Приказ Росавиации от 14.05.2021 № 303-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS»

9 февраля 2020 г. при выполнении воздушной перевозки пассажиров и багажа по маршруту: Москва (Внуково) — Усинск произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS ПАО «Авиакомпания „ЮТэйр“.»

Авария произошла при выполнении посадки вследствие столкновения самолета основными стойками шасси со снежным бруствером на удалении 32 м до входного торца взлетно-посадочной полосы (далее — ВПП), образованным в результате очистки ВПП от снега, что привело к повреждению основных стоек шасси и последующему их «складыванию» при пробеге. Находившиеся на борту самолета пассажиры и члены экипажа не пострадали, самолет получил значительные повреждения.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Начальнику Управления аэропортовой деятельности Росавиации А.А. Пчелину, руководителям территориальных органов Росавиации в ходе проведения плановых проверок, предусмотренных пунктом 66 Федеральных авиационных правил «Требования к операторам аэродромов гражданской авиации. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие операторов аэродромов гражданской авиации требованиям федеральных авиационных правил», утвержденных приказом Минтранса России от 25 сентября 2015 г. № 286, особое внимание обращать на организацию работ и соблюдение оператором аэродрома требований по зимнему содержанию аэродрома, включая очистку от снега элементов летного поля и критических зон антенн системы посадки.

2. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации М.Ю. Костылеву в рамках работы рабочей группы, созданной приказом Росавиации от 19 января 2021 г. № 15-П «О создании рабочей группы по актуализации Федеральных авиационных правил „Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации“, утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128», рассмотреть рекомендации комиссии Межгосударственного авиационного комитета (далее — МАК) по расследованию авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS в части порядка учета температурной поправки при построении и выдерживании схем захода на посадку.

3. Руководителям территориальных органов Росавиации:

3.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей воздушных судов (далее — ВС).

3.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей ВС:

3.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS, размещенный на официальном сайте МАК в сети Интернет;

3.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по выполнению заходов на посадку с использованием baro-VNAV с учетом особенностей использования данных барометрических высотомеров при низких температурах окружающего воздуха и невозможности автоматического введения коррекции по температуре в высоты пролета контрольных точек на схеме захода.

4. Руководителю Коми МТУ Росавиации С.М. Полецкову проконтролировать устранение нарушений и реализацию мероприятий по безопасности полетов на аэродроме Усинск с учетом результатов расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS.

5. Руководителю Тюменского МТУ Росавиации П.Я. Медведеву проконтролировать полноту реализации разработанного эксплуатантом ПАО «Авиакомпания „ЮТэйр“ плана мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS.»

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

9 февраля 2020 г. на самолете Boeing 737-500 VQ-BPS выполнялась воздушная перевозка пассажиров и багажа по маршруту: Москва (Внуково) — Усинск.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что подготовка взлетно-посадочной полосы (далее — ВПП) аэродрома Усинск к приему воздушных судов в полном объеме не проводилась. На удалении 10 м от торца ВПП-13 и до конца укрепленной части летной полосы не был удален уплотненный снежный бруствер высотой 1,1 м. Очистка от снега зоны установки глиссадного радиомаяка (далее — ГРМ) также не производилась, в результате чего, из-за значительных помех в критической зоне антенны, с 9 декабря 2019 г. ГРМ не работал.

По результатам обследования состояния аэродрома Усинск, проведенного 22 января 2020 г. комиссией Росавиации совместно с представителями оператора аэродрома АО «Комиавиатранс», Коми МТУ Росавиации в адрес оператора аэродрома АО «Комиавиатранс» было направлено требование об устранении выявленных недостатков до 29 января 2020 г. На момент авиационного происшествия указанные нарушения оператором аэродрома устранены не были, в том числе не был убран и снежный бруствер в торце ВПП-13.

Посадка самолета Boeing 737-500 VQ-BPS на аэродроме Усинск выполнялась в светлое время суток при метеоусловиях: видимость на ВПП-13: начало — 1700 м, середина — 1100 м, конец — 1400 м; снег, снежная низовая метель; облачность значительная на 450 м. Метеорологические условия соответствовали минимуму командира ВС (далее — КВС).

