Приказ Минздрава РФ от 06.11.1997 № 323

Министерство здравоохранения Российской Федерации · № 323 от 06.11.1997Действующий акт

Актуально на 09.11.2026.

Как цитировать: Приказ Минздрава РФ от 06.11.1997 N 323. 323. 06.11.1997. https://bukva.ai/docs/prikaz-323-1997-minzdrav-rossii-ministerstvo

(ред. от 26.08.1998)

«О проведении апробации проектов первичной медицинской документации по родовспоможению и детству»

Примечание

Данный документ включен в Перечень утративших силу нормативных правовых актов, утвержденный Приказом Минздрава РФ от 23.12.2002 № 397 Документ включен в Перечень утративших силу нормативных правовых актов, утвержденный Приказом Минздрава РФ от 23.12.2002 № 397.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 6 ноября 1997 г. № 323

О ПРОВЕДЕНИИ АПРОБАЦИИ ПРОЕКТОВ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ ПО РОДОВСПОМОЖЕНИЮ И ДЕТСТВУ

В целях совершенствования сбора первичной информации о состоянии здоровья беременных, рожениц, родильниц и детей и приведения показателей перинатальной помощи в соответствие с современными требованиями и международными стандартами НПО «Медсоцэкономинформ» Минздрава России (Генеральный директор Комаров Ю.М.) и Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор Кулаков В.И.) разработаны формы первичных медицинских документов по родовспоможению и детству.

В связи с этим приказываю:

1. Начальнику Главного управления здравоохранения администрации Московской области Лябину В.В., председателю Комитета по здравоохранению администрации Мурманской области Ковалеву В.И., министру здравоохранения Республики Татарстан Зыятдинову К.Ш., министру здравоохранения Чувашской Республики Шараповой О.В., председателю Комитета здравоохранения администрации Ульяновской области Безворитному В.М.:

(абзац в ред. Приказа Минздрава РФ от 26.08.1998 № 255)

1.1. Провести апробацию разработанных НПО «Медсоцэкономинформ» и Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН первичных медицинских документов по родовспоможению и детству в период 1998 — 1999 годов.

1.1.1. Продолжить до 31.12.99 в г. Подольске Московской области, Кольском районе Мурманской области, Республике Татарстан, Республике Чувашия, г. Ульяновске работу по введению новых форм первичной медицинской документации по родовспоможению и детству: Медицинская карта беременной и родильницы — учетная форма № 111-1/у-97 (Приложение 1), История родов — учетная форма № 096-1/у-97 (Приложение 2), История развития новорожденного — учетная форма № 097-1/у-97 (Приложение 3), Медицинская карта матери и ребенка — учетная форма № 113-2/у-97 (Приложение 4); соответствующие инструкции по их заполнению (Приложения 5, 6, 7, 8); Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (Приложение 9).

(пп. 1.1.1 в ред. Приказа Минздрава РФ от 26.08.1998 № 255)

1.1.2. С введением новых форм указанных первичных документов отменить на время эксперимента с 01.01.98 по 31.12.99 ныне действующие первичные формы медицинской документации: Индивидуальную карту беременной и родильницы (учетная форма № 111-у); Историю родов (учетная форма № 096-у); Историю развития новорожденного отделения больницы (учетная форма № 113-у).

1.2. Обеспечить тиражирование указанных форм первичных медицинских документов и инструкций к ним в необходимом объеме.

1.3. По окончании эксперимента замечания и предложения по использованию новых форм первичной медицинской документации по родовспоможению и детству представить в НПО «Медсоцэкономинформ» Минздрава России: за 1998 г. — в марте 1999 г.; за 1999 г. — в марте 2000 года.

2. НПО «Медсоцэкономинформ» Минздрава России (Комаров Ю.М.) обеспечить эксперимент необходимой консультативно-методической помощью.

3. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.) и Отделу медицинской статистики и информатики (Тищук Е.А.) обеспечить эксперимент необходимой организационной помощью.

4. Контроль за выполнением эксперимента возложить на заместителя министра здравоохранения России Стуколову Т.И.

Министр
Т. Б. Дмитриева

Приложение 1
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. № 323

Код формы по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО ___________

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма № 111-1/у-97 Утверждена Приказом Минздрава России N ______
Наименование учреждения, адрес

Медицинская карта беременной и родильницы N ____

Прежняя фамилия ___________________ Имя _______________________________		Мать
	Отчество __________________________ Фамилия отца ребенка ______________	Возраст
Адрес _____________________________ ___________________________________	Национальность
Фактическое местожительство _______ ___________________________________	Профессия
Место работы ______________________ Должность _________________________	Группа крови
Тел. дом. ________ раб. ___________	Rh принадлежность

регистрирован (да/нет) ____________

Проживает с (x): отцом ребенка ____ Исследования матери

Беременность ___ Роды __ (по счету) Была под наблюдением ______________		Дата(+/-)	Дата(+/-)
Даты дород. отпуска с ___ по ______ Дата родов ________________________	Наличие Rh-антител
	Наличие АВО-антител
	Реакция Вассермана
	ВИЧ-инфекция
	Австралийский антиген
	По показаниям - другие инфекции: Дата(+/-)

                                     ┌──────────────────────────────────────────┐
                                     │Аллергологический анамнез беременной ____ │
                                     │_________________________________________ │
                                     │Переливание крови в анамнезе ____________ │
                                     │дата ____ группа ______ реакция _________ │
                                     └──────────────────────────────────────────┘

Состояние здоровья женщины

Патология	До беременности	Во время беременности	В родах	После родов
	Экстрагенитальная
Гинекологическая
Обусловленная беременностью и родами

Социально-профилактическая помощь Вели беременную

(Фамилия И.О.):

	При сроке беременности	Причина невыполнения	Врачи	Акушерки	Социальные работники
Патронаж
Трудоустройство
Санаторий / профилакторий
Санаторий / профилакторий
Психо-профилактическая подготовка к родам
Психо-профилактическая подготовка к родам
Школа материнства
Социально-правовая помощь

Общие сведения о матери (М) и отце (О) будущего ребенка (x):

Образование	М	О	Общественно-проф. группа	М	О	Профес. и экологические вредности	М	О
начальное			рабочая(ий)
						тяжести
среднее			крестьянка(ин)
						другие физические факторы
неполное среднее			служащие бюджетной сферы
среднее специальное			служащ. внебюджетной сферы			химические факторы
незаконч. высшее			предприниматель			радиация
высшее			учащаяся(ийся)			пылевые загрязнения
			безработная(ый)			органические, биол. загрязн.
			прочие
						нервно-психич. напряжения

						прочие

Вредные привычки матери Доход семьи Наследственность

	до берем.	при беременности		очень низкий		М	О
	сколько лет	количество	когда	низкий	многоплодие
курение		в день		средний	заболевания:
алкоголь		в нед.		высокий
наркотики				среднедушевой
токсич. в-ва

Перенесенные заболевания матери		Состояние здоровья отца __________ __________________________________ __________________________________	Бесплодие	М	О
туберкулез	гепатит		причины
дет. инфекции		курение алкоголь	длительность
			лечение

Менструации: с ____ лет, длительность ____ дней, через ____ дней Нарушения ______________________________________________________

Сведения о предыдущих беременностях							О детях
№ п/п	Год	Исход беременности	Срок гестации	Патология беременности	Патология родов, послеродового периода	Пособия, операции	Масса при рождении	Заболевания, патологические состояния	Умер (причина смерти)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Определение срока родов

	Дата		Дата, срок беременности
	последняя менструация		первое шевеление
последняя овуляция		УЗИ
первое посещение		УЗИ

Риск материнской патологии:

I II III степени Риск перинатальной патологии:

в триместрах	I	II	III	аномального развития
невынашивания				внутриутробной инфекции
кровотечений				гемолитической болезни новорожденного
токсикозов
				недоношенности
инфекционных осложнений
				асфиксии
разрыва матки
				травмы
анемии

Первичный осмотр беременной

Дата осмотра __ ________ ____ г.

Жалобы ________________________     Рост _________ см
_______________________________     Коэффициент (масса x 100)/рост
_______________________________     (N = 36 - 41) ________________
_______________________________     Половая жизнь с _______ лет
_______________________________     Беременность наступила:
Масса при осмотре _____________     самостоятельно _______________
Масса до беременности _________     после лечения бесплодия ______

методом: _____________________

Соматический статус Общее состояние __________________		Размеры таза:
Кожа _____________________________ Подк.-жир. клетчатка _____________		Ds. Sp.		C. Ext
Лимфоузлы ________________________ Молочные железы __________________		Ds. Cr.		C. Diag.
Состояние сосков _________________ Полость рта ______________________		Ds. Tr.		C. Vera
ССС: пульс _______________________ Тоны сердца ______________________
AD пр. рука ____ AD лев. рука ____ Органы дыхания ___________________ __________________________________		Пояснично-крестцовый ромб:
Органы брюшной полости ___________ __________________________________		поперечный	продольный
Печень ___________________________ Мочевыд. система _________________ Состояние вен ____________________	Индекс Соловьева ___________ Форма таза (заключение) ____

Наружные половые органы _____

Окружность живота ______________ Выс. стояния дна матки _________ Положение плода ________________ Позиция плода __________________ Вид ____________________________ Предлежащая часть ______________ Сердцебиение ___________________		Влагалище ___________________ Шейка матки _________________ _____________________________ Тело матки __________________ Придатки ____________________ _____________________________ Околоматочное простр-во _____ Особенности _________________
		Отделяемое из цервикального канала ________ влагалища ___________________ Мазок _______________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заключение. Беременность ________ недель                        │
│Диагноз: _______________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│Обследования: __________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│Рекомендации: __________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│Возможность пролонгирования беременности: ______________________│
│________________________________________________________________│
│Трудоустройство ______________ Повторное посещение _____________│
│Подпись врача ________________                                  │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дневник наблюдения акушера-гинеколога

Посещение:	2	3	4	5	6	7
	Дата
Срок берем. (нед.)
Жалобы
Состояние
Масса тела
Прибавка массы
Молочные железы
Соски
Отеки
AD на правой руке
AD на левой руке
Окружность живота
Высота ст. дна матки
Состояние матки
Шейка матки
Выделения
Отклонения от нормы анализа мочи
Отклонения от нормы анализа крови
Отклонения от нормы УЗИ
Плод: шевеление
положение
предлежание
характер СС
частота СС
Диагноз

Назначения

Обследования
Консультации
Витаминизация
Коррекция питания
Лечение
Больничный лист
Госпитализация (отказ)
Дата след. посещения
Подпись врача / ак.

Дневник наблюдения акушера-гинеколога

Посещение:	8	9	10	11	12	13
	Дата
Срок берем. (нед.)
Жалобы
Состояние
Масса тела
Прибавка массы
Молочные железы
Соски
Отеки
AD на правой руке
AD на левой руке
Окружность живота
Высота ст. дна матки
Состояние матки
Шейка матки
Выделения
Отклонения от нормы анализа мочи
Отклонения от нормы анализа крови
Отклонения от нормы УЗИ
Плод: шевеление
положение
предлежание
характер СС
частота СС
Диагноз

Назначения

Обследования
Консультации
Витаминизация
Коррекция питания
Лечение
Больничный лист
Госпитализация (отказ)
Дата след. посещения
Подпись врача / ак.

Прибавка массы тела беременной в зависимости
от конституциональных особенностей

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

_ _

= _

х =

_ _

-2

9 10 13 14 17 18 21 22 25 26 29 30 33 34 37 38 41 42

= - _ - интервал физиологической прибавки массы тела

беременной нормостенического сложения

х - = - интервал физиологической прибавки массы тела

беременной с ожирением

_ - _ - интервал физиологической прибавки массы тела

беременной пониженного питания

Высота стояния дна матки беременной

Дата
Недели	5 - 6	7 - 8	9 - 10	11 - 12	13 - 14	15 - 16	17 - 18	19 - 20	21 - 22	23 - 24	25 - 26	27 - 28	29 - 30	31 - 32	33 - 34	35 - 36	37 - 38	39 - 40	41 - 42
см																		38.2
40																	37.3	=
38																35.6		=35.8
36														32	33.9=			_ 35.2
34													31.4	=		_ 32.2	32.7	_ 35.2	34.8
32												28.7		_31.3		_ 32.2
30											27		А _29.4
28										= Р _26.8
26									=25 Н _25.7
24								=24			23.4
22							=21.8		_21.8
20
18							19.0		18.8
16						15.7		16.8
14					11.8	_	14.0
12					_ 10.8	12.5
10					_ 10.8
8
6

Лист учета осмотров беременной специалистами

Специалисты	Срок в неделях	Жалобы	Осмотр	Диагноз	Рекомендации
Специалисты	Срок в неделях	Жалобы	Осмотр	Диагноз	обследование	лечение	госпитализация	родоразрешение
Терапевт дата
дата
дата
дата
дата
Отоляринголог
Окулист
Стоматолог
Осмотры по показаниям

Лист лабораторных исследований
(место для вклеивания анализов)

Кровь

Моча

Гормоны

Влагалищное содержимое

Прочие

Место вклеивания выписки (обменной карты)
из родильного дома (отделения)

Место вклеивания выписки из стационара (ОПБ и др.)

Учет госпитализаций беременной

	I триместр (до 12 недель)	II триместр (13 - 27 недель)	III триместр (28 - 40 недель)
	Стационар
Даты госпитализации и выписки
Диагноз при направлении
Заключительный клинический диагноз стационара
Результат госпитализации

Анализы крови (место для вклеивания)

RW ВИЧ-инфекция

Титр Rh- и АВО-антител

Данные функциональных исследований беременной

УЗИ дата:
плацента: расположение
зрелость
много/маловодие
обвитие пуповины
плод: многоплодие
гипотрофия
положение
предлежание
масса плода
пороки развития
ЧСС
срок беременности

ЭКГ матери (отклонения)
Другие методы исследования

Наблюдение за родильницей в женской консультации

	Первое посещение	Второе посещение	Третье посещение
	Дата
Срок после родов
Жалобы
Общее состояние
AD правая рука
AD левая рука
Лактация
Состояние молочных желез
Состояние сосков
Состояние матки
Выделения
Состояние вен
Обследования
Консультации
Диагноз
Лечение
Госпитализация

Рекомендации по контрацепции: ____________________________________

__________________________________________________________________

Подпись врача _______________________

Эпикриз

Ф.И.О. _________________ Беременность _____ Роды ______ (по счету)

Дата взятия  на  учет ____________ при сроке беременности _______.
Дородовой отпуск с ____ нед.  Число посещений  ____.  Регулярность

посещений _________. Прибавка массы тела на ______ кг.

Особенности течения беременности _________________________________

__________________________________________________________________

Заключительный диагноз ___________________________________________

__________________________________________________________________

Оказанная помощь _________________________________________________

__________________________________________________________________

Роды при сроке ______ нед., дата ____________, где _______________

Исход беременности и родов для матери и плода

Беременность закончилась: абортом: самопроизвольным	Ребенок:	Первый	Второй
искусств. по желанию женщины ____ по мед. показаниям женщины ______	Живой
по мед. показаниям плода ________ по социальным показаниям ________ родами: самопроизвольными _______	Мертворожденный антенатально
оперативными ____________________ с пособиями _____________________	интранатально
_________________________________ _________________________________	Причина мертворожд.
без осложнений __________________ с осложнениями __________________	Масса тела (г)
_________________________________ _________________________________	Длина (см)
_________________________________ смертью матери до родов _________	Пол
в родах _________________________ после родов _____________________ на _____ сут. _____час. _____мин.	Оценка Апгар на 1 мин. на 5 мин.
причина смерти __________________ _________________________________	Без отклонений
_________________________________ Заключение ЛКК __________________	Недоношенный
_________________________________	Переношенный
	Нарушение развития
	Дизадаптация
	Заболевание
	Умер в возрасте
	Причина смерти
	Заключение ЛКК

	Мать	Первый ребенок	Второй ребенок
	На какой день выписаны (переведены)
Куда
Причина перевода
Под чье наблюдение выписаны

Подпись врача ___________ Подпись зав. женской консультацией _____

Карту матери и ребенка получила _________________ (подпись матери)

Вкладыш N 1
в Медицинскую карту беременной и родильницы N ___

Лист осмотра беременной (Ф.И.О.) ________________

специалистом ___________ (Ф.И.О.) ________________

Дата осмотра __ ________ 19__ г. Срок беременности

Жалобы
Данные осмотра
Предварительный диагноз
Назначения обследований
Результаты обследований
Уточненный диагноз

Заключение:

Возможность вынашивания беременности
Материнский риск
Перинатальный риск
Профилактические мероприятия
Витаминизация
Пищевые добавки
Лечение
Стационар на дому
Дневной стационар

Госпитализация:

Причина госпитализации
Профиль учр-ния
Уровень учр-ния
В какие сроки бер.

Родоразрешение:

Оптимальный срок
Уровень учр-ния
Учреждение
Рекомендации по ведению родов

Подпись врача _______________________

Вкладыш N 2
в Медицинскую карту беременной и родильницы N ___

Карта медико-социального патронажа беременной
и родильницы (данные вписываются или обводится
кружком цифра соответствующего признака)

Первый патронаж

1. Ф.И.О. ________________ Имя ____________ Отчество _____________

2. Возраст ________ лет

3. Адрес _________________________________________________________

4. Тел. __________ (дом.) _________ (служ.)

5. Дата первого патронажа _________

6. Срок беременности ____ нед.

7. Жилищные условия: 1 - отдельная квартира; 2 - собственный дом;

3 - комната в коммунальной квартире; 4 - общежитие; 5 - снимает

жилплощадь; 6 - др. ___________________________________________

8. Наличие коммунальных удобств: 1 - имеются; 2 - частичные;

3 - отсутствуют

9. Имеет ______ детей; 1 - дети (ребенок) здоровы; 2 - больны

(болен) ___________ (чем) _____________________; 3 - детей нет.

10. Психологический климат в семье: 1 - хороший; 2 -

удовлетворительный; 3 - плохой _________________ (частые

ссоры, др.)

11. Отношение к беременности и будущему ребенку: 1 -

благожелательное;

негативное со стороны: 2 - беременной; 3 - мужа; 4 -

родственников ______________________________ (каких)

12. Питание беременной: 1 - хорошее; 2 - удовлетворительное; 3 -

плохое.

13. Стрессовые ситуации: 1 - отсутствуют; 2 - конфликты в семье;

3 - на работе; 4 - другие проблемы _________________ (вписать)

14. Жалобы беременной: 1 - нет; 2 - тошнота; 3 - рвота; 4 - отеки;

5 - головная боль; 6 - др. ___________________________________

15. Оценка состояния здоровья беременной: 1 - удовлетворительное;

2 - средней тяжести; 3 - тяжелое за счет: ____________________

16. Отеки ________________

17. Артериальное давление: пр. рука _____ мм рт. ст., лев. рука

_______ мм рт. ст.

18. Другие патолог. изменения: ___________________________________

19. Оценка выполнения назначений врача: 1 - выполняются; 2 -

    выполняются частично;  3  -  не  выполняются  рекомендации  по
    обследованию; 4 -  по  лечению;  5  -  не  соблюдается  диета;

6 — др. ______________________________________________________

20. Контроль за переводом беременной на облегченный или безвредный

труд; освобождение от работ в ночное время, сверхурочных работ

и командировок: 1 — в переводе, освобождении не нуждается; 2 -

переведена, освобождена; 3 — предприятием отказано в

трудоустройстве; 4 — от перевода беременная отказалась в связи

с __________________________________________________ (вписать)

21. Осведомленность женщины о порядке обеспечения

    государственными пособиями  для беременных и кормящих матерей:
    1 - была осведомлена;  2 -  нет;  3  -  проведена  беседа  при

патронаже.

22. Рекомендации при патронаже ___________________________________

______________________________________________________________

Патронаж проводила _________________ (подпись)

должность ___________________________

Второй патронаж

23. Дата второго патронажа ___________ Срок беременности ____ нед.

24. Показания к патронажу: 1 — не явилась на прием в ЖК; 2 -

выявлена патология при обследовании; 3 — не госпитализирована

при наличии показаний; 4 — прочее __________________ (вписать)

25. Материально-жилищные условия: 1 — не изменились после первого

патронажа; 2 — улучшились; 3 — ухудшились из-за _____;

26. Психологический климат: 1 — не изменился после 1 патронажа;

2 — улучшился; 3 — ухудшился

27. Жалобы беременной: 1 — нет; 2 — тошнота; 3 — рвота; 4 — отеки;

5 — головная боль; 6 — др. ___________________________________

28. Оценка состояния здоровья беременной: 1 — удовлетворительное;

2 — средней тяжести; 3 — тяжелое за счет: ____________________

29. Отеки ________________

30. Артериальное давление: пр. рука _____ мм рт. ст.; лев. рука

_______ мм рт. ст.

31. Другие патолог. изменения: ___________________________________

32. Оценка выполнения назначений врача: 1 — выполняются; 2 -

    выполняются частично;  3  -  не  выполняются  рекомендации  по
    обследованию; 4 -  по  лечению;  5  -  не  соблюдается  диета;

6 — др. ______________________________________________________

33. Контроль за переводом беременной на облегченный или безвредный

труд; освобождение от работ в ночное время, сверхурочных работ

и командировок: 1 — в переводе, освобождении не нуждается; 2 -

переведена, освобождена; 3 — предприятием отказано в

трудоустройстве; 4 — от перевода беременная отказалась в связи

с __________________________________________________ (вписать)

34. Рекомендации при патронаже ___________________________________

______________________________________________________________

Патронаж проводила __________ (подпись), должность ___________

Патронаж родильницы

35. Дата патронажа __________

36. Роды произошли __________ (дата)

37. Особенности родов и послеродового периода (диагноз) __________

__________________________________________________________________

38. Ребенок: 1 — живой здоровый; 2 — живой больной _________ (чем)

3 — мертворожденный,

4 — при многоплодии: второй ребенок живой здоровый,

5 — живой больной ______________________________________ (чем)

6 — мертворожденный

39. Выписана на _______ сутки.

40. Кормит грудью: 1 — да, 2 — нет.

41. Жалобы родильницы: 1 — нет; 2 — слабость; 3 — повышенная

температура; 4 — боли внизу живота; 5 — кровотечение; 6 -

нагруб. молочн. желез; 7 — др. _______________________________

42. Оценка состояния здоровья родильницы: 1 — удовлетворительное;

2 — средней тяжести; 3 — тяжелое за счет _____________________

43. Температура тела ____

44. Артериальное давление ___ мм рт. ст.

