Приказ Роспотребнадзора от 14.09.2010 № 336

(ред. от 26.01.2016)

«О порядке подготовки, представления и рассмотрения в системе Роспотребнадзора материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации»

(вместе с «Инструкцией о порядке подготовки, представления и рассмотрения в системе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации»)

(Зарегистрировано в Минюсте России 22.10.2010 № 18792)

Зарегистрировано в Минюсте России 22 октября 2010 г. № 18792

---

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 14 сентября 2010 г. № 336

О ПОРЯДКЕ ПОДГОТОВКИ, ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И РАССМОТРЕНИЯ В СИСТЕМЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА МАТЕРИАЛОВ ПО ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЯ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) ИНОСТРАННОГО

В целях реализации требований части 3 статьи 25.10 Федерального закона от 15.08.1996 № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 34, ст. 4029; 1998, № 4, ст. 531, № 30, ст. 3606; 1999, № 26, ст. 3175; 2003, № 2, ст. 159, № 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, № 27, ст. 2711; 2006, № 27, ст. 2877, № 31 (ч. I), ст. 3420; 2007, № 1 (ч. I), ст. 29, № 3, ст. 410, № 49, ст. 6071, № 50, ст. 6240; 2008, № 19, ст. 2094, № 20, ст. 2250, № 30 (ч. I), ст. 3583, № 30 (ч. II), ст. 3616, № 49, ст. 5735, ст. 5748; 2009, № 1, ст. 30, № 7, ст. 772, № 26, ст. 3123, № 52 (ч. I), ст. 6407, ст. 6413, ст. 6450; 2010, № 11, ст. 1173, № 15, ст. 1756, № 21, ст. 2524, № 30, ст. 4011), статьи 33 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650; 2002, № 1 (ч. I), ст. 2; 2003, № 2, ст. 167, № 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 19, ст. 1752; 2006, № 1, ст. 10, № 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, № 1 (ч. I), ст. 21, ст. 29, № 27, ст. 3213, № 46, ст. 5554, № 49, ст. 6070; 2008, № 24, ст. 2801, № 29 (ч. I), ст. 3418, № 30 (ч. II), ст. 3616, № 44, ст. 4984, № 51 (ч. I), ст. 6223; 2009, № 1, ст. 17), пункта 3 Положения о принятии решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.04.2003 № 199 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 15, ст. 1369; 2005, № 44, ст. 4562; 2008, № 14, ст. 1412, № 46, ст. 5361; 2009, № 51, ст. 6307), санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза» (введены в действие Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.04.2003 № 62, зарегистрированы в Минюсте России от 08.05.2003, регистрационный № 4523) и Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.12.2007 № 86 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан» («Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти», № 5, 04.02.2008, зарегистрировано в Минюсте России от 17.01.2008, регистрационный № 10895) приказываю:

1. Утвердить Инструкцию о порядке подготовки, представления и рассмотрения в системе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации (приложение № 1).

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации — Главным государственным санитарным врачам субъектов Российской Федерации:

2.1. Обеспечить контроль за проведением полного комплекса противоэпидемических мероприятий в соответствии с требованиями действующих нормативных и правовых документов по месту работы и проживания иностранных граждан, осуществляющих трудовую деятельность в Российской Федерации, в случае выявления у них инфекционных заболеваний.

2.2. В соответствии с Инструкцией обеспечить подготовку материалов, подтверждающих обстоятельства, являющиеся основанием для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации, и представление их в Роспотребнадзор.

Приложение № 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 14.09.2010 № 336

ИНСТРУКЦИЯ

В СИСТЕМЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА МАТЕРИАЛОВ ПО ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЯ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Настоящая Инструкция о порядке подготовки, представления и рассмотрения в системе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации (далее — Инструкция) определяет порядок подготовки, представления и рассмотрения в системе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации (далее — решение о нежелательности пребывания).

2. В системе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее — Роспотребнадзор) решение о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации принимает руководитель Роспотребнадзора либо его заместитель, курирующий данное направление деятельности.

3. При выявлении оснований, указанных в статье 25.10 Федерального закона от 15 августа 2008 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» и относящихся к компетенции Роспотребнадзора, управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации:

3.1. Обеспечивает контроль за своевременной организацией и проведением полного комплекса противоэпидемических (профилактических) мероприятий по месту проживания и осуществления трудовой деятельности иностранных граждан, больных инфекционными заболеваниями, в соответствии с требованиями действующих нормативных и правовых документов, включая госпитализацию и лечение выявленных больных, дезинфекционные мероприятия, медицинское наблюдение за контактными, при необходимости химиопрофилактику среди контактных лиц.

3.2. Принимает меры по контролю за осуществлением соответствующими работодателями и (или) заказчиками работ (услуг), заключившими трудовой договор с иностранными гражданами, действий, направленных на своевременное проведение противоэпидемических (профилактических) мероприятий по месту проживания и осуществления трудовой деятельности иностранных граждан в случае выявления у них инфекционных заболеваний.

