Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07

(ред. от 07.07.2010)

«Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.11.2007 № 10480)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007 г. № 10480

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

от 9 октября 2007 г. № 3063-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 5, ст. 656), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:

заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 1;

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 2;

заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 3;

уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 4;

уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 5;

уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 6;

уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 7;

выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению № 10.

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель Н. В. Юргель

к Приказу Росздравнадзора

Регистрационный номер: ______________________ (заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

в лице __________________________________________________________, (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

             Руководитель организации-заявителя,
             индивидуальный предприниматель __________________
                                               ФИО, подпись

                                            М.П.

«__» _______ 200_ г.

Приложение № 1 к заявлению

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности _________________________________________

          Наименование юридического лица или ФИО
             индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

(Индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                        ФИО, подпись

МП «__» _____________ 200 г.

Приложение № 2 к заявлению

Регистрационный номер ___________________ заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________
                              Наименование юридического лица/

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________ представил, а лицензирующий орган -

            наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) «__» __________ 200_ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Должность                       Руководитель соискателя лицензии
сотрудника                      (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора                 предприниматель

                            Представитель соискателя лицензии
                            (лицензиата) по доверенности

Фамилия                         N _________________

Имя                             от "__" __________________

Отчество                        По почте

                            Подпись

**М.П.                            М.П.**

Лицензирующего органа           Заявителя

Приложение № 2 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07

Регистрационный номер: __________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

заявление

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
              (наименование лицензирующего органа)

      на срок с ______________ по _________________

в связи с:

________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ________ <*> изменением наименования юридического лица ________ <*> изменением места нахождения юридического лица ________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

в лице ______________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

    Копию платежного поручения  с  оригинальной  отметкой  банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины  в  размере
200 рублей) за переоформление  документа,  подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

                  Руководитель организации-заявителя<br>
                  (индивидуальный предприниматель)

                  __________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)

Приложение № 3 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

                               Полное наименование лицензиата

Исх. N _________ от «__» ________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

  (место нахождения юридического лица, место жительства
             индивидуального предпринимателя)

     основной государственный регистрационный номер -
   для индивидуального предпринимателя/государственный
      регистрационный номер - для юридического лица

       (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

                   (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

 (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.

к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

                                            Лицензиату

                                   ___________________________
                                   Почтовый адрес: ___________
                                   ___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития  сообщает  о  предоставлении дубликата/копии
документа,   подтверждающего   наличие  лицензии  N  [N  лицензии]
[наименование     юридического     лица     или    индивидуального

предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг). Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N приказа].

    Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ,
удостоверяющий   личность  гражданина,  и  доверенность  на  право

к Приказу Росздравнадзора

Штамп лицензирующего органа

                                            Лицензиату

                                   ___________________________
                                   Почтовый адрес: ___________
                                   ___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального   развития   сообщает  о  предоставлении  лицензии  на

медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг). Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N приказа]. Отказано в части заявленных работ (услуг):

[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору   в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа]   N

[N приказа] в связи ______________________________________________ _________________________________________________________________.

Заместитель руководителя ______________

Штамп лицензирующего органа

                                            Лицензиату

                                   ___________________________
                                   Почтовый адрес: ___________
                                   ___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

    Федеральная  служба  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального   развития  сообщает  о  переоформлении  [наименование
юридического  лица или индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего  наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N

лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам): Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа] — [адрес места осуществления деятельности].

    Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ,
удостоверяющий   личность  гражданина,  и  доверенность  на  право

получения лицензии.

Заместитель руководителя _________________

Штамп лицензирующего органа

                                      Соискателю лицензии/
                                            лицензиату

                                   ___________________________
                                   Почтовый адрес: ___________
                                   ___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от «__» _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития», от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»:

1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:

• нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
• нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской

деятельности,    утвержденного    Постановлением     Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки  возможности
выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от _____________).

Выписка верна.

Заместитель руководителя ______________

Штамп лицензирующего органа

                                            Лицензиату

                                   ___________________________
                                   Почтовый адрес: ___________
                                   ___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от «__» _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития», от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________ сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную

          (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:

• нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
• нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя __________________

Приложение № 9 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07

                                  ___________________________.
                                  Почтовый адрес ИФНС:
                                  ___________________________.

Выписка из приказа Росздравнадзора

от «__» _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития», от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»:

1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________ наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический  адрес,  фамилия,  имя    и   (в случае, если имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя ______________

Штамп лицензирующего органа

ИФНС ___________________________. Почтовый адрес ИФНС: ___________________________.

Выписка из приказа Росздравнадзора

от «__» ______ 200 г. _____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития», от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»:

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия с ______________ по _________________, предоставленную ___________

          (наименование лицензирующего органа)

на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность. Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)
отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя _______________

Вложения

• 012KR.XLS
• 020KR.RTF
• 030KR.RTF
• 050KR.RTF