100017"></a>Бесплатная помощь оказывается территориальным органом Фонда, в котором состоит на учете (или состоял до прекращения деятельности) страхователь, не представивший в территориальный орган Фонда сведения и документы, необходимые для назначения и выплаты заявителю пособий, на основании заявления об оказании бесплатной помощи (рекомендуемый образец заявления об оказании бесплатной помощи приведен в [приложении](#p100052) к настоящему Порядку).
<a id="p100018"></a>Сведения о территориальном органе Фонда, в котором состоит на учете (или состоял до прекращения деятельности) страхователь, предоставляются заявителю в любом территориальном органе Фонда.
<a id="p100019"></a>Заявитель вправе обратиться за оказанием бесплатной помощи в территориальный орган Фонда через своего законного или уполномоченного представителя (далее - представитель).
4. <a id="p100020"></a>К заявлению об оказании бесплатной помощи прилагаются следующие документы и (или) их копии:
<a id="p100021"></a>документы, удостоверяющие личность заявителя (представителя);
<a id="p100022"></a>документы, подтверждающие, что застрахованное лицо находилось (находится) в трудовых отношениях со страхователем на момент возникновения права на назначение и выплату пособий, - представляются при их наличии;
<a id="p100023"></a>документы, подтверждающие право заявителя на получение страхового обеспечения или имеющие значение для его назначения, - представляются при их наличии;
<a id="p100024"></a>вступившее в законную силу решение суда об установлении юридических фактов, имеющих значение для назначения страхового обеспечения, - представляется при его наличии;
<a id="p100025"></a>документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае если за получением бесплатной помощи обращается законный или уполномоченный представитель заявителя.
5. <a id="p100026"></a>После представления в территориальный орган Фонда заявления об оказании бесплатной помощи и необходимых документов, указанных в [пункте 4](#p100020) настоящего Порядка, территориальный орган Фонда в течение 3 рабочих дней проверяет в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" <1> сведения:

<a id="p100027"></a>

---

<a id="p100028"></a><1> [Статья 6.12](https://bukva.ai/docs/zakon-178-fz-1999/statya-6-12#p374) Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

<a id="p100029"></a>о страхователе, у которого занято (было занято) застрахованное лицо на дату наступления страхового случая;
<a id="p100030"></a>о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица;
<a id="p100031"></a>о СНИЛС ребенка, родителя (родителей) ребенка или лица, их заменяющего;
<a id="p100032"></a>о факте назначения (неназначения) родителю (родителям, лицам, их заменяющим) ребенка единовременного пособия при рождении ребенка;
<a id="p100033"></a>о факте назначения (неназначения) родителю (родителям, другим родственникам, опекунам) ребенка ежемесячного пособия по уходу за этим ребенком;
<a id="p100034"></a>о государственной регистрации рождения (смерти) ребенка (детей), о расторжении брака - в случае, если брак между родителями расторгнут.
6. <a id="p100035"></a>По результатам проверки сведений, предусмотренных [пунктом 5](#p100026) настоящего Порядка, в случае подтверждения наличия оснований, установленных [частью 19 статьи 13](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p472) Федерального закона N 255-ФЗ, территориальный орган Фонда в срок не позднее 5 рабочих дней со дня представления в территориальный орган Фонда заявления об оказании бесплатной помощи и необходимых документов, указанных в [пункте 4](#p100020) настоящего Порядка, информирует заявителя посредством почтового отправления о наличии оснований для назначения и выплаты соответствующего пособия и представлении сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, включая сведения о застрахованном лице <2>, если такие сведения у территориального органа Фонда отсутствуют.

<a id="p100036"></a>

---

<a id="p100037"></a><2> [Часть 13 статьи 13](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p426) Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

7. <a id="p100038"></a>В случае если факты, указанные в [пункте 1](#p100013) настоящего Порядка, не подтверждаются сведениями, имеющимися в распоряжении территориального органа Фонда, проверенными в соответствии с [пунктом 5](#p100026) настоящего Порядка, территориальный орган Фонда:
<a id="p100039"></a>а) в срок не позднее 5 рабочих дней со дня представления в территориальный орган Фонда заявления об оказании бесплатной помощи и необходимых документов, указанных в [пункте 4](#p100020) настоящего Порядка, информирует заявителя посредством почтового отправления об отсутствии оснований для оказания бесплатной помощи и разъясняет порядок получения им соответствующих пособий;
<a id="p100040"></a>б) предпринимает действия, направленные на установление основания для выплаты соответствующего пособия, в том числе путем представления интересов заявителя в суде. В этом случае территориальный орган Фонда направляет заявителю посредством почтового отправления уведомление с приложением форм документов (заявлений, жалоб, ходатайств, доверенности и других документов правового характера) и разъясняет порядок оказания ему бесплатной юридической помощи в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-324-fz-2011/statya-1) от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации".
8. <a id="p100041"></a>В случае отказа в предоставлении бесплатной помощи территориальный орган Фонда направляет заявителю посредством почтового отправления уведомление с указанием причины отказа. Срок направления уведомления не может превышать 5 рабочих дней со дня представления в территориальный орган Фонда заявления об оказании бесплатной помощи и необходимых документов, указанных в [пункте 4](#p100020) настоящего Порядка.