3.3. Готовит материалы, документально подтверждающие основания, указанные в статье 25.10 Федерального закона от 15 августа 2008 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» и относящихся к компетенции Роспотребнадзора, и проект решения о нежелательности пребывания (приложение № 1 к настоящей Инструкции).

К данным основаниям относится выявление у иностранного гражданина либо лица без гражданства инфекционного заболевания, указанного в Перечне заболеваний, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2015 № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний» (зарегистрировано в Минюсте России 05.08.2015, регистрационный № 38341).

(в ред. Приказа Роспотребнадзора от 01.10.2015 № 1011)

Документами, подтверждающими заболевания, являются медицинские справки (иные документы), выданные организациями здравоохранения или лечебно-профилактическими учреждениями (далее — ЛПУ), проводящими медицинское освидетельствование. Указанные документы рассматриваются в виде оригиналов либо их копий, заверенных уполномоченными лицами организаций здравоохранения либо ЛПУ, выдавшими данные документы.

3.1. Решение о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации не принимается в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, страдающих заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), в случае, если указанные иностранные граждане и лица без гражданства имеют членов семьи (супруга (супругу), детей (в том числе усыновленных), родителей (в том числе приемных) — граждан Российской Федерации либо иностранных граждан или лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, и при этом отсутствуют нарушения ими законодательства Российской Федерации о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции.

(п. 3.1 введен Приказом Роспотребнадзора от 26.01.2016 № 41)

4. Принятие решения о нежелательности пребывания иностранных граждан или лиц без гражданства переносится на время проведения лечения в следующих случаях:

4.1. Иностранным гражданином (лицом без гражданства) или его работодателем представлен договор с медицинским учреждением о проведении лечения до выздоровления (при выявлении инфекций, передающихся преимущественно половым путем) либо абациллирования (в случае туберкулеза) и финансовые документы, подтверждающие оплату лечения, либо иные документы, гарантирующие проведение лечения до выздоровления (абациллирования);

4.2. Реализуются государственные, региональные, муниципальные и иные программы, в соответствии с которыми иностранный гражданин либо лицо без гражданства может и обязуется пройти курс лечения до выздоровления (при выявлении инфекций, передающихся преимущественно половым путем) либо абациллирования (в случае туберкулеза).

5. В случаях, указанных в п. 4 настоящей Инструкции, целесообразно создание межведомственной комиссии (далее — Комиссии) с участием управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации и органов управления здравоохранением соответствующего субъекта Российской Федерации. В создании и работе Комиссии также могут принимать участие представители территориальных органов Федеральной миграционной службы России и иных государственных, муниципальных органов (по согласованию с ними).

Комиссия, с учетом тяжести клинических проявлений заболевания, степени эпидемиологической опасности больного как источника инфекции, эпидемиологической оценки бытового и профессионального очага инфекционного заболевания, возможности, в том числе финансовой, обеспечения лечения и излечения данного заболевания, принимает решение о целесообразности проведения лечения иностранных граждан (лиц без гражданства) на территории Российской Федерации.

По результатам работы Комиссией может быть принято одно из следующих решений:

• решение о возможности и целесообразности проведения курса лечения иностранного гражданина либо лица без гражданства на территории Российской Федерации (с указанием сроков лечения и контрольных мероприятий);
• решение о направлении в Роспотребнадзор предложения о принятии решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации.

Обстоятельства, послужившие основанием для принятия решения о целесообразности лечения иностранного гражданина или лица без гражданства на территории Российской Федерации, и порядок его лечения указываются в протоколе Комиссии. Исполнение Решения Комиссии контролируется специалистами управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации.

В случае последующего отказа или уклонения от лечения, нарушения порядка лечения либо иной невозможности проведения лечения иностранного гражданина (лица без гражданства) в отношении указанного лица управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации должны быть подготовлены и направлены в Роспотребнадзор проект решения о нежелательности пребывания и иные материалы в порядке, указанном в пункте 6 настоящей Инструкции. К данным материалам прилагаются документы, подтверждающие факты отказа от лечения, уклонения, нарушения порядка лечения или иной невозможности лечения.

По окончании прохождения курса лечения иностранный гражданин или лицо без гражданства в течение 5 рабочих дней представляет в соответствующее управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации подписанный главным врачом либо заместителем главного врача ЛПУ, проводившего лечение, медицинский документ со сведениями о результатах лечения, заверенный печатью соответствующего ЛПУ. В течение 15 рабочих дней с даты окончания курса лечения, определенной Комиссией, но не позднее 5 рабочих дней с даты получения указанного в настоящем абзаце медицинского документа, управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации рассматривает вопрос о снятии указанного лица с учета (в случае выздоровления), вынесении на Комиссию вопроса о целесообразности продолжения лечения либо подготовки проекта решения о нежелательности пребывания.