45. Бледность ________

46. Состояние молочных желез: 1 — без изменений; 2 — нагрубание;

3 — местное уплотнение; 4 — покраснение; 5 — трещины сосков

47. Характер отделяемого из половых путей: 1 — светлые; 2 -

мутные; 3 — зловонные; 4 — др. (вписать) _____________________

48. Материально-жилищные условия: 1 — не изменились; 2 -

улучшились; 3 — ухудшились

49. Психологический климат: 1 — не изменился; 2 — улучшился; 3 -

ухудшился

50. Рекомендации при патронаже ___________________________________

______________________________________________________________

51. Рекомендации по контрацепции _________________________________

______________________________________________________________

Патронаж проводила __________ (подпись), должность ___________

Вкладыш № 3
в Медицинскую карту матери и ребенка N ___

Генеалогический анамнез

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│бабушка ребенка         ┌────┐ │                                                   │
│                        └────┘ │     ─┬─────┬──                       ─┬─────┬──   │
│дедушка ребенка         ┌─┐    │    ┌─┴─┐  ┌┴┐                       ┌─┴─┐  ┌┴┐    │
│                        │ │    │    └───┘  │ │                       └───┘  │ │    │
│                        └─┘    │           └─┘                              └─┘    │
│                               │                                                   │
│мать                    ┌────┐ │ ┌──┬──┬──┬───┬──┐               ┌──┬──┬──┬───┬──┐ │
│тети ребенка            └────┘ │ │  │  │  │   │  │               │  │  │ ┌┴┐  │  │ │
│                               │        ┌─┴─┐                            │ │       │
│отец                    ┌─┐    │        └───┘                            └─┘       │
│дяди ребенка            │ │    │                                                   │
│                        └─┘    │                                                   │
│                               │                     ┌───────┐                     │
│дети родителей│девочки  ┌────┐ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┐  ┌─┤  наш  ├─┐  ┌──┬──┬──┬──┬──┐ │
│их сестер     │         └────┘ │ │  │  │  │  │  │  │ │ребенок│ │  │  │  │  │  │  │ │
│и братьев     │мальчики ┌─┐    │                     └───────┘                     │
│              │         │ │    │                                                   │
│                        └─┘    │                                                   │</pre>
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

Наследственные (генные) болезни	Врожденные пороки	Мультифакториальные заболевания
А	Б	В
1 — миопия	нервной системы:	1 — гипертоническ. б-нь
2 — астигматизм	1 — анэнцефалия	и инсульты
3 — дальтонизм	2 — микрофтальм	2 — гипотоническая б-нь
4 — олигофрения	3 — микроцефалия	3 — ишемическая б-нь и
5 — эпилепсия	4 — череп/мозг. грыжи	инфаркты миокарда
6 — шизофрения	5 — спин/мозг. грыжа	4 — ожирение
7 — МД психоз	6 — вр. гидроцефалия	5 — язвенная б-нь
8 — хоррея	костномыш. системы	6 — желчекаменная б-нь
9 — паркинсонизм	7 — расщепление в. губы	7 — варикоз
10 — мышеч.	8 — « тв. неба»	8 — полиартрит
дистрофия	9 — косолапость	9 — дизмексия
11 — остеопороз	10 — вр. вывих бедра	10 — пиелонефрит
12 — диабет	11 — кривошея	11 — системная красная
13 — фенилсеченурия	12 — поли-, синдактилия	волчанка
14 — муховисцидоз	13 — диспласт. развитие	12 — ревматизм
15 — полисахаридоз	др. дефекты	13 — рассеянный склероз
16 — лактозн.	14 — серд/сос. системы	14 — повторные токсикозы
недостат.	15 — дыхат. системы	анемия при беременн
17 — галактозения	16 — желуд/киш. тракт	15 — фиброз (склероз)
18 — вр.	17 — мочепол. органов	легких
иммунодефицит	18 — грыжа диафрагмал.	16 — псориаз
19 — др.	19 — « пахов/новор.»	17 — др. мульти-
наследственн.	20 — « пупочная»	факториальные
болезни	21 — « эмбриональн. 22 — другие пороки хромосомн. синдромы:»	заболевания
	23 — Дауна 24 — Шервевс. — Тернера 25 — Патау 26 — Клайни — Фельтера 27 — кошачьего крика 28 — другие синдромы

Атопические состояния			Прочие нарушения
инфекционные	аллергические	пролиферативные	здоровья
Г	Д	Е	Ж
1 — хр. бронхит	1 — бронхиальная астма	Доброкачественные:	1 — алкоголизм
2 — « ларингит»	2 — экзема	1 — мастопатия	2 — наркомания
3 — « фарингит»	3 — аллергия пищевая	2 — полипы	3 — токсикомания
4 — « тонзиллит»	4 — « лекарственная»	3 — фибромы	4 — проф.
5 — « гастрит»	5 — « к химич. агентам»	4 — миомы	заболевания
6 — « колит»	6 — « к физич. факторам»	5 — кисты	5 — последствия
7 — « холецистит»	(гиперчувствительность	6 — липомы	травмы
8 — « пиелит»	к холоду, солнечн.	7 — гиперплазма	6 — др. состояния
9 — « цистит»	свету)	лимфоидного
10 — пиелонефрит	7 — « к биологическим»	аппарата
11 — бронхоактат. б-нь	агентам (полинозы,	8 — гемалгиомы
12 — туберкулез	реакция на рыбный	(кавернозные,
13 — специфические	корм, шерсть животных	капиллярные)
инфекции:	и пр.)	9 — гиперплазма
токсоплазмоз,	8 — отек Квинке	щитовидной
хламидиоз и др.	9 — экссудативно-катаральный	железы
14 — др. хр. инфекции	диатез в детстве 10 — аллергические эписклериты 11 — анфилактический шок 12 — др. проявления аллергии	10 — гиперпигментация Бластные (злокач.) процессы 11 — рак 12 — саркома 13 — лимфогрануломатоз 14 — лейкоз 15 — др. бласт. процессы

Показания к направлению беременной
в медико-генетическую консультацию (обл. центр)

Основными показателями для направления беременной (семьи) в медико-генетическую консультацию являются: выкидыши и мертворождения при предыдущих беременностях, наличие в семье пороков развития и наследственных заболеваний, длительный контакт с профвредностями и домашними животными, неблагоприятными экологическими (техногенными) факторами, наличие повторяющихся заболеваний в рубриках А — Ж на обороте.

Группа риска	По семейному анамнезу, здоровью родителей	По течению беременностей и их исходам	По состоянию здоровья потомства
Наследственных заболеваний	- Наличие у родственников и родителей наследственной патологии		- Затяжная желтуха в пер. новорожденности — Гепатоспленомегалия — Повторные диарреи неясного генеза — Нарушение функции мочеполовых органов
Врожденных аномалий и пороков развития	- Наличие в семье и у родителей кровородственных браков, врожденных пороков <*> — Наличие профессиональных и бытовых вредностей — Длительное проживание родителей в условиях экологического неблагополучия — Хронический тонзиллит в анамнезе (особенно в пубертатном возрасте)	- Наступление беременности на фоне гормональной терапии — Заболевания и лекарственная терапия, рентгено-радиол. исследование в I-ом триместре или непосредственно перед наступлением беременности — Контакт на ранних сроках с краснухой — Пожилой возраст родителей при зачатии Осложнения беременности на ранних сроках (тяжелый токсикоз, угроза прерывания) — Неправил. положение, предлежание плода — Фенотипические особенности родителей (кривошея, косоглазие, косолапость, дисплазия, расщепление позвонков и др.), наличие «кофейных пятен» — Спонтанные аборты, мертворождения, рождение детей с врожденными пороками	- Диэморфизм — Высокий уровень стигмирования С7 и более стигм дисэмбриогенеза всего или 5 и более в области головы: — деформация ушных раковин — короткая шея — эликант — низкое расположение ушных раковин — высокое готическое небо — асимметрия основных ладонных складок — поперечная складка на ладони — деструктивные процессы (участки депигментации) и др.
Мультифакториальных заболеваний	- Наличие у родственников и родителей мультифакториальных заболеваний <*> — Склерокистозные яичники у женщины — Позднее наступление менархе	- Дисфункция яичников перед наступлением данной беременности — Привычные выкидыши (2 и более) — Мертворождения — Повторные гестозы и анемия при беременностях	- Диспропорция массы и роста тела при рождении на 20% и более — Кардиопатия неясной этиологии — Нарушения мочеполовых функций
Инфекционных заболеваний	- Наличие среди родственников и родителей хрон. инфекционных процессов <*> — Склонность к затяжным и повторным воспалительным процессам — Длительные повышения температуры неясной этиологии		- Частые (4 и более в год) заболевания детей — Повторные бронхиты, отиты, пневмонии — Длительная температура неясной причины — Высокий или низкий лейкоцитоз — Затяжное течение заболеваний
Аллергических состояний	- Наличие аллергических состояний среди родственников и родителей <*>	- «Зуд беременной»	- Эритематозные сыпи в периоде новорожденности — Экссудативнокатаральные проявления
	Пролиферативных процессов	- Наличие среди родственников и родителей:
	- доброкачественных новообразований <> - бластных процессов (злокачественных) <> - лейкозов и пр.		гемангиом - Гиперпигментация - Гипертрофия миндалин и аденоидов - Гипертрофия щитовидной железы

<*> Перечень названных патологических состояний см. на обороте, в листе генеалогического анамнеза.

Приложение 2
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. N 323

Код формы по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО ___________

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма N 096-1/у-97 Утверждена Приказом Минздрава России N ______
Наименование учреждения, адрес

История родов N __________

Имя _______________________________ Отчество __________________________		Мать	Отец
	Возраст ___ Национальность ________ Фамилия отца ребенка ______________	Группа крови
Адрес _____________________________	Rh принадлежность

Факт. местожительство _____________

___________________________________ Исследования матери

должность ________ Тел. дом. ______ Брак по счету _____________________ регистрирован (да/нет) ____________		Дата (+/-)
	Проживает с: отцом ребенка ________ родственниками ____ одна __________	Реакция Вассермана
Беременность ___ роды __ (по счету) Была под наблюдением ______________	ВИЧ-инфекция
Поступила ____ ___________ 199__ г. в _____ час. _______ мин.	Австралийский антиген
в отделение _______________________ По направлению врача ______________	Хронические инфекции
доставлена скорой помощью _________ сама ______________________________	Титр Rh-антител
Санобработка и осмотр _____________	Титр АВО-антител

Дата родов ________________________

                                      ┌─────────────────────────────────────────┐
                                      │Аллергологический анамнез беременной ____│
                                      │_________________________________________│
                                      │Переливание крови в анамнезе ____________│
                                      │дата ____ группа ______ реакция _________│
                                      └─────────────────────────────────────────┘

Пребывание в акушерском стационаре

	с	по	палата	койка
	ОПБ
родильное отделение
послеродовое физиологич.
обсервационное отделение
интенсивной терапии
Всего койко-дней

Состояние здоровья женщины

Патология	До беременности	Во время беременности	В родах	После родов
	Экстрагенитальная
Гинекологическая
Обусловленная беременностью и родами

Размеры таза:	Масса	Ребенок	Первый	Второй
Ds. Sp.	Рост	Дата и время рождения
Ds. Cr.	Температура	Живой / мертвый
Ds. Tr.		Пол
C. Ext.	Характеристика родов	Масса тела
C. Diag.	Предлиминарный период	Длина
C. Vera	Схватки начались	Окружность головы
Поясн.-крестц.ромб:	Воды излились	груди/плеч
поперечный	Характер о/п вод	Оценка по Алгар 1'/5'
продольный	Количество о/п вод	Первичная реанимация
Инд. Соловьева	Полное открытие
	Начало потуг	Ф.И.О.:	Врачи Акушерк
Форма таза
заключение	Длительность родов	Принимали в смотровой
	Iп. IIп. IIIп.	Вели роды
	Безводный промежуток	Помощь ребенку
	Общая кровопотеря	Операт. вмешательство
		Пров. анестезию матери

Диагноз при поступлении __________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз заключительный ___________________________________________

__________________________________________________________________

Место вклеивания сведений о беременной и отце из ЖК
(обменной карты)

Менструации: с _____ лет. Регулярно (да/нет) ______ Боли (есть/нет) _______ длительность ___ дней. Объем кровопотери: малый ___ средний ___ большой ___

Сведения о предыдущих беременностях							О детях
N п/п	год	исход беременности	срок гестации	патология беременности	патология родов, послеродового периода	пособия, операции	масса при рождении	заболевания, патологические состояния	умер (причина смерти)
1
2
3
4
5
6
7
8

Общее число абортов:				Число преждевременных родов:

Течение настоящей беременности

Триместры:	I	II	III	Триместры:	I	II	III
сколько визитов				Острые заболевания, операции, травмы
Акушерские осложнения
				Лечебно-проф. мероприятия
анемия
токсикоз 1-й пол./2-й п.б.				Госпитализация
				причина
угроза прерывания
				лечение
Патология, выявленная при УЗИ
				результат
плаценты

пуповины
плода
матки
Патология, выявленная при лабораторных исследованиях
крови
мочи
свертывание крови
биохим. исследования

                             Риск материнской           Риск перинатальной
                             патологии в родах              патологии

Генетическая патология ______________________	кровотечения	асфиксии
______________________ ______________________ ______________________	дискоордин. родовой деятельности	травмы
		гемолитической болезни
Прибавка массы ______________________	слабости родовых сил
	разрыва матки	дизадаптации

	нефропатии / эклампсии	респираторных нарушений
	инфекционных осложнений
		инфекции
	анемии

	несоответствия родовых путей матери предлежащей части плода

Осмотр беременной женщины при поступлении

Время и дата

Жалобы _________________________________________________________

Соматический статус		Акушерский статус
Конституционные особенности		Наличие родовой деятельности: есть__, нет__
нормостения		схватки: длительность
пониженное питание		характер
ожирение, степень		интервалы между
Кожные покровы		потуги: длительность
розовые		характер
бледные		интервалы между
цианоз / акроцианоз		Околоплодные воды
желтуха		целы
кровоизлияния		излились
сыпи		подтекают
Отеки		характер о/п вод
месторасположение		Наружные половые органы
степень		Особенности таза
Органы дыхания		Окружность живота (см)
верхние дыхательные пути		Высота стояния дна матки
зев		Тонус матки
характер дыхания		Плод
Сердечно-сосудистая система		положение
ЧСС		позиция
характер пульса		вид
AD на правой руке		предлежащая часть
AD на левой руке		ее положение
ритм		ЧСС плода
тоны		характер сердцебиения
шумы		предполагаемая масса плода
Живот
Печень:		Влагалищные исследования
Селезенка:		влагалище
Мочевыводящая система		шейка матки
с-м Пастернацкого		открытие
цвет мочи		плодный пузырь
прозрачность мочи		предлежащая часть
проба на белок (кипячение)		ее положение по отношению к родовым путям матери
		ее положение по отношению к родовым путям матери

Стул:

Диагноз при поступлении _______________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ План ведения родов ____________________________________________ _______________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Назначения. Направляется в отделение __________________________ │
│Обследование___________________________________________________ │
│_______________________________________________________________ │
│Лечение _______________________________________________________ │
│_______________________________________________________________ │
│_______________________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

<pre class="legal-pre">Принимали: врач ___________________  акушерка ___________________

Пребывание в родильном отделении   Поступила __ ______ ____ г. в __ час. __ мин.</pre>

┌────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Дата, время                     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Время нахождения в родил. отдел.│ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│
├────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Часы от начала родовой деятельн.│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Часы от излития о/плодных вод   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├────────────────────────────────┼──┴──┴──┼──┴──┴──┼──┴──┴──┼──┴──┴──┼──┴──┴──┼──┴──┴──┤
│Жалобы                          │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Общее состояние                 │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Температура тела                │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Поведение                       │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Пульс, ЧСС                      │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│AD на правой / левой руке       │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│                                │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Состояние матки (тонус)         │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│                                │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Схватки (потуги): длительность  │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│интервалы между схватками       │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│болезненность                   │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│интенсивность                   │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│дискоординация                  │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Плод: предлежащая часть         │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ее положение                    │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ЧСС вне схватки                 │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ЧСС во время схватки            │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│                                │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Околоплодные воды:              │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│целы / подтекание               │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│характер                        │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│количество                      │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│кровянистые выделения           │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│Влагалищные исследования        │        │        │        │        │        │        │
│открытого маточного зева        │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│длина шейки матки               │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│консистенция шейки матки        │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│отн. шейки к пров. оси таза     │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│плодный пузырь                  │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│предлежащая часть               │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│ее положение по отношению       │        │        │        │        │        │        │
│к родовым путям матери          │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│положение швов и родничков      │        │        │        │        │        │        │
│(поперечного размера ягодиц)    │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│                                │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Диагноз, заключение             │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│Обследования матери и           │        │        │        │        │        │        │
│плода                           │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│Манипуляции:                    │        │        │        │        │        │        │
│обезболивание                   │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│инструментальное вскрытие       │        │        │        │        │        │        │
│плодного пузыря                 │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│родовозбуждение                 │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│родостимуляция                  │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│профилактика                    │        │        │        │        │        │        │
│гипоксии плода                  │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│профилактика                    │        │        │        │        │        │        │
│кровотечения                    │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│профилактика инфекции           │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
<pre class="legal-pre">│др. медикаментозное             │        │        │        │        │        │        │
│лечение                         │        │        │        │        │        │        │</pre>
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│акушерские пособия              │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│оперативные вмешательства       │        │        │        │        │        │        │
├────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Подписи врача / акушерки        │        │        │        │        │        │        │
└────────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

Партограмма (раскрытие шейки матки в см)

см

9 8 7 6 5 4 3 2 1

= для первородящих

_ для повторнородящих

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 час. часы в родах

  Родовозбуждение, родостимуляция            Обезболивание родов
(кол-во израсходованного препарата)   (кол-во израсходованного препарата)

окситоцин в/в ______________________  промедол __________________________
окситоцин тр/букк. _________________  ГОМК ______________________________
простагландин ______________________  ___________________________________
энзапрост __________________________  ___________________________________
простин Е __________________________  ___________________________________

Новорожденные		I ребенок		II ребенок					I ребенок	II ребенок
Время рождения								Послед, детское место
При рождении: сердцебиение								Масса (г)
								Размеры (см x см)
дыхание
								Выделился: самостоятельно
пульсация пуповины
мышечные сокращения								отделен (приемом)
крик								удален рукой
								Особенности: гематомы
Оценка по шкале Апгар			1 мин. 5 мин.			1 мин.	5 мин.	дистроф. изменения
сердцебиение								кальциноз
дыхание								Детское место: целое
окраска кожных покр.								под сомнением
мышечный тонус								Оболочки: все
рефлексы								под сомнением
суммарно								Ручное обследование матки

								Подпись
Обработка: кожи	на __ мин. жизни				на __ мин. жизни
								Пуповина
пуповины	на __ мин. жизни				на __ мин. жизни
								Длина
скобка / лигатура
								Патология: выпадение петель

								узлы / обвитие
1-е прикладыв. к груди	на __ ч. __ м.ж.				на __ ч. __ м.ж.
								Неправильное прикрепление

								Подпись
Rh-фактор ребенка

Подпись

┌──────────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────────┐
│Промежность ______________________________││Осмотр шейки в зеркалах: да __ нет __│
│Разрыв ___________ степени _______________││_____________________________________│
│Эпизио/перинеотомия _________ время ______││Разрывы __________ степени __________│
│показания ________________________________││_____________________________________│
│восстановление целостности _____ время ___││восстановление целостности __________│
│обезболивание ____________________________││обезболивание _______________________│
│__________________________________________││_____________________________________│
│Подпись __________________________________││Подпись _____________________________│
└──────────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────────────┘

Пребывание родильницы в послеродовом отделении

Дата

Сутки после родов (операция Кесарева сечения)

1 у/в

2 у/в

3 у/в

4 у/в

5 у/в

6 у/в

7 у/в

8 у/в

9 у/в

10 у/в

ЧСС t°

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

AD на правой / на левой руке

Выпито

Выделено

Стул

Санобработка, душ

Данные осмотра

Жалобы

Общее состояние

Молочные железы

Соски

Лактация

Живот

Печень

Состояние матки, ВДМ

Состояние швов на промежности

на передней брюшной стенке

Лохни

Отеки

Гемороидальные узлы

Вены нижних конечностей

Лонное сочленение

Влагалищное исследование

Состояние новорожденного

Заключение

Назначения: анализ крови

анализ мочи

другие обследования

Кормление грудью

Лечение: утеротоники

антибиотики

физиотерапия

обработка швов

Подпись врача

Анализы
(место вклеивания)

Консультации

Ф.И.О.	Дата	Данные осмотра	Рекомендации
	Зав. отделением
Гл. врача
Терапевта
Хирурга
Реаниматологаанестезиолога
Физиотерапевта
Других специалистов

Эпикриз

Ф.И.О.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Отягощенный акушерский анамнез _______________________________  │
│Экстрагенитальная патология __________________________________  │
│______________________________________________________________  │
│Акушерская патология при беременности ________________________  │
│______________________________________________________________  │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Особенности родов	Роды без осложнений
самопроизвольные	Роды с осложнениями:	вскрытие плодного пуз.
индуцированные	Излитие о/плодных вод: ранее	эпизио/перинеотомия
одноплодные	преждевременное	ручное обслед. матки
многоплодные	Слабость род. сил: первичная	ручное выдел. последа
многопл. определено до/после родов	вторичная	кесарево сечение
	Патологическая кровопотеря (объем в мл)	акушерские щипцы
предлежащая часть
		вакуум-экстракция
Длительность	Перелито крови (объем в мл)

нормальные	Нефропатия/эклам. в родах
		обезболивание
быстрые	Инфекция в родах
		Осложнения
затяжные
Узкий таз
анатомически/клин.

Осложнения послеродового периода _____________________________

__________________________________________________________________

Исходы родов для матери	Ребенок	Первый
Благоприятный исход	Живой
Гипотоническое кровотечение	Мертворожд. антенатально
Коллапс/шок	интранатально
Эмболия	Причина мертворождения
Разрыв матки	Масса тела (г)
Гистерэктомия	Длина (см)
Сердечно-легочная недостат.	Пол
Почечная недостаточность	Оценка по Апгар на 5 мин.
Инфекционно-воспал. заболев.	Ребенок здоров
Расхождение лонного сочлен.	Недоношенный
	Переношенный
Смерть матери: до родов в родах	Нарушение развития
после родов на сут. час. мин.	Заболевание
Причина смерти	Умер в возрасте
Клинический диагноз	Причина смерти
Пат. анатомический диагноз	Заключение ЛКК
Заключение ЛКК	Заключение ЛКК

__________________________________________________________________

	Мать	Первый ребенок	Второй ребенок
	На какой день выписаны (переведены)
Куда
Причина перевода
Под чье наблюдение выписаны

Назначены консультации ___________________________________________

Контрацепция проведена методом __________________________________,

рекомендован метод _______________________________________________

Консультация юриста дана _________________________________________

Справку в ЗАГС получила ____________________ (подпись матери)

Подпись лечащего врача __________________

Вкладыш N 1
в Историю родов N ___________

Пребывание беременной в отделении патологии беременных

Ф.И.О. ___________ Отделение __ палата __ дата поступления _______

Осмотр беременной при приеме в отделение
патологии беременных

Общее состояние __________________________________________________

Масса тела __________ Срок беременности ____ нед.

