Приказ Росздравнадзора от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(ред. от 09.07.2010)
«Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.12.2007 № 10606)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Росздравнадзора от 09.01.2013 № 1-Пр/13. Начало действия редакции — 31.08.2010.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 декабря 2007 г. № 10606
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 6 ноября 2007 г. № 3542-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2900; № 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 647 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 46, ст. 4797) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:
1.1 Заявление о предоставлении лицензии (Приложение № 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 2).
1.3 Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение № 3).
1.4 Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение № 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение № 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение № 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 9).
(пп. 1.9 введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 10).
(пп. 1.10 введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 11).
(пп. 1.11 введен Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 № 4355-Пр/08)
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
граждан
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________ _____________________ на срок действия с ___________ по __________ (наименование лицензирующего органа)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
|---|---|---|
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование <*> | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса) | 1. 2. |
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия _______ N _____ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ____________________________ Адрес налоговой инспекции ____________________________ ____________________________ |
| 11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе | Выдан ______________________ ____________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ________ N ___ |
| 12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |
| 13. | Адрес электронной почты (если имеется) |
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/ оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________ ФИО, подпись М.П.
«__» ___________ 200_ г.
Настоящим удостоверяется, что __________________, представитель ФИО соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил, наименование соискателя лицензии (лицензиата) а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя наименование лицензирующего органа лицензии (лицензиата) «» ______ 200 г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
|---|---|---|---|
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии) | ||
| 2. | <*> Копии учредительных документов | ||
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (переоформление лицензии) | ||
| 4. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6. | <*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений | ||
| 7. | <*> Копии технических условий на протезно-ортопедические изделия | ||
| 8. | <*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о высшем медицинском образовании и стаже работы специалистов, ответственных за изготовление и качество протезноортопедических изделий | ||
| 9. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
Регистрационный номер: _________________________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
регистрационный N , выданного_________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________ по _____________
в связи с: _________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _________ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя _________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя _________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||||
| 3. | Фирменное наименование <*> | ||||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности). | 1. Адрес: ____________________ 2. Адрес: ____________________ | 1. Адрес: ____________ 2. Адрес: ____________ Основание изменения: ______________________ | ||
| Перечень протезноортопедических изделий, производство которых осуществляется, с указанием | № п/п | Наименование изделия | Обозначение нормативного документа | ||
| обозначений нормативных документов. | 1. 2. | ||||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ | Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ____________________ | ||
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________ | Код подразделения ____ ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________ | ||
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ | Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ____________________ | ||
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________ | |||
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||||
| 14. | Адрес электронной почты (если имеется) | ||||
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ___________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«__» ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение № 3 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
| Герб РФ | ИФНС/лицензиату |
|---|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. предоставить лицензию N __________________ на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ИНН ______________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
| Герб РФ | соискателю лицензии/лицензиату |
|---|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Причины отказа:
- нарушение ст. ______________ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 № 647 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
| Герб РФ | ИФНС/лицензиату |
|---|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
№ 647:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком действия с _____ по _____, предоставленную _______________________ (наименование лицензирующего органа) на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
| Герб РФ | лицензиату |
|---|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
№ 647:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком
действия с ______ по ______, предоставленную _____________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006 № 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________ от «__» __________ 200_ г.
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|---|---|
| 2. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
| 3. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
| 4. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
| 5. | Контактный телефон, факс |
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, должность, подпись
«__» __________ 200_ г. М.П.
Приложение № 8 к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________ от «__» __________ 200_ г.
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|---|---|
| 2. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
| 3. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
| 4. | Идентификационный номер налогоплательщика |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
| 7. | Контактный телефон, факс |
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, должность, подпись
«__» __________ 200_ г. М.П.
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
Регистрационный номер: ________________________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
регистрационный N , выданного_________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________ по _____________
в связи с окончанием срока действия лицензии
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||||
| 3. | Фирменное наименование <*> | ||||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности). | 1. Адрес: ____________________ 2. Адрес: ____________________ | 1. Адрес: ____________ 2. Адрес: ____________ Основание изменения: ______________________ | ||
| Перечень протезноортопедических изделий, указанных в лицензии, с обозначением нормативных | № п/п | Наименование изделия | Обозначение нормативного документа | ||
| документов | 1. 2. | ||||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ | Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ____________________ | ||
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __ ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________ | Код подразделения ____ ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________ | ||
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ | Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ____________________ | ||
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________ | |||
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||||
| 14. | Адрес электронной почты (если имеется) | ||||
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________, просит продлить (документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«__» ___________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ______________ ФИО, должность, подпись М.П.
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
| Министерство здравоохранения | ИФНС/лицензиату |
|---|
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
№ 647:
1.xx. продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, N ____ сроком действия с _____________ по ________________,
предоставленный __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН __________________________________
ГРН/ОГРН _____________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
| Министерство здравоохранения | лицензиату |
|---|
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
№ 647:
1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, N ______ сроком действия с ___________ по ________________,
предоставленного _________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ________________________________________
ГРН/ОГРН ___________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 № 647.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон