Приказ Минздравмедпрома РФ от 19.12.1995 № 352

«О реализации программы „Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии“ в Ивановской области»

ПРИКАЗ

В целях совершенствования организации и повышения качества диагностики и лечения больных туберкулезом с учетом рекомендаций отдела противотуберкулезных программ ВОЗ в Ивановской области утверждаю:

Программу «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии» /приложение/.

Приказываю:

1. Начальнику Управления организации медицинской помощи населению Деменкову А.Н.:

1.1. Обеспечить методическое руководство и практическую помощь Управлению здравоохранения администрации Ивановской области в реализации программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии».

1.2. О ходе реализации программы ежегодно докладывать на коллегии Минздравмедпрома России.

2. Начальнику Управления здравоохранения администрации Ивановской области Медведеву А.С.:

2.1 Принять на себя руководство ходом реализации программы.

2.2. Представлять ежегодно в Управление организации медицинской помощи населению отчет о проделанной работе и ее итогах.

3. Контроль за ходом выполнения настоящего приказа возлагаю на начальника Управления организации медицинской помощи населению Деменкова А.Н.

ПРОГРАММА «ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ»

Подготовлена Центральным НИИ туберкулеза РАМН совместно с отделом противотуберкулезных программ ВОЗ.

Цель программы: снижение заболеваемости туберкулезом и смертности от него.

Приоритетными направлениями противотуберкулезной программы являются выявление больных заразными формами туберкулеза, выделяющих микобактерии с мокротой (по методу Циль — Нильсена) и лечение их краткосрочными курсами химиотерапии в течение 6 — 8 месяцев. Наряду с выявлением заразных форм туберкулеза будут выявляться и абациллярные больные туберкулезом при помощи рентгенологического исследования и также подвергаться химиотерапии.

Задачи программы:

1. Выявление больных туберкулезом преимущественно методом микроскопии мазка мокроты (по методу Циль — Нильсена).

2. Достижение краткосрочными курсами химиотерапии прекращения бактериовыделения, подтвержденного по методу Циль — Нильсена у больных.

3. Обеспечение стандартизованной системы учета и отчетности по выявлению и результатам лечения с осуществлением мониторинга.

I РАЗДЕЛ. ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Перед началом реализации программы населению области через средства массовой информации разъясняется важность раннего обращения за врачебной помощью при наличии легочных симптомов, особенно кашля, продолжающегося 3 недели и более, и других проявлений туберкулеза.

Приоритет отдается выявлению больных с клиническими симптомами заболевания легких в лечебно-профилактических учреждениях общей сети. Активное выявление больных туберкулезом основывается на исследовании мокроты на БК в лабораториях поликлиник, а также на проведении в обязательном порядке диагностического минимума обследования на туберкулез лиц, поступивших в терапевтические и пульмонологические отделения больниц, а также находящихся в контакте с бактериовыделителями.

Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 и более недель, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должно быть произведено 3-х кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циль — Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки.

Первый и второй образцы мокроты берутся (в день обращения пациента с промежутком в 1,5 — 2 часа) в присутствии медработников. В этот же день проводится рентгенография грудной клетки. Затем ему выдается посуда (плевательница) для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. На 2 день пациент сдает собранную мокроту. Результаты бактериоскопии и рентгенографии должны быть незамедлительно оценены врачом терапевтом и врачом тубкабинета (диспансера).

Возможны 4 варианта результатов исследования:

1. Больной с наличием клинических симптомов, рентгенологическими изменениями и обнаруженными микобактериями туберкулеза в 3-х мазках мокроты сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза, регистрации и лечения.

2. Больной с наличием клинических симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микобактериями в 2 мазках сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза, регистрации и лечения.

3. Больной с наличием клинических симптомов и изменениями на рентгенограмме при отсутствии микобактерий в мазках направляется на дополнительное обследование для уточнения диагноза в ПТД.

4. Больной с наличием клинических симптомов, но без изменений на рентгенограмме и с отрицательным результатом бактериоскопии мазка, не считается больным туберкулезом и его лечение проводится в соответствии с клиническим состоянием.

Документы на всех больных с установленным диагнозом туберкулеза, независимо от бактериовыделения, включая и внелегочные нормы, подтверждающие данный диагноз, направляются на центральную врачебно-консультативную комиссию (ЦВКК) при облтубдиспансере для проверки правильности диагностики и назначенного лечения.

До начала лечения больным с положительным или отрицательным результатом бактериоскопии мазка в районном или областном диспансере проводится посев мокроты на БК.

II РАЗДЕЛ. КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛЕЧЕНИЮ КРАТКОСРОЧНЫМ КУРСОМ ХИМИОТЕРАПИИ

Больные, продолжающие лечение по указанной методике химиотерапии, делятся на 3 категории:

Категория 1.

Больные с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением (по методу Циль — Нильсена), а также больные с тяжелыми формами туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез, туберкулезный перикардит, перитонит, двухсторонний или обширный плеврит, туберкулез легких — с обширным поражением паренхимы, без выявленного выделения микобактерий, туберкулез позвоночника, туберкулез кишечника, урогенитальный туберкулез).

Категория 2.

Больные с рецидивом туберкулеза и неэффективным лечением туберкулеза легких, сопровождающимся выделением БК (по методу Циль — Нильсена).

Категория 3.

Впервые выявленные больные туберкулезом легких без бактериовыделения (по методу Циль — Нильсена), не входящие в категорию 1.

Больные туберкулезом дети и взрослые с хроническими формами туберкулеза в указанные категории не входят и лечатся в соответствии с принятой практикой.

III РАЗДЕЛ. РЕЖИМЫ КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ

Краткосрочный курс химиотерапии состоит из начальной, интенсивной фазы (2 месяца для новых случаев и 3 — для повторного лечения) и фазы продолжения сроком от 2 — 4 (новые случаи) до 5 месяцев (повторное лечение).

Для проведения начальной интенсивной фазы химиотерапии все больные должны госпитализироваться на 2 месяца (новые случаи) и на 3 — для повторного лечения. Фаза продолжения лечения проводится контролируемым методом в дневном стационаре, санатории или амбулаторно, а также в стационаре при невозможности использовать ранее указанные учреждения.

Больным категории 1 начальная интенсивная фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 4 противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином или этамбутолом. При продолжении выделения микобактерий интенсивная фаза продлевается на 1 месяц. Фаза продолжения лечения 2 препаратами: изониазидом и рифампицином каждый день или через день в порядке исключения.

Больным категории 2 начальная интенсивная фаза лечения проводится в течение 3 месяцев 5-ю препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином и этамбутолом в течение 2 месяцев; затем в течение 1 месяца 4-мя препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Если у больного через 3 месяца (12 недель) не наступило абациллирование (по методу Циль — Нильсена), то он продолжает пероральный прием 4-х препаратов еще 4 недели. После этого больной начинает фазу продолжения лечения в течение 5 месяцев 3-мя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или через день.

Больным категории 3 - начальная интенсивная фаза проводится 3 препаратами: изониазидом, рифампицином и пиразинамидом в течение 2-х месяцев, фаза продолжения лечения осуществляется 2-мя препаратами: изониазидом и пиразинамидом ежедневно или через день в течение 2 месяцев.

Наличие у больного роста культуры микобактерий расценивается как случай с бактериовыделением по результатам посева и лечится по схеме для больных категорий 1 в течение 6 месяцев.

IV РАЗДЕЛ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

• Показатель прекращения бактериовыделения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые закончили лечение и имеют, как минимум, два отрицательных мазка, один из которых по завершении лечения, среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль — Нильсена).

• Показатель завершенного лечения (сомнительное абациллирование):

Число завершивших лечение впервые выявленных больных с бактериовыделением (по методу Циль — Нильсена), у которых был отрицательный мазок в конце начальной фазы, но не было или был только один отрицательный анализ мокроты на конец лечения, среди всех новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль — Нильсена), зарегистрированных для лечения.

• Показатель летальности:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые умерли в период лечения независимо от причины, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.

• Показатель неэффективного лечения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые остались или снова стали БК+ к пяти и более месяцам лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.

• Показатель прерванного лечения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые прервали лечение на 2 месяца или больше, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.

• Показатель частоты переводов в другие учреждения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые были переведены в другие районы или области во время лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.

Такую же систему следует использовать для оценки результатов повторного лечения, в связи с рецидивом туберкулеза.

В дополнение к данным шести возможным терапевтическим исходам показатель абациллирования после двух месяцев дает возможность ранней оценки эффективности лечения на начальном этапе.

• Показатель прекращения бактериовыделения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), у которых наступило абациллирование в конце второго месяца начальной фазы краткосрочной химиотерапии (один отрицательный мазок в конце 8-й недели, второй отрицательный мазок — в конце 9 недели), из всех новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных в когортах.

• Показатель закрытия полостей распада к концу лечения:

а) для впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена) через 6 месяцев (1 категория);

б) для больных с рецидивом (2 категория) через 8 месяцев.

• Число больных, которым изменен режим химиотерапии из-за:

а) неэффективности химиопрепаратов;

б) непереносимости химиопрепаратов.

---