Причина поступления (направляющий диагноз) _______________________

________________________ кем направлена___________________________

Жалобы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Нервно-психическое состояние _____________________________________

Соматический статус	Акушерский статус
Кожные покровы: окраска ____________ шелушение, сухость, др. ____________ сыпь _______________________________ отеки ______________________________	Окружность живота _____________ см Высота стояния дна матки ______ см Тонус матки ______________________ Наружные половые органы __________
ССС: ЧСС ___________________________ AD на пр. руке __ AD на лев. руке __ звучность тонов ____________________ шумы _______________________________ акценты ____________________________ нарушения ритма ____________________ изменения на ЭКГ (данные ЖК) _______ ___________________________________	Шейка матки ______________________ Положение плода __________________ Состояние плодного пузыря ________ __________________________________ Особенности костного таза ________ Патология по УЗИ (данные ЖК): матки ____________________________ плаценты _________________________
Органы дыхания: ЧДД (дых./мин.)_____ одышка _____________________________ перкуторный звук ___________________ характер легочного дыхания _________ хрипы ______________________________ патология по данным R° обследования (ЖК) __________________	Состояние плода: положение ___________ вид ________ предлежание ______ позиция _______ ЧСС _______ х-р шевеления ________ Предполагаемая масса плода _______ Патология по УЗИ (данные ЖК): плода ____________________________
Органы пищеварения: язык ___________ полость рта ________________________	сосудов пуповины _________________
слизистые рта ______________________ состояние зубов ____________________ Риск патологии: зев, миндалины _____________________
стул _______________________________ Мочевыделительная система:	материнской	перинатальной
с. Пастернацкого ___________________ х-р мочеиспускания _________________ Патология мочи: белок ______________	аллергических проявлений	аномального развития
(данные ЖК) бактерии _______________ Патология крови (данные ЖК): эритроциты ___________ Hb __________	инфекционных осложнений	внутриутробной инфекции
лейкоциты __________ СОЭ ___________ Состояние вен ______________________	кровотечений	гемолит. болезни новорожденного
	невынашивания	недоношенности
	токсикоза	асфиксии
	разрыва матки	травмы
	анемии

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заключение. Беременность _____ недель                           │
│Предварительный диагноз ________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│Назначения: план ведения _______________________________________│
│Обследование ___________________________________________________│
│Консультации ___________________________________________________│
│Медикаментозная терапия ________________________________________│
│инфузионная терапия ____________________________________________│
│Рекомендации по родоразрешению: ________________________________│
│Подпись врача, произв. первичный осмотр ________________________│
│Подпись приним. акушерки _______________________                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Пребывание беременной в отделении патологии беременных

Дата
День пребывания
Срок гестации
Жалобы
Кожа: окраска
сухость
сыпь
кровоизлияния
Слизистая рта
Зев
Отеки подкожной клетч.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС
AD на правой руке
AD на левой руке
характер пульса
нарушения ритма
звучность ритма
шумы
Органы дыхания: ЧД
одышка
перкуторный звук
характер дыхания
характер хрипов
Живот
Печень
Стул
Мочеиспускание
Невролог. патология
Акуш. статус: окр. живота
высота ст. дна матки
тонус матки
шейка матки
цервикальный канал
плодный пузырь
Состояние плода: ЧСС
х-р сердцебиения
х-р шевелений
положение
предлежащая часть
Консультации:
Назначения обследования
Подпись врача / акушерки

Пребывание беременной в отделении патологии беременных

Дата
День пребывания
Срок гестации
Жалобы
Кожа: окраска
сухость
сыпи
кровоизлияния
Слизистая рта
Зев
Отеки подкожной клетч.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС
AD на правой руке
AD на левой руке
характер пульса
нарушения ритма
звучность ритма
шумы
Органы дыхания: ЧД
одышка
перкуторный звук
характер дыхания
характер хрипов
Живот
Печень
Стул
Мочеиспускание
Невролог. патология
Акуш. статус: окр. живота
высота ст. дна матки
тонус матки
шейка матки
цервикальный канал
плодный пузырь
Состояние плода: ЧСС
х-р сердцебиения
х-р шевелений
положение
предлежащая часть
Консультации:
Назначения обследования
Подпись врача / акушерки

Анализы и функциональные методы исследования

__________________________________________________________________

Эпикриз

Дата поступления в ОПБ _________ Причина поступления _____________

__________________________________________________________________

В ОПБ выявлены нарушения:

состояния матери _________________________________________________

__________________________________________________________________

акушерская патология _____________________________________________

__________________________________________________________________

плаценты _________________________________________________________

пуповины _________________________________________________________

плода ____________________________________________________________

Проведенное обследование _________________________________________

__________________________________________________________________

Проведенное лечение ______________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние женщины при поступлении ________________________________

__________________________________________________________________

Состояние женщины при выписки (переводе в род. отд.) _____________

__________________________________________________________________

Состояние плода при поступлении __________________________________

__________________________________________________________________

Состояние плода при выписке ______________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись врача ____________________________________________________

Дополнительный лист
во Вкладыш № 1 Истории родов N ___

Пребывание беременной в отделении патологии беременных

Ф.И.О.

Дата
День пребывания
Срок гестации
Жалобы
Кожа: окраска
сухость
сыпи
кровоизлияния
Слизистая рта
Зев
Отеки подкожной клетч.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС
AD на правой руке
AD на левой руке
характер пульса
нарушения ритма
звучность ритма
шумы
Органы дыхания: ЧД
одышка
перкуторный звук
характер дыхания
характер хрипов
Живот
Печень
Стул
Мочеиспускание
Невролог. патология
Акуш. статус: окр. живота
высота ст. дна матки
тонус матки
шейка матки
цервикальный канал
плодный пузырь
Состояние плода: ЧСС
х-р сердцебиения
х-р шевелений
положение
предлежащая часть
Консультации:
Назначения обследования
Подпись врача / акушерки

Дополнительный лист
во Вкладыш № 1 Истории родов N ___

Пребывание беременной в отделении патологии беременных

Ф.И.О.

Дата
День пребывания
Срок гестации
Жалобы
Кожа: окраска
сухость
сыпи
кровоизлияния
Слизистая рта
Зев
Отеки подкожной клетч.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС
AD на правой руке
AD на левой руке
характер пульса
нарушения ритма
звучность ритма
шумы
Органы дыхания: ЧД
одышка
перкуторный звук
характер дыхания
характер хрипов
Живот
Печень
Стул
Мочеиспускание
Невролог. патология
Акуш. статус: окр. живота
высота ст. дна матки
тонус матки
шейка матки
цервикальный канал
плодный пузырь
Состояние плода: ЧСС
х-р сердцебиения
х-р шевелений
положение
предлежащая часть
Консультации:
Назначения обследования
Подпись врача / акушерки

Вкладыш № 2
Лист врачебных назначений в Историю родов N _____

Ф.И.О. отделение палата N ___

	Отметки о назначении и выполнении
Дата:
Дни пребывания:	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Режим
Диета
Др. назначения:







Подписи: врача
сестры

	Отметки о назначении и выполнении
Дата:
Дни пребывания:	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
Режим
Диета
Др. назначения:








Подписи: врача
сестры

Вкладыш № 3
в Историю родов N _____ Кесарево сечение

Ф.И.О. _____________________ Срок беременности ___ нед.

Отделение ______________ палата

Время и дата начала операции __ час. __ мин. . 199_ г.

извлечения ребенка __ час. __ мин. . 199_ г.

окончания операции __ час. __ мин. . 199_ г.

Группа крови матери ___ подпись ____________ Rh фактор матери ______ подпись ____________

Диагноз матери: основной _________________________________________

__________________________________________________________________

Показания к операции: со стороны матери _____________	Операция
со стороны плода ______________ комбинированные _______________	плановая		экстренная
	до	с нач.	до	с нач.
	н. р. д.	р. д.	н. р. д.	р. д.

Согласие женщины (ее родственников) получено ___________ (подпись)

Анамнез: аллергологический ___ ______________________________ Переливание крови в анамнезе _ группа: ____ реакция _________ Анатомия половых органов _____ ______________________________ Анатомические особенности таза ______________________________ Кесарево сеч. в анамнезе: когда_________________________ показания ____________________	Состояние матери перед операцией ___________________ в период родов ______________ Время от начала родов _______ AD _________ ЧСС ____________ Б/в промежуток до операции __ _____________________________ Характер о/п вод ____________ Цервикальный канал __________ Состояние промежности _______	Состояние плода перед операцией ___________________ Звучность сердечного тона ___ ЧСС _________________________ Аритмии _____________________ Положении ___________________ Предлежание _________________ Местонахождение предлежащей части _______________________
	Состояние матки _____________
______________________________ тип операции _________________ Отягощенный акушерский анамнез ______________________________	Выделения ___________________ Утомление ___________________ Кровотечение ________________ Расположение плаценты _______	Время от установленнния показаний до начала операции
		Время от начала операции до извлечения плода

Заключение анестезиолога перед операцией _______________________ ________________________________________________________________ _______________________________ Подпись анестезиолога __________

Ход операции	Сведения о ребенке	I	II	Осложнения наркоза и операции
Послойный разрез передней бр. стенки (вид)				для матери	для ребенка
	Масса
				Затруднения интубации	Наркотическая депрессия
	Длина
Х-р подкожножир. слоя
	Окр. головы			Аспирационный синдром
Кровоточив. сосудов
	Окр. плеч
Гемостаз				Травма трахеи	Затрудненное выведение предлежащей части
	Пол
Состояние и размеры матки				Затруднения экстубации
	Оц. по Апгар на 1 мин.
Разрез тела матки: тип				Затруднение перехода на самост. дыхание
	на 5 мин.
длина
	Особенности
Вскрытие плодного
пузыря: количество вод	Время пережатия пуповины			Кровотечение	Асфиксия
характер вод				Коллапс / шок
Извлечение плода: за головку				Затекание о/п вод в брюшную полость	Травма: перелом ключицы
	Общая кровопотеря
за ножки
				Травма: кишечника	трубчатых костей
Особен. извлечения	Восп-ние кровопотери:
Удаление последа: самостоятельно				мочевого пузыря	внутричерепн.
	общее кол. жид.
				мочеточника	шейн. отд. позв.
потяг за пуповину	в том числе: кровь
				магистрал. сосудов
Ревизия полости матки: рукой
	эритромасса
				др.	др.
большой кюреткой	плазма
				Субинволюция матки
Вв. средств: сокр. матку	В процессе операции: AD
				Эвентерация
анальгетиков	ЧСС
				Релапоротомия
Послойное зашивание разреза матки	ЧД
				Экстирпация матки: в процессе операции	Синдром задержки резорбции фетальной жидкости в легких
	В конце операции: AD
Ревизия бр. полости
Туалет бр. полости	ЧСС
				в раннем послеопер. периоде (первые 2 ч.)
Послойное восстановление перед. бр. стенки	ЧД

Асептическая наклейка				Инфекция: несостоятельность	Др.

				опер. швов
				эндометрит
				перитонит
				сепсис

Послед, детское место, оболочки

послед удален __________________ особенности последа ____________		Врач	Мед. сестра
особенности детского места _____ особенности оболочек ___________	Оперировал
	Ассистировали
	Ассистировали

	Анастезия

Вкладыш № 4
в Историю родов N _____

Пребывание женщины в отделении (палате) интенсивной
терапии после Кесарева сечения

Ф.И.О. ______________________________ кровать ____________________

Часы после операции	1-й	2-й	3-й	4-й	5 — 8	9 — 12	13 — 16	17 — 20	21 — 24
	ЧСС
ЧД
Температура
AD
Пульс
Дыхательные нарушения
Аритмии
Тоны сердца
Шумы в сердце Вегетативные реакции (тошнота, рвота, спазмы кишечника, диарея)
Состояние матки
Выделения из половых путей
Состояние швов
Живот
Мочеиспускание
Перистальтика кишечника
Кровь: эритроциты
гемоглобин
лейкоциты
Моча: белок
лейкоциты
Заключение
Назначения: обследование
консультации
инфузионная терапия
медикаментозная терапия
Подпись

Вкладыш N 5
в Историю родов N _____

Операция: Ручное обследование стенок полости матки

Ф.И.О. родильницы ________________________ Дата __________________

Время начала операции _________ Продолжительность операции _______

Показания к операции:

дефект плаценты		контрольное ручное обследование стенок полости матки
	сомнение в целостности плаценты
при кровотечении из половых путей
при отсутствии кровотечения из половых путей

Общее состояние больной

удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое

Исходная кровопотеря ________________ мл
Исходное артериальное
давление ____________________ мм рт. ст.
Пульс _________________________ уд./мин.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Анестезия: в/в _________________________________________________│
│Ингаляционная __________________________________________________│
│Анестезиолог __________________ Анастезист _____________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

После обработки рук хирурга и           Плацентарная площадка
операционного поля 5% р-ром                располагалась на

йода ___, рукой, введенной в

		передней
ручное обследование стенок полости матки		задней
		боковой слева
удаление задержавшейся дольки плаценты
		боковой справа
удаление плодных оболочек		в области дна матки с переходом на
удаление сгустков крови

	Матка

		плотная
Стенки полости матки		хорошо сократилась
		дряблая
проверены рукой
		расслабляется
дефектов не обнаружено
		Произведен массаж матки на кулаке
матка цела

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Осложнения и особенности операции ______________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│Кровопотеря при операции _______ мл Общая кровопотеря _______ мл│
│Дополнительная фармакотерапия __________________________________│
│________________________________________________________________│
│В/в инфузия ____________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

родильницы в первые 2 ч	Сознание: ясное	путей
после операции:	заторможено
		кровянистые скудные
	Жалобы
удовлетворительное
	Артериальное давление	кровянистые умеренные
средней тяжести
тяжелое	Пульс	в значительном количестве
крайне тяжелое	Кож. покровы: розовые
		со сгустками

	бледные	без сгустков

	Частота дыхания


	Матка: плотная
	дряблая

Назначения: лед на живот ______________ анализ крови ___________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Оперировал:_______________________________________________________

Вкладыш № 6
в Историю родов N _____

Операция: Ручное отделение плаценты и выделение последа

Ф.И.О. родильницы ________________________ Дата __________________

Время начала операции _________ Продолжительность операции _______

Показания к операции:

при отсутствии кровотечения из половых путей	отсутствие признаков полного отделения плаценты в течение после рождения плода
при кровотечении из половых путей

Общее состояние больной

удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Анестезия: в/в _________________________________________________│
│Ингаляционная __________________________________________________│
│Анестезиолог __________________ Анастезист _____________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

После обработки рук хирурга и Детское место

операционного поля 5% р-ром

полость матки произведено: целое

отделение частично прикрепленной плаценты
		имеется дефект плаценты
отделение полностью прикрепленной плаценты		Стенки полости матки

		проверены рукой
дефектов не обнаружено Плацентарная площадка
располагалась на матка цела

передней		Матка
задней
		плотная
боковой слева
		хорошо сократилась
боковой справа
		дряблая
в области дна матки с переходом на
		расслабляется
		Произведен массаж матки на кулаке

Отделение произошло

легко
с трудом

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Осложнения и особенности операции ______________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│Кровопотеря при операции _______ мл Общая кровопотеря _______ мл│
│Дополнительная фармакотерапия __________________________________│
│________________________________________________________________│
│В/в инфузия ____________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

родильницы после операции:	Сознание: ясное	путей
	заторможено
		кровянистые скудные
	Жалобы
удовлетворительное
	Артериальное давление	кровянистые умеренные
средней тяжести
тяжелое	Пульс	в значительном количестве
крайне тяжелое	Кож. покровы: розовые
		со сгустками

	бледные	без сгустков

	Частота дыхания


	Матка: плотная
	дряблая

Назначения: лед на живот ______________ анализ крови ___________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Оперировали:______________________________________________________

Вкладыш № 7
в Историю родов N _____

Протокол гемотрансфузии

Ф.И.О. больной ___________________________ Дата __________________

Время начала ____ час. ___ мин. Продолжительность ________________

Группа крови _________________________ Rh-фактор _________________

Показания к переливанию крови / эритроцитной массы:

кровопотеря мл	продолжающееся кровотечение из
анемия Hb г/л	шок геморрагический
	угроза шока геморрагического

Общее состояние больной

удовлетворительное		Исходное артериальное давление ___________________ мм рт. ст.
	средней тяжести
тяжелое		_______________________________________
крайне тяжелое

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Двумя сериями стандартных сывороток _________, цоликлоны _______│
│определена группа крови больной ________________________________│
│Подпись врача __________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Двумя сериями стандартных сывороток _________, цоликлоны _______│
│определена группа крови в ампулах ______________________________│
│N ___ от __.__ 199_ г. _________ донор ______________, _____ мл │
│N ___ от __.__ 199_ г. _________ донор ______________, _____ мл │
│N ___ от __.__ 199_ г. _________ донор ______________, _____ мл │
│N ___ от __.__ 199_ г. _________ донор ______________, _____ мл │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Проведены: проба на индивидуальную совместимость -              │
│кровь совместима _______________________________________________│
│трехкратная биологическая проба - проба отрицательная __________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Перелито __________ мл крови, ____________ мл эритроцитной массы│
│Реакции на переливание: не было ___, была в виде _______________│
│Для нейтрализации введенного с донорской кровью цитрата натрия  │
│больной введено ________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Время окончания гемотрансфузии _________ час. ________ мин.

	Время после гемотрансфузии
	через 1 час	через 2 часа	через 3 часа
t°
AD
ЧСС
моча в мл

Осложнений и особенностей гемотрансфузии не было ____, были ____ ________________________________________________________________

Назначения: общий анализ мочи __________________________________ клинический анализ крови _______________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Подпись врача, проводившего гемотрансфузию _______________________

Вкладыш № 8
в Историю родов N _____

Протокол введения кровезаменителей

Ф.И.О. ___________________________________ Дата __________________

Время начала ____ час. ___ мин. Продолжительность ________________

Группа крови _________________ Rh-фактор _________________________

Показания к введению кровезаменителей:

кровопотеря мл	продолжающееся кровотечение из
анемия Hb г/л	шок геморрагический
Ht	угроза шока геморрагического

Общее состояние больной

удовлетворительное		Исходное артериальное давление ___________________ мм рт. ст.
	средней тяжести
тяжелое		_______________________________________
крайне тяжелое

Вид кровезаменителя	Группа крови	Завод изготовитель	Серия флакона	Срок годности	Объем перелитого (мл)
	плазма
гемодез
реополиглюкин

Осложнения и особенности введения: _____________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Реакции на переливание: не было ___, была в виде _______________ ________________________________________________________________

Время окончания введения кровезаменителей _____ час. _______ мин.

Через 1 час после введения: t°________ AD ___________ ЧСС _______

характер пульса ______________

Назначения: общий анализ мочи __________________________________ клинический анализ крови _______________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Подпись врача, проводившего введение кровезаменителей ____________

Вкладыш N 9
в Историю родов N _____

Протокол анестезии

Ф.И.О. ___________________________________ Дата __________________

Время начала анестезии _______ Продолжительность анестезии _______

Время начала операции ________ Продолжительность операции ________

Основной диагноз: беременность ____ нед.,_________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: _______________________________________

__________________________________________________________________

Показания к операции: ____________________________________________

Операция: ____________ плановая ____________, экстренная _________

Группа крови _________________ Rh-фактор _________________________

Степень анестезиолого-операционного риска ________________________

Исходная кровопотеря ______________ Исходное состояние ___________

Исходное AD ______ мм рт. ст., ЧСС ______ уд/мин., ЧД _____ в мин.

Премедикация

	в/м	в/м
	Атропин	Промедол
Метацин
Димедрол

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Индукция __________________ мг, Миорелаксант ________________ мг│
│Интубация с _______ попытки интубационной трубкой N ___________,│
│без особенностей ______________, с особенностями _______________│
│ИВЛ аппаратом ________ в режиме:  ДО ______ л,  МОД _____ л/мин.│
│Миоплегия поддерживалась _____________, дробно, всего _______ мл│
│Основной наркоз: до извлечения плода - закись азота с кислородом│
│в соотношении:                                                  │
│________________ мг, ________________ мг, ___________________ мг│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│На __ мин. извлечен _____ (пол), масса ______ г, рост ______ см,│
│по шкале Апгар на 1' ___, на 5'___ 6.                           │
│На __ мин. извлечен _____ (пол), масса ______ г, рост ______ см,│
│по шкале Апгар на 1' ___, на 5'___ 6.                           │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│После извлечения плода(ов) наркоз сбалансирован дробным         │
│введением _____________ мг, ______________ мг, ______________ мг│
│Глубина анестезии _____________ ст.                             │
│Дополнительная фармакотерапия ______________ мг, ____________ мг│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Гемодинамика стабильна ___, нет ___, колебания AD от _______ до ______ мм рт. ст., ЧСС от _______ до _______ уд./мин.

Осложнения и особенности анестезии _____________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Кровопотеря во время операции ___ мл. Инфузионная терапия ___ мл│
│Перелито: крови ____________________ мл, __________________ мл, │
│____________________ мл, ___________________ мл                 │
│Ответственный за гемотрансфузию (Ф.И.О. врача) _________________│
│Количество мочи после операции _______________ мл               │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Спонтанное адекватное дыхание восстановлено через ____ минут по │
<pre class="legal-pre">│окончании операции.                                             │
│Проснулась через _____ мин., на столе ____.                     │</pre>
│Экстубирована _______________ по показаниям ____________________│
│Переведена в палату в ______ состоянии, в сопровождении ________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Назначения: ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Подпись анестезиолога ______________ анестезиста _________________

Вкладыш № 10
в Историю родов N _____

Операция наложения акушерских щипцов

Ф.И.О. __________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────┐┌─────────────────┐
│Показания к операции: со стороны матери ____││Вид щипцов:      │
│со стороны плода ___________________________││полостные ______,│
│комбинированные ____________________________││выходные ________│
└────────────────────────────────────────────┘└─────────────────┘

Время и дата начала операции ___ час. ___ мин. . 199_ г.,

извлечения ребенка ___ час. ___ мин. . 199_ г.

Состояние матери перед операцией Состояние плода перед операцией

общее состояние ___________________ период родов ______________________ безводный промежуток до операции __ характер околоплодных вод _________ соотв. размеров таза матери и головки плода _____________________ плодный пузырь ____________________ открытие шейки матки ______________ состояние промежности _____________ достижение седалищных остей _______ характер выделений ________________

звучность сердечных тонов _____ ЧСС ___________________________ аритмия _______________________ предлежание ___________________ положение _____________________ вид ___________________________ позиция _______________________ местонахождения предлежащей части _________________________ положение стреловидного шва ___ положение малого родничка _____

AD dex/, AD sin/ (мм рт. ст.)

предполагаемые размеры плода __

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Анестезия: премедикация ________________________________________│
│ингаляционная _____________________ в/в ________________________│
│пери-/эпидуральная __________________________                   │
│Подписи анестезиолога ________________ анестезиста______________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Ход операции Сведения о ребенке

после обработки рук хирурга введена ___________ бранша		I	II
введена ___________ бранша щипцы наложены в _____ размере ____	Живой
точки фиксации: первая ____________ вторая ____________	Мертворожденный анте-
направление тракций _______________ головка выведена __________________	интернатально
особенности операции ______________	Причина мертворождения
Состояние женщины после операции	Пол
	Масса
общее состояние ___________________ AD dex/___, AD sin/___ (мм рт. ст.)	Длина
состояние промежности _____________ осмотр шейки в зеркалах ___________	Окружность головки
общая кровопотеря _________________ ___________________________________	Окружность плеч
	Оценка по Апгар на 1 мин.
	Оценка по Апгар на 1 мин.
Профилактика	на 5 мин.
	Особенности
кровотечения ______________________	Особенности
инфекции __________________________	Время пережатия пуповины

Послед, детское место, оболочки,

пуповина

                                     ┌───────────────────────────────┐
                                     │послед удален _________________│
                                     │особенности последа ___________│
                                     │особенности детского места ____│
                                     │особенности оболочек __________│
                                     │особенности пуповины __________│
                                     └───────────────────────────────┘

Осложнения операции Коррекция осложнений

для матери	для ребенка	восстановление: целостности шейки
разрыв влагалища (ст.)	внутричерепная родовая травма	матки ______________ ____________________ ____________________
разрыв промежности (ст.)	травма шейн. отд. позвоночника	целостности промежности ________ ____________________
разрыв матки	кефалогематома	стенок влагалища ___ восстановление
перфорация матки	вдавление костей черепа	кровопотери ________ ____________________
травмы мочевого пузыря	переломы	обезболивание ______ ____________________
травмы прямой кишки	перефир. парез лицевого нерва	обезболивание ______ ____________________
травмы прямой кишки	перефир. парез лицевого нерва
разрыв лонного сочлен.	переф. парез плечев. сплетения
отлом копчика	асфиксия
инфекц. осложнения	др. осложнения
др. осложнения

	Врач	Средний медработник
	Оперировал
Восстанавливал целостность
Обезболивание

Вкладыш N 11
в Историю родов N _____

Операция вакуум-экстракции плода

Ф.И.О. __________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Показания к операции: со стороны матери ________________________│
│со стороны плода _______________________________________________│
│комбинированные ________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Время и дата начала операции ___ час. ___ мин. . 199_ г.,

извлечения ребенка ___ час. ___ мин. . 199_ г.

Состояние матери перед операцией Состояние плода перед операцией

общее состояние ___________________ период родов ______________________ безводный промежуток до операции __ характер околоплодных вод _________ соотв. размеров таза матери и головки плода _____________________ цервикальный канал ________________ состояние промежности _____________ достижение седалищных остей _______ длина шейки матки _________________ степень утомления _________________ характер выделений ________________ AD dex/___, AD sin/___ (мм рт. ст.)

звучность сердечных тонов _____ ЧСС ___________________________ аритмия _______________________ др. признаки гипоксии _________ предлежание ___________________ положение _____________________ вид ___________________________ позиция _______________________ местонахождения предлежащей части _________________________ положение стреловидного шва ___ положение малого родничка _____ положение большого родничка ___ предполагаемые размеры плода __

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Анестезия: премедикация ________________________________________│
│ингаляционная _____________________ в/в ________________________│
│пери-/эпидуральная __________________________                   │
│Подписи анестезиолога ________________ анестезиста______________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Ход операции Сведения о ребенке

после обработки рук хирурга на голову наложена чашечка вакуум — экстрактора _______________________ на область ________________________		I	II
	Живой
создано отр. давление ______ атм. в течение ________ минут	Мертворожденный анте-
произведена тракция _______________ выведена головка __________________	интернатально
снята чашечка _____________________ особенности операции ______________	Причина мертворождения
	Пол
	Пол
Состояние женщины после операции	Масса
	Длина
общее состояние ___________________	Длина
AD dex/___, AD sin/___ (мм рт. ст.) состояние промежности _____________	Окр. головки
осмотр шейки в зеркалах ___________ общая кровопотеря _________________	Окр. плеч
___________________________________	Оц. по Апгар на 1 мин.
Профилактика	на 5 мин.
	Особенности
кровотечения ______________________ инфекции __________________________	Время пережатия пуповины

Послед, детское место, оболочки,

пуповина

                                     ┌───────────────────────────────┐
                                     │послед удален _________________│
                                     │особенности последа ___________│
                                     │особенности детского места ____│
                                     │особенности оболочек __________│
                                     │особенности пуповины __________│
                                     └───────────────────────────────┘

Осложнения операции Коррекция осложнений

для матери	для ребенка	восстановление: целостности шейки
разрыв влагалища (ст.)	внутричерепная родовая травма	матки ______________ ____________________ ____________________
разрыв промежности (ст.)	травма шейн. отд. позвоночника	целостности промежности ________ ____________________
разрыв матки	кефалогематома	стенок влагалища ___ восстановление
травмы мочевого пузыря	перефир. парез лицевого нерва	кровопотери ________ ____________________ обезболивание ______
травмы прямой кишки	переф. парез плечев. сплетения	____________________
травмы прямой кишки	переф. парез плечев. сплетения
инфекц. осложнения	асфиксия
др. осложнения	др. осложнения

	Врач	Средний медработник
	Оперировал
Восстанавливал целостность
Обезболивание

Вкладыш N 12
в Историю родов N _____

Операции: классический акушерский поворот плода,
извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающая

Ф.И.О. __________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────┐┌─────────────────┐
│Показания к операции: со стороны матери ____││Плод:            │
│со стороны плода ___________________________││первый _________,│
│комбинированные ____________________________││второй __________│
└────────────────────────────────────────────┘└─────────────────┘

Время и дата начала операции ___ час. ___ мин. . 199_ г.,

извлечения ребенка ___ час. ___ мин. . 199_ г.

Состояние матери перед операцией Состояние плода перед операцией

общее состояние ___________________ период родов ______________________ безводный промежуток до операции __ характер околоплодных вод _________ соотв. размеров таза матери и головки плода _____________________ открытие шейки матки ______________ плодный пузырь ____________________ характер выделений ________________ AD dex/___, AD sin/___ (мм рт. ст.)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Анестезия: премедикация ________________________________________│
│ингаляционная _____________________ в/в ________________________│
│эпидуральная __________________________                         │
│Подписи анестезиолога ________________ анестезиста______________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Ход операции Сведения о ребенке

после обработки рук хирурга _______ введена __________рука в полость		I	II
матки захвачена __________ ножка плода	Живой
поворот завершен __________________ экстракция плода за тазовый изгиб	Мертворожденный анте-
______ / за ножку плода ___________ особенности операции ______________	интернатально
___________________________________	Причина мертворождения
Состояние женщины после операции	Пол
	Масса
общее состояние ___________________ AD dex/___, AD sin/___ (мм рт. ст.)	Длина
состояние промежности _____________ ручной контроль стенок матки ______	Окр. головки
___________________________________ осмотр шейки в зеркалах ___________	Окр. плеч
общая кровопотеря _________________ ___________________________________	Оц. по Апгар на 1 мин.
	на 5 мин.
	на 5 мин.
Профилактика	Особенности
	Время пережатия
кровотечения ______________________ инфекции __________________________	пуповины

Послед, детское место, оболочки,

пуповина

                                     ┌───────────────────────────────┐
                                     │послед удален _________________│
                                     │особенности последа ___________│
                                     │особенности детского места ____│
                                     │особенности оболочек __________│
                                     │особенности пуповины __________│
                                     └───────────────────────────────┘

Осложнения операции Коррекция осложнений

для матери	для ребенка	восстановление целостности шейки
разрыв влагалища (ст.)	внутричерепная родовая травма	матки ______________ ____________________ ____________________
разрыв промежности (ст.)	травма шейн. отд. позвоночника	восстановление целостности промежности ________
разрыв матки	кефалогематома	____________________ ____________________
отслойка норм. расп. плац.	запрокидывание ручек	восстановление кровопотери ________ ____________________
травмы мочевого пузыря	переломы	обезболивание ______ ____________________
травмы прямой кишки	перефир. парез лицевого нерва	обезболивание ______ ____________________
травмы прямой кишки	перефир. парез лицевого нерва
разрыв лонного сочлен.	переф. парез плечев. сплетения
отлом копчика	асфиксия
инфекц. осложнения	интернатальная гибель плода
др. осложнения	др. осложнения

		Врач	Средний медработник
краниотомия ___________________
декапитация ___________________ эвисцерация ___________________	Оперировал
эвентрация ____________________ экзентрация ___________________ особенности ___________________	Восстанавливал целостность
	Обезболивание

Дополнительный лист
в Историю родов N _____

Пребывание в родильном отделении Ф.И.О. _________________

┌────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Дата, время                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
<pre class="legal-pre">│Время нахождения в родил.   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отдел.                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
├────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
<pre class="legal-pre">│Время от начала родовой     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│деятельн.                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
├────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
<pre class="legal-pre">│Часы от излития о/плодных   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вод                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
├────────────────────────────┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┤
│Жалобы                      │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Общее состояние             │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Температура тела            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Поведение                   │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Пульс, ЧСС                  │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│AD на правой / левой руке   │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Состояние матки (тонус)     │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│Схватки (потуги):           │     │     │     │     │     │     │
│длительность                │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│интервалы между схватками   │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│болезненность               │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│интенсивность               │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│дискоординация              │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Плод: предлежащая часть     │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ее положение                │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ЧСС вне схватки             │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ЧСС во время схватки        │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│Околоплодные воды:          │     │     │     │     │     │     │
│целы / подтекание           │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│характер                    │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│количество                  │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│кровянистые выделения       │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│Влагалищные исследования    │     │     │     │     │     │     │
│открытие маточного зева     │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│длина шейки матки           │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│консистенция шейки матки    │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│отн. шейки к пров. оси таза │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│плодный пузырь              │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│предлежащая часть           │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│ее положение по отношению к │     │     │     │     │     │     │
│родовым путям матери        │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│положение швов и родничков  │     │     │     │     │     │     │
│(поперечного размера ягодиц)│     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Диагноз, заключение         │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Обследования матери и плода │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│Манипуляции:                │     │     │     │     │     │     │
│обезболивание               │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│инструментальное вскрытие   │     │     │     │     │     │     │
│плодного пузыря             │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│родовозбуждение             │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│родостимуляция              │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│профилактика гипоксии плода │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│профилактика кровотечения   │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│профилактика инфекции       │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│др. медикаментозное лечение │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│акушерские пособия          │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│оперативн. вмешательства    │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Подписи врача / акушерки    │     │     │     │     │     │     │
└────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

Дополнительный лист
в Историю родов N _____

Пребывание в родильном отделении Ф.И.О. __________________

┌────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Дата, время                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
<pre class="legal-pre">│Время нахождения в родил.   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отдел.                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
├────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
<pre class="legal-pre">│Время от начала родовой     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│деятельн.                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
├────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
<pre class="legal-pre">│Часы от излития о/плодных   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вод                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
├────────────────────────────┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┤
│Жалобы                      │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Общее состояние             │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Температура тела            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Поведение                   │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Пульс, ЧСС                  │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│AD на правой / левой руке   │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Состояние матки (тонус)     │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│Схватки (потуги):           │     │     │     │     │     │     │
│длительность                │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│интервалы между схватками   │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│болезненность               │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│интенсивность               │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│дискоординация              │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Плод: предлежащая часть     │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ее положение                │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ЧСС вне схватки             │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ЧСС во время схватки        │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│Околоплодные воды:          │     │     │     │     │     │     │
│целы / подтекание           │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│характер                    │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│количество                  │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│кровянистые выделения       │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│Влагалищные исследования    │     │     │     │     │     │     │
│открытие маточного зева     │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│длина шейки матки           │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│консистенция шейки матки    │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│отн. шейки к пров. оси таза │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│плодный пузырь              │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│предлежащая часть           │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│ее положение по отношению к │     │     │     │     │     │     │
│родовым путям матери        │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│положение швов и родничков  │     │     │     │     │     │     │
│(поперечного размера ягодиц)│     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│                            │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Диагноз, заключение         │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Обследование матери и плода │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│Манипуляции:                │     │     │     │     │     │     │
│обезболивание               │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
<pre class="legal-pre">│инструментальное вскрытие   │     │     │     │     │     │     │
│плодного пузыря             │     │     │     │     │     │     │</pre>
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│родовозбуждение             │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│родостимуляция              │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│профилактика гипоксии плода │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│профилактика кровотечения   │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│профилактика инфекции       │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│др. медикаментозное лечение │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│акушерские пособия          │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│оперативн. вмешательства    │     │     │     │     │     │     │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│Подписи врача / акушерки    │     │     │     │     │     │     │
└────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

Дополнительный лист
в Историю родов N _____

Пребывание родильницы в послеродовом отделении Ф.И.О. ___________________________________________________________

Дата

Сутки после родов (операция Кесарева сечения)

у/в

ЧСС t°

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

AD на правой / на левой руке

Выпито

Выделено

Стул

Санобработка, душ

Данные осмотра

Жалобы

Общее состояние

Молочные железы

Соски

Лактация

Живот

Печень

Состояние матки, ВДМ

Состояние шов на промежности

на передней брюшной стенке

Лохани

Отеки

Гемороидальные узлы

Вены нижних конечностей

Лонное сочленение

Влагалищное исследование

Состояние новорожденного

Заключение

Назначения: анализ крови

анализ мочи

другие обследования

Кормление грудью

Лечение: утеротоники

антибиотики

физиотерапия

обработка швов

Подпись врача

Дополнительный лист
в Историю родов N _____

Пребывание родильницы в послеродовом отделении Ф.И.О.____________________________________________________________

Дата

Сутки после родов (операция Кесарева сечения)

у/в

ЧСС t°

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

AD на правой / на левой руке

Выпито

Выделено

Стул

Санобработка, душ

Данные осмотра

Жалобы

Общее состояние

Молочные железы

Соски

Лактация

Живот

Печень

Состояние матки, ВДМ

Состояние шов на промежности

на передней брюшной стенке

Лохани

Отеки

Гемороидальные узлы

Вены нижних конечностей

Лонное сочленение

Влагалищное исследование

Состояние новорожденного

Заключение

Назначения: анализ крови

анализ мочи

другие обследования

Кормление грудью

Лечение: утеротоники

антибиотики

физиотерапия

обработка швов

Подпись врача

Приложение 3
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. № 323

Код формы по ОКПО __________
Код учреждения по ОКУД __________

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма № 097-1/у-97 Утверждена Приказом Минздрава России N ______
Наименование учреждения, адрес

История развития новорожденного N ___________

Имя _____________________ Отчество матери _________		Мать	Отец		Мать	Отец	Ребенок
Фамилия отца ____________ Адрес ___________________ _________________________ Факт. местожительство ___ _________________________ Тел. дом. _______________ Брак _____ (по счету),	Возраст			Группа крови
	Национальность
				Rh-фактор
	Профессия
				Подпись
	Должность

Проживает с(?):                                                Профилактика
отцом ребенка ___________ Пребывание новорожденного            гонобленореи

родственниками __________ в акушерском стационаре

палата	Переведен	лигатуры __/скобки __ Обрезание __/отпадени
кровать	Выписан	пуповинного остатка н __ день жизни
	Умер

Противотуберк.

Обследование ребенка на вакцинация

	дата	день жизни	Дата
ТТГ (да/нет)			День жизни
ФКУ (да/нет)			Серия вакцины
Тест на тугоухость			Срок годности
			Причины отвода

			Подпись

Вредные привычки матери __________________________________________

Акушерский анамнез:  Беременность ___ Роды ___ (по  счету). Исходы
предшествующих беременностей:    самопроизвольный   выкидыш _____,

перинатальная смерть ___, состояние здоровья детей _______________

Здоровье отца ____________________________________________________

Наследственность отца ____________, вредные привычки _____________

Состояние здоровья женщины

Патология	До беременности	Во время беременности	В родах	После родов
	Экстрагенитальная
Гинекологическая
Обусловленная беременностью и родами
Лечение матери (антибиотики, гормоны)

Родоразрешение Плод Новорожденный

┌─────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────┐┌───────────────┐
<pre class="legal-pre">│Роды: срок гестации __ недель,       ││   Антенатально (по      ││Пол __.        │
│самопроизвольные __/индуцированные __││   данным УЗИ и др.)     ││Который при    │</pre>
│Длительность: I пер. ___ II пер. ____│├───────────────────────┬─┤│многоплодии __ │
│Безводный промежуток ________________││Патология не выявлена  │ ││доношенный ___,│
│Околоплодные воды ___________________│├───────────────────────┼─┤│недонош. _____,│
│Особенности родов: без патологии ____││задержка в/у развития  │ ││перенош. _____ │
│слабость род. сил: __________________│├───────────────────────┼─┤└───────────────┘
│родостимуляция ___ / возбуждение ____││недостаточность питания│ │
│анатом. особенности таза ____________│├───────────────────────┼─┤┌───────────────┐
<pre class="legal-pre">│несоответствие размеров плода и      ││хронич. гипоксия плода │ ││Масса тела ____│
│родовых путей матери ________________│├───────────────────────┼─┤│окружность     │
│кровотечение ________________________││пороки развития        │ ││головы ________│</pre>
│др. патология _______________________│├───────────────────────┴─┤│длина тела ____│
│Особенности родов ___________________││     Интернатально       ││окружность     │
└─────────────────────────────────────┘├───────────────────────┬─┤│груди _________│
<pre class="legal-pre">┌─────────────────────────────────────┐│предлежание            │ ││коэфф.         │
│ Кесарево сечение:                   │├───────────────────────┼─┤│масса/рост ____│</pre>
├─────────────────────────────┬───────┤│затрудненное выведение │ ││окружн. плеч __│
<pre class="legal-pre">│ показания со стороны матери │       │├───────────────────────┼─┤└───────────────┘
├─────────────────────────────┼───────┤│угроза асфиксии        │ │
│ показания со стороны плода  │       │├───────────────────────┼─┤┌───────────────┐
├─────────────────────────────┼───────┤│начавшаяся асфиксия    │ ││Признаки       │
│ до начала плода             │       │├───────────────────────┴─┤│живорождения:  │
├─────────────────────────────┼───────┤│      Особенности        ││               │
│ в родах (период)            │       │├───────────────────────┬─┤│сердцебиение __│
├─────────────────────────────┴───────┤│плаценты               │ ││пульсация      │
│ Акушерские щипцы:                   │├───────────────────────┼─┤│пуповины ______│
├─────────────────────────────────────┤│пуповины               │ ││дыхание _______│
│ Вакуум-экстракции:                  │└───────────────────────┴─┘│произвольные   │
└─────────────────────────────────────┘                           │движения ______│</pre>
                                     ┌────────────┬─────┬────────┐└───────────────┘
                                     │            │врачи│акушерки│
                                     ├────────────┼─────┼────────┤ Оценка по шкале Апгир:
                                     │вели роды:  │     │        │
                                     ├────────────┼─────┼────────┤┌────┬──────┬──────┬────┬────────┬───────┬─────┐
                                     │приним. реб.│     │        ││Мин.│Сердце│дыхан.│кожа│м. тонус│рефлек.│Сумма│
                                     └────────────┴─────┴────────┘├────┼──────┼──────┼────┼────────┼───────┼─────┤
                                                                  │ 1' │      │      │    │        │       │     │
                                                                  ├────┼──────┼──────┼────┼────────┼───────┼─────┤
                                                                  │ 5' │      │      │    │        │       │     │
                                                                  ├────┼──────┼──────┼────┼────────┼───────┼─────┤
                                                                  │10' │      │      │    │        │       │     │
                                                                  └────┴──────┴──────┴────┴────────┴───────┴─────┘

	врачи	акушерки
	помощь новорожд.
вели ребенка:

Наблюдение за ребенком в период острой адаптации
(первые 6 часов жизни)

Дата Время
Возраст	0 - 29 минут	30 - 59 минут	1 час - 1 час 59 минут	2 - 6 час. (отд. новорожденных)
	Осмотр врача	Визуальное наблюдение		Осмотр врача
Общее состояние
Поза
Крик
Ректальная температура	t° на 30 - 60 минуте <*>			t° в 5 - 6 часов <*>
Кожные покровы: розовые / блед.
цианоз / акроцианоз
петехин в области ...
Манерация, шелушение, сыпи
Отечность подкожной клетчатки
Родовая опухоль
Кровоизлияния
Кефалогематома
Становление дыхания: ЧД
х-р дыхания: нормальное
стонущее
форсированное
раздувание крыльев носа
пенистое отделяемое
западение нижней челюсти
вздутие грудной клетки
втяжения уступ. мест гр. клетки
ослабление легочного дыхания
хрипы проводные, крупнопуз.
мелкопузырч., крепитирующие
степень дых. недостаточности
Сердечно-сосуд. сист.: ЧСС
границы сердечной тупости
тоны сердца: акцент / приглуш.
ритм
шум: в сердце / на сосудах
Нервная система: без патологии
церебральная активность
двигательная активность
мышечный тонус
рефлексы: хватательный
Моро
поступательные
сухожильные
тремор / клонус / судороги
парезы / параличи
глазные симптомы

Пуповинный остаток: норма
отечность, прокрашивание
кровоточивость
Органы пищеварения: сосание
срыгивание
живот
печень
Селезенка
Костная система: головка
черепные швы
большой родничок
малый родничок
Ключицы
Тазобедренные суставы
Подписи врача / акушерки

┌──────────────────────────────┐┌────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Наружные половые органы       ││1-ое прикладывание к груди:     │
├──────────────────────────────┤│время:          возраст         │
│Мочеиспускание                │├────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────┤│Перевод в отделение:            │
│Наличие ануса                 ││дата      час.    мин.          │</pre>
├──────────────────────────────┤├────────────────────────────────┤
│Отхождение мекония            ││Тип транспортировки:            │
└──────────────────────────────┘└────────────────────────────────┘

Состояние ребенка при переводе		Документы сверены
Ребенка сдала (акушерка)		Ребенка приняла м/с отд. новор.

Врожденные аномалии: ___________________________________________ ________________________________________________________________ заключение: ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Первичный диагноз Риск развития перинатальной патологии

┌─────────────────────────┐┌─────────────────────────────────────┐
│_________________________││Респираторных нарушений _____________│
│_________________________││Энцефалопатии _______________________│
│_________________________││Инфекции ____________________________│
│_________________________││Гемолитической болезни               │
│_________________________││новорожденных _______________________│
│_________________________││Геморрагических осложнений __________│
│_________________________││Метаболических расстройств __________│
│_________________________││Др. _________________________________│
└─────────────────────────┘└─────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Назначения: режимы выхаживания _________________________________│
│вскармливание __________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│питье __________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│обследования ___________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Лечение: _______________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Подпись врача ____________________________________________________

Наблюдение за ребенком в детском отделении

Дата
День жизни	1-й (6 — 24 час.)	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й
	Масса тела
+/- с массой тела накануне
+/- с массой тела при рождении
Рентальная t° , (утро / вечер)
Общее состояние
Кожные покровы: цвет
цианоз / акроцианоз
геморрагии, кровоточивость
желтуха
токсическая эритема / сыпи
опрелости, эрозии
сухость, шелушение
Слизистые
Отечный синдром

Дыхательная система: ЧД
характер легочного дыхания
хрипы в легких
признаки дых. недостаточн.

Сердечно-сосуд. система: ЧСС
AD
границы сердечной тупости
звучность тонов
шумы
сердечный ритм

Нервная система: х-р крика
церебральная активность
поза
двигательная активность
мышечный тонус
рефлексы: постуральные
сухожильные
хватательный
Моро
тремор / клонус / судороги
парезы / параличи
состояние швов, родничков
глазные симптомы

Пуповинный остаток (п. ранка)
сосуды пуповины

Органы пищеварения: сосание
срыгивание
живот
печень
стул
Мочеиспускание
Патологические сост. матери
Характер лактации
Жалобы матери о сост. ребенка
Заключение
Назначения: вскармливание
Обследования
Консультации
Лечение
Подпись

Наблюдение за ребенком в детском отделении

Дата
День жизни
Масса тела
+/- с массой тела накануне
+/- с массой тела при рождении
Рентальная t°, (утро / вечер)
Общее состояние
Кожные покровы: цвет
цианоз / акроцианоз
геморрагии, кровоточивость
желтуха
токсическая эритема / сыпи
опрелости, эрозии
сухость, шелушение
Слизистые
Отечный синдром

Дыхательная система: ЧД
характер легочного дыхания
хрипы в легких
признаки дых. недостаточн.

