Приказ Росавиации от 14.04.2020 № 374-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-40649»

30.07.2018 в 250 км западнее посадочной площадки Тура (Эвенкийский район, Красноярский край) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Ан-2 RA-40649 частного лица.

Авиационное происшествие произошло на этапе взлета в результате падения мощности двигателя после отрыва самолета от земной поверхности и последующего грубого приземления на повышенной вертикальной скорости.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести требования настоящего приказа до сведения организаций гражданской авиации, выполняющих техническое обслуживание гражданских воздушных судов (далее — ВС) и авиадвигателей, авиапредприятий, организаций гражданской авиации и авиационных учебных центров, эксплуатирующих самолеты Ан-2, эксплуатантов и владельцев ВС авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, выполняющих техническое обслуживание гражданских ВС и авиадвигателей, авиапредприятий, организаций гражданской авиации и авиационных учебных центров, эксплуатирующих самолеты Ан-2, эксплуатантов и владельцев ВС АОН:

1.2.1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-40649, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей по повторному изучению требований:

• главы XLVI «Вынужденная посадка вне аэродрома» Федеральных авиационных правил полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, утвержденных приказом Министра обороны Российской Федерации, Министерства транспорта Российской Федерации и Российского авиационно-космического агентства от 31.03.2002 № 136/42/51;
• раздела руководства по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС, оборудованных карбюраторным двигателем, по действиям экипажа ВС в полете в случаях неустойчивой работы двигателя при использовании системы подогрева воздуха карбюратора;
• раздела «Особые случаи в полете» руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС, в части действий экипажа ВС при отказе двигателя на различных этапах полета и выполнении вынужденной посадки ВС;
• приказов Росавиации, изданных по результатам расследования авиационных происшествий, связанных с отказом или неисправностью системы (компонента) силовой установки (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации, категория SCF-PP);

1.3. использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажей ВС в особых случаях полета и выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

2. И.о. руководителя Красноярского МТУ Росавиации А.В. Богомолову, в соответствии с рекомендацией 5.3 комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-40649, до 15.05.2020 представить доклад о принятых мерах по устранению выявленных в ходе расследования авиационного происшествия нарушениях в части подготовки пилотов к полетам по разработанной ООО «Аэропром» (Красноярский край) программе подготовки членов летного экипажа.

3. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации В.В. Кудинову до 01.05.2020 направить информацию в эксплуатирующие организации и организации, выполняющие техническое обслуживание гражданских ВС и авиадвигателей, о необходимости повышения контроля качества выполняемых работ.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Новгородова.

30.07.2018 экипаж самолета Ан-2 RA-40649 выполнил перелет и посадку на посадочную площадку, подобранную с воздуха, в 67 км от устья реки Янгето (Красноярский край), с целью перевозки собственника воздушного судна (далее — ВС) и четырех отдыхающих на посадочную площадку Ярцево (Красноярский край).

Из объяснений экипажа следует, что для посадки и последующего взлета была выбрана площадка размерами 530 м на 30 м, окруженная изгибом русла реки. После погрузки на борт самолета пассажиров и груза экипаж приступил к выполнению взлета в направлении водной поверхности. В процессе взлета, после отрыва ВС от земной поверхности, на высоте около 1 м произошла тряска двигателя, хлопок, проседание самолета и касание земной поверхности колесами шасси. Командир воздушного судна (далее — КВС), наблюдая малое оставшееся расстояние до водной поверхности, принял решение не выполнять торможение колесами шасси, а установить закрылки в положение 40° и незначительно отклонить штурвал управления ВС на себя. Самолет оторвался от земной поверхности, перелетел реку, приземлился на противоположном берегу и на пробеге столкнулся с крутым склоном берега реки. В результате авиационного происшествия (далее — АП) находившиеся на борту самолета пассажиры и КВС не пострадали, второй пилот получил незначительные телесные повреждения. ВС получило значительные повреждения.

Комиссией по расследованию АП установлено, что разрушения жаровой трубы выхлопного коллектора произошли от границы овализированного отверстия под болт крепления трубы к гибкому патрубку и, наиболее вероятно, имеют усталостный характер. При осмотре кабины пилотов обнаружена установка рукоятки обогрева карбюратора в положении 30% с отклонением заслонки карбюратора на 30% без следов прогара (в летнее время, как правило, заслонка должна быть закрыта).

Анализ проб авиационного топлива и масла, взятых 02.04.2019 с ВС на месте АП, не позволил определить качество заправленных горюче-смазочных материалов.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом Ан-2С/Х RA-40649 произошло в результате грубого приземления с повышенной вертикальной скоростью при выполнении вынужденной посадки, необходимость которой была вызвана падением мощности двигателя.»

Падение мощности двигателя произошло по причине разрушения жаровой трубы выхлопного коллектора, приведшего к потере мощности двигателя на взлете из-за проникновения через открытую на 30% заслонку карбюратора горячих отработанных газов.

Разрушения жаровой трубы выхлопного коллектора, наиболее вероятно, носят усталостный характер и связаны с недопустимыми повреждениями отверстий под болты ее крепления к гибкому патрубку. В процессе ремонта жаровой трубы при выполнении операции по устранению трещин была нарушена технология ремонта, приведшая к перегреву материала и его разупрочнению.

Способствующим фактором явилось отсутствие в непосредственной близости от траектории взлета площадки, пригодной для вынужденной посадки.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2 RA-40649 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---