Приказ Минздрава России от 09.01.2018 № 2н

«О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н „Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению“»

(Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2018 № 50614)

Зарегистрировано в Минюсте России 4 апреля 2018 г. № 50614

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 9 января 2018 г. № 2н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 ДЕКАБРЯ 2014 Г. № 834Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ»

Приказываю:

Внести изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160) согласно приложению.

Министр В. И. Скворцова

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. № 2н

ИЗМЕНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 ДЕКАБРЯ 2014 Г. № 834Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ»

1. В приказе:

а) пункте 1:

абзацы восемнадцатый и девятнадцатый изложить в следующей редакции:

«форму № 079/у „Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления“ согласно приложению № 17;»

порядок заполнения учетной формы № 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления» согласно приложению № 18;»;

в абзаце двадцать четвертом слова «форму 043/у» заменить словами «форму 043-1/у»;

б) в пункте 2:

слова «бюджетных и казенных» исключить;

после слов «в амбулаторных условиях,» дополнить словами «в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи,»;

2. В приложении № 2 к приказу:

а) дополнить пунктом 2.1 следующего содержания:

«2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.»;

б) пункт 5 изложить в следующей редакции:

«5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой „Л“ (рядом с номером Карты).»;

3. В приложении № 3 к приказу:

а) пункт 9 «Документ, удостоверяющий личность ________ серия _________ номер ________» считать пунктом 11.1 и изложить в следующей редакции:

«11.1. Документ, удостоверяющий личность __________ серия _________ номер ________»;

б) пункт 20 дополнить словами «мобильная медицинская бригада — 5»;

в) пункт 25 дополнить словами «на медицинскую реабилитацию — 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре — 13»;

г) пункт 42 дополнить словами «, в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые: ________ кол-во ________ код _________ кол-во _________ код __________».

4. В приложении № 4 к приказу:

а) пункт 1 после слов «заполняется» дополнить словами «врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием»;

«2. Карта заполняется в медицинских организациях и их структурных подразделениях врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием.»;

б) дополнить пунктом 2.1 следующего содержания:

«2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.»;

6. В приложении № 8 к приказу:

а) пункт 1 после слов «(семейным врачом)» дополнить словами «или медицинским работником со средним профессиональным образованием»;

б) дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:

«1.1. Паспорт формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.».

7. В приложении № 10 к приказу:

а) пункт 1 после слова «ведется» дополнить словами «врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием»;

б) дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:

«1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.»;

8. В пункте 2 приложения № 12 к приказу:

а) после слова «Справка» дополнить словами «на бумажном носителе»;

б) дополнить абзацем вторым следующего содержания:

«Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563).»;

9. В приложении № 14 к приказу:

а) в пункте 2:

после слова «заполняется» дополнить словами «на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа»;

дополнить абзацем следующего содержания:

«Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563).»;

б) пункт 4.4 изложить в следующей редакции:

«4.4. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.»

Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.»;

10. В приложении № 16 к приказу:

а) в пункте 2:

после слова «заполняется» дополнить словами «на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа»;

дополнить абзацем следующего содержания:

«Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563).»;

б) пункт 4.8 изложить в следующей редакции:

«4.8. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.»

Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.»;

11. Приложения № 17 - 18 к приказу изложить в следующей редакции:

«Приложение № 17 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н»

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ____________ Адрес

____________________________________ Медицинская документация

Учетная форма № 079/у утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2\. Пол: муж., жен.                   3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________ улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________

5. № школы ________ класс ______

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

7. Проведенные профилактические прививки __________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания _______________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) ________________________________________________________

10. Физическое развитие

11. Медицинская группа для занятий физической культурой ___________________

12. Нуждаемость в условиях доступной среды ________________________________

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ___________________

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ____________

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ____________________________________________

16. Фамилия, инициалы и подпись врача _____________________________________

МП

«» ________ 20 года

Приложение № 18 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 079/У «МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ»

1. Учетная форма № 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления» (далее — Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее — медицинская организация).

2. Справка на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления.

3. Справка на бумажном носителе заверяется подписью врача и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Справка в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> и подписывается врачом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791, № 50, ст. 7544, 7563.

4. При заполнении Справки:

4.1. Пункты 1 — 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт. <1>

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 № 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 11, ст. 1301).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства. <3>

<3> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032).

4.2. В пункт 5 Справки вносятся сведения о номере школы и классе со слов ребенка (его родителя или иного законного представителя).

4.3. В пунктах 6 — 11 Справки указываются сведения из истории развития ребенка (перенесенные детские инфекционные заболевания, проведенные профилактические прививки, диагноз заболевания и код по МКБ-10 <4>, назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания), физическое развитие, медицинская группа для занятий физической культурой.