Сердечно-сосуд. система: ЧСС
AD
границы сердечной тупости
звучность тонов
шумы
сердечный ритм

Нервная система: х-р крика
церебральная активность
поза
двигательная активность
мышечный тонус
рефлексы: постуральные
сухожильные
хватательный
Моро
тремор / клонус / судороги
парезы / параличи
состояние швов, родничков
глазные симптомы

Пуповинный остаток (п. ранка)
сосуды пуповины

Органы пищеварения: сосание
срыгивание
живот
печень
стул
Мочеиспускание
Патологические сост. матери
Характер лактации
Жалобы матери о сост. ребенка
Заключение
Назначения: вскармливание
Обследования
Консультации
Лечение
Подпись

    Малые аномалии развития          Большие аномалии развития
   (стигмы дисэмбриогенеза) <*>      (пороки и время регистр.)

широко расставленные глаза			множественные пороки развития
широкая переносица
			микроцефалия
запашная переносица
			анэнцефалия
эпикантус
			гидроцефалия врожденная
голубые белки
			аплазия мозолистого тела
один глаз расположен выше другого
			отсутствие ушной раковины
дополнительный козелок			ангиоматоз
сглаженный рисунок ушных раковин			врожденный порок сердца
			врожденный порок легких
неправильный рисунок ушных раковин
			трахеопищеводный свищ
отстоящие ушные раковины			атрезия пищевода
одно ухо расположено выше другого			атрезия желчевыводящих путей
короткая уздечка языка / верхней губы			стеноз 12-перстной кишки
			неполный поворот кишечника
недоразвитие верхней челюсти / нижней челюсти
			атрезия ануса
высокое небо (готическое)			эмбриональная грыжа (пупочного канатика)
сужение носовых ходов
			диафрагмальная грыжа
искривление носовой перегородки
			черепно-мозговая грыжа
врожденные свищи и кисты на шее			спино-мозговая грыжа
			пупочная грыжа
депигментированные пятна на коже
			пахово-мошоночная грыжа
пигментные пятна на коже			гидронефроз
пигментные пятна на радужке			удвоенная почка
			отсутствие почки
телеангиэктазии
			пороки развития паренхимы почки (кистоз)
ангиомы
папилломы			врожденный адреногенитальный синдром
один из пальцев расположен неправильно к др.
			незаращение неба (верхней губы)
неполная синдактилия
			полная синдиктилия
поперечная складка на руке
			полидактилия
продольная складка на ноге
			дисплазия (вывих) тазобедренного сустава
сандалевидная борозда на стопе
			отсутствие конечности или ее части
нарушения длины пальцев ноги «двузубец, трезубец»
			отсутствие пальцев (фаланг)
плоско-пяточная стопа
один сосок выше другого			косолапость
расхождение прямых мышц живота			врожденная мышечная кривошея
широкое пупочное кольцо			гипоспадия
низкое отхождение пуповины			эписпадия полная
свищевой ход в области копчика			экстрофия мочевого пузыря
			другие
недоразвитие крайней плоти
			Сумма:
крипторхизм

водянка яичка
другие

Сумма:

<*> Значимое число стигм дисэмбриогенеза — 5 и более.

Оценка массы тела при рождении (в перцентилях — P)
с учетом длины тела новорожденного

Масса

(граммы)

паратрофия III ст.

4500 4000 3500 3000 2500	..... ..... .....	..... ..... .....	..... ..... .....	..... ..... .....	..... ..... .....	..... ..... .....	..... ..... .....	..... ..... .....	..... ...+. +.....	.+... ..... ..-..	паратрофия II ст. — P90 паратрофия I ст
	.....	.....	.....	.....	.....	.....	.....	.+...	.....-.....о P75
	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .+...	..... ..+.. +..... .....	+..... ..... ..-.. -.....	..-.. -..... ..... о....	..... ..о.. о..... .....	о..... ..... ..... х....	х P50		> нормотрофия
	..... .....	..... .....	..... ....+	..+.. .....	...-. -.....	.....о..... о..... ....х		...х. .....	..... .....	.....= P25 =.....
	..... .....	..... .....	.+... +.....	..... -.....	...о. о.....	..... .х...	х..... .....	..... =.....	=..... .....	..... .....	гипотрофия I ст. « P10 гипотрофия II ст.»
	..... ..+.. +..... -.....	+..... ..-.. -..... о....	-..... ..о.. о..... .х...	о..... ..х.. х..... .=...	х..... ...=. =..... ...».	..=.. ..... .»... .....	..... «..... ..... *.....»	«..... ..... *.... .....»	..... ..*.. ..... .....	..... ..... ..... .....	* P3 гипотрофия III ст
	о..... ..х.. х....= =.....	х..... ..=.. ..».. «.*...»	=..... .»... .*... .....	«..... *.... ..... .....»	*..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....
	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....	..... ..... ..... .....		Заключение

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 длина тела (см)

Консультации и дополнительные исследования

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Анализы
(место вклеивания)

Эпикриз

Ф.И.О. матери ____________________ Дата родов __________ при сроке

гестации ________ нед.

Исход беременности и родов для ребенка

Пол _____ масса ___ длина _____________ Нарушения развития: число стигм ________ Большие анамалии развития ___________ ____________________ Задержка в/у развития (+/-) _____ Морфофункциональная незрелость _________ ____________________ Центильная оценка: масса — длина ______ масса — срок гест. ____________________ 1-е прикладывание к груди ______________ Вид вскармливания __ Заживление пупочной ранки ______________ Максимальная потеря массы ______________ Масса тела при выписке (переводе) _ ________________ Дизадаптация (число признаков) _________ ____________________ Группа здоровья: 1 _ 2 ____ 3 _____ 4 ___

Заключительный диагноз (клинический) основной ___________ ____________________ осложнения _________ ____________________ сопутствующий_______ ____________________ Первичная реанимация ____________________ ИВЛм ____ ИВЛт______ МС ______ Адр. _____ ____________________ Лечение: ИВЛ (длительность) _____ СДППД (длит.) ______ ЗПК (число) ________ антибиотикотерапия _ ____________________ инфузионная ________ (плазма __ кровь __) ____________________ гормоны ____________ седативные _________ трофотропн. ________

Умер _______(где) в возрасте: ______ дн. ____ час. ____ мин. Патологоанатомический диагноз: основной _________ __________________ осложнения _______ __________________ сопутствующий ____ __________________ осложнения _______ __________________ Заключение ЛКК: __ __________________ смерть: предотвратима ____ антенатально _____ интранатально_____ постнатально _____ не предотвратима__ __________________ условно предотвратима ____ __________________

__________________________________________________________________

Ребенок выписан на _____ день. Рекомендации при выписке __________

__________________________________________________________________

Переведен на _____ день, куда ________________________ в состоянии

__________________________________________________________________

причина перевода _________________________________________________

способ транспортировки ___________________________________________

Подпись лечащего врача _________ Подпись зав. отделением _________

Ребенок передан матери (дата) _________ Подпись матери ___________

Сообщение в детскую поликлинику N __________ передала __..

в _____ час. медсестра _________________________________ (подпись)

Сообщение приняла ____________ (Ф.И.О., принявшей сообщение)

Вкладыш № 1
в Историю развития новорожденного N ______

Карта первичной и реанимационной помощи
новорожденному в родильном зале

Ф.И.О. родильницы ___________________________ Дата родов _______

часы _____ минуты ____________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Факторы перинатального    риска:    антенатальные   ____________│
│интернатальные ____________ отсутствуют ________________________│
│Характер амниотических  вод:  мекониальные  ____________ мутные,│
│зеленые _______________ с примесью крови _______________ светлые│
│"чистые" ________                                               │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Состояние новорожденного

Возраст в минутах:

20 с

40 с

60 с

Самостоятельное дыхание: отсутствует

нерегулярное

регулярное

тахипноэ (> 60 в/мин.)

Сердцебиение (ЧСС): нет

менее 100 уд./мин.

100 и более уд./мин.

Пульсация пуповины

Произвольные движения мускулатуры

Цвет кожных покровов: очень бледные

разлитой цианоз

акроцианоз

розовые

Проводимые мероприятия

Согревание лучистым теплом

Согревание др. способом

Отсасывание слизи из ВДП

Лагингоскопия

Интубация трахеи

Отсасывание из трахеи

- характер отделяемого

Кислород через маску (в %)

ИВЛ мешком Амбу / Пенлон

воздух

кислород (в %)

Аппаратная ИВЛ-параметры: давление на вдохе PIP

давление на выдохе PEEP

время вдоха Tin

частота вентиляции fr

Закрытый массаж сердца

Пункция / катетеризация пупочной вены

Лекарственная терапия: адреналин р-р 1:10000 э/т в/в мл

изотонический р-р NaCl в/в мл

гидрокарбонат натрия <*> 4% р-р в/в мл

альбумина 5% р-р в/в мл

Другие мероприятия:

<*> Вводится только при восстановленном дыхании (спонтанном или искусственном).

Вкладыш № 2
в Историю развития новорожденного

Дополнительные методы исследования

Рентгенологические УЗИ внутренних органов

исследования

клетки
черепа
тазобедренных суставов	УЗИ мозга
другие
			дни жизни

ЭКГ			дата
			Патология ликворной системы: желудочков
дни жизни
дата
Нарушения возбудимости			арахноидальных пространств
электрической активности			базальных цистерн
метаболизма миокарда			Патология паренхимы мозга
проводимости
			Экстрацеребральные геморрагии
Перегрузки предсердий

желудочков

Гипокалиемия		Другие исследования

			дни жизни

			дата

Консультации

	дни жизни	дата	Диагноз	Рекомендации	Выполнение
	Зав. отделением
Невропатолог
Хирург
Генетик
Окулист
Др. специалисты

Вкладыш N 3
в Историю развития новорожденного N ______
для недоношенных детей

Оценочная таблица массы тела (в перцентилях - P)
с учетом гестационного возраста новорожденного

Масса

в граммах

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ..+.	.... .... +... .-..	+ P97 паратрофия I ст. - P90 паратрофия II ст. паратрофия III ст
	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... ..+. .+.. +...-	+..-. -... -.... ....	.... .... .о.. о....	P75 о х P50		> нормотрофия
	.... .... ....	.... .... ....	.... .... ....	.... .... ....	.... .... ....	.... .... ....	.... .... ....	.... ..+. .+..	+.... .... ..-.	.-.. -.... ..о. о...	.о.. о.... ...х	.х.. х... ....	P25 /
	....	....	....	....	....	....	....+....		.-..	.-.. -.... ..о. о...	..х.	../.	гипотрофия I ст.
	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... ..+. .+..	.+.. +.... ...- .-..	...- -... .... .о..	..о. о... о..х. х...	.х.. х.... .../ ./..	../. /... .... ....	.... .... ..\. \....	\ P10 гипотрофия II ст.
	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ..+.	.... .... .+.. ...-	..+. +.... ..-. ..о.	..-. -...о о.... ..х.	..о. ..х. х.... ../.	х... .... ./.. ..\.	../. /.... \... ....	..\. \.... .... *....	.... .... *.... ....	.... *.... .... ....	* P3 гипотрофия III ст
	.... .... .+.. +....	..+. +.... .... -..о.	..-. .-.. -.о.. ...х	..о. о.... ..х. ./..	..х. х.... /.... \....	../. /..\. \.... *....	.\.. .... *.... ....	.... *.... .... ....	*.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....
	-.о.. о..х. х.../ ./\.	х.... ./.. \.... *....	/..\. \.... *.... ....	...* *.... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....
	*.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....	.... .... .... ....		Заключение

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 недели гестации

Оценка степени дыхательной недостаточности
у недоношенных детей по Сильверману

Клинич. признаки	Баллы			Возраст ребенка и баллы
	0	1	2
Движения грудной клетки	грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	аритмическое неравномерное дыхание	парадоксальное дыхание (типа "качелей")
Втяжение межреберий	нет	нерезко выражено	резко выражено
Втяжение грудины	нет	нерезко выражено	держится постоянно, резко выражено
Положение нижней челюсти	рот закрыт, нижняя челюсть не западает	рот закрыт, нижняя челюсть западает	рот открыт, нижняя челюсть западает
Дыхание	спокойное, равномерное	при аускультации слышен затрудненный выдох	стонущее дыхание, слышное на расстоянии
Суммарная оценка:

Баллы	Степень дыхательной недостаточности
0	отсутствие синдрома дыхательных расстройств (СДР)
2 - 3	начальные признаки СДР (пограничное состояние, возраст возможного проявления 30 - 120 мин.)
4 - 5	СДР выражен (средней тяжести)
более 5-и	тяжелый СДР

Таблица для определения степени зрелости
недоношенного новорожденного по Дубович

Ф.И.О. ____________________ Дата __________ Возраст _________

Масса __________ г Рост ________ см Окр. груди ___________ см

Срок гестации ____________ недель

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов
	Отек	явный отек кистей и стоп	патозность кистей и стоп	нет отека
Внешний вид кожи	очень тонкая, желатинозная	тонкая и гладкая	гладкая, средней толщины, сыпь, шелушение	небольшое шелушение, поверхностные трещины	толстая, пергаментообразная, глубокие трещины
Цвет кожи	темнокрасный	розовый	бледнорозовый
Прозрачность кожи туловища	явно видны вены и венулы	вены заметны	четко видны крупные сосуды на животе	нечетко видны крупные сосуды	сосуды не видны
Пушок на спине	нет пушка	обильный пушок	волосы утончаются на спине	незначительное количество пушка	на половине спины нет пушка
Кожные складки на подошве	нет	нечеткие красные полосы	четкие красные полосы со вдавлением	вдавления на 1/3 части стопы	четкие глубокие складки
Формирование соска	сосок едва виден, кружка нет	сосок хорошо обозначен, его диаметр < 7,5 мм	кружок точечный, диаметр < 7,5 мм	кружок точечный, диаметр > 7,5 мм
Размер молочных желез	не пальпируются	диаметр желез < 5 мм	диаметр 5 - 10 мм	диаметр > 10 мм
Форма уха	раковина плоская, бесформенная	часть раковины загнута	вся верхняя часть загнута	загнута внутрь вся верхняя часть раковины
Твердость уха	мягкое, при сгибании возвращается в прежнюю форму	мягкое, медленно восстанавливает форму	по краям раковины образовался хрящ	твердая, упругая, по краям - хрящ
Мужские половые органы	яичек нет в мошонке	1 - 2 яичка в верхней части мошон.	1 - 2 яичка опустились до конца
Женские половые органы	большие половые губы не прикрывают малые	большие половые губы почти прикрывают малые	большие половые губы полностью прикрывают малые
Поза ребенка
Квадратное окно	90°	60°	45°	30°	0°
Сгибание стопы назад	90°	75°	45°	20°	0°
Ответная реакция руки	180°	90 - 180°	90°
Ответная реакция ноги
Подколенный угол	180°	160°	30°	110°	90°	90°
	Подтягивание пятки к уху
Симптом косого движения
Отставание движений головки плода
Брюшное подвешивание

Сумма баллов

0 - 9 баллов - 26 недель	44 - 46 баллов - 36 недель
10 - 12 баллов - 27 недель	47 - 50 баллов - 37 недель
13 - 16 баллов - 28 недель	51 - 54 баллов - 38 недель
17 - 20 баллов - 29 недель	55 - 58 баллов - 39 недель
21 - 24 баллов - 30 недель	59 - 60 баллов - 40 недель
25 - 27 баллов - 31 неделя	63 - 65 баллов - 41 неделя
28 - 31 баллов - 32 недели	66 - 69 баллов - 42 недели
32 - 35 баллов - 33 недели	Заключение:
	36 - 39 баллов - 34 недели
40 -43 баллов - 35 недель

Вкладыш N 4
в Историю развития новорожденного N ______

Ф.И.О. матери _______________________

Ежедневный лист интенсивного наблюдения за больным
новорожденным и учета выполнения назначений

Дата _______________ Возраст _________

	Жидкость		Калории		Масса	Динамика массы за
	назначено	введено	назначено	введено	Масса	сутки
в/в					12 ч.	сутки
p/os					18 ч.	Динамика массы от
Всего					24 ч.	рождения
Всего/кг					6 ч.	рождения

Кормить: сцеженное грудное молоко __________ соска _____ зонд ________ Зонд: струйно _______, капельно __________ Поить: _______ соска _________ зонд ___________

Лечение:					Инфузионная терапия: способ введения
препараты	доза	кратность	способ введения	время выполнения	препараты	доза	объем (мл)	скорость (мл / час)	начало	конец	реакция













					Итого: введено в/в мл
					Всего жидкости (мл):			введено
					Всего жидкости (мл):			выведено

Заключение врача: ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи: врача ____________________ м/сестры _____________________

Часы:	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8	Назначения обследований и консультаций:
Состояние
Дыхание: ЧД
Спонтанное
палатка / маска
СДППД
ИВЛ:
поток
частота
PIP
PEEP
I:E
Концентрация кисл.
Аускультация легких
SaO(2)
TcPO(2)
TcPCO(2)
Температура
СС система: ЧСС
АД систолическое
АД диастолическое
АД среднее
Неврологические симптомы
ТБИ
Фототерапия																									Всего за
Выпито
Кормление
Срыгивание
Диурез
Стул

Вкладыш N 5
в Историю развития новорожденного N ______

Протокол операции заменного переливания крови

Ф.И.О. ребенка ____________________________ Дата _________________

Возраст____ _____________ сут.  _________ час.  ______ мин.  Масса
тела ребенка  ____________ г

Время начала __________ час. __________ мин. Продолжительность

__________________________________________________________________

Группа крови ребенка _________________ Rh-фактор _________________

Группа крови матери __________________ Rh-фактор _________________

Группа крови донора __________________ Rh-фактор _________________

Показания к заменному переливанию крови:

ГБН по Rh-фактору		ГБН по АВО-системе:
Другое:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Содержание билирубина: в пуповинной крови ___________ мк моль/л │
│в сыворотке крови на _____ час. ______ мин. жизни ____ мк моль/л│
│Почасовой прирост билирубина ________________________ мк моль/л │
│Перед ЗПК: гемоглобин _________ г/л, гематокрит____________ л/л │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

  Общее состояние ребенка:    Исходное AD: ____________ мм рт. ст.
                              ЧСС _____ уд./мин., ЧД ______ в мин.
<pre class="legal-pre">┌──────────────────┬───────┐  Неврологическая симптоматика _______
│удовлетворительное│       │  ____________________________________
├──────────────────┼───────┤  Сопутствующие заболевания __________
│средней тяжести   │       │  ____________________________________</pre>
├──────────────────┼───────┤
│тяжелое           │       │
├──────────────────┼───────┤
│крайне тяжелое    │       │
└──────────────────┴───────┘

Ход операции заменного переливания крови

В асептических условиях проведена катетеризация _______ вены

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Двумя сериями стандартных сывороток __________, цоликлоны ______│
│определена группа крови ребенка ________________________________│
│Подпись врача __________________________________________________│
│Двумя сериями стандартных сывороток __________, цоликлоны ______│
│определена группа крови в ампулах ______________________________│
│N _______ от _____ ______ 199__ г. _________донор ______, ____мл│
│N _______ от _____ ______ 199__ г. _________донор ______, ____мл│
│N _______ от _____ ______ 199__ г. _________донор ______, ____мл│
<pre class="legal-pre">│Проведены: проба на индивидуальную совместимость - кровь        │
│совместима _______________________                              │</pre>
│трехкратная биологическая проба - проба отрицательная __________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Дробными порциями по _______________ мл произведено ЗПК в объеме│
│мл крови, ___________ мл эритроцитарной массы. Для нейтрализации│
│введенного с донорской кровью цитрата натрия ребенку введено____│
│__________________                                              │
│Одновременно перелито: плазмы ______ группы ______ мл, _____ мл,│
<pre class="legal-pre">│___________ мл                                                  │
│Исходная и последняя порции крови ребенка направлены на         │
│лабораторное исследование _______________________               │
│Общий объем эксфузии составил ___ мл, объем трансфузии ___ мл   │</pre>
│Реакция на переливание: не было _________, была в виде _________│
│Дополнительная фармакотерапия (в/м) ____________ мг, __________,│
│______________, (в/в) ___________ мг, ________, _______, _______│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│В процессе ЗПК общее состояние ребенка: ________________________│
│колебания AD от______ до ______, ЧСС от ______ до _____ уд/мин.,│
│ЧД от ______ до _____ в мин.                                    │
│Моча после ЗПК _______, гемоглобин _______, гематокрит _________│
│Артериальное давление _____________ мм рт. ст., ЧСС ____________│
│уд/мин.                                                         │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Осложнений и особенностей ЗПК не было _______, были _________

Время окончания ЗПК __________ час. __________ мин.

Назначения: общий анализ мочи __________, клинический анализ крови __________________________________________________________ ________________________________________________________________

Подпись врача ________________________________________________

Дополнительный лист
в Историю развития новорожденного N ______

Ф.И.О. матери _______________________

Наблюдение за ребенком в детском отделении

Дата
День жизни
Масса тела
+/- с массой тела накануне
+/- с массой тела при рождении
Рентальная t°, (утро / вечер)
Общее состояние
Кожные покровы: цвет
цианоз / акроцианоз
геморрагии, кровоточивость
желтуха
токсическая эритема / сыпи
опрелости, эрозии
сухость, шелушение
Слизистые
Отечный синдром

Дыхательная система: ЧД
характер легочного дыхания
хрипы в легких
признаки дых. недостаточн.

Сердечно-сосуд. система: ЧСС
AD
границы сердечной тупости
звучность тонов
шумы
сердечный ритм

Нервная система: х-р крика
церебральная активность
поза
двигательная активность
мышечный тонус
рефлексы: постуральные
сухожильные
хватательный
Моро
тремор / клонус / судороги
парезы / параличи
состояние швов, родничков
глазные симптомы

Пуповинный остаток (п. ранка)
сосуды пуповины

Органы пищеварения: сосание
срыгивание
живот
печень
стул
Мочеиспускание
Патологические сост. матери
Характер лактации
Жалобы матери о сост. ребенка
Заключение
Назначения: вскармливание
Обследования
Консультации
Лечение
Подпись

Дополнительный лист
в Историю развития новорожденного N ______

Ф.И.О. матери _______________________

Наблюдение за ребенком в детском отделении

Дата
День жизни
Масса тела
+/- с массой тела накануне
+/- с массой тела при рождении
Рентальная t°, (утро / вечер)
Общее состояние
Кожные покровы: цвет
цианоз / акроцианоз
геморрагии, кровоточивость
желтуха
токсическая эритема / сыпи
опрелости, эрозии
сухость, шелушение
Слизистые
Отечный синдром

Дыхательная система: ЧД
характер легочного дыхания
хрипы в легких
признаки дых. недостаточн.