6. Материалы, указанные в пункте 3.3 настоящей Инструкции, и проект решения о нежелательности пребывания (оригинал и его копия) направляются в Роспотребнадзор заказным почтовым отправлением не позднее 10 рабочих дней со дня поступления документов, подтверждающих наличие оснований для принятия решения о нежелательности пребывания (кроме случаев, когда Комиссией принято решение о целесообразности лечения).

В случае, когда вопрос о нежелательности пребывания (проживания) рассматривался на Комиссии и было принято решение о направлении в Роспотребнадзор предложения о принятии решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации (пункт 5 настоящей Инструкции), то документы, указанные в абзаце 1 настоящего пункта, направляются в Роспотребнадзор заказным почтовым отправлением не позднее 5 рабочих дней со дня принятия Комиссией соответствующего решения.

Копии материалов, направленных в Роспотребнадзор управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, хранятся в установленном порядке в номенклатурном деле. В указанное дело также помещаются материалы, поступившие из Роспотребнадзора после рассмотрения.

7. Проект решения о нежелательности пребывания в указанные в пункте 6 настоящей Инструкции сроки управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации может быть направлен в Роспотребнадзор в формате электронного документа с электронной цифровой подписью лиц, его подписавших.

Прилагаемые к проекту решения материалы в этом случае направляются в виде электронных копий, заверенных электронной цифровой подписью руководителя управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации либо его заместителя, курирующего данное направление деятельности.

При указанных в настоящем пункте Инструкции обстоятельствах оригиналы документов, направленных в Роспотребнадзор управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, хранятся в управлении Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации в установленном порядке.

8. Решение о нежелательности пребывания принимается Роспотребнадзором в срок не более 1 месяца со дня представления материалов, указанных в пункте 3.3 настоящей Инструкции.

9. Управление делами Роспотребнадзора:

• в срок не более 3 рабочих дней со дня поступления материалов в Роспотребнадзор осуществляет регистрацию и учет входящих документов в журнале установленной формы (приложение № 2 к Инструкции) или с помощью автоматизированной системы учета;
• после регистрации направляет материалы в Управление эпидемиологического надзора для рассмотрения.

10. Управление эпидемиологического надзора:

• в течение 5 рабочих дней с даты получения материалов из Управления делами рассматривает их на предмет наличия оснований для принятия решения о нежелательности пребывания, а также выявления обстоятельств, препятствующих принятию указанного решения, по результатам которого:
• согласовывает решение о нежелательности пребывания путем проставления визы начальника Управления эпидемиологического надзора (заместителя начальника) на копии проекта решения о нежелательности пребывания и направляет материалы в Правовое управление Роспотребнадзора для проведения правовой экспертизы;
• в случае некачественной подготовки материалов либо при отсутствии в них достаточных оснований для принятия решения о нежелательности пребывания возвращает материалы с сопроводительным письмом в представившее их управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации для доработки. Доработанные (исправленные) материалы должны быть возвращены в Роспотребнадзор не позднее 2 рабочих дней с даты получения необходимых данных.

11. Правовое управление Роспотребнадзора в течение 5 рабочих дней с даты получения материалов из Управления эпидемиологического надзора проводит их правовую экспертизу, по результатам которой:

• согласовывает решение о нежелательности пребывания путем проставления визы начальника Правового управления (заместителя начальника) на копии проекта решения о нежелательности пребывания и направляет (докладывает) его с прилагаемыми материалами для утверждения Руководителю Роспотребнадзора или его заместителю, курирующему данное направление деятельности;
• возвращает материалы в Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации в случае выявления несоответствия решения о нежелательности пребывания Конституции Российской Федерации, международным обязательствам Российской Федерации по защите прав и основных свобод человека, законодательству Российской Федерации, а также при отсутствии необходимых документов, подтверждающих наличие оснований для принятия решения о нежелательности пребывания, с приложением заключения, содержащего соответствующие замечания и предложения.

12. Управление делами Роспотребнадзора в течение 5 рабочих дней с даты утверждения Руководителем Роспотребнадзора или его заместителем решения о нежелательности пребывания:

12.1. Вносит указанные сведения в журнал установленной формы (приложение № 2 к Инструкции) или автоматизированную систему учета решений о нежелательности пребывания.

12.2. Направляет представление о принятом решении о нежелательности пребывания в Управление информационного обеспечения оперативно-розыскной деятельности Службы контрразведки ФСБ России.

12.3. Направляет копию решения о нежелательности пребывания в управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, представившее материалы.

В последующем Управление делами Роспотребнадзора осуществляет хранение оригинала и визовой копии решения о нежелательности пребывания в номенклатурном деле в установленном порядке.

13. Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации в течение 3 рабочих дней после получения из Роспотребнадзора копии решения о нежелательности пребывания уведомляет в письменной форме (приложение № 3 к Инструкции) лицо, в отношении которого оно принято, в случае его пребывания (проживания) на территории Российской Федерации.

Уведомление передается лично лицу, в отношении которого было принято решение о нежелательности пребывания, либо направляется по известному управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации адресу местожительства (пребывания) указанного лица заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае принятия Роспотребнадзором решения о нежелательности пребывания в отношении иностранных работников организаций, подлежащих обслуживанию ФМБА России, или иностранных граждан (лиц без гражданства), проживающих на отдельных территориях, подлежащих обслуживанию ФМБА России, по перечням, утверждаемым Правительством Российской Федерации, копии принятых решений о нежелательности пребывания управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации передаются (пересылаются) также соответствующему территориальному органу ФМБА России.

В течение 3 рабочих дней после направления (передачи) уведомления лицу, в отношении которого было принято решение о нежелательности пребывания, копии указанного уведомления и решения о нежелательности пребывания с сопроводительным письмом направляются управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации в соответствующий территориальный орган Федеральной миграционной службы России для контроля выезда указанного лица из Российской Федерации и, при необходимости, осуществления мероприятий по депортации. Депортация иностранных граждан и лиц без гражданства осуществляется в порядке, установленном действующим законодательством, ФМС России и его территориальными органами.

ОБРАЗЕЦ

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека _______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. <*> _______________ (дата)

РЕШЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

---

        (должность, Ф.И.О. работника, оформившего решение)

рассмотрев материалы (приложение на ___ л.) на ____________________________ (гражданство (если имеется),

---

Ф.И.О., № документа, удостоверяющего личность, другие установочные данные)

---

УСТАНОВИЛ:

что   пребывание   (проживание)    указанного    гражданина    (лица    без
гражданства)  на  территории  Российской  Федерации создает реальную угрозу

здоровью окружающего его населения по причине выявленного заболевания:

---

   (указать заболевание и реквизиты подтверждающих документов)

---

---

Руководствуясь частью 3 статьи 25.10 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию»,

СЧИТАЮ НЕОБХОДИМЫМ:

Принять решение о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации в отношении _____________________________________________________ (гражданство (если имеется), Ф.И.О.)

---

_______________________________________________________     _______________
   (должность, Ф.И.О. сотрудника, оформившего решение)         (подпись)

«» ____________ 20 г.

СОГЛАСЕН Руководитель ______________________________________________________________ (наименование территориального управления Роспотребнадзора)

______________________________________________          ___________________
             (должность, Ф.И.О.)                             (подпись)

«» ____________ 20 г.

---

<*> Проставляется гербовая печать Роспотребнадзора.

Приложение № 2

учета материалов и решений о нежелательности пребывания

№ п/п	Дата поступления материалов в Роспотребнадзор	Наименование территориального управления Роспотребнадзора, представившего материалы	Гражданство, ФИО	Дата утверждения решения Роспотребнадзором	Примечания

Приложение № 3 к Инструкции о порядке подготовки, представления и рассмотрения в системе Федеральной службы по надзору

          о принятом решении о нежелательности пребывания
                (проживания) в Российской Федерации

Настоящим _____________________________________________________________
           (наименование территориального управления Роспотребнадзора)

уведомляет ________________________________________________________________ (гражданство (если имеется), Ф.И.О.,

---

       N документа, удостоверяющего личность (если известен))

адрес _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________, «» __________________________ 20 г. в отношении Вас Федеральной службой

по  надзору  в  сфере  защиты прав  потребителей  и  благополучия  человека
(Роспотребнадзором)    принято   решение   о   нежелательности   пребывания

(проживания) в Российской Федерации в соответствии со статьей 25.10 Федерального закона от 15.08.1996 № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию», в связи с чем Вы должны выехать из Российской Федерации до ________________________________________________

---

 (указывается срок для выезда, достаточный для выезда иностранного
   гражданина, но не более чем 1 месяц со дня принятия решения)
В случае невыезда из Российской Федерации в указанный срок Вы подлежите

депортации. В соответствии со статьей 27 Федерального закона «О порядке выезда из»

Российской  Федерации  и  въезда  в  Российскую Федерацию" в случае, если в
отношении  иностранного  гражданина  или  лица без гражданства было принято
решение  о  нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации,

въезд ему в Российскую Федерацию не разрешается.

Руководитель территориального управления Роспотребнадзора

____________________________________________       ________________________
           (фамилия, инициалы)                            (подпись)

«» ______________ 20 г.

------------------------------ линия отрыва -------------------------------

Уведомление получил «» ______________ 20 г.

_______________________                                  __________________
        (Ф.И.О.)                                             (подпись)

______________________________________________________   __________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника, вручившего уведомление)       (подпись)

---