<div align="right">

<a id="p100042"></a>Приложение<br>
к Порядку оказания Фондом<br>
пенсионного и социального<br>
страхования Российской Федерации<br>
бесплатной помощи застрахованному<br>
лицу, утвержденному приказом<br>
Министерства труда и социальной защиты<br>
Российской Федерации

</div>

от 9 августа 2024 г. N 395н

<div align="center">

<a id="p100043"></a>Рекомендуемый образец

</div>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100044"></a>В</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="27"><a id="p100045"></a>(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100046"></a>От</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="27"><a id="p100047"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)</td></tr>
</table>



|  | <a id="p100048"></a>СНИЛС заявителя |  |  |  | <a id="p100049"></a>- |  |  |  | <a id="p100050"></a>- |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



|  | <a id="p100051"></a>ИНН заявителя |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100052"></a>Заявление об оказании бесплатной помощи |
| --- |



| <a id="p100053"></a>Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения в соответствии с [частью 19 статьи 13](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-13#p472) Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством". |
| --- |



|  | <a id="p100054"></a>Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление: |
| --- | --- |
|  | <a id="p100055"></a>![формула](https://i.bukva.ai/BKU9wej3T/img_0.png) пособие по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с [пунктом 1 части 2 статьи 3](https://bukva.ai/docs/zakon-255-fz/statya-1#p509) Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"); |
|  | <a id="p100056"></a>![формула](https://i.bukva.ai/BKU9wej3T/img_1.png) пособие по беременности и родам; |
|  | <a id="p100057"></a>![формула](https://i.bukva.ai/BKU9wej3T/img_2.png) единовременное пособие при рождении ребенка; |
|  | <a id="p100058"></a>![формула](https://i.bukva.ai/BKU9wej3T/img_3.png) ежемесячное пособие по уходу за ребенком. |



<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td colspan="44"><a id="p100059"></a>Сведения о заявителе:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="44"><a id="p100060"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)</td></tr>
</table>



| <a id="p100061"></a>Сведения о документе, удостоверяющем личность: |
| --- |



| <a id="p100062"></a>паспорт |  | <a id="p100063"></a>серия |  |  |  |  | <a id="p100064"></a>N |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100065"></a>дата выдачи |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td colspan="43"><a id="p100066"></a>кем выдан</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100067"></a>временное удостоверение личности |  | <a id="p100068"></a>N |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100069"></a>действует до |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100070"></a>иной документ |  | <a id="p100071"></a>серия |  |  |  |  | <a id="p100072"></a>N |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100073"></a>действует до |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="29"><a id="p100074"></a>Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="29"><a id="p100075"></a>(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="27"><a id="p100076"></a>Сведения о законном или уполномоченном представителе заявителя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="27"><a id="p100077"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)</td></tr>
</table>



| <a id="p100078"></a>Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя: |
| --- |



| <a id="p100079"></a>доверенность N |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100080"></a>дата выдачи |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100081"></a>действует до |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100082"></a>Сведения о документе, удостоверяющем личность: |
| --- |



| <a id="p100083"></a>паспорт |  | <a id="p100084"></a>серия |  |  |  |  | <a id="p100085"></a>N |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100086"></a>дата выдачи |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="2%"></colgroup>
<tr><td colspan="43"><a id="p100087"></a>кем выдан</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100088"></a>временное удостоверение личности |  | <a id="p100089"></a>N |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100090"></a>действует до |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100091"></a>иной документ |  | <a id="p100092"></a>серия |  |  |  |  | <a id="p100093"></a>N |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100094"></a>действует до |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="29"><a id="p100095"></a>Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="29"><a id="p100096"></a>(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)</td></tr>
</table>



| <a id="p100097"></a>Сведения о страхователе: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"></colgroup>
<tr><td colspan="29"><a id="p100098"></a>Наименование страхователя</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100099"></a>ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



| <a id="p100100"></a>КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="28"><a id="p100101"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100102"></a>(дата подачи заявления) |  | <a id="p100103"></a>(подпись заявителя/представителя) |



| <a id="p100104"></a>Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях оказания бесплатной помощи. |
| --- |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
|  | <a id="p100105"></a>(подпись заявителя/представителя) |  |




<a id="p100010"></a>

---



## Вложения

- [00K.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-395n-2024/attachments/00K.RTF)