Сердечно-сосуд. система: ЧСС
AD
границы сердечной тупости
звучность тонов
шумы
сердечный ритм

Нервная система: х-р крика
церебральная активность
поза
двигательная активность
мышечный тонус
рефлексы: постуральные
сухожильные
хватательный
Моро
тремор / клонус / судороги
парезы / параличи
состояние швов, родничков
глазные симптомы

Пуповинный остаток (п. ранка)
сосуды пуповины

Органы пищеварения: сосание
срыгивание
живот
печень
стул
Мочеиспускание
Патологические сост. матери
Характер лактации
Жалобы матери о сост. ребенка
Заключение
Назначения: вскармливание
Обследования
Консультации
Лечение
Подпись

Приложение 4
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. № 323

Код формы по ОКУД ______________
Код учреждения по ОКПО _________

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма № 113-2/у-97 Утверждена Приказом
Наименование учреждения, адрес		Минздрава России N _____

Медицинская карта матери и ребенка
Сведения женской консультации о беременной
(форма заполняется на каждую беременную
и выдается на руки в 30 недель беременности)

___________ Возраст ____ Домашний адрес _________		мать	отец
	______________ тел. ____ Место работы ___________	Группа крови
Должность ______________	Rh-фактор

Брак зарегистрирован

(да/нет)________________ Исследования (даты, результаты)

Проживает: с отцом

с родств. _____________, одна _________________	RW
Беременность ___________ Роды ________ (по счету)	ВИЧ
Беременность ___________ Роды ________ (по счету)	Австр. антиген

                             ┌───────────────────────────────────┐
                             │Аллергологический анамнез _________│
                             │___________________________________│
                             │Переливание крови в анамнезе: _____│
                             │дата ___________ группа ___________│
                             │реакция ___________________________│
                             └───────────────────────────────────┘

Проф. и экологич. вредности
Вредные привычки
Социальная отягощенность
Отягощенная наследственность

┌────────────────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Перенесенные заболевания│ │Состояние здоровья│ │   Бесплодие:   │
│матери                  │ │отца _____________│ │женское  мужское│</pre>
├──────────┬──┬───────┬──┤ │__________________│ ├────────────────┤
│туберкулез│  │гепатит│  │ │__________________│ │причины:        │
├──────────┴──┴───────┴──┤ │__________________│ ├────────────────┤
<pre class="legal-pre">│инфекции                │ │                  │ │длительность:   │
│                        │ │                  │ ├────────────────┤
└────────────────────────┘ └──────────────────┘ │лечение:        │</pre>
                                                └────────────────┘

Экстрагенитальная патология ____________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Гинекологическая патология _____________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Сведения о предыдущих беременностях							О детях
№ п/п	год	исход беременности	срок гестации	патология беременности	патология родов, послеродового периода	посособия, операции	масса при рождении	заболевания, патологические состояния	умер (причина смерти)
1
2
3
4
5
6
7
8


Общее число абортов:				Число преждевременных родов:

Психопрофилактику перед родами: прошла _______ / нет ___________ Школу материнства: прошла _______ / нет ________________________

Дата взятия на учет __________ при сроке беременности _______.

Дородовой отпуск   с    _________    нед.
Дородовой патронаж   __________________  Прибавка  массы  тела  на

________ кг.

Менструации: с __________ лет, их характер _________________,

половая жизнь с _____________ лет

Размеры таза:		Пояснично-крестцовый ромб
Ds. Sp.	C. Ext.	поперечный	продольный
Ds. Cr.	C. Diag.	Индекс Соловьева
Ds. Tr.	C. Vera	Форма таза заключение

Определение срока родов

	Дата		Дата
	последняя менструация		первое шевеление
последняя овуляция		УЗИ
первое посещение		УЗИ

Течение настоящей беременности

Триместры:	I	II	III	Триместры:		I	II	III
Сколько визитов				Острые заболевания, обострение хр. болезней, операции, травмы
Патология, выявленная при УЗИ
плаценты
				Госпитализация
пуповины
				причина
плода
				сроки пребыв.
матки
				учреждение
Патология, выявленная при
лабораторных исследованиях				лечение
крови				результат
мочи
свертывания крови				Плод
				хр. гипоксия	предлежание
метаболизма
				хар-р сердцеб.	положения

				многоплодие	патол. пуповины
Генетич. патология
				аномалии развития	задержка развития
Акушерские осложнения
анемия (Hb < 110 г/л)
токсикоз I пол. берем.
токсикоз II пол. (тяжесть)
угроза прерывания
др. патология

Данные лабораторных исследований
(даты, результаты)

Антитела к ABO, Rh-фактору
Мазок содержимого влагалища	Яйца глист
Мазок содержимого влагалища
Риск материнской патологии в родах	Риск перинатальной патологии

кровотечения			асфиксии
дискоордин. родовой деятельности			травмы
			гемолитической болезни
слабости родовых сил
разрыва матки			дизадаптации
нефропатии / эклампсии			респираторных нарушений
инфекционных осложнений			инфекции

анемии

несоответствия родовых путей матери предлежащей части плода

Подпись врача _____________________________ дата _____________

Данные за последние недели беременности

Срок	Дата	Масса	AD	ЭКГ	Кровь	Моча	Подпись врача
	30 - 31 н.
32 - 33 н.
34 - 35 н.
36 - 37 н.
38 - 39 н.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│При направлении на роды: срок беременности _______________ нед.,│
│масса ___________ кг, рост _________ см                         │
│Диагноз ________________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(родильного отделения больницы) для женской консультации	Код формы по ОКУД _________ Код учреждения по ОКПО ____

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Дата поступления в роддом __________ Дата родов _____________ Дата

выписки __________________________________________________________

Нахождение в ОПБ (сроки, диагноз) ________________________________

Роды

Особенности родов	Роды без осложнений	Пособия и манипуляции
Самопроизвольные	Роды с осложнениями:
		вскрытие
Индуцированные	Излитие о/п вод: ранее	плодн. пуз.
Одно-______/ многоплодные __ опред. до __ / в родах	преждевременное	эпизио / перинеотомия
	Слабость родовых сил: первичн.
		ручное осбслед. матки
Неправ. предлежание опреопределено до __/ в родах	вторичная
		ручное выд. последа
	Разрыв промежностей (степень)
		Операции
Отсл. плац. до __ /в родах	Разрыв матки (степень)
		Кесарево сечение
	Нефропатия / эклампсия в родах
Длительность родов
		акушерские щипцы
	Анемия после родов (Hb < 110 г/л)
I II III пер. пер. пер.
		вакуумэкстракция
	Инфекция в / после родов
б/водного
промежутка		показания
Узкий таз: анатом	Патология пуповины	особенности
клинический	Патология плаценты	обезболивание
Кровопотеря (мл)		осложнения
Перелито крови (мл)		гистерэктомия

Клинический диагноз ______________________________________________

__________________________________________________________________

Лечение __________________________________________________________

Смерть матери: до родов ______ в родах _______ после родов на_____

сут. Пат. анатомический диагноз __________________________________

__________________________________________________________________

Заключение ЛКК ___________________________________________________

..................................................................

(родильного отделения больницы) для детской поликлиники	Код формы по ОКУД _________ Код учреждения по ОКПО ____

Ф.И.О. матери _________________________________ возраст __________

Ф.И.О. отца ___________________________________ возраст __________

Домашний адрес ___________________________________________________

Дата поступления матери в роддом (ОПБ) __________ Дата родов

_____________ Дата выписки _______________________________________

Беременность ____________ Роды __________ (по счету) Школу

материнства прошла __________ / нет ______________________________

Анамнестические данные матери

Проф., экологические вредности
Вредные привычки
Социальная отягощенность
Отягощенная наследственность
Отягощ. акушерский анамнез

Настоящая беременность и роды

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Патология матери: экстрагенитальная ____________________________│
│гинекологическая _______________________________________________│
│инфекционная ___________________________________________________│
│Осложнения беременности ________________________________________│
│Осложнения родов _______________________________________________│
│___________________________________ Обезболивание ______________│
│Длительность: I пер. _____ II пер. ____ III пер. _____ родов,   │
│безводного промежутка ______ . Характер о/п вод ________________│
│Оперативное родоразрешение _____________________________________│
│Особенности извлечения _________________________________________│
│Патология плаценты _____________________________________________│
│Патология пуповины _____________________________________________│
│Др. отягчающие обстоятельства __________________________________│
│Состояние матери при выписке __________________ Лактация _______│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Плод

Задержка развития ______________________ Особенности положения и предлежания ____________________________________________________

О новорожденных

Ребенок	Первый	Второй
Живой
Мертворожденный: анте- / интранатально
Причина мертворождения
Пол
Масса тела (г)
Длина (см)
Оценка по Апгар на 1, 5, 10 минутах (баллы)
Доношенный, здоровый
Недоношенный / переношенный
Нарушение развития
Заболевание
Умер в возрасте
Причина смерти
Заключение ЛКК

	Мать	Первый ребенок	Второй ребенок
	На какой день выписаны (переведены)
Куда
Причина перевода
Под чье наблюдение выписаны
Особые замечания:

Контрацепция проведена методом _____________________, рекомендован

метод ____________________________________________________________

Подпись врача ____________________________ дата __________________

..................................................................

(линия отрыва)

Ребенок

Дата и время рождения: .. _____ г. ____ час. _____ мин. Который при многоплодии ______. Пол __. Доношенный , недоношенный , переношенный _________ Срок гестации _____ нед. Масса тела ________ г, длина см Окружность головы _________ см, Окружность груди __________ см, Оценка по Апгар на 1 мин. , на 5 мин. _____________________ Нарушения развития: число стигм _______________________________ Большие аномалии развития _____ _______________________________ Задержка в/у развития _________ Морфофункциональная незрелость _______________________________ Центильная оценка: масса - длина масса - срок гест. ____________ 1-е прикладывание к груди _____ Вид вскармливания _____________ Отпадение пуповины ____________ Заживление пупочной ранки _____ Максимальная потеря массы _____ С какого дня прибавка массы ___ Масса тела при выписке (переводе) ____________________

Заключительный диагноз (клинический) _________________ основной ______________________ _______________________________ осложнения ____________________ _______________________________ сопутствующий _________________ _______________________________ осложнения_____________________ Первичная реанимация __________ _______________________________ Лечение: ИВЛ (длительность)____ СДППД (длит.) _________________ ЗПК (число) ___________________ антибиотикотерапия ____________ _______________________________ инфузионная: _______ плазма____ кровь _________________________ гормоны _______ трофотропн.____ седативные_____________________ Эффективность лечения _________ Особенности ___________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ БЦЖ проведено ___ / нет, отвод: _______________________________ ТТГ _______ ФКУ _______ Тест на тугоухость ______________(даты)

Дизадаптация (число признаков) ____________________ _______________________________ Группа здоровья: 1 __ 2 __ 3 __ 4 ____

Ребенок выписан на ________ день. Рекомендации при выписке ____

__________________________________________________________________

Переведен на _____ день, куда _______________ в состоянии ________

причина перевода _________________________________________________

Подпись лечащего врача ___________, подпись зав. отделением _____,

дата __________

Приложение 5
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. № 323

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ (УЧЕТНАЯ ФОРМА 111-1/У-97)

Стр. 1

Была под наблюдением: указать учреждение.

Группа крови и Rh-принадлежность отца: сведения берутся из паспорта отца (при отсутствии сведений в паспорте соответствующие анализы производятся в поликлинике).

Наличие Rh и ABO-антител: титр антител и сроки беременности в н. (неделях) указываются при первом их обнаружении и максимальном подъеме (например: «1 : 125/10 н; 1 : 25/32 н»).

По показаниям — другие инфекции: указываются результаты исследования на наличие герпес-вирусной и цитомегаловирусной инфекции, вируса коксаки, эхо, а также токсоплазмоза, хламидиоза, листериоза и т.п. (исследования проводятся в связи с осложненным акушерским анамнезом: повторными выкидышами, невынашиванием и др.).

Аллергологический анамнез: указывается наличие у беременной в анамнезе экземы, крапивницы и дерматитов (сыпи, мокнутие, покраснения и раздражение кожи) вследствие применения химиопрепаратов, медикаментов и пищи, а также аллергологического ринита (сенная лихорадка, полиноз), бронхиальной астмы, эписклеритов, анафилактического шока.

Состояние здоровья женщины: три вида патологии — «экстрагенитальная», «гинекологическая» и «обусловленная беременностью и родами» (анамнестические данные и диагноз настоящего времени) разносятся по указанным разделам — до и во время беременности; в родах; после родов. Пример:

До беременности:

экстрагенитальная — ревматический порок сердца; пиелонефрит; хр. бронхит и пр.

гинекологическая — аднексит, миома матки, склерокистозные яичники и пр.

Во время беременности:

экстрагенитальная — обострение хронического заболевания (указывается срок беременности)

гинекологическая — без осложнений

обусловленная беременностью и родами — угроза выкидыша (срок); нефропатия (срок) и т.п.

В родах:

экстрагенитальная — то же

гинекологическая — то же

обусловленная беременностью и родами — эклампсия, лихорадочное состояние, пр.

После родов:

экстрагенитальная — указывается манифестация хронического заболевания или острое заболевание

обусловленная беременностью и родами — тромбофлебит глубоких вен, гипотоническое кровотечение, анемия и пр.

Социально-профилактическая помощь:

патронаж — указывается срок беременности, когда проводился патронаж. Результаты самих патронажей фиксируются в Карте медико-социального патронажа беременной и родильнице — в вкладыше № 2 Медицинскую карту беременной и родильнице;

трудоустройство — отмечают факт и срок перевода беременной на облегченный труд, например, «сняты ночные дежурства с 15 нед.»

социально-правовая помощь — отмечается факт консультации юриста или выдачи справок для социально-правовой помощи.

Вели беременную: вписываются четко Ф.И.О. врачей, акушерок, социальных работников (если таковых нет, отмечаются фамилии лиц, проводивших патронаж беременных и родильниц).

Стр. 2

Общие сведения о матери и отце будущего ребенка:

Образование; общественно-профессиональная группа; профессиональные и экологические вредности — отмечаются галочкой

Вредные привычки матери:

до беременности (1 столбец) указывается число лет курения, употребления алкоголя, наркотиков и токсических веществ до беременности

при настоящей беременности: во 2 столбце указывается количество выкуриваемых сигарет в день и употребления алкоголя в неделю (в перерасчете на спирт на основе его % содержания в водке, вине, пиве), а также регулярность применения наркотиков и токсических веществ («рег.»); в 3 столбце отмечаются сроки беременности (н. — недели), когда беременная курила, употребляла алкоголь и применяла наркотики.

Вредные привычки отца (курение, алкоголизм, наркомания и токсикомания) отмечаются на нижней строке раздела «Здоровье отца».

Доход семьи:

очень низкий, низкий, средний, высокий — отмечается галочкой согласно самооценке женщины;

среднедушевой — рассчитывается путем деления всех видов дохода семьи (заработок всех членов, пособия, пенсии и пр.) за месяц на число членов семьи.

Бесплодие:

причины — указывается имеющаяся разновидность (трубное, гормональное, иммунологическое, порок развития и пр.);

длительность — учитываются годы замужества или регулярной половой жизни без предохранения, в течение которых у супругов нет детей;

лечение — ИС (искусственная инсеминация); ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение); микрохирур. восстановление проходимости труб и пр.;

МI.II — женское бесплодие первичное (I) или вторичное (II)

ОI.II — мужское бесплодие первичное (I) или вторичное (II) отмечаются кружочком.

Риск материнской патологии — I, II, III ст.: степень риска рассчитывается согласно бальной системе с учетом всех учитываемых факторов (отмечается кружочком).

Виды риска материнской патологии по триместрам и риска перинатальной патологии — отмечаются галочкой.

Стр. 3

Первичный осмотр беременной: заполняется врачом строго соответственно рубрикации при 1-ом посещении беременной.

Стр. 4 и стр. 5

Дневник наблюдения акушера-гинеколога: вместо дневниковой записи при каждом посещении в соответствующем столбце построчно отмечают указанные признаки. Предусмотрено до 13 посещений (начиная со 2-го). Если число посещений будет большим — вклеивается дополнительный лист;

прибавка массы тела — указывается за срок, прошедший со времени предыдущего посещения, периодически отмечается также прибавка массы за весь срок с начала беременности (записывается в той же строке через косую линию (например, при 7-м посещении: «прибавка массы +0,5 кг / 9 кг);»

отеки — указывают их выраженность и месторасположение (например: «I ст. голеней»);

состояние матки — отмечают тонус матки;

госпитализация (отказ) — указывается дата и срок беременности при направлении на госпитализацию. В случае отказа — приводится причина отказа.

Стр. 6

Прибавка массы тела беременной в зависимости от конституциональных особенностей (график): в течение всей беременности при посещениях здесь отмечается динамика массы тела беременной, которая соотносится с приведенными расчетными интервалами физиологической прибавки массы при разных конституциональных особенностях женщины до беременности. Как указано на стр. 3 данной карты, при соотношении (масса кг x 100) : рост = 36 — 41 — женщина имеет нормостеническое сложение. Если это коэффициент < 36 — женщина пониженного питания; если более 41 — у нее имеется ожирение. Если динамика массы тела женщины во время беременности такова, что не выходит за рамки своего «коридора» — это физиологично.

Если она выше верхней границы «коридора» — прибавка массы избыточна; если ниже своего «коридора» — имеется дефицит прибавки массы тела (и то и другое требует соответствующей коррекции).

Высота стояния дна матки беременной (график): обозначены границы нормального изменения высоты стояния дна матки при беременности. С ними сопоставляют истинную величину стояния дна матки у женщины в динамике гестационного процесса, которая отмечается при посещениях ЖК.

Стр. 7

Лист учета осмотров беременной специалистами: записи делаются краткие. Данные осмотра должны отражать только патологию. Для подробных записей, особенно при наличии у женщины экстрагенитальной патологии и необходимости углубленного обследования и лечения, используют Лист осмотра беременной специалистом - вкладыш № 1 в Медицинскую карту беременной и родильницы, (см. ниже).

Стр. 8

Лист функциональных исследований

Стр. 9

Лист лабораторных исследований (место для вклеивания анализов): протоколы лабораторных исследований, внесенные в соответствующие формы, вклеиваются в отведенные им места. Показатели, выходящие за физиологические нормы, в бланках подчеркиваются. В случае патологических сдвигов в крови и моче — они выносятся в соответствующие строки дневника наблюдения акушера-гинеколога (стр. 4 — 5).

Стр. 10

Учет госпитализации беременной в стационар по триместрам:

указывается тип стационара: родильный дом (районный, городской, областной), отделение больницы, однодневный стационар, стационар на дому и пр.

Результат госпитализации — отмечается исход лечения: «улучшение», «без изменения» и конкретно: «исчезли отеки», «повысился гемоглобин», «снизилось АД с до» и т.п.

Стр. 11

Наблюдение за родильницей в женской консультации: рассчитано на 3 посещения женской консультации женщиной после родов.

Стр. 12

Эпикриз:

Ребенок:

нарушение развития — указывается порок развития или множественные стигмы дисэмбриогенеза (5 и более); дизадаптация — транзиторные нарушения в периоде новорожденности — отмечается галочкой только факт наличия дизадаптации на основании соответствующей записи в выписке из родильного дома.

Вкладыш № 1
в Медицинскую карту беременной и родильницы
«Лист осмотра беременной специалистом»

Заполняется с 2 сторон (на каждой странице — один осмотр)

Данные осмотра — отмечаются только отклонения от нормы. Очень важно четкое заполнение составляющих «заключения» — по «вынашиванию беременности», «материнскому риску» и пр., а также рекомендаций по госпитализации и родоразрешению.

Уровень учреждения:

1 уровень — родильный дом (городской, сельский, районный), акушерское отделение больницы (городской, сельской, районной), где возможность оказания экстренной помощи матери и ребенку минимальна;

2 уровень — предусматривает возможность специализированной, экстренной и расширенной интенсивной помощи матери и ребенку (родильный дом, акушерское отделение районной или городской больницы);

3 уровень — перинатальный центр, многопрофильная межрайонная, областная, клиническая, республиканская больница, где возможно оказание беременной, роженице и родильнице, а также плоду и ребенку разноплановой высококвалифицированной диагностической, лечебной, реанимационной и реабилитационной помощи.

Вкладыш № 2
в Медицинскую карту беременной и родильницы
«Карта медико-социального патронажа
беременной и родильницы»

Заполняется социальным работником, патронажной сестрой при посещении беременной и родильницы на дому. Из предложенных вариаций ответов выбирается нужный (обводится кружком). В местах, где предусмотрена запись — она делается четко и лаконично.

Коммунальные удобства:

частичные (есть водопровод, но нет канализации и т.п.)

Материальная обеспеченность семьи: женщина дает самооценку.

Питание беременной — согласно самооценке.

Патронаж родильницы:

особенности родов и послеродового периода — отмечается «б/осл.» или основные отклонения от физиологического течения. Источником информации являются «Сведения родильного дома для женской консультации». При их отсутствии на руках запись делают со слов родильницы.

Вкладыш № 3
в Медицинскую карту беременной и родильницы
«Генеалогический анамнез»

Собирается врачом в женской консультации один раз путем опроса

женщины. При этом последовательно выявляются (путем  перечисления)
наследственные (генные)      болезни,      врожденные      пороки,
мультифакториальные заболевания,       атопические       состояния
(инфекционные, аллергические,  пролиферативные).  При наличии этой
патологии у родителей и их родственников  и  детей  от  предыдущих
беременностей в  соответствующем  месте  проставляется  знак  пола

      ┌─┐
<pre class="legal-pre">      │ │      ┌────┐
(муж. └─┘ жен. └────┘)  и рядом  с  ним  -  обозначение  патологии</pre>

(например: «А12» (наследственное заболевание, диабет); «Г4, 6»

(инфекция, хр. тонзиллит и хр. колит).

«Показания к направлению беременной в медико-генетическую консультацию»: (приводятся на обороте вкладыша № 3): На основании этой инструкции определяются «Группы риска» врожденных аномалий и пороков развития, наследственных, мультифакториальных, инфекционных заболеваний, аллергических состояний и пролиферативных процессов.

Приложение 6
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. № 323

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИСТОРИИ РОДОВ (УЧЕТНАЯ ФОРМА 096-1/У97)

Стр. 1

Каждая строка заполняется в соответствии с требуемой информацией.

Была под наблюдением — вписать учреждение.

Хронические инфекции: указываются результаты исследований на наличие вирусных и паразитарных инфекций, вызывающих поражения плода (герпетической, цитомегаловирусной, коксаки, эхо, токсоплазмоза, листериоза, хламидиоза и пр.).

Аллергологический анамнез беременной: указывается наличие у беременной в анамнезе экземы, крапивницы и дерматитов (сыпи, мокнутие, покраснение, раздражение кожи) вследствие применения лекарственных средств, медикаментов, пищи, а также аллергического ринита (сенная лихорадка, полиноз), бронхиальной астмы, эписклеритов, анафилактического шока.

Состояние здоровья женщины: три вида патологии — эстрагенитальная, гинекологическая и обусловленная беременностью и родами (анамнестические данные и диагноз настоящего времени) разносятся по указанным разделам — до и во время беременности, в родах, после родов. Пример:

До беременности:

экстрагенитальная — ревматический порок сердца; пиелонефрит; хр. бронхит и пр.;

гинекологическая — аднексит, миома матки, склерокистозные яичники, пр.

Во время беременности:

экстрагенитальная — обострение хронического заболевания (указывается срок беременности);

гинекологическая — без осложнений;

обусловленная беременностью и родами — угроза выкидыша (срок); нефропатия (срок) и т.п.

В родах:

экстрагенитальная — то же;

гинекологическая — то же;

обусловленная беременностью и родами — эклампсия, лихорадка в родах, пр.

