копию акта медико-социальной экспертизы гражданина
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина
индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________________
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг;
в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп);
в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала;внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий;
в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка);
обжалования решения бюро (главного бюро) в целях _________________________________________________________________________;(указать цель)
иной целью, установленной законодательством Российской Федерации _________________________________________________________________________.(указать цель)
с личным присутствиемнеобходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
сурдопереводу
тифлосурдопереводу
без личного присутствия
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро)4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________
контактный номер телефона (при наличии):
домашний ________________________________________________________________
мобильный _______________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):
фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________ __________________________________________________________________
документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя _________________________________________________________________________
контактный номер телефона (при наличии):
домашний ________________________________________________________________
мобильный _______________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления:
в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";
по телефону, включая мобильную связь;
лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро;
почтовым отправлением.7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку в установленном порядке <4> персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.