<4> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

4.4. В пункты 12 — 15 Справки вносятся сведения о нуждаемости в условиях доступной среды (пандусы, поручни, кресла-коляски, адаптированные лифты и другие), необходимости сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления, отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями и отсутствии медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления.

4.5. В пункте 16 Справки указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, подписавшего Справку.

4.6. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.».

12. Приложение № 20 к приказу дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:

«1.1. Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.»;

13. В приложении № 22 к приказу:

а) в пункте 1 после слова «ведется» дополнить словами «медицинским работником со средним профессиональным образованием»;

б) дополнить пунктом 1.1 следующего содержания:

«1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.»;

14. Приложения № 23 и № 24 к приказу изложить в следующей редакции:

«Приложение № 23 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н»

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес                                   Медицинская документация

____________________________________    Учетная форма N 043-1/у

                                    утверждена приказом

                                    Минздрава России
                                    от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта ортодонтического пациента N _______

1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____

2. Фамилия, имя, отчество

3. Пол: муж., жен.

4. Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район _____________ город _________________ населенный пункт ______________ улица __________________ дом __________ квартира __________ тел. ___________________

6. Местность: городская — 1, сельская — 2

7. Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования: серия ________ N _________

10. Наименование страховой медицинской организации ________________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

12. Код категории льготы: _________________________________________________

13. Жалобы

13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные (со слов родителей):

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,

бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),

нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

Дополнительно:

14. Анамнез

14.1 Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

I, II, III ( нет)

14.2 Рожден ( в срок, недоношен);

14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с ____ месяцев, смешанное)

14.4 Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца

14.5 Начало смены передних зубов: ___________ лет

14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев, верхней губы, нижней губы, языка, предметов

14.7 Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

у родителей, братьев, сестер, других родственников, нет

14.8 Перенесенные и сопутствующие заболевания ( нет):

Диспепсия	Скарлатина	Заболевания нервной системы
Рахит	Травма	Пародонтопатия
Ветряная оспа	Заболевания ЛОР органов	Множественный кариес
Гепатит	Заболевания опорно-двигательного аппарата	Аллергические реакции:
Дифтерия	Иммунодефицит	Прочие:
	Инфекционный паротит	Эндокринные заболевания
Корь	Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек
Краснуха	Болезни сердца

14.9 Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):

14.9.1 Длительность лечения _______ лет;

14.9.2 Вид аппаратуры ( съемная, несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

Рисунок (не приводится)	15.1. Лицо в фас: 15.1.1. Ширина лица: (zy-zy __ мм) 15.1.2. Высота лица: (n-me __ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм) 15.1.3. Лицо симметричное ( да, нет) 15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет 15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( да, нет) 15.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет) 15.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( да, нет)

Рисунок (не приводится)	15.2. Лицо в профиль: 15.2.1. Тип профиля: прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в) 15.2.2. Положение верхней губы: выступает, западает, правильное 15.2.3. Положение нижней губы: выступает, западает, правильное 15.2.4. Положение подбородка: прогения, ретрогения, правильное

16. Осмотр полости рта

16.1 Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко, в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме

16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме

16.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме

16.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме

16.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме

16.2 Зубы:

16.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

16.2.3 Аномалии зубов:

Рисунок (не приводится)

16.2.4 Зубная формула:

Рисунок (не приводится)

16.3 Зубные ряды

16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:	16.3.2. Форма зубных рядов ( в норме):
Рисунок (не приводится)	Рисунок (не приводится)
	16.3.3.1. Диастема между 1|1 __ мм ---
	16.3.3.2. Диастема между --- 1|1 __ мм
	16.3.3.3. Тремы ( верхний зубной ряд, нижний зубной ряд)
	16.3.3.4. Скученное положение \frac{\|\|}{\|\|} \frac{\|\|}{\|\|} \frac{\|\|}{\|\|}
	16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов ( нет):
	16.3.5. Симметричность расположения зубов: ( сохранена, нарушена ___________)

16.4 Окклюзия

16.4.1 Сагиттальное направление:

16.4.1.1 Передний отдел ( в норме):

обратная резцовая окклюзия

обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).

16.4.1.2 Боковой отдел ( в норме, смыкание моляров и клыков по I классу

Энгля):

• дистальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по II классу Энгля)
• мезиальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по III классу Энгля)

16.4.2 Вертикальное направление:

16.4.2.1 Передний отдел ( в норме):

вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм, в пределах _____ зубов

прямая резцовая окклюзия

глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: > 1/3, > 1/2)

глубокая резцовая дизокклюзия ( травмирующая окклюзия)

16.4.2.2. Боковой отдел ( в норме): дизокклюзия справа, слева

16.4.3 Трансверсальное направление:

16.4.3.1 Передний отдел ( в норме):

смещение косметического центра ( \frac{||}{||} вправо, \frac{||}{||} влево) на ____ мм

16.4.3.2 Боковой отдел зубных рядов ( в норме):

	Перекрестная окклюзия	справа	слева
	Палатокклюзия
	Лингвокклюзия
	Вестибулокклюзия	\frac{||}{||}	\frac{||}{||}

17. Предварительный диагноз заболевания: __________________________________

код по МКБ-10 __________

18. Рентгенологическое исследование

18.1 Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________

18.1.1 Асимметрия развития тел челюстей \frac{||}{||} и височно-нижнечелюстных

суставов ( нет)

18.1.2. Врожденная расщелина: альвеолярного отростка, неба ( нет):

правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя

18.1.3 Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов ( нет)

18.1.4 Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов ( нет)

                 + - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня

18.2 Телерентгенография головы

18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________

18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________

19. Клинические функциональные пробы:

19.1 Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания

моляров по I классу Энгля профиль: улучшился, не изменился, ухудшился; выдвижение невозможно

19.2 Пробы Ильиной-Маркосян:

• сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

возможен, невозможен

• при открывании рта линия косметического центра:

выравнивается, не изменяется, смещение усиливается

19.3 Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах

Губы смыкаются: с напряжением, без напряжения

19.4 Измерение вертикальной щели между резцами:

• при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм
• при относительном физиологическом покое _____ мм

20. Дополнительные методы исследования

21. Клинический диагноз заболевания:

Основное заболевание: __________________________ код по МКБ-10 __________

Осложнения ________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ-10 _________

_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________

_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________

22. План лечения

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________

Подпись пациента или законного представителя

24. Дневник врача-ортодонта

26. Эпикриз.

Приложение № 24 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 043-1/У «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА»

1. Учетная форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» (далее — Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «ортодонтия» (далее — медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося в медицинскую организацию пациента.

3. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 1, ст. 9; № 15, ст. 2055; № 18, ст. 2488; № 27, ст. 4219; 2017, № 31, ст. 4791; № 50, ст. 7544, 7563.

4. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.

5. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

6. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, в их последовательности.

7. Записи производятся при каждом посещении пациента, на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

8. В пунктах 1 — 7 Карты указываются дата заполнения Карты и сведения, полученные на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 № 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <2>.

<2> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 № 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 34, ст. 3937, 2009, № 23, ст. 2821; 2013, № 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <3>.

<3> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 № 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 7, ст. 654, 2006, № 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <4>.

<4> Федеральный закон от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 26, ст. 2956; 1998, № 30, ст. 3613; 2000, № 33, ст. 3348; № 46, ст. 4537; 2003, № 27, ст. 2700; 2004, № 27, ст. 2711; № 35, ст. 3607; 2006, № 31, ст. 3420; 2007, № 1, ст. 29; 2008, № 30, ст. 3616; 2011, № 1, ст. 29, 2012, № 10, ст. 1166, № 47, ст. 6397, № 53, ст. 7647; 2013, № 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

• документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
• разрешение на временное проживание;
• вид на жительство;
• иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032).

9. В пунктах 8 — 10 карты указывают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), договора (полиса) добровольного медицинского страхования (ДМС), наименование страховой медицинской организации.

10. В пункте 11 Карты указывают реквизиты страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

11. В пункте 12 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <2>:

<2> Статьи 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 24, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607).

«1» — инвалиды войны;

«2» — участники Великой Отечественной войны;

«3» — ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» <3>;

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 3, ст. 168; 2002, № 48, ст. 4743; 2004, № 27, ст. 2711.

«4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

«5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

«6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

«7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

«8» — инвалиды;

«9» — дети-инвалиды.

12. В пункте 13 Карты отражаются жалобы пациента.

13. В пункте 14 Карты указываются данные анамнеза.

14. В пункт 15 Карты вносятся сведения по результатам осмотра лица пациента. Кефалометрия:

лицо в фас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом «десневой улыбки»).

лицо в профиль (тип профиля, положения верхней и нижней губы, подбородка).

15. В пункт 16 Карты вносятся данные осмотра полости рта пациента.

16. В пункте 17 Карты отражают предварительный диагноз заболевания и код по МКБ-10 <1>.

17. В пункт 18 Карты вносят данные по результатам рентгенологического исследования (ортопантомография, телерентгенограмма).

18. В пункт 19 Карты вносят результаты клинических функциональных проб.

19. В пункте 20 Карты фиксируются результаты дополнительных методов исследования.

20. В пунктах 21 — 22 Карты отражают клинический диагноз заболевания с кодами по МКБ-10 <1> и план лечения.

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.

21. В пункте 23 Карты фиксируются сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены полости рта и режимом пользования аппаратом.

22. В пунктах 24 — 26 Карты отражаются результаты проведенного лечения и наблюдения за пациентом, дневник врача-ортодонта, эпикриз.».