После родов:

экстрагенитальная — указывается манифестация хронического заболевания или острое заболевание;

Масса, рост, температура: при приеме женщины в отделение.

Характеристика родов:

Прелиминарный период — отмечается его длительность.

Ребенок:

живой / мертвый — вписывается;

окружность груди / плеч — обозначаются через косую черту;

оценка по Апгар 1'/5' — обозначается через косую черту.

Фамилии врачей и акушерок: вписываются четко, доступно для прочтения (печатными буквами, желательно чернилами черного цвета).

Стр. 2

Место вклеивания сведений о беременной и отце из ЖК (обменной карты):

вклеивается лист Медицинская карта матери и ребенка; сведения женской консультации о беременности (Приложение 4, первый лист).

Сведения о предыдущих беременностях:

о детях: умер (причина смерти): указывается причина смерти и возраст (любой — не только в перинатальном периоде).

Течение настоящей беременности:

анемия — устанавливается при Hb менее 110 г/л.

Прибавка массы тела: указывается суммарная прибавка массы тела за весь период беременности.

Стр. 3

Соматический статус:

конституциональные особенности — заключение делается в соответствии с данными клинического осмотра роженицы (беременной при поступлении в ОПБ) с учетом данных женской консультации о соотношении массы и роста до беременности (масса кг. x 100): рост см.;

нормостения — это соотношение = 36 — 41;

пониженное питание — оно ниже 36;

ожирение — оно выше 41;

Органы дыхания:

верхние дыхательные пути — указывается патология (наличие насморка, заложенность носа и т.п.);

характер дыхания — отмечается частота дыхания в минуту и патология (хрипы и пр.).

Стр. 4 и стр. 5

Пребывание в родильном отделении:

На этих двух страницах (развороте) ведется запись состояния женщины и плода в процессе родов и рождения. Параметры, меняющиеся во времени, фиксируются, в основном, на 4 стр. Партограмма и признаки, отмечаемые однократно (состояние промежности, последа, детского места, пуповины, данные осмотра шейки в зеркалах после родов и характера восстановления ее целостности, а также суммарные сведения о родовозбуждении (родостимуляции и обезболивании родов; сведения о новорожденном(ых) приводятся на 5 стр. истории родов. Такое расположение всех данных о родах, плоде, ребенке дает возможность оценивать динамику процессов, своевременно выявлять отклонения от физиологического течения и принимать оперативные решения, облегчает работу врача-акушера.

Отметки временных параметров:

дата, время — отмечается реальное время;

часы от поступления в родильное отделение — предусмотрено нахождение роженицы в родильном отделении от 1 до 18 часов. Если она задерживается более 18 часов, вклеивают дополнительный лист «Пребывание в родильном отделении»;

часы от начала родовой деятельности — проставляют на момент поступления в родильное отделение и далее;

часы от излития околоплодных вод — при излитии околоплодных вод в родильном отделении его указывают в соответствии с реальным временем (как 1-й час) и далее проставляют часы безводного промежутка.

В случаях поступления в родильное отделение с отошедшими околоплодными водами — в момент поступления проставляют количество часов, прошедшее от излития околоплодных вод и далее также отсчитывают часы безводного промежутка.

Поведение: отмечают беспокойное, неадекватное поведение при схватках и потугах.

Плод: пустая строка — отмечают задержку восстановления ЧСС после схватки и другие особенности поведения плода.

Манипуляции:

обезболивание, родовозбуждение, родостимуляция: отмечают факт обезболивания и время его проведения (название препарата и количество израсходованного препарата указывается на 5 стр. в отведенном для этого месте);

инструментальное вскрытие плодного пузыря — отмечают факт и время вскрытия (характер и количество околоплодных вод указывается выше в соответствующих строках);

др. медикаментозное лечение — заполняется при необходимости. В случаях выраженной патологии, требующей массивной терапии, заводится специальный Лист врачебных назначений (вкладыш 2 в историю родов, см. ниже).

Акушерские пособия и оперативные вмешательства: указывается их вид и время проведения, характер осложнения и пр. Характеристика самих пособий и операций учитывается на специальных вкладышах (см. вкладыши в Историю родов 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12).

Партограмма: на графике указаны нормативные данные раскрытия шейки матки в родах в см. для первородящих () и повторнородящих (_).

В процессе родов вырисовывается график фактической динамики раскрытия шейки матки по часам родовой деятельности. Ниже в квадратиках проставляют реальное время в часах. В соответствии с тем, опережает или задерживается раскрытие шейки матки по сравнению с нормативным, — врач вырабатывает тактику ведения родов.

Препараты, применяемые для родовозбуждения, родостимуляции и обезболивания родов: отмечают факт их применения и количество израсходованного препарата (время применения указывается на стр. 4 в соответствующих строках).

Rh-фактор ребенка: отмечается факт взятия крови и отправки ее в лабораторию (V), — заверенный подписью акушерки (фамилия вписывается четким почерком).

Промежность: указывают особенности (высокая и пр.).

Стр. 6

Пребывание родильницы в послеродовом отделении: лист рассчитан на 10 дней пребывания женщины в послеродовом отделении. При необходимости более длительного ее пребывания — подклеивается соответствующий дополнительный лист.

ВДМ: высота стояния дна матки.

Состояние новорожденного: приводятся краткие сведения: «б/изм»; «недон.»; «болен».

Лечение: при необходимости расширенного лечения заполняется Лист врачебных назначений (вкладыш 2 в Историю родов).

Стр. 7

Анализы (место вклеивания) на указанном месте вклеивают протоколы лабораторных анализов, выполненные на трафаретных бланках.

Консультации:

данные осмотра — отмечается только патология.

Стр. 8

Эпикриз: в рубриках, содержащих вариации, — делается отметка галочкой (V); в рубриках, предусматривающих описание, — ответ вписывается.

Особенности родов:

многоплодие — определено до/в родах — отмечается «до», и «в»;

предлежащая часть — вписывается «голов.», «ягод.» и т.д.;

нормальные роды: 7 — 15 час. для первородящих и 5 — 15 час. для повторнородящих;

быстрые роды — менее 7 час. для первородящих и менее 5 час. для повторнородящих;

затяжные роды — 20 часов и более.

Роды с осложнениями:

излитие о/плодных вод: ранее — указывается факт (V);

преждевременное — отмечается длительность безводного промежутка;

патологическая кровопотеря — 500 мл. и более (вписывается количество).

Исходы родов для матери:

эмболия — указывается вид и характер эмболии;

разрыв матки — отмечается до или во время родов, по рубцу или нет; степень разрыва;

гистерэктомия — указывается, когда была сделана операция: «в родах», «в первые 2 суток после родов», свыше 2-х суток после родов.

Пособия и операции: указывается факт проведения и тип операции.

Все сведения о показаниях, ходе операции, осложнениях и т.п. — подробно освещаются в специальных вкладышах (см. ниже).

Смерть матери:

пат. анатомический диагноз — вписывается после вскрытия. Если оно не производится, — причина смерти матери указывается в соответствии с основным клиническим диагнозом.

Ребенок:

нарушение развития — указываются большие аномалии развития (пороки) и число стигм дисэмбриогенеза (5 и более);

причина смерти — указывается после вскрытия. Если вскрытие не производится — причина смерти ребенка определяется в соответствии с основным клиническим диагнозом;

заключение ЛКК — заполняется после проведения лечебно-контрольной комиссии. Указывается: смерть непредотвратима, условнопредотвратима или предотвратима.

В случаях предотвратимости обязательно отметить, на каком этапе смерть была предотвратима: — в анте-; интра- или неонатальном периоде.

Свободные строчки ниже блоков «Исходы родов для матери» и «Ребенок» предусмотрены для дополнительных записей об особенностях родов (нестандартных ситуаций).

Консультация юриста дана: ответы: «да», «нет», «не нуждалась», «нет юриста».

Вкладыш № 1
в Историю родов «О пребывании женщины
в отделении патологии беременных»

Заполняется при поступлении беременной в ОПБ (или отделение невынашивания беременности) в любые сроки гестации для обследования и лечения.

Блоки соматического, акушерского статуса и заключение заполняются словами и цифрами; блок риска патологии галочками (x) — в соответствии с указаниями женской консультации, данными анамнеза и статуса беременной.

Стр. 1

Соматический статус:

патология мочи, патология крови — указываются данные максимальных отклонений и срок гестации на момент этих исследований.

Заключение:

медикаментозная терапия и инфузионная терапия — указывается назначаемая терапия. Для учета ее выполнения заполняется Лист врачебных назначений (вкладыш № 2 в Историю родов).

Стр. 2 и 3

Пребывание беременной в отделении патологии беременных: Показатели заносятся построчно в динамике. Каждый столбец на 2 и 3 страницах соответствует дню пребывания в стационаре. Если пребывание в отделении превышает предусмотренные 14 дней, — используют дополнительные листы вкладыша № 1, повторяющие 2 — 3 его страницы.

Консультации: — указывается назначение консультаций. Результаты консультаций приводятся в специальном вкладыше Лист осмотра беременной специалистом, едином для женской консультации и отделения патологии беременных. Медикаментозные же назначения вносятся (и учитываются) в Листе врачебных назначений (вкладыш № 2 в Историю родов).

Стр. 4

Анализы и функциональные методы исследования: место вклеивания протоколов лабораторных и функциональных исследований (соответствующих бланков).

Эпикриз:

нарушения состояния матери — указывается экстрагенитальная патология (акушерская патология приводится ниже строчкой);

(патология) плаценты, пуповины плода — указывается патология, выявленная при дополнительных УЗ, — биохимических и др. исследованиях.

Вкладыш № 2
в Историю родов «Лист врачебных назначений»

Используется во всех отделениях акушерского стационара. В период пребывания женщины в отделении интенсивной терапии (после операции кесарева сечения и т.п.) — вместо «дней пребывания» отмечают «часы пребывания».

Вкладыш № 3
в Историю родов «Кесарево сечение»

Информацию о показаниях к операции; значимых особенностях анамнеза (аллергологического, акушерского); аномалиях таза и половых органов; о состоянии матери и плода перед операцией вносит врач, ведущий роды, или лечащий врач, готовящий женщину к плановой операции.

Данные самой операции — ее временных параметрах, типе и ходе операции, ребенке и непосредственных осложнениях — вносит только оперирующий врач.

Последующие осложнения у матери (субинволюция матки, расхождение швов, релапоротомия и пр.), также как выявляемая в детском отделении патология ребенка, вписываются позднее по мере их возникновения.

Заключение анестезиолога перед операцией: фиксируются значимые особенности и допуск к оперативному вмешательству (подпись разборчиво).

Протокол анестезии фиксируется в специальном вкладыше № 9.

Общая кровопотеря: указывается в мл.

Восполнение кровопотери: указывается общее количество введенной жидкости в мл, в т.ч. количество введенных крови, эритромассы и плазмы (протоколы гемотрансфузии и введения кровозаменителей отражаются в соответствующих вкладышах № 7 и 8).

Вкладыш № 4
в Историю родов «Пребывание женщины в отделении
(палате) интенсивной терапии после Кесарева сечения»

Заполняет врач-анестезиолог, ведущий женщину в отделении (палате) интенсивной терапии. Первые четыре часа запись делается каждый час, затем — каждые 3 часа. При наличии осложнений, требующих экстренных лечебных и реанимационных мероприятий, вклеиваются дополнительно чистые листы и запись производится отдельно.

Назначения:

инфузионная терапия — внутривенное введение препаратов учитывается в основном листе пребывания женщины в ОИТ или (при широком ассортименте вводимых в/в препаратах) — в Листе врачебных назначений (вкладыш № 2). Введение крови, эритроцитарной массы и кровезаменителей в отделении интенсивной терапии также учитывается в соответствующих вкладышах (N 7 и 8);

медикаментозная терапия — при расширенном ассортименте подробно записывается в Листе врачебных назначений (вкладыш № 2 в Историю родов; при этом вместо «дней пребывания» указываются «часы пребывания»).

Вкладыш № 5
в Историю родов «Операция ручного обследования
полости матки» и Вкладыш № 6 в Историю родов
«Операция ручного отделения плаценты
и выделения последа»

Заполняются врачом, проводящим данную операцию (сведения об анестезии вносит анестезиолог; они заверяются подписями анестезиолога и анестезиста).

Показания к операции: Выбираются из предложенного перечня, отмечаются галочкой (x). При наличии иных причин — они вписываются на свободных строчках.

Также вписываются дополнительные (по сравнению с указанными) данные о произведенных манипуляциях, состоянии стенок полости матки, расположении плацентарной площадки и особенностях матки, а также выделениях из половых путей и состоянии женщины после операции (в первые 2 часа).

Вкладыш № 7
в Историю родов «Протокол гемотрансфузии»

Заполняется врачом, проводившим гемотрансфузию, — согласно указанным пунктам.

Осложнения и особенности гемотрансфузии: при их наличии после подтверждения «были» указывается их характер.

Вкладыш № 8
в Историю родов «Протокол введения кровезаменителей»

Заполняется врачом, проводившим введение кровезаменителей, — согласно указанным пунктам.

Вкладыш № 9
в Историю родов «Протокол анестезии»

Заполняется врачом-анестезиологом и анестезистом.

Степень анестезиолого-операционного риска: — определяется на основании анамнеза и статуса женщины.

Премедикация — отмечаются указанные препараты и способ их введения или вписывается иной препарат на свободных строчках.

Индукция, миорелаксант — вписываются.

ДО; МОД — дыхательный объем; минутный объем дыхания.

Миоплегия поддерживалась — вписывается препарат.

После извлечения плода(ов) наркоз сбалансирован дробным введением — вписываются препараты и их количество.

Дополнительная фармакотерапия — вписывается.

Экстубирована по показаниям — указывается причина экстубации («окончание наркоза», «резкое ухудшение состояния женщины» и др.).

Инфузионная терапия — отмечается общее количество введенной жидкости (включая кровь).

Перелито — вписываются все составляющие инфузионной терапии.

В случаях восполнения кровопотери дополнительно оформляют соответствующие вкладыши № 7 и 8, где фиксируют все официальные параметры крови и ее заменителей, пробы на совместимость, соответствующие реакции.

Вкладыш в Историю родов № 10
«Операция наложения акушерских щипцов»
и Вкладыш в Историю родов № 11 «Операция
вакуум-экстракции плода»

Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.

В разделах «показания к операции», «время и дата начала операции и извлечения ребенка», «состояние матери и плода перед операцией», «анестезия», «ход операции», «сведения о ребенке», «состояние женщины после операции», «послед, детское место, оболочки, пуповина», «профилактика и коррекция осложнений» — вписывается краткая информация об указанных признаках.

«Вид щипцов» и «осложнения операции для матери и ребенка» — отмечаются галочкой (V). При наличии нескольких осложнений указываются все. Если диагностируют осложнения, не обозначенные в данном блоке, — они вписываются в строчках «др. осложнения».

Вкладыш в Историю родов № 12
«Родоразрешающие операции при неправильном
положении плода и узком тазе матери»

Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.

Вписывается краткая информация об указанных признаках.

Очередность плодов, виды родоразрешающих операций и виды плодоразрушающих операций отмечаются галочкой (x).

Приложение 7
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. № 323

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО (УЧЕТНАЯ ФОРМА 097-1/У-97)

Стр. 1

Заполняется акушеркой и врачом-акушером, ведущим роды (кроме сведений о пребывании новорожденного в акушерском стационаре, противотуберкулезной вакцинации и обследовании ребенка на ТТГ, ФКУ и тугоухость, а также сроках отпадения (отрезания) пуповины. Признаки, характеризующие то или иное состояние или действие, обобщены в блоки и заполняются в соответствии с обозначениями — цифрами, галочками (x) или кратким словесным ответом. В тех случаях, когда ответ затруднен в связи с тем, что данное исследование не проводится (например, антенатальное исследование плода, тесты на ФКУ, ТТГ, тугоухость) — в соответствующей строчке пишется «не исследуется». В блоке, предназначенном для записи фамилий врачей и акушерок, проводивших роды, принимавших ребенка, оказывающих помощь (реанимационную) новорожденному в родовом зале и ведущими ребенка в детском отделении, они вписываются печатными буквами, желательно чернилами.

Источники информации для заполнения блоков акушерами: «Медицинская карта матери и ребенка — сведения женской консультации о беременной» (учетная форма 113-2/у-97) и «История родов» (учетная форма 096-1/у-97).

Пребывание новорожденного в акушерском стационаре:

Кроме даты и времени в левом столбце указывают:

родился — ФОН — физиологическое отделение новорожденных: 2ДО-2 детское отделение — при обсервационном акушерском отделении;

поступил — из дома (после домашних родов);

переведен — переводы внутри акушерского стационара: в «ОИТН» — отделение интенсивной терапии новорожденных; «ОРИТН»-; «2ДО» — 2-ое детское отделение;

выписан «Д» — домой; «Б» — в больницу.

Состояние здоровья женщины: приводятся анамнестические данные и диагноз при настоящей беременности и родах (разносятся по указанным разделам).

Родоразрешение:

безводный промежуток — указывается его длительность;

околоплодные воды — отмечается количество вод (при много- или маловодии) и их характер — «светлые», «с меконием», «зловонные» и пр.;

слабость родовых сил — «первичная» или «вторичная»; при отсутствии ее вписывается слово «нет»;

родостимуляция / возбуждение — указывается препарат («оксит.», «простогл.», «энзопр.» и др.). Если их не производили, вписывается слово «нет»;

анатомические особенности таза — при наличии патологии она уточняется («попер.-сужен.»; «плоско-рахитич.» и пр.). При отсутствии особенностей — указывается «нет»;

кровотечение — отмечают его характер (например: «ПОНРП» — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; «гипотоническое» и др.) и объем в мл;

обезболивание родов — вписывают веденные препараты («промедол» и др.) или указывают «не проводилось».

Особенности:

плаценты — уточняется вид патологии («инфарк.», «кальциноз», «перерождение», «гематомы», «маленькая» и пр.);

пуповины — «обвитие», «короткая» (сколько см), «узлы», «выпадение петель», «краевое прикрепление», «тощая», «отечная», «прокраш. меконием», «желтушная» и т.п.

Новорожденный:

доношенный и недоношенный — ставится галочка (V);

переношенный — отмечается срок гестации.

Признаки живорождения: определяются сразу после рождения / извлечения ребенка. При отсутствии в это время 1 — 3 признаков живорождения (и/или низкой оценке состояния при рождении по шкале Апгар, равной 6 — 1 баллов на первой минуте жизни) — ребенку необходима немедленная помощь, все виды которой регистрируются в «Карте первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном доме» - вкладыш № 1 в «Историю развития новорожденного» (при отсутствии в момент рождения у ребенка всех 4 признаков живорождения реанимационные мероприятия не проводятся).

Стр. 2

Наблюдение за ребенком в период острой адаптации (первые 6 часов жизни).

Здесь представлен перечень признаков, которые могут меняться в этот период и за которыми требуется динамическое наблюдение (они перечислены построчно), а также ряд признаков, которые учитывают однократно (они представлены в нижней части листа блоками).

Три вертикальных пустых столбца предназначены для фиксации динамики адаптационно-компенсаторных сдвигов первых 6 часов жизни. В 1 и 3 столбце производится запись двух осмотров ребенка педиатром: первого — в период максимальных адаптационных реакций в возрасте 10 — 29 минут жизни (после отделения ребенка от матери и после его первичной обработки — он должен быть максимально подробным) и второго — в период их стихания в возрасте 2 — 6 часов (в детском отделении, после вторичной обработки ребенка — здесь необходимо отразить динамику адаптационных реакций: появление или усиление кровоизлияний, отечности, изменений дыхания, деятельности сердечно-сосудистой, нервной и др. систем).

Между этими двумя осмотрами (возраст от 30 мин. до 2 часов жизни, когда ребенок находится в детской комнате родильного отделения) акушеркой осуществляется визуальное наблюдение за новорожденным. При возникновении или прогрессировании нарушений дыхания, изменении окраски кожных покровов, поведения и видимой патологии нервной системы (стон, измененный крик, судороги, глазные симптомы) обязательно наблюдение (вызов) врача и принятие организационных решений. При отсутствии подобных изменений в разделе «визуальное наблюдение» однократно обозначается «б/изм.».

В экспериментальную форму «История развития новорожденного» введен новый обязательный критерий оценки адаптации новорожденного — фиксированный двукратный контроль за ректальной температурой. Первое измерение, определяющее степень потери тепловой энергии в возрасте 30 — 60 минут (период максимального снижения температуры тела), — проводят в начале 1 осмотра новорожденного в родблоке. Второе измерение, контролирующее активацию энергосохраняющих процессов в организме и становление температурного гомеостаза, — осуществляют в возрасте 2 — 6 часов жизни в отделении/палате новорожденных (именно в этом возрасте при физиологическом течении адаптации ректальная температура достигает 36.0° C).

Осмотр врача (0 — 29 мин.):

кровоизлияния — отмечается их выраженность, характер и расположение (в предлежащих или непредлежащих областях);

отечность подкожной клетчатки — указывается тип отеков (гипостатические — ниже расположенной части тела, склерема — плотный отек), их месторасположение и степень;

степень дыхательной недостаточности — для ее оценки используют показатели бальной оценки: у недоношенных — по Сильверману (см. вкладыш № 3 в Историю развития новорожденного), у доношенных по Downes'y;

ритм — отмечаются нарушения ритма (брадикардия, брадиаритмия, тахикардия и пр.);

шум в сердце / на сосудах — указывается тип шума и место его максимальной выраженности.

Нервная система:

церебральная активность — возбужден, вял., кома и пр.;

мышечный тонус — указывается «норма» (умеренная флексорная гипертония), гипо- или гипертония, их распространенность и степень выраженности;

постуральные рефлексы — нормальные или ослабленные;

рефлексы сухожильные — отмечается ослабление или усиление основных сухожильных рефлексов (коленных, с ахиловых сухожилий, предплечья, кисти);

тремор / клонус / судороги — указывается выраженность, локализация, характер (например: «умеренный тремор подбородка», «клонус стоп», «тонические судороги нижних конечностей»);

парезы / параличи — указываются характер и локализация (например, «вялый парез стоп», «перифер. парез плечев. сплет.» и пр.);

глазные симптомы — отмечается наличие симптома Грефе, экзофтальм, симпт. «кукол. глаз» и т.п.

Костная система:

головка — указывается форма головы и размягчение костей, податливость краев родничков;

черепные швы, большой и малый роднички — проставляются их размеры;

1-ое прикладывание к груди: осуществляется при отсутствии у ребенка и матери патологии в родильном отделении (после отделения и удаления последа и первого осмотра ребенка). При этом указывается реальное время и возраст ребенка (в мин.). Если в родблоке ребенка к груди не прикладывают — делают отметку «нет».

Перевод в отделение: указывается тип детского отделения, куда направлен ребенок: в ФОН, ОИТН, ОРИТН, 2ДО.

Тип транспортировки: «на руках», «транспортный кувез».

Стр. 3

Предназначена для фиксации заключения, первичного диагноза и предполагаемого риска развития перинатальной патологии, а также назначений обследования и лечения.

Стр. 4 и 5

Предназначена для фиксации данных наблюдения за ребенком в детском отделении (сверху вписывают тип отделения / палаты его пребывания). Если ребенок находится в роддоме свыше предусмотренных 14 дней, то используют дополнительный лист.

