Приказ Росавиации от 02.06.2023 № 365-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26 RA-26673»

22 сентября 2021 г. в районе аэродрома Хабаровск (Новый) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом Ан-26 RA-26673 ЗАО «Летные проверки и системы». Катастрофа произошла в результате столкновения воздушного судна с горой Хребтовая на удалении 40 км юго-западнее контрольной точки аэродрома, при выполнении летной проверки средств радиотехнического обеспечения полетов аэродрома Хабаровск (Новый). В результате авиационного происшествия экипаж воздушного судна (шесть человек) погиб.

Информация об обстоятельствах и причине авиационного происшествия приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушных судов (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей, а также юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, органов обслуживания воздушного движения (управления полетами), авиационных учебных центров, эксплуатантам и владельцам воздушных судов АОН:

1.2.1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия (далее — АП) с самолетом Ан-26 RA-26673 ЗАО «Летные проверки и системы»;

1.2.2. с учетом результатов расследования АП с самолетом Ан-26 RA-26673 ЗАО «Летные проверки и системы» провести анализ и при необходимости внести изменения в инструкции и требования по обучению методам предотвращения столкновения исправного воздушного судна с землей, предусмотренные абзацем тридцать вторым подпункта «а» пункта 5.12 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128 (далее — ФАП-128);

1.2.3. обратить особое внимание командно-летного, инспекторского, инструкторского состава на необходимость неукоснительного выполнения членами летных экипажей ВС схем маневрирования в районе аэродромов, выдерживания минимальных безопасных высот полета;

1.2.4. провести занятия по дополнительному изучению с членами летных экипажей ВС требований подпункта «г», абзаца двенадцатого подпункта «е» пункта 5.84 и пункта 5.92.1 ФАП-128 в части:

выполнения визуальных полетов и полетов по приборам в предполагаемом районе выполнения полетов;

порядка использования систем предупреждения о близости земли и действий при их срабатывании;

знаний рельефа местности по маршруту полета и расположение препятствий в районе аэродрома;

выдерживания минимальных безопасных высот по маршруту полета и в зоне аэродрома;

применение навигационных средств при выполнении схем прибытия, вылета и захода на посадку;

1.2.5. изучить требования пунктов 5.4, 6.7.1 — 6.7.4 Федеральных авиационных правил «Организация воздушного движения в Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 25 ноября 2011 г. № 293, обратив внимание, что векторение в районе аэродрома (аэроузла) разрешается на эшелонах (высотах) не ниже минимальных, опубликованных в документах аэронавигационной информации. Обратить внимание персонала органов обслуживания воздушного движения (управления полетами), что АП с самолетом Ан-26 RA-26673 способствовала некорректная настройка на рабочем месте диспетчера сигнализации о снижении ВС ниже минимальной безопасной высоты, что исключило выдачу диспетчеру соответствующего предупреждения.

2. Филиалам ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» совместно с операторами аэродромов провести проверку правильности опубликованных в Сборнике аэронавигационной информации Российской Федерации сведений о минимальных безопасных высотах полета в районе аэродромов класса А, Б, В. При проведении проверки учесть недостатки, указанные в разделе 1.10 «Данные об аэродроме» Окончательного отчета по результатам расследования АП с самолетом Ан-26 RA-26673 ЗАО «Летные проверки и системы». Письменный отчет о результатах проверки представить в Росавиацию до 1 октября 2023 г.

3. Исполняющему обязанности начальника Центрального МТУ Росавиации В.В. Гарковцу до 15 июня 2023 г. представить в Росавиацию письменный доклад о принятых ЗАО «Летные проверки и системы» мероприятиях по безопасности полетов и их реализации с учетом недостатков и нарушений, указанных в Окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26 RA-26673.

4. Генеральному директору ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» Д.В. Бобылеву до 15 июня 2023 г. представить в Росавиацию доклад о принятых мероприятиях по безопасности полетов и их реализации с учетом устранения недостатков, указанных в Окончательном отчете по результатам расследования катастрофы самолета Ан-26 RA-26673 ЗАО «Летные проверки и системы».

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации Д.В. Ядрова.

22 сентября 2021 г. в районе аэродрома Хабаровск (Новый) на воздушном судне-лаборатории Ан-26 RA-26673 ЗАО «Летные проверки и системы» выполнялась летная проверка средств радиотехнического обеспечения полетов (далее — РТОП). Планировалось выполнение двух полетов для проверки радиомаячной системы (далее — РМС) инструментального захода на посадку СП-200 взлетно-посадочной полосы (правой) с магнитным курсом 54° (далее — ВПП 05R).

В течение трех часов полета было выполнено 13 заходов с замерами характеристик РМС ВПП 05R. Уходы на второй круг и заходы для оценки характеристик РМС выполнялись левыми разворотами.

В дальнейшем экипаж ВС доложил диспетчерскому пункту круга (далее — диспетчеру «Круга») о занятии высоты 600 м и необходимости ухода на удаление 36 км для замера дальности действия курсового радиомаяка. Через минуту экипаж запросил у диспетчера разрешение на выполнение схемы правым разворотом.