При проведении предпосадочного брифинга экипаж самолета определил, что заход на посадку будет производиться по схеме захода RNAV (GNSS) на ВПП-13. Состав оборудования самолета Boeing 737-500 VQ-BPS (наличие только одного компьютера управления полетом (FMC)) и ограничения навигационных спецификаций, указанных в приложении к свидетельству эксплуатанта, не позволяли выполнение данного вида захода. При этом наличие в составе бортового оборудования только одного FMC (при требуемых двух для данного вида захода на посадку) не оказало влияния на точность навигации.

Заход на посадку осуществлялся в условиях температуры наружного воздуха минус 21 °C, что при снижении по схеме захода RNAV (GNSS) требовало от экипажа самолета учитывать температурную поправку барометрических высотомеров. Автоматическая коррекция высоты оборудованием самолета Boeing 737-500 VQ-BPS не предусмотрена. Неучет экипажем самолета температурной поправки привел к тому, что высоты, отображаемые на приборной панели экипажа самолета, практически соответствовали высотам по глиссаде, установленным схемой захода, но фактически снижение проходило ниже потребной глиссады.

После отключения автопилота и перехода на ручное пилотирование КВС продолжил снижение по продолженной глиссаде, при этом не отреагировал на двукратное предупреждение второго пилота о преждевременном снижении.

Вследствие преждевременного снижения, на удалении 32 м до входного торца ВПП, самолет основными опорами шасси столкнулся со снежным бруствером, находящимся в пределах укрепленного участка летной полосы. Столкновение со снежным бруствером привело к разрушению основных опор шасси и приземлению самолета на нижнюю часть фюзеляжа.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS произошло при выполнении посадки в результате столкновения ВС со снежным бруствером высотой 1,1 м на удалении 32 м до входного торца ВПП (в пределах укрепленного участка летной полосы), что привело к повреждению основных стоек шасси и последующему их „складыванию“ в процессе движения по ВПП.»

Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих факторов:

• наличие противоречий в Федеральных авиационных правилах полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, РПП авиакомпании и эксплуатационной документации самолета в части необходимости и порядка введения температурных поправок к показаниям барометрических высотомеров при низких температурах окружающего воздуха;
• невыполнение оператором аэродрома Усинск требований ФАП-262 по содержанию аэродрома, выразившееся в наличии на укрепленном участке летной полосы снежных брустверов;
• неустранение оператором аэродрома Усинск недостатков по зимнему содержанию аэродрома, отмеченных по результатам проверки комиссией Росавиации 22.01.2020;
• отсутствие в авиакомпании оценки рисков, связанных с выполнением заходов на посадку в режиме baro-VNAV при наличии затрудняющих такие заходы факторов (низкие температуры окружающего воздуха, заснеженная подстилающая поверхность, поземок (низовая метель), существенные изменения рельефа перед торцом ВПП, отсутствие огней типа PAPI), а также соответствующих рекомендаций экипажам по особенностям выполнения таких заходов, в том числе после перехода на визуальный полет, и тренировок экипажей;
• недостаточная оценка экипажем в ходе предпосадочной подготовки имевшихся угроз (факторов опасности) и принятие недостаточно обоснованного решения о выполнении захода на посадку по RNAV (GNSS) (под управлением автопилота в режиме LNAV/VNAV) без введения коррекции на низкую температуру наружного воздуха в высоты пролета путевых точек, что привело к выполнению полета ниже установленной глиссады;
• выполнение полета по «продолженной глиссаде» после отключения автопилота и перехода на ручное пилотирование без попыток выхода на установленную глиссаду снижения;
• вероятное возникновение у КВС визуальной иллюзии «высокой глиссады» из-за заснеженной подстилающей поверхности, низовой метели и наличия оврага непосредственно перед торцом ВПП при отсутствии огней типа PAPI, что привело к неправильной оценке высоты полета воздушного судна после перехода на ручное пилотирование, отсутствию реакции на своевременные и правильные предупреждения второго пилота и выходу на торец ВПП на высоте, значительно меньше установленной.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BPS приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---