Наблюдение за ребенком в детском отделении: построчно краткими слова и/или значками отмечается динамика признаков, указанных построчно. Если есть признаки, не учтенные в имеющемся перечне, они вписываются в соответствующие свободные строчки, и далее отмечается их динамика.

Размеры родничков и швов — указывается динамика их расхождения, а также выбухания, пульсации и пр.;

срыгивание — отмечается его характер, связь с кормлением, частота, содержимое;

патологическое состояние матери — указывается состояние после кесарева сечения, гипотонического кровотечения, а также острое воспалительное заболевание, инфекционные осложнения, декомпенсация хронического экстрагенитального заболевания, перевод в др. стационар, смерть;

характер лактации — отмечается гипогалактия, агалактия, галакторея, лактостаз, а также трещины сосков;

заключение — отмечается динамика процессов — улучшение, ухудшение, без изменений, появление новых нарушений;

лечение — при минимальном применении лечебных препаратов они учитываются в данной рубрике. При необходимости используется «Ежедневный лист интенсивного наблюдения за больным новорожденным и учета выполнения назначений» (см. вкладыш № 4 в «Историю развития новорожденного»).

Стр. 6

Малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза — СД): отмечаются однократно во время одного из врачебных осмотров. При их наличии — ставится галочка (V) рядом с приведенными наиболее часто встречающимися СД. На нижних строчках вписываются те стигмы, которые есть у ребенка, но они не приведены в имеющемся списке.

Большие аномалии развития (пороки и время их регистрации): в случаях их наличия — отмечаются галочкой (или вписываются на нижних свободных строчках) с обязательным указанием времени регистрации (например, «трахеопищеводный свищ — 3-и сутки»; «атрезия ануса — 25 часов жизни»).

В нижней части списков проставляется сумма имеющихся у ребенка малых и больших аномалий развития.

Оценка массы тела при рождении (в перцентилях — Р) с учетом длины тела новорожденного: проводится всем детям, кроме недоношенных. На графике жирными линиями выделены пределы нормы (Р 75-25). В блоке «Заключение» отмечается значение Р и, при их наличии, — степень паратрофии (Р75-90 — I степень); Р90-97 — II степень; Р выше 97 — III степень) и гипотрофии (Р25-10 — I степень; (Р10-Р3 — II степень); Р ниже 3 — III степень). Оценка физического развития и зрелости недоношенного ребенка отмечается на вкладыше № 3 в «Историю развития новорожденного».

Стр. 7

Консультации и дополнительные исследования: если консультация или исследование однократное — оно вписывается здесь. Если они повторны и/или их несколько, то они вносятся в разделы «Дополнительные методы исследования» и «Консультации» вкладыша № 2 в Историю развития новорожденного. Вкладыш 2 вклеивается в верхней части 7 стр. Истории развития новорожденного.

Анализы (место вклеивания) — сюда вклеиваются протоколы лабораторных исследований, выполненные на специальных лабораторных бланках.

Всем детям проводят клинические анализы крови, по возможности, дважды: в первые сутки жизни (период максимальных компенсаторных сдвигов со стороны кроветворной системы) и на 4 — 6 сутки жизни (период максимального спада после компенсаторных сдвигов в системе кроветворения, нервной и кардиореспираторной системы). Остальные анализы делаются по показаниям.

Стр. 8

Эпикриз:

Исход беременности и родов для ребенка:

центильная оценка: масса — длина (для доношенных) — информация — в «Заключении» на стр. 6 «Истории развития новорожденных» и масса — срок гестации (для недоношенных) — информация — в «Заключении» во вкладыше № 3;

дизадаптация — указывается число признаков (перечень их см. ниже в описании третьей группы здоровья), а также важнейшие системы, по которым регистрируются дизадаптационные проявления: СС (сердечно-сосудистые), Д (дыхания), П (пищеварения), М (метаболизма), или отдельные дизадаптационные проявления: Ж (желтушный синдром), О (отечный синдром), Ц (цианоз), Г (геморрагический синдром), А (аллергические проявления — токсическая эритема) и др.

Группа здоровья: 1, 2, 3, 4 — определяется комплексно по ряду признаков со стороны матери и ребенка:

к 1 группе («здоров») относятся здоровые дети (без признаков гипотрофии, недоношенности, незрелости, дизадаптации, аномалий развития, заболеваний) у здоровой матери (без экстрагенитальной и генитальной патологии, без осложнений беременности и родов);

ко 2 группе («группа риска») относятся здоровые дети у больной матери (экстрагенитальная и генитальная патология, осложнения беременности и родов), а также здоровые, но крупные дети (4000 г и >);

к 3 группе («дизадаптация») — относятся дети с оценкой по шкале Апгар 6 — 8 и 7 — 8 баллов на первой, пятой минуте жизни, а также дети при наличии у них следующих признаков дизадаптации: (умеренно выраженных транзиторных нарушений):

потеря первон. массы тела 8% и >
отпадение пуповины на 7 день и >
задержка нарастания массы тела
затруднен. становление дыхания
желтушный синдром (1 ст.)
геморрагический синдром (умер)
отечный синдром (1 стю)
гипотермия
транзиторная лихорадка
мочекислый инфаркт почек
вегетососудистые реакции
цианоз / акроцианоз
транзитор. наруш. микроциркуляции (Ht 60 л/л и >), сеть застойных венул на щечках
аллергические проявления, токсическая эритема
транзитор. метаболич. нарушения
транзитор. кардиологич. изменение (приглуш. тонов, наруш. ритма, шум)
транзиторные (до 5 дней) неврологические изменения
синдром срыгивания
половой криз;

к 4 группе («болен») относятся дети с гипотрофией (К < 0.60; Р < 25), асфиксией (оценка по Апгар — ниже 6 баллов на 1-ой минуте жизни и 6 — 6 и 7 — 7 на 1 и 5-ой минуте жизни), врожденными и приобретенными заболеваниями.

Соответствующая группа обводится кружочком.

Заключительный диагноз: (клинический) — вписывается.

Первичная реанимация: указывается факт проведения мероприятий. При их отсутствии — вписывается слово «нет». При наличии — отмечают виды проведенных манипуляций:

ИВЛм — масочная искусственная вентиляция легких.

ИВЛт — искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи.

МС — массаж сердца.

Адр. — введение адреналина.

Лечение:

СДППД (спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением) — указывается длительность.

ЭПК (заменное переливание крови) — указывается число переливаний;

антибиотикотерапия — отмечается вид антибиотика и число дней его применения;

инфузионная плазма — кровь — галочкой отмечают факт — отмечают общее количество введенной плазмы и крови;

гормоны — указывается вид гормона и число дней его применения;

седативные, трофотропные — отмечают галочкой факт применения.

Умер (где): указывается конкретное место смерти в течение 28 дней после рождения (ОФН, ОИТП, ОРИТН, 2ДО, отделение 2 этапа в детской больнице, при транспортировке, на дому);

заключение ЛКК — заполняется после проведения лечебно-контрольной комиссии. Указывается: смерть непредотвратима; условнопредотвратима или предотвратима. В случаях предотвратимости обязательно отметить, на каком этапе смерть была предотвратима — в анте-; интра- или неонатальном периоде.

Свободные строчки в центре страницы предусмотрены для записей в случае патологических отклонений и заболеваний ребенка. Здесь отражают динамику его состояния, особенности обследования и лечения и состояние при выписке.

Вкладыш № 1 в Историю развития новорожденного
«Карта первичной и реанимационной помощи
новорожденному в родильном зале»

Карта заполняется на детей с проблемами становления кардиореспираторной функции. Рассчитана на первые 20 минут жизни. Отметки делают построчно в соответствующих временных графах.

Самостоятельное дыхание:

«регулярное», «нерегулярное», «тахипноэ» — в соответствующие строки вписывают реальную частоту дыхания на 1, 5, 10, 15, 20 минутах.

Сердцебиение:

менее 100, 100 и более уд./мин. — вписывают реальную частоту сердцебиения на 1, 5, 10, 15, 20 минутах.

Отсасывание из трахеи:

характер отделяемого — указывают «слизь», «меконий», «примесь крови», «гноевидное» и пр.

В случаях применения кислорода — указывать его процентное содержание.

Вкладыш № 2 в Историю развития новорожденного
«Дополнительные методы исследования»

На 1 стр. вносятся протокольные записи рентгенологических, ультразвуковых, электрокардиографических и др. дополнительных методов исследования. На обороте отведены места для записи консультаций зав. отделением, невропатолога, хирурга, генетика и др. специалистов. При наличии отклонений от нормы указывается вид этих отклонений, диагноз, рекомендации. При отсутствии патологии делается запись «без отклонений».

Вкладыш № 3 в Историю развития
новорожденного для недоношенных детей

«Оценочная таблица массы тела (в перцентилях — Р) с учетом гестационного возраста новорожденного»: если при оценке физического развития доношенных детей сопоставляют массу тела с его длиной, то для оценки физического развития недоношенного новорожденного проводят сопоставление массы со сроком гестации. Порядок оценки в перцентилях у недоношенных и доношенных одинаков (см. соответствующую инструкцию на стр. 6 основной «Истории развития новорожденного»).

Оценка степени дыхательной недостаточности у недоношенных детей по Сильверману: Предусмотрена 3-кратная оценка клинических признаков дыхательной недостаточности (в 3 пустых столбцах), что дает возможность зафиксировать динамику выраженности СДР. В верхней части пустых столбцов указывается возраст ребенка в минутах и часах на момент оценки.

Таблица для определения зрелости недоношенного новорожденного по Дубович: определение зрелости производится однократно. Для этого используются маркеры соответствующих баллов (словесные описания и рисунки). Их отмечают галочкой, а затем отмеченные балы суммируют.

Неврологическая симптоматика в рисунках — схема оценки (производится однократно при стабильном состоянии ребенка):

поза младенца определяют в спокойном состоянии в положении на спине;

квадратное окно — измеряется угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца руки при максимальном сгибании кисти;

сгибание стопы назад — измеряют угол между тыльной стороной стопы и передней поверхностью голени при тыльном сгибании стопы;

ответная реакция руки — оценивается при разгибании рук после их сгибания в локтевом суставе в течение 5 секунд;

ответная реакция ноги — оценивается при разгибании ног после их сгибания в тазобедренных и коленных суставах в течение 5 секунд;

подколенный угол — измеряется при разгибании ноги после ее прижатия к груди (в выпрямленном состоянии);

притягивание пятки к уху — учитывается расстояние между стопой и головой ребенка в момент притягивания стопы к уху;

симптом косового движения — оценивается положение локтя (между средней линией тела и противоположной подмышечной линией) при попытке завести руку за шею над противоположным плечом;

отставание движения головки плода — оценивается положение головы в момент потягивания ребенка за руки из положения лежа на спине в сидячее положение;

брюшное подвешивание — учитывают степень разгибания спины и сгибания его рук и ног при подвешивании лицом вниз (грудная клетка ребенка — на ладони врача).

В нижней части схемы приводится в отдельном блоке соотношение суммы баллов (их диапазона) и срока гестации.

В заключении указывают реальный срок гестации (далее он сопоставляется с официальным сроком гестации по акушерским данным).

Вкладыш № 4 в Историю развития новорожденного
«Ежедневный лист интенсивного наблюдения за больным
новорожденным и учета выполненных назначений»

Заполняется врачом и медицинской сестрой.

Врач: делает назначения суточного количества жидкости и калоража, их соотношений с массой тела; медикаментозных препаратов; инфузионной терапии и параметров дыхательной и фототерапии. При необходимости проводит на протяжении суток их коррекцию. Он отмечает также кардинальные изменения на протяжении суток данных аускультации легких (остановку или ослабление дыхания, появление хрипов, признаков спонтанного пневмоторакса) и неврологической симптоматики (судорог, комы, параличей). Делает расчет соотношений реально введенной и выведенной жидкости и калоража с учетом массы тела.

Медсестра: отмечает число и объемы выпитого и выделенного ребенком, а также факт и время выполнения назначений и наличие реакций. Отмечает показания приборов:

концентрация кислорода подаваемой ребенку смеси — указывается

SaO(2) — насыщение кислородом;

TcPO(2), TcPCO(2) — напряжение кислорода и углекислого газа;

температура тела — наряду с цифрами необходимо указать тип датчика (для измерения кожной или ректальной температуры).

ЧСС — частота сердечных сокращений;

АД — артериальное давление;

ТБИ — билирубин, определяемый транскутанным методом.

Медсестра галочкой отмечает выполнение обследований и вызова консультантов. Подсчитывает общее число срыгиваний, мочеиспусканий, наличие, характер и частоту стула. Подсчитывает общее количество введенной и выделенной жидкости за сутки.

Заключение врача: здесь отмечается динамика состояния ребенка за сутки; важнейшие изменения по системам и их коррекция; патологические реакции ребенка на препараты и манипуляции.

Вкладыш № 5 в Историю развития новорожденного

«Протокол операции заменного переливания крови»

Заполняется врачом, проводившим операцию.

При отсутствии возможности измерения АД и использования цоликлонов — вписывают слово «нет».

Осложнений и особенностей ЗПК не было ___ было ___: при наличии особенностей и осложнений не только ставят галочку (V), но и вписывают характер особенностей и осложнений на предусмотренном для этого месте.

Приложение 8
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. № 323

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ МАТЕРИ И РЕБЕНКА (УЧЕТНАЯ ФОРМА 113-2/У-97)

Сведения женской консультации о беременной

Заполняется в женской консультации на каждую карту беременной и выдается ей на руки в установленные сроки. Все блоки заполняются в соответствии с данными, внесенными в аналогичные разделы Медицинской карты беременной и родильницы (учетная форма 111-1/у-97) и в соответствии с указанными ниже рекомендациями. Ответ вписывается или обозначается галочкой (V). При отсутствии признака пишется слово «нет».

Аллергологический анамнез, профессиональные и экологические вредности — вписываются значимые данные из «Медицинской карты беременной и родильницы» в тех формулировках, которые там приведены.

Вредные привычки: указываются вредные привычки матери (до беременности (что, как давно — в годах) и во время беременности (что, при каком сроке беременности). Для курящих — сколько сигарет в день; для употребляющих алкоголь — сколько грамм в пересчете на спирт в неделю, исходя из процентного содержания спирта в употребляемых алкогольных напитках).

Социальная отягощенность: указывается «мать-одиночка», «вдова», «малоимущая», «многодетная», «муж-алкоголик», «безработная», «туберкулез у членов семьи» и т.п.

Отягощенная наследственность — сведения берутся из «Генеалогического анамнеза» вкладыша № 3 в «Медицинскую карту беременной и родильницы» — указываются наследственные болезни, врожденные пороки и повторяющиеся в семьях матери и отца будущего ребенка мультифакториальные заболевания и атопические состояния (со стороны матери: м __ и отца: __ о).

Экстрагенитальная патология: вписывается хроническая экстрагенитальная патология (вид и обострения во время беременности) и острая экстрагенитальная патология во время беременности (острые заболевания, травмы, операции) — с указанием сроков гестации их проявления.

Гинекологическая патология: указываются хронические гинекологические заболевания и их обострения во время беременности, а также острые гинекологические заболевания при беременности (обозначаются сроки гестации их проявления).

Сведения о предыдущих беременностях:

исход беременности — аборты, выкидыши, роды;

о детях — умер (причина смерти) — указывается причина смерти в любом возрасте (возраст также проставляют). На нижней строчке указывают общее число абортов и наличие преждевременных родов (при их неоднократности — проставляется количество).

Течение настоящей беременности:

патология, выявленная при УЗИ — вписывается вид патологии и срок гестации. При отсутствии патологии указывается «нет». Если соответствующее исследование не проводилось — указывается «не обследовалась»;

плода — указывается вид патологии («вр. аномалия», «задержка развития», «многоплодность», «патология положения» и пр.);

патология, выявленная при лабораторным исследованиях — дается краткое словесное определение (например: крови — гипохр. анемия; мочи — белок; свертывания крови — ДВС — синдром; метаболизма — гипокалиемия, увеличение сахара в крови и пр.);

генетическая патология — указываются выявленные до рождения ребенка генетически обусловленные патологические состояния плода (болезнь Дауна, др. хромосомные синдромы и наследственные болезни);

акушерские осложнения — указывается не только факт наличия осложнения, но и сроки гестации, когда оно проявлялось. Например:

анемия: «78/16 н.» (Hb 78 г/л при 16 неделях гестации);

токсикоз II половины: «стр. т. 27 — 36 н.» (токсикоз средней тяжести при сроках беременности 21 — 36 недель беременности);

угроза прерывания: «20 н.» (угроза прерывания в 20 недель берем.);

другая патология — «ист-церв. нед., швы ш/мат 15 н.» (истмикоцервикальная недостаточность, наложение швов на шейку матки в 15 недель беременности).

Госпитализация:

учреждение — указывается уровень учреждения;

результат — «сохр. беременности»; «улучшение состояния»; «снижение АД» и т.п.

Плод: — дается расшифровка патологии плода, выявленной при УЗИ (например, для аномалий развития — «поликистоз правой почки», «микроцефалия» и т.п.);

хр. гипоксия, многоплодие, аномалии и задержка развития — обозначаются на основе соответствующих записей в разделах Медицинской карты беременной и родильницы: из Диагноза «Дневника наблюдения акушера-гинеколога» (стр. 4 — 5), «Заключительного клинического диагноза стационара» (стр. 10), «Заключительного диагноза эпикриза» (стр. 12).

Данные лабораторных исследований: приводятся конкретные данные с указанием даты и срока беременности в неделях (н.);

антитела к АВО и Rh-фактору — выписывают начальные и максимальные проявления;

мазок содержимого влагалища, яйца глист — показывают сроки только патологических результатов исследования.

При направлении на роды: указываются данные на момент последнего посещения в 38 — 40 недель или в другие сроки при направлении на роды (для дородовой госпитализации в ОПБ, родоразрешения при перенашивании и пр.).

Сведения родильного дома (родильного отделения
больницы) для женской консультации о родильнице

Сведения расположены в верхней половине листа (отделяется по линии разреза, указанной пунктиром, от ниже расположенных Сведений родильного дома (родильного отделения больницы) для детской поликлиники. Излагаемые сведения касаются женщины (на одной стороне верхней половины листа) и новорожденного (при многоплодии — новорожденных) — на обратной стороне верхней половины листа).

Особенности родов: качественные показатели отмечаются галочкой (V) — при наличии и прочерком (-) при отсутствии. Согласно критериям ВОЗ по учету качества помощи беременным — роженицам — плоду — ребенку, обязательно учитывается время определения многоплодия и неправильного предлежания плода: «до» или «в родах».

Роды с осложнениями:

нефропатия / эклампсия в родах — вписывается один из двух вариантов. При их отсутствии — указывается «нет»;

инфекция — на свободной строчке при наличии инфекции вписывается ее вид («расхождение швов», «эндометрит» и пр.);

патология пуповины, патология плаценты — вписывается вид патологии.

Пособия и манипуляции — отмечается наличие (V).

Операции:

кесарево сечение — указывается тип («в н. м. сегменте», «корпоральное» и пр.);

акушерские щипцы — «полостные», «выходные»;

показания, особенности, обезболивание и осложнения — относятся к примененному виду операции (КС, АЩ, ВЭ).

В «показаниях» отмечают «со стороны матери», «со стороны плода», «комбинированные».

В «особенностях» указывают: «плановое», «экстренное»; «до начала родов» или период родов, когда производилась операция;

гистерэктомия — при ампутации матки отмечаются сроки оперативного вмешательства: в пределах 2 суток после родов или более 2 суток после родов.

О новорожденных:

Недоношенный / переношенный: указывается не только факт недоношенности или переношенности, но и сроки гестации (например, «недоношенный 31 нед.», «переношенный 43 нед.»).

Нарушение развития: отмечается число стигм дисэмбриогенеза, наличие врожденных пороков, гипотрофии (с указанием степени), задержки развития и морфофункциональной незрелости.

Заболевание: вписывается основное заболевание и сопутствующие (кроме нарушений развития, которые указывается в отдельной строке выше).

Заключение ЛКК: при предотвратимости смерти указывается, на каком этапе она предотвратима (анте-, интра-, постнатальном).

Под чье наблюдение выписаны — женской консультации, детской поликлиники, стационара (указываются какие).

Сведения родильного дома (родильного отделения
больницы) для детской поликлиники

Сведения расположены на нижней половине листа (отделяется по линии разреза, указанной пунктиром, от расположенных выше Сведений родильного дома (родильного отделения больницы) для женской консультации. Излагаемые сведения касаются женщины (на одной стороне листа) и ребенка (на обратной стороне листа).

Анамнестические данные матери: все входящие рубрики дублируются из соответствующего раздела Сведений роддома для женской консультации;

отягощенный акушерский анамнез — указывается материнская патология из Сведений о предыдущих беременностях (бесплодие, выкидыши, аборты, мертворождения, рождение маловесных, недоношенных и крупных детей; гибель детей).

Настоящая беременность и роды:

др. отягощающие обстоятельства — роды вне лечебного учреждения, острая сердечная недостаточность у матери и пр.

Ребенок: сведения переносятся из Истории развития новорожденного;

задержка внутриутробного развития — (например, «маловесный по отношению к сроку гестации» и др.);

морфофункциональная незрелость — отмечается «есть»; «нет». Определяется по наличию морфологических признаков, характеризующих недоношенность, у доношенного ребенка и/или по наличию у доношенного ребенка характерных функциональных признаков незрелости (гипоксии нет, а становление дыхания затруднено, плохо удерживает тепло; не болен, а сосет вяло, мышечный тонус и рефлексы ослаблены и т.п.);

центильная оценка — проставляется соответственно определению по оценочным таблицам: для доношенных детей (соотношение массы и длины тела) — см. 6 стр. Истории развития новорожденного; для недоношенных детей (соотношение массы и срока гестации) — см. вкладыш № 3 в «Историю развития новорожденного»;

группы здоровья 1, 2, 3, 4 — сведения берут из эпикриза к Истории развития новорожденного (группа отмечается кружочком);

эффективность лечения — при выраженной дизадаптации и заболеваниях — отмечается результативность примененного лечения: «улучшение», «выздоровление», «без изменений»;

особенности — вписываются особенности состояния новорожденного за время пребывания его в акушерском стационаре (например: «часто срыгивает в первые дни»; «в первые 5 дней гипервозбудим, тремор конечностей»; «гипотермия в период ранней адаптации» и т.п.).

БЦЖ... «отвод» — указывается причина отвода.

ТТГ, ФКУ, тест на тугоухость — при проведении указывают даты; при отсутствии возможности проведения — вписывают слово «нет».

Рекомендации при выписке: указывается необходимость наблюдения того или иного специалиста, особенностей вскармливания, повышенного внимания врача по месту жительства и пр.

Приложение 9
к Приказу Минздрава России
от 6 ноября 1997 г. № 323

ДОПОЛНЕНИЕ
К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Наименование формы	№ формы	Вид документа	Срок хранения
Медицинская карта беременной и родильницы	111-1/у-97	тетрадь	5 лет
История родов	0-96-1/у-97	тетрадь	25 лет
История развития новорожденного	0-97-1/у-97	тетрадь	25 лет
Медицинская карта матери и ребенка	113-2/у-97	бланк	5 лет

Начальник Отдела медицинской
статистики и информатики
Э. И. Погорелова