Решение выполнить правый разворот по схеме было принято экипажем, вероятно, исходя из близкого расположения государственной границы Российской Федерации. При выполнении левой схемы захода на посадку, как в предыдущих заходах, на удалении 36 км ВС приблизилось бы к государственной границе на 5 км, при выполнении схемы захода правым разворотом максимальное приближение к государственной границе составило бы около 10 км.

Схема захода на посадку на ВПП 05R правым разворотом не предусмотрена аэронавигационным паспортом аэродрома Хабаровск (Новый). Выполнение правой схемы захода на высоте 600 м с соблюдением бокового расстояния 10 км было разрешено экипажу диспетчером «Круга». При этом экипажем ВС и диспетчером не было учтено, что точка третьего разворота на удалении 36 км от контрольной точки аэродрома Хабаровск (Новый) находится в секторе, в котором установлена минимальная безопасная высота полета 1200 м по давлению аэродрома (QFE).

Экипаж выполнил разворот и продолжил следовать в расчетную точку третьего разворота с магнитным курсом 230° на высоте 600 м по давлению аэродрома (QFE), полет выполнялся с включенным автопилотом.

До момента авиационного происшествия каких-либо указаний экипажу от диспетчера не поступало. Бортовыми средствами объективного контроля полета не зарегистрированы попытки экипажа выполнить разворот, набрать высоту и избежать столкновения с горной поверхностью. ВС продолжало прямолинейный полет на высоте 600 м по QFE. Полет выполнялся в облаках. За секунду до катастрофы регистратором параметрической информации было зарегистрировано отклонение руля высоты на кабрирование с созданием вертикальной перегрузки примерно 1,8 единицы, что не предотвратило столкновения ВС со склоном горы Хребтовая высотой 742 м на удалении 40 км от контрольной точки аэродрома Хабаровск (Новый). В результате АП ВС полностью разрушено, экипаж (шесть человек) погиб.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с самолетом Ан-26 RA-26673 явилось выполнение полета по облету радиомаячных средств ВПП 05R аэродрома Хабаровск (Новый) в инструментальных (приборных) метеоусловиях на высоте 600 м QFE, что значительно меньше установленной минимальной безопасной высоты (1200 м QFE) в секторе, где произошло АП, что привело к столкновению со склоном горы в управляемом полете.»

Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:

отсутствие действующих нормативных документов, определяющих проведение летных проверок наземных средств радиотехнического обеспечения полетов, авиационной электросвязи и систем светосигнального оборудования гражданской авиации, в том числе для аэродромов, топографические особенности которых не позволяют выполнять проверки по стандартной процедуре;

необоснованное установление сплошной зоны исключения от 0 м до 6000 м по высоте в радиусе 99900 м от КТА для функции сигнализации о снижении ВС ниже минимальной безопасной высоты (MSAW), что исключило выдачу диспетчеру ДПК соответствующего предупреждения;

отсутствие в Технологии работы диспетчера УВД на ДПК и других документах АДЦ ЕС ОрВД (Хабаровск):

порядка действий специалистов УВД при проведении облета РМС аэродрома;

порядка проведения практической стажировки диспетчера-стажера, осуществляющего непосредственное УВД под контролем диспетчера-инструктора, в том числе по их взаимодействию и ответственности за обеспечение безопасности полетов;

принятие решения на совмещение двух разделов подготовки штурмана-стажера без необходимого анализа рисков и принятия мер по их снижению;

недостаточная предварительная подготовка экипажа к облету, в том числе неучет особенностей рельефа (наличие в районе аэродрома зон со значительным превышением) и географических особенностей (близость Государственной границы) аэродрома, а также наличия в экипаже штурмана-стажера, не допущенного к самостоятельным полетам и к данному конкретному виду работ;

недостаточное взаимодействие экипажа и специалистов УВД при подготовке и выполнении облета, в том числе согласование экипажем и специалистами УВД в ходе полета маневра с нарушением установленной минимальной безопасной высоты при выполнении полета по ППП в инструментальных метеоусловиях;

вмешательство штурмана-инструктора в процедуру выполнения облета (изменение маршрута) без оценки соответствующих рисков при отсутствии контроля со стороны КВС;

невыполнение штурманом-стажером технологии работы в части комплексного использования оборудования ВС для точного самолетовождения, выдерживания безопасных высот и своевременного информирования экипажа о выполнении разворотов, а также отсутствие должного контроля за его действиями со стороны штурмана-инструктора;

отсутствие контроля за полетом ВС со стороны диспетчера-стажера и диспетчера-инструктора при их минимальной рабочей загрузке (на управлении только ВС, потерпевшее АП).

В РПП эксплуатанта отсутствовали стандартные эксплуатационные процедуры по работе экипажа с установленной на ВС системой раннего предупреждения столкновения с землей EGPWS Mark VIII при выполнении облетов. Предупреждений (срабатывания) данной системы в ходе полета не было. Возможно, что система экипажем не включалась для избежания ее частых срабатываний в ходе облета. Из-за полного уничтожения системы в результате АП определить причины ее несрабатывания не представилось возможным. Надлежащее использование данной системы могло бы предотвратить авиационное происшествие.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26 RA-26673 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

---