Приказ Росздравнадзора от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
(ред. от 30.06.2008)
«Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.11.2007 № 10533)
Внимание
Начало действия редакции — 17.08.2008.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г. № 10533
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ от 22 октября 2007 г. № 3310-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ УКАЗАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 6, ст. 700), и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2900; № 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 32 «Об утверждении Положения о лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 5, ст. 658) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя):
1.1 Заявление о предоставлении лицензии (Приложение № 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение № 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение № 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение № 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение № 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 9).
(пп. 1.9 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5000-Пр/08)
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 10).
(пп. 1.10 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5000-Пр/08)
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 11).
(пп. 1.11 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5000-Пр/08)
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________________ от _________
(заполняется лицензирующим<br>
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО<br>
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
| по техническому обслуживанию медицинской техники (за |
|---|
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
| деятельности по техническому обслуживанию медицинской |
|---|
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) N ________, предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок действия с ___________ по __________
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
|---|---|---|
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование <*> | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. 2. |
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___ N _____ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________ |
| 11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе | Выдан __________________ ________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____ N ____ |
| 12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |
| 13. | Адрес электронной почты (если имеется) |
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя)/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя) (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, подпись
«__» _________ 200_ г. М.П.
Настоящим удостоверяется, что __________________, представитель ФИО соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган ________________________________ наименование лицензирующего органа принял от соискателя лицензии (лицензиата) «» __________ 200 г. за N __________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
|---|---|---|---|
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии) | ||
| 2. | <*> Копии учредительных документов | ||
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии) | ||
| 4. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6. | <*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений | ||
| 7. | <*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за техническое обслуживание медицинской техники в соответствии с видами обслуживаемой техники не реже одного раза в 5 лет | ||
| 8. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________ _____________________________ __________________________________ ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по техническому обслуживанию
медицинской техники (за исключением случая, если
указанная деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
регистрационный N ____, выданного ________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с __________ по ____________
в связи с:
____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____________ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ____________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование <*> | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности) | 1. Адрес: _________________ 2. Адрес: _________________ _________________ | 1. Адрес: _________ 2. Адрес: _________ Основание изменения: ___________________ ___________________ |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________ | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________ | |
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 14. | Адрес электронной почты (если имеется) | ||
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя).
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«__» _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________ ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
| и социального развития | ИФНС/лицензиату |
|---|
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 32:
1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники сроком на 5 лет с ________ по ________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
| и социального развития Российской Федерации | соискателю лицензии/ лицензиату |
|---|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 32:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,
- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании
технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя), утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
| и социального развития | ИФНС/лицензиату |
|---|
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 32:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники N ______________ сроком действия с ________ по ________, предоставленную ________________________________________ (наименование лицензирующего органа)
на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
| и социального развития | лицензиату |
|---|
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 32:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники N ________ сроком действия с ____ по ____, предоставленную _________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,
- нарушение пунктов ______________ Положения о лицензировании
технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 32.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________ от «__» _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
|---|---|
| 2. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
| 3. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
| 4. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
| 5. | Контактный телефон, факс |
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя).
- Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, должность, подпись
«__» ________ 200_ г. М.П.
Приложение № 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________ от «__» _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию медицинской
техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|---|---|
| 2. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
| 3. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
| 4. | Идентификационный номер налогоплательщика |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
| 7. | Контактный телефон, факс |
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на техническое обслуживание медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя).
- Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, должность, подпись
«__» ________ 200_ г. М.П.
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от ___________ года N __________
Регистрационный номер: __________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию медицинской
техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
регистрационный N ____, выданного ________________________ (наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия лицензии
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование <*> | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности) | 1. Адрес: _________________ 2. Адрес: _________________ | 1. Адрес: _________ 2. Адрес: _________ Основание изменения: ___________________ |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________ | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________ | |
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 14. | Адрес электронной почты (если имеется) | ||
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя).
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя), прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«__» _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________ ФИО, должность, подпись
М.П.
и социального развития
от ________________ года N _____
| и социального развития Российской Федерации | ИФНС/лицензиату |
|---|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
№ 323, Положением о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.01.2007 № 32:
1.xx. продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники N ___ сроком действия с _________ по ________, предоставленный _____________________________________ (наименование лицензирующего органа)
на N _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________ ГРН/ОГРН ______________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
и социального развития
от 30.06.2008 № 5000-Пр/08
| и социального развития Российской Федерации | ИНФС/лицензиату |
|---|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
№ 323, Положением о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.01.2007 № 32:
1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
по техническому обслуживанию медицинской техники N ________ сроком действия с ___ по ____, предоставленного _________________________ (наименование лицензирующего органа) на N _________ сроком действия с _____ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________ ГРН/ОГРН ______________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,
- нарушение пунктов_______ Положения о лицензировании технического
обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя),
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 № 32.
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон