Приказ Росавиации от 04.06.2021 № 383-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-22720»

25 декабря 2019 г. днем при выполнении взлета с посадочной площадки Байкит (Эвенкийский район, Красноярский край) произошло авиационное происшествие (авария) с вертолетом Ми-8АМТ RA-22720 АО «КрасАвиа» вследствие потери экипажем вертолета пространственной ориентировки при попадании в условия снежного вихря.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-22720 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, юридических и физических лиц, использующих вертолеты для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН).

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, юридическим и физическим лицам, использующим вертолеты для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей воздушных судов (далее — ВС) настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-22720, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

порядка действий экипажа вертолета при выполнении висения, взлета и посадки в условиях возможного образования пыльного, снежного вихря и действий при потере видимости ориентиров, установленных в руководстве по летной эксплуатации типа вертолета, а также в пунктах 3.105 и 3.106 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением ВС с землей в управляемом полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категории CFIT).

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

1.4. Доклад о выполнении подконтрольными организациями гражданской авиации пунктов настоящего приказа направить в адрес Росавиации до 1 июля 2021 г.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации А.М. Шайкамалова.

25 декабря 2019 г. экипажем вертолета Ми-8АМТ RA-22720 выполнялась воздушная перевозка пассажиров и багажа по маршруту: посадочная площадка Байкит (Эвенкийский район, Красноярский край) — посадочная площадка ЦПС — посадочная площадка К-219 — посадочная площадка Байкит — посадочная площадка К-257 — посадочная площадка К-219 — посадочная площадка Байкит. На борту вертолета находились 3 члена экипажа, 21 пассажир и 472 кг багажа.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что экипаж вертолета получил диспетчерское разрешение на выполнение контрольного висения над местом стоянки вертолета с последующим перемещением, на высоте 5 — 7 м, на взлетно-посадочную полосу (далее — ВПП) для выполнения взлета с курсом 244°. После пролета осевой линии ВПП командир воздушного судна (далее — КВС) приступил к развороту вертолета на взлетный курс. Вертолет, находясь в правом развороте, пересек левый край ВПП и продолжил уклонение влево, допустив смещение на 40 м левее оси ВПП на участок со слабозакрепленным снежным покровом глубиной более 0,5 м. Не выполнив устойчивого зависания вертолета, КВС доложил диспетчеру о выполнении контрольного висения и готовности к взлету (высота 13 м, курс около 200°, угол тангажа на пикирование 2,5°), отклонил ручку циклического шага (далее — РЦШ) от себя для увеличения скорости полета вертолета. Взлет по-вертолетному с использованием влияния «воздушной подушки» привел к образованию сильного снежного вихря, что, в свою очередь, привело к потере экипажем вертолета пространственной ориентировки, а несоразмерное отклонение КВС РЦШ в направлении «от себя» привело к увеличению угла тангажа на пикирование до 18° и переходу вертолета на снижение с увеличением поступательной и вертикальной скоростей. Столкновение вертолета со снежным бруствером произошло на скорости около 70 км/ч с последующим переворотом вертолета вокруг своей оси и остановом на стойки шасси. В результате авиационного происшествия 18 пассажиров и КВС получили травмы различной степени тяжести, вертолет получил значительные повреждения.

Комиссией по расследованию установлено:

• экипаж вертолета не выполнил положения Руководства по летной эксплуатации вертолета Ми-8АМТ (далее — РЛЭ) по порядку выполнения взлета на пыльных, песчаных и заснеженных аэродромах и площадках;
• при попадании в условия сильного снежного вихря действия экипажа не соответствовали требованиям РЛЭ;
• размеры очищенной части летной полосы не соответствовали размерам, указанным в Технологии содержания летного поля аэродрома в зимний период;
• сценарии тренировок, проведенных с КВС при подготовке к полетам в осенне-зимний период, не предусматривали отработку перехода на полет по приборам при попадании в сильный снежный вихрь.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8АМТ RA-22720 произошло из-за потери экипажем пространственной ориентировки в процессе разгона скорости на взлете при попадании в условия сильного снежного вихря, что привело к несоразмерному отклонению РЦШ в направлении „от себя“, увеличению угла тангажа на пикирование, переходу вертолета на снижение и столкновению с земной поверхностью.»

Наиболее вероятно, авиационному происшествию способствовали следующие факторы:

• несоответствие маркировки участков сопряжения РД и ВПП Плану дневной маркировки искусственных покрытий аэропорта «Байкит»;
• спешка, вызванная стремлением КВС завершить выполнение полетного задания до наступления темного времени суток;
• необоснованный выбор экипажем вида взлета (по-вертолетному с использованием влияния воздушной подушки);
• перемещение вертолета с места стоянки методом подлета на ВПП (при отсутствии в РПП авиакомпании анализа рисков и путей их снижения при выполнении полетов со стоянки № 5 п. п. Байкит) в условиях умеренного снежного вихря, значительно затрудняющего определение местоположения вертолета относительно визуальных ориентиров, что, в свою очередь, привело к выходу вертолета за рабочую поверхность ВПП и выполнению взлета над участком со слабозакрепленным снежным покровом глубиной более 0,5 м в условиях сильного снежного вихря;
• недостаточное взаимодействие членов экипажа и невыполнение положений РЛЭ и инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа по переходу на полет по приборам при попадании в условия сильного снежного вихря.

Содержание п. п. Байкит в зимний период (в том числе недостаточная степень очистки летной полосы и наличие снежного бруствера на расстоянии около 15 м от боковой границы ВПП, за которым находился слабозакрепленный снежный покров) не соответствовало положениям имевшихся документов. В то же время, обстоятельства аварийного полета (выполнение взлета на расстоянии около 26 м от боковой границы ВПП) не дают Комиссии по расследованию возможности однозначно оценить влияние данного фактора на исход полета.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-22720 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---