Приказ Минтруда России от 27.05.2019 № 355н
«Об утверждении формы согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы»
(Зарегистрировано в Минюсте России 02.08.2019 № 55481)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минтруда России от 25.07.2022 № 426н. Форма согласия на направление и проведение медико-социальной экспертизы утв. Приказом Минздрава России от 07.06.2022 № 385н. Начало действия документа — 13.08.2019. Окончание действия документа — 13.10.2022. Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минтруда России от 25.07.2022 № 426н, вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru - 03.10.2022).
Зарегистрировано в Минюсте России 2 августа 2019 г. № 55481
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 27 мая 2019 г. № 355н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В соответствии с абзацем пятым пункта 24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2015, № 33, ст. 4836; 2016, № 35, ст. 5320; 2018, № 16; ст. 2355; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, № 0001201905210016), приказываю:
Утвердить форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы согласно приложению.
Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 мая 2019 г. № 355н
Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы
Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) _____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ (адрес места жительства гражданина) даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082) <1>, и специального диагностического оборудования в ________________________________________________________________________.
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной
экспертизы) <2>, в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина)
Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых
реабилитационных мероприятий.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его
(их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро,
Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме.
Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой
системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя гражданина)
(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя
гражданина)
__________________________________ __________________________ (подпись гражданина либо (расшифровка подписи)
его законного (уполномоченного) представителя)
__________________________________ __________________________ (подпись специалиста бюро (расшифровка подписи)
(главного бюро, Федерального бюро)
«__» _______________ г. (дата)
<2> Далее соответственно — бюро, главное бюро, Федеральное бюро.
<3> Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.